DES SOUFFLES CARDIAQUES

peut aussi se former dans les tuyaux uniformes où il n'y a pas de jet de pression. II s'agit maintenant de préciser les points et les temps maxima de ces souffles.

b. Points maxima des soufjles. — Les souffles ont en général leur maximum d'intensité à leur point d'origine, bien qu'il n'y ait pas une concordance absolue. \° L'orifice milral est situé au bord supérieur du troisième carlilagecostal gauche tout près du sternum; le souffle de l'orifice mitral rétréci ou insuffisant s'entend leplusneltementàlapointedu cœur et autour, et il se propage dans l'aisselle et en arrière. 2° La valvule tricuspide est derrière le sternum au niveau d'une ligne oblique, qui de l'insertion sternale de la troisième côtegauchevaàl'insertion de la cinquième côte gauche; lebruit tricuspide ou valvulaire droit se perçoit le mieux k la partie inférieure du sternum, mais ce n'est pas là le seul maximum; il existe aussi, d'après Durosiez, des maxima le long du bord inférieur du cœur, et à la pointe surtout quand le ventricule droit empiète sur la pointe et contribue à sa formation; dans ce cas on serait tenté faussement de l'attribuer à la mitrale. 3° L'orifice aortique siège dans le deuxième espace intercostal gauche à côté du sternum recouvert par l'orifice pulmonaire. Le souffle aortique se perçoit dans le deuxième espace intercostal droit à proximité du sternum. 4° Enfin le souffle de l'orifice pulmonaire s'entend dans le deuxième espace intercostal gauche. Ces souffles sont succeptibles d'être perçus sur divers points du sternum. Le tableau suivant peut servir de point de repère :

Orifice mitral.... Pointe du cœur.

— tricuspide.... Partie inférieure du sternum.

— aortique.... Deu.xième espace intercostal droit près du sternum.

— pulmonaire.... Deuxième espace gauche.

Il faut aussi tenir compte des propagations ; le souffle mitral se propage surtout vers l'aisselle; le souffle aortique

«EHMAIN SÉB.

13*1 TYPE VALVULAlllE.

suit le courant sanguin et s'entend mieux sur l'aorte qu'au deuxième espace droit où l'orifice aortique est recouvert par l'orifice pulmonaire.

c. Temps maxima. — Isochronisme des souf/les. — Les souffles coïncident généralement avec la systole ou la diastole; mais cette coïncidence n'est pas absolue, et ils ne couvrent pas exactement les tons naturels. Ilyaplus; le bruit systolique est souvent précédé d'un hnill présyslolique très court mais très évident; dans le rétrécissement mitral dont il est caractéristique il se compose de deux ou trois parties qui fusionnent; il commence par un bruit faible et mou et devient très rude à la fin, et ce renforcement provient de la contraction énergique de l'oreillette gauche.

Le bruit de V insuffisance mitrale est au contraire nettement systolique. G'esl encore ce bruit systolique gauche qui soufflant à la base du cœur caractérise le rétrécissement aortique el Vanévrysme de Vaorle. Là aussi on trouve desbruits systoliques qui sont dus, dit-on, à de simples rugosités de la valvule aortique par son contact avec le courant sanguin et cela sans qu'il y ait le moindre défaut de canalisation, et sans qu'il y ait le moindre trouble fonctionnel qui dénote lies insuffisances ou les sténoses. Il ne nous reste à signaler que les bruits diastoUques, surtout de la base; ils sont la marque distinctive de l'msif/'^saîice aortique que nous étudions au chapitre xviii.

d. Caractères et timbre des bruits. — Le caractère et le timbre des souffles varient singulièrement, depuis le souffle doux jusqu'au bruit de sifflement ou de scie ou de son musical; ces nuances n'ont pas de valeur diagnostique absolue; on peut seulement dire d'une manière générale que le souffle de Vinsuffisance aortique est aspiratif, que le bruit du rétrécissement aortique est souvent piaulant, que la sténose mitrale se ti-aduit par un bruit rude ou non, mais toujours