REINS, ALBUMINURIE

alcalins et particulièrement le bicarbonate de soude, ou bien le sulfate alcalino-tcrreux de magnésie, ou les benzoates de soude ou de l'étbine, dans les périodes de poussées inflammatoires, alln de diminuer l'état acide des tumeurs et le mouvement exagéré dénutrition, ce qui constitue une double hypothèse, et s'abstenir de cette médication dans les périodes avancées de la maladie, où on préférera les sels de chaux pour les individus déjà affaiblis. Gomme corollaire on a conseillé les eaux de Vais ou de Vich)', Royatou St-Nectaire, Contrexéville ou Fougues; le seul bien à en dire c'est que chez les cardiaques avec oligurie, quand les diurétiques n'ont pas réussi, ces eaux peuvent aider jusqu'à un certain point à la diurèse; pour toutes les autres indications qui sont d'ordre théorique, il faut éviter aux malades ces boissons excitantes ou insignifiantes, et surtout les bains qui en sont l'accompagnement obligé. La môme réflexion s'applique aux eaux chlorurées, sodiques, salées, salines, etc. qui n'ont rien à voir ni à faire dans l'histoire de l'albuminurie, si cen'estpour nuire.

i° Médicaments en général. Tous les médicaments indistinctement ont été mis en suspicion, à cause de leur insuffisante élimination par les reins; tous, dit-on, tendent à agir comme de véritables toxiques en s'accumulant dans le sang. C'est à ce titre qu'on a exclu du traitement, tout ce qui peut, comme la morphine, soulager les malades dyspneïques, toutes les substances qui sont réputées toniques, comme le quinquina et le fer, tous les agents spécifiques comme le salicylate de soude, dont nous avons, après Bouchard, marqué les contre-indications dans les affections rénales. Mais il est facile de voir qu'on a exagéré ces rationnelles données. Dans les albuminuries cardiaques, les reins sont loin d'être altérés dans leur texture; le plus souvent il s'agit de stases veineuses avec une lésion modérée des épithéliums, et nous verrons en effet que les médicaments sont loin de perdre leur effet, surtout si l'albuminurie est médiocre, et si les lésions sont peu étendues, ce dont on peut facilement s'assurer, car la plupart des médicaments passent dans les urines, et produisent leurs effets réguliers; ils ne sont que retardés dans leur élimination.

Dans les lésions rénales les plus avancées, on voit des parties des reins parfaitement conservées, et il est pour ainsi dire

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impossible que les fondions et la texture de ces organes soient entièrement compromis, l'anurie et la mort s'en suivraient infailliblement.

Un autre motif de proscription a été puisé dans l'action irritante de la plupart des médicaments, par conséquent dans un retouroiï'ensif de la lésion, qu'on considère a tort comme inflammatoire, tandis qu'il s'agit surtout de dégénérescences épithéliales des glomérules ou des tissus interstitiels.

En réalité on peut, malgré les propriétés dites irritantes de certains médicaments en obtenir de bons effets, môme dans les cas de sclérose, ou de dégénération des plus accentuées ; c'est ce qu'il est facile de vérifier pour les diurétiques.

A ces motifs d'opposition, il faut ajouter une raison d'indifférence. Certains médecins attachent une médiocre importance à la restriction de l'albumine; en fait, la quantité d'albumine que le malade cardiaque ou rénal perd par jour n'est pas assez marquée pour déterminer une anémie par hypoalbuminose, et le degré de déperdition de l'albumine n'est pas toujours la mesure exacte du degré de la lésion rénale. Mais il n'en est pas moins vrai que l'action des médicaments qui se traduit par la réduction de l'albumine ne saurait qu'être avantageuse, et que c'est d'ailleurs la seule manière d'apprécier la valeur de ces moyens antialbuminuriques ; l'état général concomitant ou consécutif ne nous permet pas de juger la valeur de la médication.

5° Diurétiques. Pour tous cesmotifs mal interprétés, les diurétiques surtout ont été attaqués dans toutes leurs applications thérapeutiques. Malgré l'utilité de la diurèse qu'on peut considérer souvent comme de première nécessité, particulièrement dans celte catégorie de scléroses rénales qui enrayent l'urination, les diurétiques sont encore l'objet de discussions théoriques. Faut-il les proscrire en bloc, ou bien faut-il faire une sélection ? Cette dernière opinion s'impose.

Si l'on considère les diurétiques à la fois dans leur mode d'action, dans leur innocuité relative, dans leurs dangers respectifs, on arrive a cette conclusion que les principaux diurétiques, à savoir le lait et la lactose sont toujours d'un grand secours, k la condition qu'il reste des portions de parenchyme rénal intactes et perméables; leur emploi s'impose, et je n'hésite pas à les prescrire d'une manière systématique. Si l'albuminurie est fai-

ALBUMINURIE, DIURÉTIQUES

ble, l'effet de la lactose est exactement le même qu'en l'absence totale de l'albuminurie, et quel que soit le degré d'hydropisie cardiaque concomitante, elle cède finalement tout aussi sûrement qu'avec l'inté-rité totale desurines. Celles-ci réduites auparavant àleur minimum se rétablissent au boutd'un jour ou deux, et l'oligurie cède la place à la polyurie de 3 à 4 litres par jour, a la sùite de laquelle on est sûr de voir disparaître l'œdème d'une manière temporaire ou même décisive, si l'usage de la lactose est continué selon les règles que j'ai établies. Les indications du lait ne sont pas moins formelles; mais avec ce degré d'infériorité qu'il faut 4 litres de lait pour produire la grande diurèse de deux litres de lactose, et que cette quantité excessive de lait empêche toute autre alimentation.

Après la lactose et le lait et pour laisser reposer le malade de ces boissons d'ailleurs si utiles, on peut sans crainte prescrire la caféine sodique ou la théobromine; bien que ces puissants diurétiques soient de nature essentiellement rénale, et parfaitement indépendants de la vaso-motricité générale et locale, ils sont loin d'être redoutables ; ils produisent l'urination pour peu que les reins soient restés partiellement intacts.

Je ne parlerais pas de la scille, si elle n'avait été vantée que par Bright, son pouvoir diurétique est minime ; j'en dirai autant du sirop de raifort (Royer) de l'infusion de genêt de l'arbutine, principe de l'uva ursi; ces médicaments sont d'ordre subalterne.

L'influence du calomel qui au contraire constitue un autre diurétique plus actif, plus rénal, si l'on peut s'exprimer ainsi, que tous les autres, a été vivement combattue comme au moins inutile dans l'insuffisance rénale (voir XVII) ; mais il est des circonstances où la gravité de l'hydropisie est tellement imminente, que toute tentative pour conjurer se danger, se trouve naturellement justifiée.

La cantharide est le'dernier venu ; Lancereaux vient de la patroner (acad. 1892) sous le prétexte de produire une néphrite substitutive ; mes arguments contre ce procédé ont été fournis îi l'Académie de médecine,

6° Gardiotoniques et cardiaques. Avant d'en venir h. ce moyenextrême,cnpeutsansinconvénientrecourir aux cardiaques diurétiques, comme la digitaline, la convallamariae, le stro-

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phantus, oiimùmc aux cardiaques purs, comme la spartéïne, la strophantine.

Digitale. Lancier Briinlon, en discutant rinlluence de certains médicanicnls sur ralbuniinui'ie, dit que leui'eiïet ressemble h l'action d'une ligature tcnqjoraire de l'artère rénale, ce qu'on sait précisément être le moyen le plus sûr de produire une albuminurie ; la digitale fait contracter de même les vaisseaux temporairement.

Fothergill est tout aussi sceptique à l'endroit de la digitale ; tout ce qu'on peut en dire avec Grainger-Stewart,c'oslque la digitale ne produit pas et n'augmente pas l'albuminurie ; c'est un triste panégyrique.

La convallamarine, quoique d'une valeur diurétique analogue, ne vaut pas plus que la digitaline, et quant au strophantus s'il a une action quelconque a cet égard, elle doit se confondre avec celle de la strophantine, laquelle est fort discutable.

7° Systoliques purs. Parmi les cardiotoniques purs, sans propriété diurétique figurent la strophantine vraie, qui est le'seul ou du moins doit être le seul médicament strophantique : toutes les préparations des diverses espèces de strophantus varient d'une rive de l'Océan à l'autre, d'une rue a l'autre et doivent tenir le médecin dans la plus cruelle anxiété; je n'excepte pas de cette proscription les fameux granules que le pharmacien déclare guérir l'angine de poitrine. De la strophantine vraie, que j'ai employée pour mes expériences avec Gley, il n'y a rien à attendre dans le traitement de l'albuminurie, si ce n'est une action irritante des reins, car c'est comme le strophantus un poison rénal. Son action manifestement vaso-constrictive et sa puissance de pression sont de véritables motifs d'abstention ; elle rappelle celle de la ligature de l'artère rénale de Lander Brunton. J'en dirai autant de la sparléïne qui est également un cardiotonique vrai, sans action diurétique.

8" lodures. En tant que médicament cardiaque une exception doit être faite en faveur de l'iodure de potassium dont Sénator dit: que c'est le seul médicament qui ait un certain degré d'efficacité dans quelques formes de néphrites chroniques. Je ne crains pas, malgré l'insuffisance rénale, d'administrer les iodures et malgré le préjugé contre la potasse, d'insister sur l'iodure de potassium; il n'en résulte jamais d'inconvénients, mais je n'en

ALBUMINUUIE, DIURÉTIQUES

trouve pas toujours les avantages. La physiologie expérimentale indique bien qu'avec la vaso-dilatation l'albuminurie n a pas lieu ou n'a plus lieu; elle nous montre bien ainsi l'amélioration de la circulation cardiaque sous l'influence et par le fait de la vaso-dilatation ; mais comme dans la plupart des cas, il ne s agit plus seulement d'un troublede circulation ni d'une simple stase veineuse rénale, comme l'altération des glomérules se développe pour ainsi dire infailliblement h la suite de ces stases, l'iodure perd ses droits, ou ses effets, et cela d'autant plus que le rein tend a entrer plus avant dans la phase de la sclérose.

9o Vaso-paralysants. Nitroglycérine. C'est encore par une vuede l'esprit qu'on a compté sur la nitroglycérine pour abaisser la pression exagérée parle petit rein contracté et par l'hypertrophie consécutive du cogur. C'est la conception de Rossbach et de Huchard, à la remorque de Mayo-Robson et de Koreynski, qui avaient imaginé la dynamite pour faire respirer les albuminuriques ouurémiques. Talamon dit avec raison que c'est là un remède parfaitement illusoire, j'ajoute, pas au point de vue de sa formidable toxicité.

10» Hémostatiques. Terpine-Ferrugineux. Acide tannique. Parmi les médicaments dits astringents auxquels on peut attribuer quelque valeur thérapeutique je cite avant tout le tannin qui a été préconisé par Bright, Frerichs, par Grainger- Stenart, sous la forme de tannate de soude, et discrédité par Wagner, Bartels, Hiller. Comme le tannin a la dose médicinale trouve dans l'estomac à se combiner immédiatement avec les albuminates, il ne peut pas atteindre l'intestin sous la forme active ou utile. S'il y arrive comme albuminate, il est là en contact avec les liquides alcalins qui détruisent ce composé albumineux; dès lors il ne peut plus être question d'action astringeanle ; c'est pourquoi pour agir sur l'intestin, il faut l'associer avec des substances gommeuses ou mucilagineuses qui en rendent l'absorption plus difficile. Finalement, il peut cependant pénétrer dans le sang et s'éliminer plus tard sous la forme d'acide gallique. Mais dans son parcours, contrairement a ce que l'on croyait, il est incapable d'agir sur les vaisseaux de façon à en déterminer la contraction ; ces vaisseaux se dilatent de la manière la plus manifeste par des applications locales de tannin ; il en est sans doute de même lorsqu'il a pénétré dans le

CIIAP.X. — TJlArriîMRNT DI5S SVMPTÔMRS RXTRA-CARDIAQUES

sang. S'il en est ainsi, on comprend facilement son action sur les l'cins, dont les artérioles se trouvent resserrées lors delaproduction do l'albuminurie; par la vaso-dilatation artérielle l'exsudat albumincux doit physiologiquement diminuer.

ll^^Les acides minéraux, entr'autresl'acidenitrique,ontété vantés comme l'acide tannique et peut-être aussi dans le but de resserrer les vaisseaux du rein ou d'augmenter leur tonicité ; cette astringence n'a aucune raison d'être, et personne ne songe plus aux recommandations de Ilansen et de Forget. II semble qu'en somme on ait voulu passer en revue comme antialbuminurique toute la série des hémostatiques; c'est a ce titre aussi que j'ai vu employer, par un collègue, la terpine qui n'a nullement réussi entre mes mains.

12o L'indication des ferrugineux est bien autrement complexe.La tendance des albuminuriques à la dénutrition et surtout à l'anémie est des plus marquées; les ferrugineux semblent avoir pour fonction d'enrayer l'hypoglobulie ou l'hypoglobinémie qui existent toutes deux en proportions diverses chez l'albuminurique. Dans une période plus avancée, on a souvent administré les toniques, c'est-k-dire le fer, et le quinquina qui n'agit que comme tannique, pour éviter le développement des accidents cachectiques ou de la période ultime. Mais il est à remarquer que cette double visée est presque toujours manquée; on n'obtient ni la cessation de l'anémie, ni la disparition de la cachexie; la raison de ce constant insuccès est très simple: il ne s'agit pas en effet ici du genre d'anémie qui appartient aux anémies globulaires lesquelles sont seules justifiables dufer; l'anémie d'origine albuminurique est une anémie de dénutrition générale, qui attaque tous les tissus, et sur laquelle le fer ne peut rien. Si on envisage les ferrugineux h un autre point de vue, c'est-à-dire comme des astringents, à la façon' des tanniques, et des hémostatiques destinés à resserrer les vaisseaux et les tissus, on tombe encore dans une erreur que j'ai longtemps partagée, en prescrivant aux albuminuriques brightiques du tartrate de fer et de potasse à haute dose ; il en résulte des apparences générales d'amélioration ; malheureusement il n'y a la qu'un semblant de bien être. Toutes les préparations ferrugineuses ont l'inconvénient de provoquer des congestions rénales, souvent même une hématurie légère et l'albuminurie

TnAITEMRNT DES II YDRO PISTES

repasse à l'état aigu. Talamon, Wagner ont observé comme nous des faits de ce genre. Ces hématuries et ces congestions sont en etï'et le résultat de l'action du fer sur la pression qu'elle abaisse considérablement, et par cela môme produit ou du moins favorise les déperditions de sang par les reins. Il ressort de Iti que si le fer agit comme astringent dans l'albuminurie, il rentre dans la catégorie des vaso-dilatateurs, ou des dépresseurs, mais plus hypérémiants encore que les iodures.

13° Ergot de seigle. Pourcompléterlasérie deshémostatiques je citerai particulièrement l'ergot de seigle que Jacquet et Ghatin (de Lyon) ont associé a la dose de 2 grammes k 3 grammes au perchlorure de fer; je ne crois pas que cette association soit plus utile que le fer seul.

140 Acétate de plomb,divers métaux. Que dire maintenant de l'acétate de plomb (Rosenstein) qui élève singulièrement la tension artérielle, et qui par lui-même peut déterminer l'albumi- 'nurie et la néphrite saturnine. Que dire encore du bichlorure de mercure^ d'ailleurs si vertement blâmé par Saundby, et surtout de la fameuse fuchsine c'est-k-dire d'une préparation arsénicale préconisée surtout en France parFeltz et Ritter 1876, Bergeron etGlouet,pour les adultes, et Bouchutpour les enfants; avec Dieulafoy, Eichhorst, je proteste vivement contre l'usage de ce poison. Chez les enfants, on n'a guéri que des albuminuries scarlatineuses, chez les femmes que des puerpérales qui guérissent naturellement.

En dehors des albuminuries scarlatineuses et puerpérales il n'existe pas un seul véritable exemple de guérison du mal de Brigth vrai par ce dangereux poison.

Au résumé, le plomb, le mercure, et l'ergotde seigle sont des remèdes négligeables ; leur place était Ik, et si je leur ai fait l'honneur d'une citation c'est qu'il a été de mon devoir de les blâmer spécialement.

Art. V. — Traitement des hydropisies.

Il y a dans le cours des maladies du cœur deux espèces d'hydropisies ; celles qui résultent d'une lésion du rein ce sont les hydropisies rénales, et d'une autre part les hydropisies cardiaques. L'albuminurie, si elle est abondante et persistante

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témoigne en faveur du rein parenchymateux, mais la présence de l'albumine transitoire ou l'aibie signifie deuxchoses opposées, une lésion sclércuse ou une stase veineuse ; alors le diagnostic devient difficile et le traitement s'en ressentira.

L'hydrupisie cardiaque bornée aux exti'émités inférieures constitue un des premiers indices de la rupture de la compensation ; elle n'est précédée, dans l'ordre chronologique que par la polypnée et dépassée dans la série pronostique que par la dyspnée continue ou asthinatiforme. Cet indice pi'écoce de la période troublée, cet œdème doit être deviné et recherché avec soin parle médecin; car le malade le méconnaîtou l'amoindrit, ou l'interprète h sa façon, en l'attribuant h la fatigue, d'autant plus qu'il voit dans les premiers temps le gonflement disparaître h la suite du repos horizontal de la nuit, sans se douter d'ailleurs que l'infiltration pendant le décubitus dorsal va souvent gagner la partie supérieure des membres, particulièrement la partie interne des cuisses où le sérum infdtré s'accumule de proche en proche.

Qu'il soit fugace, ou mobile, ou permanent, l'œdème acquiert l'importance d'un événement, qui indique la desharmonie entre le cœur droit et le cœur gauche^entre la pression artérielle qui diminue et la pression veineuse qui doit augmenter, entre le système artériel qui ne contient plus que peu de sang, et les veines où le sang reste stagnant, du moins ralenti dans son cours.

Les indications thérapeutiques découlent de là, et elles sont nombreuses ou du moins variées, selon le point de vue auquel se place le physiologiste médecin .

a) Diminuer la pression sanguine veineuse, ou la stase veineuse, en produisant une déplétion générale, de tout le système vasculaire et de tous les tissas infdtrés, une déshydratation du sang; or le moyen le plus sûr c'est de provoquer la diurèse. A défaut de la diurèse on favorisera la déperdition d'eau, du sang et des tissus infiltrés, à l'aide des autres liquides de sécrétion ou d'excrétion, c'est-à-dire la sudation, les purgations, qui constituent toujours des ressources minimes.

b) Augmenter la pression sanguine artérielle, en renforçant le cœur par les médicaments appelés tonicardiaques ou par la gymnastique du cœur, d'après le système d'OErtel.

HYOnOPISIES, DIURÉTIQUES