MORPHINE

Le cœur reste normal, ou bien s accélère modérément, au début, pour se ralentir plus tard.

La pression diminue même après des doses moyennes, et cette dépression se prolonge chez les animaux au delà du sommeil. Mais on sait aue Vairopinc annihile l'action dépressive de Anta-

, ^ ., . ,.1 • . gonisme

la morphine et accélère le cœur. On sait aussi qu il existe chez avec l'homme de très bonne heure une vaso-dilatation générale; c'est même la cause probable de l'abaissement de la pression.

II se peut encore que la parésie de l'encéphale anéantisse les impressions réflexes qui agissent sur les nerfs vaso-constricteurs ; de là, ou bien une vaso-dilatation, ou bien une pression amoindrie par elle.

Ces deux manifestations peuvent devenir une contr'indica- contre tion de la morphine, mais il ne faut pas exagérer l'importance cation, de ces données physiologiques. Il se peut en effet que la morphine puisse être appliquée aux cas de cardiopathie où la pression est pathologiquement plus basse. Supposez en effet que la suractivité du centre respiratoire soit due dans les maladies du cœur, à un ralentissement ou plutôt à un affaiblissement de la circulation, par conséquent, à un afflux amoindri du sang artériel dans le centre bulbaire ou respiratoire ; dans ce cas la morphine est destinée à abaisser cette excitabilité et peut être utilisée jusqu'à ce que le rhythme respiratoire soit ramené à l'état normal. En tous les cas le médicament économise tous les efforts musculaires et inutiles de la respiration, attendw que la ventilation dans le poumon reste • encore dans un état satisfaisant.

III bis. Action respiratoire et antisécrétoire bronchique, toux, hémoptysie. La'morphine, est indiquée contre les sécrétions rares et visqueuses, adhérentes qui provoquent une toux pénible sans être suivie d'expectoration. Elle est contr'indiquée dans les sécrétions profuses, car la toux (qu'il faut alors respecter) les élimine et constitue un acte physiologique, qui ne saurait être supprimé sans faire courir au malade le danger de la suffocation.

Hémoptysie. — Au contraire l'élimination du sang par les bronches, l'hémoptysie n'exige aucun ménagement; la morphine constitue alors un moyen puissant d'hémostase surtout en mettant les organes respiratoires au repos.

GHAP. VI QUATEU. — ANTIDIGITALIQUES RESPIRATOIRES

III ter. Morphinisme. Elimination par l'estomac. N'oublions pas les troubles gastriques qui peuvent être préjudiciables au cardiaque, surtout les vomissements, les vertiges. On a prouvé récemment que la morphine absorbées élimine en grande partie par l'estomac. Le phénomène commence quelques minutesaprèsrinjectionsous-cutanée,etceci explique les vomissements ou l'état nauséeux qui persistent parfois des heures entières. Chez le chien le vomissement morphiuique est pour ainsi dire constant. Chez l'homme il disparaît lorsqu'on fait immédiatement le pompage de l'estomac. Il est donc bien sûr que ce vomissement n'est pas d'origine centrale, mais qu'il résulte uniquement de l'excitation des nerfs gastriques sensibles par la morphine s'éliminant par la muqueuse. Des pompages réitérés del'estomac empêchent la réabsorption delà morphine, sécrétée par la muqueuse stomacale, et facilitent ainsi la thérapeutique.

Art. II bis. — Codéine.

La codéine, type du deuxième groupe d'alcaloïdes de l'opium, est la morphine méthylée (Grimaud) . Pour l'usage médical on peut l'employer dissoute dans l'alcool à 0, 05 ou bien sous forme de phosphate de codéine, qui est très soluble dans l'eau et s'emploie à la dose de 0, 10.

Action physiologique et thérapeutique. — Les effets physiologiques la placent plus près de la morphine que de la thébaïne, Narcose, qui est un poison tétanisant. Elle produit une faible narcose, un sommeil moins profond, qui s'interrompt facilement par les moindres excitants ; elle diminue peu ou point l'excitabilité réflexe.

Action paralysante. — Malgré son peu d'action sur l'excitabilité, elle agit remarquablement sur la douleur, en général, surtout les douleurs stomacales et intestinales, tout en diminuant les sécrétions plus que ne le fait la morphine.

Action sédative. — Elle agit surtout très bien contre les toux dans les bronchites aiguës et chroniques, qui accompagnent les cardiopathies.

Action cardiaque. — Mais on ne connaît pas bien ses effets sur la respiration, ni sur le cœur et la circulation, de sorte qu'on ne peut pas la placer ni au-dessus ni au-dessous de la morphine.

AiNTlATROPIQUES

Art. III.— Les antiatropiques. La muscarine.La nicotine.

Pour prouver le mécanisme des effets de l'atropine, on se sert (le la muscarine au point de vue expérimental, de même aussi de la morphine et cette fois au point de vue clinique.

La muscarine est un alcaloïde découvert en 1869 par Schmie- mus-

- . . . carine;

ileberg et Kopp dans 1 agaric muscarmus ; ce poison cons- physiotitue des cristaux irréguliers déliquescents , solubles dans reau, l'alcool. A côté de la muscarine, Harnack a décrit un autre alcaloïde, identique avec la choline, laquelle en s'oxydant peut fournir la muscarine.

Les actions physiologiques de ce violent poison se résument ensens inverse de l'atropine lopar des phénomènes cardiaques, 2° les troubles de sécrétions, 3° les troubles nerveux portant principalement sur le centre respiratoire.

Coeur muscariné . 1/20 à 1 /30 milligr. de muscarine suffit pour provoquer chez la grenouille des troubles profonds dans les. fonctions du cœur; on observe bientôt comme l'ont démontré Schmiedeberg et Kopp, un ralentissement des contractions sans que leur énergie diminue ; les diastoles deviennent toujours plus prolongées, et finalement le cœur entre dans un repos absolu à l'état diastolique. (A.u début de l'action il existe parfois une insignifiante accélération des contractions). Ce silence peut parfois durer sans interruption des heures entières sans que l'excitabilité du muscle cardiaque subisse la moindre diminution. A chaque excitation du cœur on obtient encore une contraction du ventricule; c'est pourquoi tout ce qui irrite le cœur, le plus petit soulèvement, un simple courrant d'air, suffit pour supprimer l'arrêt, et même d'une manière durable si l'excitation persiste. 11 est vrai que l'action du cœur dans ces cas ne se retrouve pas entièrement, et que le cœur doit rester en bon état de nutrition pour que la contraction reparaisse; tous les paralysants du cœur empêchent le phéno nène d'être complet. Sans cela les signes caractéristiques apparaissent, entr'autres la prolongation de la diastole; mais comme le fait remarquer Harnack, le silence est toujours interrompu par des contractions. Si enfin pendant le silence muscarique on excite le nerf vague, il peut bien survenir quelques oontractions, par suite d'un courant

ANTIDIGITALIQUES RESPIRATOIRES

dévié ; mais ce qui est caractéristique, c'est que la section des ^ nerfs vagues ne modifie en rien la pliénoménalité de l'arrêt l dia,slo]ique qui se manifeste aussi sur le cœur isolé.

Cœur muscariné et atropinisé. Le véritable intérêt de ' ces manifestations silencieuses, c'est l'inauence qu'elles subis-sent par les substances atropiques. Il suffit d'I à 1 /400 de • milligramme d'atropine ou d'I/ 1000 de milligram. deduboi-sine pour lever complètement l'arrêt diastolique, de sorte qu'en i quelques instants l'action du cœur redevient complètement! normal et persiste ainsi. L'excitabilité du cœur reste pendant l ce temps entièrement intacte ; mais par contre l'excitation dui nerf vague ou de son extrémité dans ou près du sinus veineux, ne produit plus le silence du cœur.

Inversement, sur un cœur préalablement atropinisé la mus-carine même à plus fortes doses que la dose toxique ne fait l rien ; par de très fortes doses, il peut finir par se perdre.

Si au lieu de faire agir la muscariné sur le cœur atropique, . on empoisonne ainsi un cœur nicotinisé ou pilocarpique, on i obtient les mêmes effets que sur le cœur normal. Il se produit I ici un parallèle complet avec l'excitation des nerfs du sinus, , laquelle manque sur le cœur atropinisé, mais se manifeste sur: l'organe nicotinisé.

Conclusions. — De ces divers faits on peut conclure avec Schmiedeberg que sous l'influence de petites doses de musca- rine, les appareils vagues d'arrêt intracardiaques sont exci- tés, et que par là le cœur est réduit au silence , tandis que • par l'atropine aux doses les plus minimes, les mêmes appareils ■ terminaux soni frappés de paralysie. Comme l'irritabilité du cœur reste intacte, on comprend pourquoi un excitant direct du cœur détermine une contraction. Si d'une autre part, l'arrêt du cœur est aussi influencé par les actions paralysantes, cela s'explique par ce fait, que dès que le cœur est mal nourri, par exemple à la suite de fortes hémorrhagies, l'excitation du nerf vague ne produit également plus rien sur le cœur non empoisonné. i

On a fait des objections nombreuses à ces conclusions (Klug, Ringer, Lowit; Gaskell, Weinzweig etc.)

On a dit que c'est la muscariné qui paralyse les terminaisons vagues, et que c'est l'atropine qui excite et fait cesser

ANTIATROPIQUES, MUSCARINB

ainsi Tarrêt; mais il y a là un point obscur, de même que la question relative à lanicotinisation, qui n est pas influencée par

la muscarine.

Peut-être celle-ci agit sur d'autres parties que les terminaisons ou les centres vagues.

Williams a prouvé par des expériences (arch. fur experPath. t. 13 p. 10), sur les cœurs isolés, qu'outre le ralentissement de l'action du cœur, et le prolongement des diastoles, il y a aussi une augmentation de volume des contractions, ce qui fait que la pression moyenne augmente, tandis que la force dont le cœur est susceptible n'est pas arrivée au maximum. Williams croit d'après cela que la muscarine outre l'irritation du nerf vague produit aussi une action directe sur le muscle, analogue à celle de la digitale. Cette action serait donc excitante pour finir peut-être par un effet paralysant. C'est ce qui explique comment le cœur atropinisé peut lui-même être réduit au silence par des doses considérables de muscarine. Ceci montre certainement qu'il y a d'abord une action sur certains appareils, tandis que plus tard d'autres parties du cœur sont envahies.

Vaisseaux dilatés par la muscarine. Chez les mammifères les effets de la muscarine s'étendant aux vaisseaux, modifient aussi l'état du cœur jusqu'à un certain point. Les vaisseaux éprouvent une vraie dilatation. Par 3 à 5 milligrammes de muscarine on obtient après une accélération passsagère du pouls, un notable ralentissement du pouls, qui peut aller jusqu'à l'arrêt diastolique ; l'atropine fait cesser ces manifestations.

La pression du sang tombe d'une manière très marquée, soit par suite de l'excitation du nerf vague, soit parle fait de la dilatation considérable des vaisseaux. Celle-ci constitue sans doute un effet périphérique et ne dépend pas par conséquent du centre vaso-moteur. Exceptionnellement la pression monte, et cela même après l'emploi de l'atropine, et ce fait semble devoir être attribué à l'action directe de la muscarine sur le muscle cardiaque (Williams).

Hypersécrétions. — Un des premiers effets de la muscarine, outre son action sur le cœur, est l'augmentation des sécrétions, principalement de la salive, delà sueur, des larmes, ainsi que de la sécrétion pancréatique et biliaire d'après les

ANTIDIGFTALIQUES RESPIRATOIRES

recherches de Prévost et Monnier. Cette hypersécrétion dépend dans tous ces organes d'une excitation des terminaisons secrétoires nerveuses, et peut être supprimée complètement par l'atropine même à petite dose. Cependantilestpossihle que de grandes doses de muscarine attaquent aussi les glandes sécrétoires, et cette atteinte directe, de même aussi que la dilatation des vaisseaux ne sauraient être sans influence sur la sécrétion exagérée; ce qui est certain, c'est que de grandes doses de muscarine peuvent produire un flux de salive même chez les animaux atropinisés.

Respiration. Après l'action de la muscarine sur le cœur et les vaisseaux, sur les glandes et le tube digestif, il faut noter surtout le trouble de la respiration, parce que c'est lui qui produit le danger. La respiration est d'abord accélérée et manifestement dyspneïque, l'inspiration étant lente, l'expiration au contraire très courte et par secousses ; parfois même il y aune apnée périodique, un phénomène de Cheyne-Stokes, d'après Langendorf.

Plus tard la respiration se paralyse, et cette paralysie provoque des convulsions finales. Ces troubles respiratoires tiennent en partie à l'hypersécrétion bronchique, aux troubles de la circulation cardiaque, peut-être aussi à la contraction des vaisseaux pulmonaires (Brunton) bien qu'il s'agisse plutôt de relâchement des vaisseaux; mais elle dépend surtout delà paralysation curarique des extrémités terminales des nerfs dans les poumons, ainsi que du fonctionnement modifié du centre respiratoire. Or tous cesphénomènes respiratoires cèdent infailliblement à l'efî'et si étonnant de l'atropine sur la respiration : c'est là le fait qui nous importe le plus de savoir.