CHAPITRE IV {bis

DES MÉDICAMENTS

^ ~ Diverses classifications et interprétations des médicaments.

Depuis longtemps on parle de toniques cardiaques qu'on n'a jamais pu définir, et de leurs antagonistes dont on cherche encore le nom. Il y a bientôt quatre ans que Huchard, qui a bien décrit les scléroses artérielles s'est occupé de leur trouver des hypotenseurs en même temps qu'il énumère les hypertenseurs. Ce n'est pas tout encore. Autrefois on a classé les médicaments en aortiques et mitraux, cette question sera jugée. Enfin voici une nouvelle ère qui s'ouvre pour les médicaments que j'ai rattachés il y a deux ans à leur action sur l'élasticité du cœur, et surtout à la distension du cœur.

(a) La première idée qui surgit ce fut celle de fortifier le cœur ; toniques c'était sans doute pour augmenter son travail effectif. Bucquoy,' etd^es dont l'esprit et la science sont bien pondérés a même dit qu'il tifiants. serait intéressant d'établir une distinction physiologique entre les divers toniques, tels que la digitale, le strophanthus, etc. qui tous ont pour objet d'agir en renforçant la systole ventriculaire, en relevant et régularisant le pouls, en augmentant la tension artérielle, et en produisant la diurèse. Or il y a là une série de qualités tellement hypothétiques, particulièrementla l'" et la 2« que G. Paul a fini par dire : il n'y a de toniques que ceux qui font uriner, et Lepine a fini par supposer avec raison que les toniques, surtout la digitale, produisent une dilatation du ventricule (gauche) de telle sorte que cette cavité reçoit plus de sang et en débite plus. Que reste-til alors dans le domaine des toniques ? l'hvpertension artérielle? nous allons la retrouver, et la discuter à propos

DIVERSES INTEllPUKTATI ONS DES MÉDICAMENTS

de la deuxième classification et surtout à l'occasion du stiophanthus et de la strophantine déjà énuméres.

La classification trouvée par lluchard dans les PaP^ers de la famille de l'artériosclérose n'est malheureusementpas aussi exacte que sa pathogénie des artères. Tous les médicaments devraient venir se ranger sous le drapeau des forts et des faibles, c'est-à-dire des hypertenseurs ou des hypotenseurs Ur la t.msion ou plutôt la pression intra-vasculaire est loin d'être la simple expression de la vasomotricite ; il n est pas exact de dire que la vaso-constriction soit synonyme d hyperpression; nous le verrons à foccasion des principaux régulateurs, de l'iodure, de la digitaline, comme de la cafeme. La digitaline surtout produit une pression considérable avec une vasoconstriction médiocre ; l'iodure augmente la pression en raison de la vasoconstriction, puis diminue cette même pression en faisant fonction de vasodilatateur avéré (Huchard. See).

La caféine qui est un vaso-constricteur énergique élève la pression et use ainsi finalement la force du cœur. Nous verrons les mêmes oscillations dans l'action des vaso-paralysants, et surtout des vaso-constricteurs comme l'ergotine, qui tantôt resserre les vaisseaux et tantôt les dilate. Au résumé cette dichotomie laisse beaucoup à désirer.

On ne saurait d'ailleurs se faire à l'idée de permanence de la pression qui est censée présider au développement delà sclérose, et l'accompagner dans toutes les manifestations de cette artériosclérose par exemple au cœur, ou aux rems sous forme de myosclérose ou de néphrite interstitielle. Les médicaments dépresseurs ne sauraient être prescrits impunément dans toutes les affections dites hypertensives, ils perdent eux-mêmes leurs effets, et si cela n'est pas, ils combattent une pression imaginaire.

La pression moyenne ou constante est invariable ; il n'y a qu'une pression variable, et ce n'est pas d'elle qu'il s'agit ici, puisqu'il y aurait sous l'influence d'un spasme vasculaire, ou de la rigidité des parois artérielles ou de l'inélasticité des artères, un état permanent durant des mois ou des années sans aucune modification ; ce serait plus qu'une pression constante, comme celle qui a été acceptée universellement depuis Cl. Bernard, Marcy et Chauveau ; ce serait la pression éternelle.

(b) Des médicaments hyper

et hypopresseurs.

(c) Pression el

volume pulsatile du cœur.

!i '^"AP- 'V BIS. — DES MÉDrCAMENTS

Or voici ce que nous apprend l'étude récente et expérimen-

du cœur. En l890,FreyetKrehl, ont étudié ces pressions à aide de sondes introduites dans le cœur de grands animaux et Ils ont vu que la pression intracardiaque varie extrêmement peu et qu après une variabilité instantanée elle rentre facilemen dans l'état normal. Pour la pression vasculate on connaît également, disent les mêmes auteurs, son étonnante constance, malgré les nombreuses perturbations auxquelles elle est exposée. L'injection de sang dans les veines ne trouble 1 équilibre que pour un temps très court; les vaisseaux se relâchent ou se contractent pour s'adapter à la quantité de sang injecté ; le cœur lui-même peut contribuer à cette accommodation. Johansen etTigérsted (Clb, f. phys. 1890) ont déterminé sur un lapin curarisé, la mesure de la pression et en même temps le volume du cœur. En transfusant du' sang dans la veine jugulaire ils ont vu les battements du cœur augmenter d'étendue, et le cœur lui-même augmenter de volume. Après une saignée, ils observent de fortes variations de volume du cœur; l'organe devient plus petit, ce qui prouve que la systole n'amène pas toujours l'évacuation absolue du ventricule, ils ont remarqué enfin que le ventricule gauche étant fortement rempli, a un travail plus énergique ^ Il ressort de là, que si la pression est constante, elle ne peut s exagérer, et surtout en permanence, et par conséquent que les médicaments dépresseurs n'ont pas déraison d'être Ce qui peut varier dans ces artères, avant qu'elles ne soient devenues des tuyaux de pipe, c'est non pas la pression, mais leur reste de vaso-motricité dans les parois qui sont restées intactes ; c est contre ces utiles restes que l'iodure en particulier agit avec une grande supériorité sans modifier la pression Prps , Pour montrer les instabilités des mesures de pression, je fais seur's relevé complet, d'abord des pressions, ce dont on n'a guère dépres- ^^"^P'^e jusqu'ici dans l'état physiologique, puis des pres-

seurs sions dans les affections du cœur et les autres maladies, enfin cœur, les modalités de la pression parles médicaments.

Je constitue ce tableau, d'après les indications assez obscures de Maximowitsch et Rieder fArch. f. kli. med t 46 mai 1890). • • . d

(d) PreS'

PRESSIONS PHYSIOLOGIQUES VASCULATRES

Art. II. — Pressions physiologiques.

La pression est plus élevée dans l'artère temporale gauche, à cause de la provenance directe de la carotide dans la crosse de l'aorte que dans l'artère radiale, (Alexandra Eckart.) Les heures du jour la font varier singulièrement ; dans l'après-midi elle est constamment plus élevée, qu'il y ait eu ou non un repas ; le soir elle s'abaisse, principalement après un long repos. Dans la position couchée elle est au maximum et dépasse les autres attitudes; le i même fait s'observe par l'hémodynamomètre chez les animaux. L'âge exerce une influence très marquée ; il en est de même du poids et de la longueur du corps ; avec l'augmentation de ces facteurs la pression s'élève proportionnellement.

A noter surtout l'effet du travail musculaire, qui détermine Travail, une ascension très marquée delà sphygmo-grammétrie, principalement après un exercice musculaire intense, et la marche dans les montagnes (Oertel,Basch, Zadelh.) Il suffit de 1 à 5 minutes de travail musculaire chez l'individu sain pour élever la pression, et en même temps accélérer le cœur. Au bout de 20 à 30 minutes le retour à l'état normal a lieu.

Il est à remarquer que la musculation dans certains états pathologiques ne provoque pas l'élévation de la pression, qui reste égale ou s'abaisse, et s'accompagne d'une dyspnée considérable .

L'usage des boissons élève d'une manière très marquée la Boissons pression et la fréquence du pouls, et cela selon la qualité des boissons; la bière (à cause du CO^) l'alcool, produisent cet effet constamment. Les autres boissons considérées à ce point de vue ont une influence décroissante, à partir du vin, du café, du thé, etc.,

L'ingestion des boissons en môme temps que l'exercice physique provoquent le maximum de la pression et de l'accélération du pouls.

Les bains exercent sur la pression vasculaire des eff"ets assez Bains, contradictoires. Kisch dans sa balnéothcrapie dit que le bain chaud produit le dicrotisme du pouls, et la dilatation artérielle qui ne tarde pas à rentrer dans l'état normal.

Après les bains froidsil a été noté chez les fiévreux une grande

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niîS MÉDICAMENTS

dépression, plus encore chez les pncumoniques et néphrétiques traites par le bain de siège froid: c'est surtout chez l'individu sain après une douche froide, qu'il se produit une élévation considérable de l'inspiration. (L. Basch, Schott.)

Oertel, après un bain froid d'une durée de 15 minutes, a vu 1 ascension de la pression qui cessa au bout de quelques heures après avoir communiqué à l'artère une dureté, une tension et une certaine étroitesse.

Art. III. — Pression pathologique et thérapeutique.

Dans la fièvre, au début la pression mon te à 30 et 60 millimètres, et ce changement tient moins à la température qu'à la force d'impulsion du cœur, et à l'intensité des obstacles que le sang éprouve dans son parcours. Si la fièvre dure, la pression s'abaisse par suite de la faiblesse de l'impulsion cardiaque. D'une manière générale il y a abaissement de la tension artérielle et de là le dicrotismedu pouls.

Les néphrites font monter la pression mais non dans toutes les circonstances. Les maladies du cœur ont des effets variables et contradictoires.

Effets Parmi les médicaments hyperpresseurs on cite la digitale, pression la caféïne le strophanthus, les alcools, le salicylate (Maragliano).

médica-

Les premiers sont naturellement employés dans les cardioments. pathies marquées par des dépressions d'une manière plus ou moins durable.

Le niiriie d'amxjle, ce qui est noté pour la première fois par Maximowitch, augmente énormément la pression, puis au bout de quelques minutes il la fait retomber complètement à l'état normal. Le moment de la plus haute pression cadre avec une sensation de chaleur, des battements dans la tête, l'injection colossale du visage et des palpitations. Schweineburg'qui relate ces faits ne nie pas les vasodilatations, mais leur corrélation avec la pression.

Parmi les dépresseurs on compte la nmylmie (\m se recommande dans l'asthme cardial, dans les spasmes du cœur, où il a un véritable danger de prescrire les douches froides qui font monter subitement lapression : le même danger existe dans l'artério-sclérose et lors des fortes tensions artérielles.

PRESSION PATHOLOGIUUK ET THKUAI'EUTIQUE

11 est des médicaments indifférents en tant que pression ; l'an-

tiDvrine est du nombre.

Onvoitqu'iln'y a aucune règle fixe pour les eftets de pression des médicaments, encore moins pour la pathogénie. Pour Pression être plus sûr des résultats annoncés, et tâcher de les mettre exacted'accord, j'établis en fait que le sphygmomanomètre, mai- ^^^^^^^^ -ré ses imperfections est le seul moyen de diriger nos pane connaissances. A cet égard, il faut commenter le travail que mo^-^ madame Sophie Frânkel a entrepris à la clinique de M. Sahli à Berne et qui complètent ceux de Basch. Je résume ce travail sauf à revenir en détail sur chacune des propositions thérapeutiques. (D. arch. f, Klin. Med. 1890 J. t. 46).

io La digitale donne d'abord une élévation de pression au bout d'un jour et demi à deux jours; puis état stationuaire et avec cette particularité qu'elle ne produit rien s'il y a une pression antécédente forte, dépendant de la maladie cardiaque.

2o La caféine qui, de même que la digitale, a été essayée seulement chez les cardiaques, principalement en injections sous cutanées augmente la pression mais d'une manière très modérée, et cette élévation ne dure pas. Il est à noter, et nous en tirerons des conséquences quand nous étudierons ce troisième type des médicaments régulateurs, que la pression caféïque n'est nullement proportionnée à la diurèse.

3° L'ergotine produit des effets contradictoires et très discutés.

4» L'atropine augmente la pression en même temps qu'elle accélère le pouls.

5» La morphine, tantôt laisse la pression au même point, tantôt l'élève légèrement. L'abaissement de la pression est généralement admis(Ghristeller, Nothnagel). Nous ne sommes fixés que sur — 1° les régulateurs vaso-dilatateurs cardiaques dont le type est l'iode. — 2° les régulateurs cardiaques, dont le type est la digitale. - 3° les régulateurs diurétiques, à type caféique.

Nous entrons maintenant dans les détails et les applications de chacun de ces groupes après quelques notions sur les dilatateurs.

Ces résultats, d'après ce qui précède, prêtent singulièrement

I? ^"^P- IV ms. -~ DES MKDICAMENTS

a la discussion. On peut en conclure seulement ceci, c'est que

' Lt?Hfr""°" T l'hypotension ne répond nullem'ent à un

Table 1^.' ?r ' ^"'^'^^ "'^^^ conséquent pas capable de suffire au traitement des malades cardiaques à forte ou faible pression constante.

La division des médicaments cardiaques en presseurs en plus ou en moins, n'estdonc pas définie ni rigoureuse '

Il ne reste plus qu'un moyen d'éluder les difficultés en reconnaissant qu'il n'existe ni fortifiants, ni débilitants, ni presseurs m depresseurs : on est ainsi amené forcément à la constitution, a la définition des régulateurs cardiaques, et cela sous les trois types que nous avons groupés ; une dernière catégorie agit sur des distensions subites. En effet des hypertrophies aux dilatations et distensions permanentes, il n'y a qu un pas, mais infranchissable actuellement, pour les distinguer les uns des autres.

s'èu"; ^^^^^ nous arrivons aux distensions du cœur, à sa flaccitaS;. résultent souvent des obstacles à la circulation arté-

rielle, ou d'un travail excessif; ce dernier cas mène tout droit au cœur forcé, ou distendu et atrophique.

La dernière étape à franchir, c'est la variabilité de forme et de volume sous les influences les plus insignifiantes; ce fait étrange mdiqué par Potain et Foubert, se trouve étudié dans un travail que nous avons, avec Pignol, communiqué à 1 Académie, le 2 juin 1891 ;par un procédé spécial et rigoureux de percussion, on assiste aux changements incessants de volume du cœur, c'est la distension instantanée, qui est sans rapport exact avec la distension prolongée, laquelle se rapproche de la dilatation permanente. La plupart des lésions du myocarde, telles que les dégénérescences, les fragmentations pathologiques peuvent exister sans entraîner le moindretrouble fonctionnel ; au point de vue de la clinique on peut dire dans ce cas qu'il n'y a point de maladie du cœur; en effet celle-ci ne se manifeste que quand il survient une distension. Une deuxième catégorie de faits est absolument l'opposé; les manifestations chroniques se produiront avec tous les symptômes habituels de la cardiopathie, sans qu'il y ait la moindre lésion anatomique du muscle cardiaque. La clé de toutes ces anomalies paradoxales est dans la distension du cœur gauche; si elle