PHYSIOLOGIE DE LA DIGITALE

caine est encore 3 t'ois plus active. D'où viennent ces différences entre ces trois mêmes préparations? Evidemment de la plante elle-même, suivant sa provenance. Il en est de même des digitales françaises récoltées dans telle ou telle région, pendant ou après la floraison.

La seule formule qui survivra est celle de la digitaline, dont nous pouvons maintenant étudier les effets physiologiques.

Physiologie expérimentale de la digitale.

I. Action cardiovasculaire. Sur les animaux à sang froid. — Les phénomènes observés sur le cœur de grenouille se manifestent en deux stades.

Premier stade : distension du ventricule. — Le ventricule paraît plus distendu en diastole et plus fortement rempli de sang; au contraire, dans la systole le cœur paraît plus rétracté, tout à fait pâle, c'est-à-dire exsangue et plus longtemps arrêté en systole.

Si on place le cœur dans un circuit liquide artificiel, on peut prouver, par de simples mesures, que la quantité de sang expulsé à chaque systole est plus considérable, mais que la ■pression, sous laquelle ce phénomène a lieu, semble être restée la même.

Deuxième stade : systole plus longue. — La systole devient irrégulière {péristaltiqae) , toujours plus longue jusqu'à ce que finalement le ventricule s'arrête d'une manière durable dans une attitude systolique, et se trouve fortement rétracté, tandis que les oreillettes, énormément distendues, se fatiguent inutilement pour vider le contenu sanguin.

Si à ce moment on cherche à distendre le cœur fixé dans un schéma circulatoire artificiel, en élevant la pression veineuse, le ventricule recommence à battre, jusqu'à ce que ce ventricule et les oreillettes soient devenus inexcitables, pour, après la cessation de la surcharge, passer de nouveau àVetat systolique caractéristique.

Or, le rétablissement de la contraction du ventricule après que le cœur a passé par l'état diastolique à la suite d'une distension mécanique, le retour de l'attitude systolique dès que cesse le tiraillement des parois, ce retour qui se manifeste même

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DIGITALE ET DIUITALINIQUES

quand le muscle cardiaque est devenu entre temps inexcitable, tous ces phénomènes prouvent que dans les effets caractéristiques de la digitaline sur le myocarde il ne s'agit pas de changements dans lacontractilité, c'est-à-dire d'une espècede tétanos, mais qu'il n'est question que d'une modification dans l'élasticité du cœur.

La nature de l'action de la digitaline consiste d'après cela en une altération spéciale des conditions de l'élasticité du myocarde, laquelle altération conduit d'abord à l'augmentation du volume du pouls et à la prolongation de la systole, et puis au silence persistant du ventricule en systole.

I Action cardiovasculaire de la digitaline sur les mammifères et sur Vhomme. — On peut diviser en deux stades les manifestations fondamentales.

Première période ou stade thérapeutique.

On observe ici 4 phénomènes, dont quelques-uns jouent le rôle de cause vis-à-vis des autres.

lo Le ralentissement du pouls par l 'excitation du bout terminal du nerf vague au cœur. On ne peut songer à expliquer ce ralentissement par l'excitation du nerf vague dans son trajet; mais on ne peut se refuser à faire intervenir ou l'excitation de cette extrémité des nerfs vagues au cœur, ou bien l'influence du centre bulbaire de ces nerfs.

Si on coupe le nerf vague dans son trajet, le phénomène du ralentissement est à peine marqué. Toutefois quand on paralyse les bouts cardiaques de ces nerfs au moyen de l'atropine, ce contre-poison de la digitale manifeste son action, et le cœur atropiné s'accélère ; c'est la preuve que le bout vague terminal a une influence réelle sur cet organe.

Mais si le ralentissement est faible, si par exemple le pouls tombe de 20 à 30, cet état fait songer, quand les nerfs vagues sont intacts, au centre bulbaire de ces nerfs qui serait doué alors d'une forte tonicité. En même temps il serait surexcité par des troubles vaso-moteurs concomitants^ ou bien, ce qui est plus vrai, par une forte pression. Or chaque forte pression par ellemême, ou bien chaque surélévation de la pression générale intrà-crânienne détermine un certain ralentissement du pouls par suite d'une irritation mécanique du centre vague.

ACTION CARDIOVASCULAIRE DE LA DIGITALINE

C'est là précisément le mode d'aôtion de la digitale quand elle augmente la pression.

20 L'augmentation du volume de l'artère, c'esl-â-dire de l'amplitude du pouls, se montre dans toutes les conditions; c'est une manifestation indépendante du ralentissement (et de l'accélération) du pouls, ce qui démontre que le cœur n'acquiert pas toujours en force ce qu'il perd comme nombre. Ce que le pouls gagne en volume, et l'artère en capacité, ne peut être que le résultat du changement de l'élasticité du muscle cardiaque.

Elasticité. Cette notion nouvelle de l'élasticité cardiaque, trouve ici pour la première fois son application à la thérapeutique (voir notre mémoire sur l'élasticité de contraction du cœur. Bullet. acad. 23 et 30janv. 1891). L'élasticité éliminera plus de sang à chaque systole, et chaque systole remplira mieux son rôle en procurant aux vaisseaux une réplétion plus complète.

3° Forte pression sanguine. Le volume exagéré du pouls semble entraîner naturellement la production d'un autre phénomène, à savoir l'élévation de la pression ; les mesures manométriques nous démontrent le fait. Mais quelle en est la cause? Est-ce le signe suivant ; c'est-à-dire la vaso-constriction qui provoque la pression ou bien reconnaît-elle d'autres causes ?

Forte pression et vaso-constriction. La vaso-constriction des artères se produit sous Tinfluence des nerfs vaso-moteurs constricteurs ou bien du centre vaso-moteur bulbaire. Ce resserrement artériel qu'on démontre facilement, en faisant traverser le cœur et les vaisseaux par un courant sanguin chargé de digitaline, porte principalement sur le réseau vasculaire de l'abdomen ; il crée ainsi au cœur un obstacle à la circulation artérielle, lequel augmentera naturellement avec la résistance que produit la pression intrà-vasculaire.

Forte pression sans vaso constriction. Suppression de celle-ci par le chloral . Mais la suppression peut se produire sans l'intervention de la vaso-constriction. On peut supprimer celle-ci par l'injection de chloral dans le sang (Williams 1881) qui rend la pression à peu près nulle. Or, dans ce sommeil chloralique où les vaisseaux sont frappés d'une paralysie et centrale et périphérique, et où ils atteignent un maximum de dilatation avec impotence contractile, la pression reste

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DIGITALE ET DIGITA/JNIQUES

imperturbaijlemenl, augmentée. La conclusion n'impose. L'élévation de la pression par la digitale est le résultat d'une augmentation primordiale du volume des pulsations du cœur par suite d'un changement apporté dans l'état élastique dumyo-

4« Renforcement du cœur en systole ou en diastole.

Comment se fait ce renforcement par suite de l'augmentation d élasticité? S'agit-il d'une tonification ou excitation de la systole ou d'une diastole augmentée?

Si la systole est renforcée, on peut croire que c'est grâce à la vaso-constriction des artères ; si celle-ci est réelle et surtout permanente, elle élèvera sans doute la pression artérielle qui semble être un effet salutaire dans les cas d'asthénie du cœur; mais en créant ce bienfait apparent, la digitale s'est créée aussi un obstacle à la circulation, et le cœur sera obligé de déployer toute sa force, de s'user, pour ainsi dire, à surmonter cette résistance des artères, à faire pénétrer du sang dans les artères contractées à la dernière limite. Mais alors à quoi sert cette force nouvelle? Il ne restera rien de disponible de cette force musculo-cardiaque, si le cœur est malade, affaibli, asystolique, troublé dans son état de compensation; il ne restera rien pour venir en aide à ce cœur gravement atteint? Je dis plus : en élevant artificiellement la pression, la digitale peut rendre la systole cardiaque plus imparfaite encore. Je dis plus encore : elle sera souvent impuissante pour forcer certaines artères resserrées; ainsi, celles des reins, qui ne sécréteront plus; celles du cœur lui-même, les artères nourricières qui sont fermées également, et ne fournissent plus de matériaux sanguins au cœur.

La vaso-constriction peut donc, dans ce cas, présenter des dangers, et l'énergie systolique du cœur un autre danger pour la surmonter. Il ne reste donc qu'à expliquer autrement le renforcement du cœur, ou son fonctionnement plus efficace. 11 faut, cette fois, répondre par la diastole.

4. bis. Diastole augmentée. En 1874, Schmiedeberg dit que la digitale agit directementsur le myocarde, c'est-à-dire sur sa contracLibilité ou son élasliclié. Dans le premier cas, c'est un tétanos, ce qui n'est pas possible; car le muscle ventriculairo qui est encore à même de vivre est également à même de subir

DEUXIÈME PÉRIODE DE l'AGTION DE LA DIGITALE

le plus haut degré de rétraction. C'est VélasticUé du muscle qui a été modifiée et qui favorise le passage du muscle à l'état diasfolique, et c'est là ce qui donne au muscle plus d'ampleur.

Applications. - Schmiedeberg conclut de ses expériences à la thérapeutique. « Il estfaux, dit-il, d'admettre dans lés maladies du cœur une facilité plus grande pour le ventricule ralenti de se contracter plus complètement de manière à lancer plus de sang dans l'aorte. Il est faux d'admettre une augmentation de pression qui dépend du resserrement des artérioles. Il est au contraire vrai que cette forte pression résulte d'une réplétion plus marquée des artères par suite d'un complet changement de l'activité du cœur; c'est cette réplétion qui est l'agent curatif véritable. Contrairement au renforcement de la systole, il vient d'une extension de la diastole, et par cela même d'un volume plus marqué de sang projeté ensuite par la systole dans les artères ; le cœur est devenu plus plein et non plus contracté. »

La conséquence est celle-ci : le renforcement de la diastole, par suite de l'élasticité mise enjeu, fait sortir plus de sang du cœurpendantla systole suivante. Cette réplétion artificielle s'applique à tous les cas où le cœur est dilaté en partie ou en totalité, où les parois sont affaiblies, amincies.

Il est à noter d'ailleurs que la systole a un caractère spécial, qui pourrait induire en erreur sur l'existence d'une arythmie : il y a une série de systoles subintrantes ; les unes fortes, les autres faibles, qui se traduisent par le pouls géminé ou trigéminé. Lorrain a vu ce fait il y a 25 ans, je l'ai constaté bien souvent.

Deuxième période ou stade toxique. Dans la deuxième période ou toxique, voici les changements qui s'opèrent : le pouls devient encore plus lent et plus plein; il s'abaisse jusqu'à AO battements, mais prend alors et de plus en plus un caractère arythmique intermittent.

Plus tard encore, par l'action incessante de la digitale, il va se produire encore un nouveau changement ; les extrémités cardiaques du nerf vague vont se paralyser; dès lors le pouls, de lent qu'il était, devient notablement acce/^re .

Fin de cette période. — La pression elle-même, au début de cette période, reste encore au-dessus de la normale. Mais

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DIGITALE ET DIGITALINIQUER

souvent tout à coup il survientune véritable paralysie du cœur qm se traduit au point de vue subjectifpar des troubles de â vision (scintillement des yeux, vision t'roublée et at bl e)^ par des malaises, des vertiges et une faiblesse générale

Aupomtde vue des signes, comme le myocarde ne pousse plus le sang dans les vaisseaux qu'avec une force décroissant on observe une diminution graduelle de la tension des paro ^ artérielles et par suite, \^ pression sanguine s'abaisse dé plu en plus de la hauteur acquise primitivement

r^nnirir'"*' '1 ^ ^ ' ^'^^ accélération énorme du

pouls, {b) un abaissement de la pression sanguine au-dessous de la normale, (c) un troisième trouble va se manifester c es \ arythmie, c est-à-dire le fonctionnement tout à fait irrégulier du cœur. ^a^ijci

Cette deuxième période ou toxique, qui finit par un arrêt du ^^nv en diastole {chez le mammifère), peut se montrer d'emblée par 1 emploi de fortes doses ; ce fait ressort clairement des expériences de Chauveau etKaufFmann {Rev. de méd 1884) sur les grands animaux. Kaufîmann admet V arythmie à cette deuxième période, à la seule condition que les nerfs vagues ne soient pas absolument paralysés. Il note alors des intermittences suivies de systoles associées deux par deux, trois par trois, qui se traduisent par le pouls bigéminé, lequel est donc le produit de deux ou trois systoles ventriculaires se suivant rapidement ; tout le monde connaît ce pouls digitalique, où les systoles deviennent pour ainsi dire péristaltiques, analogues aux contractions lentes de l'intestin ; c'est ce qu'on voit chez la grenouille digitalinée.

Résumé. - C'est d'abord une augmentation d'énergie de 1 élasticité des parois du cœur, d'où il résulte un développement, une ampliation des ondées sanguines ; c'est là le grand bienfait auquel succède bientôt la déchéance du cœur, et sa profonde perturbation ou arythmie ; c'est le désastre.

A ction élective topographique de la digitaline. — Cœur droit ou gauche. Sur quelle partie du cœui- porte surtout l'action de la digitaline, et sur quels éléments ?. A ce dernier point de vue nous sommes fixés ; c'est le nerf vague qui est irrité, puis frappé ; c'est l'élément élastique qui est surexcité, l'élément musculaire y est compris. Mais son action élective semble