CHAPITRE XXXVIII (a
PÉRICARDIES ADHÉSIVES. — SYMPHYSE CARDIAQUE
La péricardie adhésive est partielle ou totale; dans ce dernier cas elle a reçu le nom de symphyse cardiaque.
§ 1. — Causes.
Elle succède aux différentes variétés des péricardies el reconnaît par conséquent les mêmes causes que ces dernières. Cependant il faut remarquer qu'un grand nombre d'adhérences cardiaques sont des faits d'autopsie, spécialement chez les vieillards. Il est assez fréquent dans ces cas de ne pas trouver de péricardies dans les antécédents ; il s'agit donc là souvent d'une de ces altérations chroniques qui se développent très lentement dans l'âge avancé mais en même temps que l'artério-sclérose, les déformations articulaires peu accentuées, la tuberculose torpide, etc.
La symphyse, comme les péricardies, dépend encore de causes locales provenant de l'altération des organes du voisinage. Mais dans ces cas le tissu cellulaire du médiastin,
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le feuillet fibreux sont souvent altérés et épaissis, et on a alors lamédiastiano-péricardite noueuse.
La symphyse est assez fréquente dans l'enfance et elle se rencontre chez presque tous les petits malades qui succombent rapidement au rhumatisme cardiaque (Cadet de Gassicourt).
La fréquence absolue varie un peu selon les différents auteurs : Geist donne 5 p. 100 chez les vieillards de 60 à 75 ans, Willigk 1.5 p. 100, Chambers 5 p. 100, etc.
§ 2. — Anatomîe.
La symphyse peut être récente; alors les fausses membranes sont faciles à séparer, et on y trouve encore de la fibrine sans organisation en néo-membrane. Une péricardie nouvelle peut être venue se greffer sur les adhérences anciennes; le péricarde présente alors de place en place des brides qui limitent des loges ou saillies remplies d'un tissu cellulaire jeune, tremblotant par l'œdème. Les adhérences sontlâches et molles surtout à la partie postérieure du cœur (Morel-Lavallée). Enfin dans les cas anciensla cavité péricardique n'existe plus, on trouve à la place un tissu dur, quelquefois lardacé, épais de i c. et plus, qui est uni intimement au muscle cardiaque. Dans ce tissu fibreux on constate soit des plaques cartilagineuses ou calcaires, soit quelquefois dans des sortes de loges un peu de pus concret; mais il s'agit plutôt dans ces derniers cas d'adhérences incomplètes, qui peuvent aussi circonscrire des cavités remplies des résidus d'épanchement hémorragique ou séro-fibrineux.
Les adhérences partielles offrent, comme on le comprend, des dispositions anatomiques très variables. Tantôt il s'agit de brides plus ou moins longues, parfois de 1 c. et plus, qui viennent des deux feuillets de la séreuse, tantôt de sortes
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de trousseaux fibreux très courts et très résistants. Ces productions se rencontrent surtout aux endroits les moins mobiles du cœur (Sibson), bord externe du ventricule gauche, sillon inter-venlriculaire, gros vaisseaux de la base, et aux points les plus déclives.
Quand il y a médiastino-péricardite, le tissu cellulaire du médiastin, la plèvre voisine, la face externe , du péricarde sont intimement unis les uns avec les autres et avec la face postérieure du sternum. En arrière il peut aussi y avoir des brides unissant le péricarde aux organes du médiastin postérieur; en bas il devient adhérent au diaphragme dans toute l'étendue de sa base. D'autres fois les adhérences sont partielles et siègent par exemple autour des gros vaisseaux de la base.
L'état du cœur dans les adhérences péricardiques a donné lieu à de nombreuses discussions. Il peut être normal, cela se voit surtout dans les cas où les adhérences sont lâches, peu nombreuses, gênant en somme peu le fonctionnement de l'organe. Dans la symphyse au contraire il est souvent altéré, mais tantôt on le trouve dilaté et atteint d'hypertrophie excentrique, tandis que dans d'autres cas il est atrophié ; il peut enfin être dilaté et aminci. Peut-on fixer les conditions qui amènent ces différents états? Il est probable (M. Raynaud) que la dilatation a lieu surtout quand la myocardite existe en même temps que la péricardie au début de la symphyse, ou tardivement quand les productions fibreuses compriment les parois coronaires.
D'autre part on peut dire avec Stokes, que les adhérences des séreuses en général déterminent l'atrophie des organes sous-jacents, et cette atrophie, quand les adhérences sont très serrées, a été vue par Chevers et Gairdner. Cet auteur attribuait l'hypertrophie aux affections valvulaires, mais ces dernières manquent souvent et Morel-Lavallce a surtout vu
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l'hypertrophie chez des sujets jeunes dont les organes réagiraient vigoureusement. Il reconnaît du reste lui-même que l'hypertrophie n'est pas constante dans ces cas cl que le cœur est" parfois rencontré dilaté et aminci. En fait les adhérences paraissent entraîner surtout l'augmentation de volume du cœur, qu'il y ait hypertrophie ou dilatation seule.
Les lésions histologiques du myocarde ont été étudiées par Durand (de Lyon) et Morel-Lavallée. Le premier a vu que dans les cas aigus le muscle est frappé de stéatose, la graisse étant contenue dans les cylindres primitifs; quand l'inflammation a été moins intense, le muscle cardiaque revient à l'état embryonnaire, les traits scalariformes disparaissent. Morel Lavallée a étudié des cas chroniques et il a trouvé de la sclérose interstitielle distribuée inégalement, rhême quand une couche adipeuse, ou vasculaire, séparait le muscle du péricarde.
Les lésions valvulaires, qui sont d'ailleurs fréquentes, tiennent à l'endocardie, ou bien ce sont des jnsuffisances par dilatation.
§ 3. — Clinique.
Cliniquemenl la symptomalogie de la symphyse cardiaque est très variable. Tantôt la maladie s'accuse par un certain nombre de signes physiques associés à des troubles fonctionnels, tantôt il n'y a que ces derniers, tantôt enfin il n'y a rien et le malade meurt d'une maladie intercurrente, l'état du péricarde restant méconnu jusqu'aux constatations analomiques.
1 . Dépression rhylmique. — A l'inspection on rencontre d'abord une voussv.re précordiale si le cœur est hypertrophié, une diminution de la saillie inspiraloire du côté gauche
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(Williams) qui se voit d'autant qu'il y a symphyse pneumopleuro-costale plus accentuée; ou il y a une dépression de la région précordiale qui est permanente, si à la médiastinite antérieure s'ajoutent des brides postérieures reliant le cœur au rachis et au diaphragme, ou bien eniin une dépression rhytmique (Morel Lavallée) et assez limitée à la pointe ou étendue à plusieurs espaces. La dépression rhytmique serait due pour beaucoup d'auteurs à l'oblitération du péricarde surtout accompagnée d'adhérences avec les organes voisins. Mais elle a été vue dans d'autres cas : symphyse pneumopleuro-costale sans rien au péricarde (Raywaud, Florant, Morel-Lavallée), symphyse cardiaque sans adhérences Ihoraciques (Jaccoud), rétrécissement aortique (Friedreich). Le retrait existe parfois au-dessus ou à côté de la pointe, et même vers la base. Il disparaît quand le cœur est forcé.
Riegel a étudié les rapports qui existent entre le siège des adhérences et l'existence ou l'absence du retrait systolique; si la symphyse est totale, modérément serrée, la locomotion du cœur peut ne pas être altérée etla dépression manque; si elle est limitée ou si elle prédomine à la base, la dépression se produit surtout s'il y a adhérences pleuro-péricardiques; ensuite elle peut encore manquer quand c'est la pointe seule qui est surtout fixée.
2. Pulsation négative. — L'adhérence pleuro-costale, pleuro-péricardique, ou pneumo-pleurale, en entravant le mouvement du poumon gauche vers le sternum qui se produit à chaque systole, exagère la pulsation négative anormale, et il apparaît alors une fausse dépression qui est due à la pression atmosphérique. D'autre part cette pulsation, quand le ventricule se vide mal, est parfois diminuée ou même renversée (F. Franck).
3. Ondulations du thorax. — Divers autres signes. — On a indiqué un ressaut diastolique et une ondulation (Senac,
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Sander) qui est comme un tremblement ou un frémissement cataire de la paroi; cette ondulation occupe toute la région ou est limitée à la base. Morel Lavallée qui discute tous ces symptômes a reconnu que l'ondulation peut ne pas indiquer d'adhérences péricardo-thoraciques. Le cœur peut encore soulever la deuxième pièce du sternum de manière à lui faire faire un angle aigu avec l'appendice xyphoïde, ou soulever en bloc toute la partie formant voussure, et il existe du reste un grand nombre de variétés individuelles.
Jaccoud a décrit sous le nom de mouvement de roulis une translation latérale partielle du thorax et la regarde comme un signe de médiastinite antérieure
Un ressort diaslolique de la pointe a été décrit par Friedreich lorsque des adhérences fixent le cœur en arrière à la colonne vertébrale ; au moment de la systole la pointe s'écarte alors de la paroi qui s'efface ; puis au moment de la diastole elle bondit brusquement.
4. Diminution du choc. — A la palpation on constate souvent l'affaiblissement ou la disparition du choc du cœur, phénomène qui peut être produit par la dégénérescence seule. Potain a vu un choc àla base du cœur.
Le choc quand il estperceptible se trouve parfois toujours à la même place, même dans le décubitas latéral gauche; il faut pour cela que le péricarde soit adhérent à la pointe antérieure du thorax.
Le frémissement cataire est rare et sans valeur.
