COMPENSATIONS CARDIAQUES

Art. I. — Compensation parfaite.

La On entend par compensation, la régularité fonctionnelle du

compen- r- f ' o

sation Système circulatoire chez les cardiaques. On a dit que les à sur- maladies cardiaques compensées n'exigent aucun traitement, veiller, aucune précaution, c'est inexact. Le genre de maladies même compensées a une influence considérable sur la marche et le pronostic et le traitement de la cardiopathie. Dans les dégénérescences, c'est la lésion veineuse, c'est la stase veineuse qu'il faut craindre surtout chez les vieillards dont le cœur est prêt par ses altérations à se paralyser. Dans les affections mitrales c'est encore la mort lente par stase et hydropisies ; dans celle-ci comme dans les premières il peut survenir une faiblesse paralytique du cœur, et surtout une paralysie brusque du cœur gauche, une sorte d'hémiplégie du cœur gauche avec oedème pulmonaire, le cœur droit continuant ^fonctionner mais déversant le sérum dans les alvéoles pulmonaires (Stiller). S'agit-il d'insuffisance aortique, craignez les accidents mortels par embolie.

En somme il ne faut pas, de parti pris, négliger les affections cardiaques bien compensées où le cœur a conservé sa force musculaire pour se vider complètement dans l'aorte. Ce sera un traitement, préventif si on veut éviter des accidents, mais ce sera un traitement, car les cardiaques courent des dangers, et leur existence régulière et calme en apparence n'est jamais indemne de certains inconvénients comme la dyspnée de travail, qui constitue la règle pour ainsi dire absolue de toutes les cardiopathies vraies, comme nous allons le démontrer. Le cœur est bien compensé quand la circulation pulmonaire est restée

COMPRNSATION PAni'WfTR DU CORTIU

intacte, la fonction respiratoire naturelle, quand la grande circulation conservesa régularité, sa force, sa vitesse, surtout sa répartition égale entre le système artériel et le système veineux avec des pressions inégales; ce dernier point domine toute la fonction compensatrice.

Ajoutez à ce fait la continuité d'action et de fonctionnement comdes reins, Tintégrité de la veine porte et du foie et le tableau ^t^n'^ sera complet. C'est l'idéal de la compensation. Quand même "^^^^^ les bruits anormaux du cœur ou des vaisseaux, la dilatation ou l'hypertrophie du cœur, la force ou la faiblesse, l'irrégularité du pouls semblent dénoncer la rupture de l'équilibre, ne craignez rien tant que le poumon, les deux systèmes artériel et veineux, les reins et le foie sont à l'état normal.

Mais souvent il s'établit du côté du poumon, lentement, perfidement des troubles si peu marqués qu'ils passent inaperçus. Faites attention au malade qui est anhélant au moindre mouvemen t ; donnez lui des instructions relatives à son travail physique, si banalement et si maladroitement recommandé comme un moyen certain de conserveries forces dumalade.Oerteladit : c'est une dangereuse erreur qu'un malade bien compensé puisse se passer de précautions ; c'est une vérité, car au milieu de l'équilibre circulatoire le plus parfait il peut survenir un affaissement du myocarde, une syncope, une embolie : cela se voit surtout chez les valvulo-aortiques . Mais les mitraux, les dilatés, les obèses, les surmenés peuvent eux-mêmes, à l'aide des règles relatives aux exercices exagérés, ou même au travail physique modéré, aux abus alcooliques, continuer leur existence sans trop de difficulté. La compensation dans de pareils cas s'établit par le maintien intégral de certaines fibres du myocarde ventriculaire gauche, ou de leur fonctionnement stimulé par la thérapeutique hygiénique.

Dans les affections valvulo-miirales le mécanisme est différent, la mort j^ubite n'est pas à craindre. C'est dans les insuffisances aor tiques i\\iQ réside le danger. Une autre maladie bien plus redoutable encore sous le rapport de la rupture de la vie c'est Vangine de poitrine. D'origine scléro-coronaire comme je l'ai démontré il y a treize ai:S, et non d'origine nerveuse à moins d'erreur de diagnostic, l angine vraie est incurable, par nos moyens thérapeutiques. Les accès peuvent être abrégés,

CHAI'. 11 lus.

— CUMl'KNSATIONS CAIIDIAQUES

plus OU moins éloignés, mais rarement guéris d'une manière délinilive; ils sont le plus souvent transformés en dégénérescence du cœur.

Art. II. — Compensation naturellé.

Gons- On sait que la pression montre une constance étonnante, de la malgré les troubles les plus variés, qui agissent sur elles, ducœur! même à l'état physiologique. L'introduction de liquides inoffensifs ou de sang dans le système vasculaire, de même la soustraction du sang ne troublent l'équilibre que pour peu de temps ; bientôt on voit se rétablir la hauteur normale préalable de la pression. Ce rétablissement s'opère 1° à l'aide de ses vaisseaux, qui, par leur contraction ou leur aflaissement, changent considérablement leur capacité, pour s'adapter à la masse du sang, 2° par la sortie ou l'apport des liquides des vaisseaux, 3° un troisième facteur intervient, c'est le cœur. En mesurant simultanément la pression et les changements de volume du cœur, Tigerstedt et Johansen sont arrivés à des résultats frappants. Quand ces changements sont marqués, le cœur prend de grandes quantités de sang et élimine des quantités proportionnées, et inversement. Une saignée décharge le cœur, lorsqu'il a eu du sang transfusé, et le remet dans son pouvoir préalable, qui se fait remarquer par l'excès de la pression. Si le cœur n'est pas déchargé, il travaille aussi longtemps que possible, mais cesse finalement par suite de surmenage. La détente du coiur peut aussi avoir lieu, par le fait que le sang en excès s'accumule dans les grosses veines et dans le foie. Les reins et l'intestin par d'autres moyens de compensation délivrent aussi l'organisme du reste de sang en excès. La saignée fait au contraire que les variations de volume du cœur deviennent très intenses et conduisent à cette conclusion que les ventricules se vident au minimum. Au reste le cœur contracté en systole après la saignée est plus petit.

Il résulte de tout ceci que le cœur ne se vide pas toujours complètement après chaque systole.

La réplétion du système sanguin ne produit d'ailleurs pas les mômes effets sur le cœur droit et le cœur gauche. Les

forces.

COMPENSATION NATURRM.R m" COKUn DES CARPTAQURS 21

vaisseaux pulmonaires ont peu de résistance et une capacité énormes, le cœur droit peut d'après cela gouverner une plus orande quantité de sang sans qu'il y ait un excès d action. Le cœur gauche se comporte ditréremment. Son travail augmente bien plus par une forte réplétion; l'oreillette gauche qui est très mince ne peut pas se vider, et reste distendue.

On sait que bien des troubles de compensation peuvent dis- pg„. paraître pour un terme plus ou moins long, bien que la maladie sauon première persiste, ainsi que l'attestent les souffles valvulaires, reiie. la matité. Quelle est la cause de cette heureuse métamorphose? c'est qu'évidemment il existe de puissants moyens de réduire au minimum ces grands troubles de la circulation ; en d'autres termes de rétablir la compensation.

L'organisme a à sa disposition tout d'abord un auxiliaire latent, dans ce qu'on appelle la force de réserve du cœur ^^de laquelle a le pouvoir d'écarter les obstacles opposés à son activité ;

Cette réserve d'énergie ne s'exerce pas dans l'état normal et ne donne pas tout ce qu'elle peut donner; elle possède encore un excès de force vivante qui entre en jeu lorsque des états anormaux l'exigent.

D'une autre part l'organisme possède dans la contractilité du svstème artériel et dans la contraction d'une partie des tension vaisseaux un moyen d'élever la pression, et en outre de reta- rieiie blir la différence entre les deux pressions artérielle et veineuse, diffèrence nécessaire à une circulation qui est toujours plus °euse. accélérée en ce cas.

Il existe encore un autre procédé de rétablissement; c'est par ^M^^ le centre vaso-moteur. Supposez une pleurésie qui rend difficile l'abord du sang dans le cœur droit; le cœur gauche travaille alors, aidé d'une élévation de pression artérielle pour surmonter l'obstacle et empêcher l'accumulation du sang dans les veines. Si l'activité augmentée du cœur ne parvient pas à élever la pression artérielle moyenne, au point de surmonter la pression qui est manifestement accrue dans les veines, qui ne peuvent plus se vider dans le cœur, en un mot pour rétablir les inégalités des deux pressions, dans ce cas, il existe une autre ressource, c'est le changement de calibre, c'est la dilatation des artérioles,qui sont,commeonsait,gouvernéespar lecentre

(b) La

vasomotrice .

fillAI'

ri lus. — COMPENSATIONS CARDIAQUES

Diastole et

systole.

(d) Respirations.

(e) Compensation dans les lésions artificielles.

vasomoleup. Lors de la contraction d'un grand nombre de petites artères, la pression artérielle augmente par suite de l'accroissement de l'obstacle dans toute l'étendue du système artériellors de la dilatation de ces artérioles la pression diminue.

Lorsque la suractivité du cœur et la rétraction des artères travaillent ensemble, la pression et le courant rapide du sang dans les artères, peuvent augmenter assez pour surmonter môme de grands obstacles opposés à l'écoulement de sang veineux,et finalement pour restituer au cœur par la diastole autant de sang qu'il s'en échappe par la systole ; ce sera le coefficient mitral de l'entrée et de la sortie.

Un /le moyen de sauvetage consistera dans les inspirations profondes qui peuvent faire monter l'aspiration cardiaque et provoquer le débit du sang veineux.

Lorsque la maladie qui influence défavorablement la circulation est transitoire comme l'insuffisance relative de la tricuspide, de la mitrale, comme aussi de la péricardite, les moyens régulateurs désignés suffisent pour établir une compensation presque complète.

Les expériences que nous avons entreprises après Rosenbach et F. Franck(voir tomeL) nous démontrent le prompt rétablissement des troubles de compensation résultant des opératiofis pratiquées sur les valvules. Cette accommodation rapide des insuffisances artificielles au fonctionnement des valvules et du cœur ne peut pas dépendre du développement des hypertrophies compensatrices, fl s'agit ici uniquement de la mise en usage des forces de réserve du muscle cardiaque, que nous négligeons peut-être trop en clinique.

Art. III. — Compensation par hypertrophie du cœur.

Un autre procédé compensateur bien autrement énergique c'est l'hypertrophie de la partie de l'organe, qui a à surmonter les plus grands impédiments, et qui y réussit lorsque la nutrition du corps et spécialement du muscle cardiaque est en bon état; l'accroissement de la substance contractile augmente naturellement la force vive des muscles indiqués et l'énergie de leurs contractions, de sorte que les troubles de compensation les

COMPENSATIOX PAR HYPEIITROPHTE DU COEUR

plus accentués peuvent ôtre contrebalancés lorsque 1 organisme dispose de tous ces appareils et moyens régulateurs.

Dans l'insuffisance mitrale, le sang recule du ventricule ^^(a)^ sauche dans l'oreillette gauche et de là dans le poumon ; ce trophie sera alors au ventricule droit dont le travail devra être activé jans les que sera dévolue la fonction de dégager le poumon qui est sur- ^^^^^ chargé de sang provenant de ce ventricule droit ; par là, la contractilité de ce ventricule s'exagère, elle pourra surmpnter des grands obstacles pulmonaires, et même empêcher la replétion des veines ; il ne tardera pas à s'hypertrophier.

Mais le ventricule gauche lui-même aura une fonction plus active à remplir, car, si ce qui peut arriver, l'oreillette gauche est hypertrophiée, il recevra plus de sang que d'habitude, entr'autres le sang qu'il a d'abord admis et qui avait rétrogradé dans l'oreillette par l'ouverture valvulaire insuffisante. C'est ainsi qu'il peut se faire une dilatation et bientôt après une hypertrophie ; donc le ventricule gauche peut s'hypertrophier dans les insuffisances mitrales comme on l'a constaté récemment. (Desplats. — Lenharz).

Dans le rétrécissement mitral, c'est le ventricule droit qui s'hypertrophie par le même mécanisme que dans l'insuffisance mitrale, mais on a supposé impossible une hypertrophie du ventricule gauche, parce que le travail de cet organe n'augmente pas, et parce que malgré le fonctionnement plus actif du ventricule droit il ne passe pas plus de sang par l'ouverture rétrécie dans le ventricule que normalement. Le fait est cependant en opposition avec la théorie. L'hypertrophie gauche peut exister, elle n'a pas la certitude des hypertrophies droites mais peut-être autant d'action et de fréquence. Celles-ci peuvent elles-mêmes manquer complètement. Nous assistons souvent à des lésions mitrales et surtout à des rétrécissements jen-^ mitraux sans la moindre trace d'hypertrophie ventriculaire ^sans droite destinée à faire franchir au sang l'obstacle situé à l'ori- ^^^{^ fice gauche, et qu'on ne croie pas que dans ce cas la santé gé- droite, nérale soit compromise; on voit cette lésion portée et supportée sans aucun trouble surtout lorsqu'il s'agit déjeunes filles. C'est tout au plus s'il y a quelque dyspnée de travail. Il y a plus, chez un certain nombre de malades, il se manifeste une dyspnée continue, un œdème manifeste et persistant; puis ils