MALADIES DU CŒUR

Art. I. — Lésions valvulaires en général. Insuffisance mitrale vraie ou fausse.

' Les travaux récents sur les lésions valvulaires portent principalement sur les troubles provoqués par ces lésions, sur la manière et la nature de la compensation ; puis vient leur influence sur le pouls, sur le mouvement du sang, et sur l'état général de l'organisme. Les altérations qui caractérisent ces lésions ou qui envahissent le myocarde sont connues depuis longtemps, mais ne comportent pas de statistique certaine, soit comme fréquence de ces lésions (Midleton et Leush) soit comme pouvoir fonctionnel du cœur et comme durée de ses effets.

Pronostic comparatif des lésions mitrales. Trois opinions ont été émises à cet égard :

1° C'est au cœur qu'il faut chercher d'abord les lois de compensation : à cet égard Riegel aggrave le pronostic des sténoses pour amoindrir celui des insuffisances valvulaires. La cause de ces destinées est dans le trouble de la répartition du sang ; la sténose^ dit-il, mène tout droit à une réplétion du sj'Stème veineux, a la vacuité du système artériel ; le dommage causé par ces dernières circonstances ne tient qu'à un travail de luxe.

Le travail normal est suffisamment protégé par l'hypertrophie des deux segments c'est-k-dire des deux côtés de la lésion; dans ces conditions le cours du sang reste intact.

En vertu de cette donnée sur l'insuffisance mitrale le ventricule gauche doit s'hyperlro|)hier (Rosenbach); d'une autre i»art cette insuffisance n'a pas besoin de la dilatation ou hypertrophie du ventricule droit pour faire de la compensation ; il y a plus, une pareille lésion doit être considérée comme le commence-

INSUFFISANCES MITRALES -^01

ment d'une période troublée. Les propositions de Riegel au point de vue de l'acte régulateur me paraissent inattaquables.

2o Les prémisses relatives à la gravité respective des deux lésions, insuffisances ou sténoses, sont contraires aux observations cliniques. Von Dush s'exprime a ce sujet d'une manière plus douteuse; il croit que les deux lésions nuisent de la même façon à la circulation, en diminuant le sang dans le système artériel, et en l'augmentant dans les veines. Dans l'insuffisance mitrale, en particulier, malgré l'hypertrophie et la dilatation du ventricule gauche, cet organe ne reçoit que peu de sang. Il n'y a de différence entre les deux vices organiques si ce n'est que la localisation des lésions dites compensatrices est plus variée ; si l'hypertrophie se produit à droite, comme cela a lieu dans l'insuffisance mitrale, elle sert de moyen régulateur ; sous ce rapport, je partage de nouveau l'opinion contraire de Riegel.

3" La curabilité des deux genres de lésions, en tous cas leur faculté de compensation ditïère singulièrement. J'ai vu des rétrécissements mitraux disparaître entièrement ; du moins il n'en restait plus de traces de signes physiques, ni de symptômes de troubles, c'est ce c|ue nous établirons à l'article suivant.

Leur pouvoir de compensation, la persistance du souffle présytolique étant même certaine, peut s'exercer à toutes les périodes du mal. 11 n'en est pas de même de l'insuffisance mitrale, qui ne guérit point et ne pardonne pas longtemps.

La guérison n'est certaine ou du moins n'est possible que dans lusuffiles insuffisances mitrales relatives qu'il est souvent difticile de mUraie distinguer des vraies, et qui sont parfois imaginées pour l'expli- ^^^i'^'^''^^cation des souffles systoliques (Rosenbach, Schumaker).

Traitement. Dès qu'il s'agit d'une insuffisance mitrale bien avérée, la menace des troubles compensateurs est constante, et se trahit par les indices souvent les plus faibles, les plus perfides. Ne laissez pas échapper la polypnée, la dyspnée du travail, l'œdème prétibial, le gonflement des chevilles. Commencez par l'iodurc de potassium ou de calcium ; associez-le avec la lactose, et persistez jusqu'à ce que la compensation soit franchement établie. Par la.suite^ si l'équilibre s'efface à nouveau vous avez par devers vous, toute la série des trois grands régulateurs : iodiques, digitaliniques, cafeïniques ; ce sera le fonds de la thérapeutique des insuffisances.

GHAP. XÎI.

— MALADIES DU GOEUU

Art. II. — Rétrécissement mitral.

Lésions. Hypertrophie gauche. A la description classique je n'ai rien à ajouter, si ce n'est la rareté ou l'insuffisance de l'hypertrophie droite, et l'importance de l'hypertrophie gauche. (Lenharz.)

Signes. Bruits présystoliques. Au point de vue du diagnostic il faut citer les travaux de Potain, Perret (de Lyon), Jaccoud, Duroziez; les détails nouveaux n'entraînent pas de modifications dans le traitement mais il faut les connaitre. Signes J'ai décrit il y a quatre ans, le rétrécissement pur, c'est-à-dire

rétrécis-

sans insuffisance valvulaire ; on l'avait nié surtout en Allemasement. gne OÙ l'on Croyait à une complication inéluctahle. En France, on l'a inventé pour la deuxième fois sans savoir ce que j'ai dit dans mon Hvrede 1889, et à l'Académie sur l'étiologie de la maladie avec sa sémeïologie. Celle-ci a été perfectionnée par Duroziez ; quand le pouls, dit-il, est lent, quand les bruits s'échelonnent, le grand silence réapparaît en partie et sépare le rou diastolique du frou, du coup de râpe présystolique, on saisit tous les éléments du frou tata rou. Quand le pouls est fréquent, le cœur bredouille ; on n'entend plus que le tac rou, le tac sonore étant le premier claquement; les autres syllabes sont éludées, le mot est contracté. Tout cela est très curieux, heureusement on pourra reconnaître la maladie sans la musique.

Origine et pronostic. Or, j'ai remarqué plusieurs faits et d'autres ont été reconnus récemment.

Le rétrécissement mitral pur est une maladie très fréquente chez les femmes et les jeunes filles; (Landouzy, Marshall, Sée).

Elle ne dépend que rarement du rhumatisme aigu et se trouve sans rapport avec l'artériosclérose. Mais cette lésion artérielle ne l'exclut point; on rencontre le rétrécissement chez l'homme / adulte, sans cause connue, et chez le vieillard elle n'est pas rare. Duroziez compte le maximum de 15 à 50 ans, mais on sait qu'il a puisé ses documents sans établir de proportionnalité avec la population saine.

Chez] les jeunes femmes, la sténose mitrale est infiniment moins grave et plus fréquente que l'insuffisance des valvules mitrales. Chez l'adulte homme, on peut aussi établir un meilleur pronostic que lors de l'insuffisance. Cette donnée est en formelle

RÉTRÉCISSEMENT MTTRAL

contradiction avec l'opinion de Riegel et d'autres auteurs étrangers, dont je n'ai. jamais pu vérifier les assertions. Le pronostic s'établit au niveau de l'insuffisance aortique. (Voir mon mémoire académique do 1889). Toutefois les malades dépassent rarement l'âge de 50 ans.

Une donnée importante a été signalée par Potain, c'est la coïncidence du rétrécissement mitral, comme celle du rétrécissement pulmonaire avec la tuberculose ; généralement la tuberculose précède la lésion cardiaque, celle-ci à son tour semble enrayer la marche de la phtisie et finit par prédominer de telle façon qu'elle entraîne la mort. J'ai vu 6 fois ce fait. Dans les cas simples qui sont les plus communs, 11 fois sur 34, (Potain) il n'y avait qu'une sténose et celle-ci ne dépassait guère l'étendue de 1 à 1,8 cm.

Compensations. Dans ces conditions la compensation est plus facile, plus fréquente que dans les insuffisances; c'est un point que j'ai relevé depuis longtemps. La compensation se fait : 1" par le ventricule droit hypertrophié, 2° la pression de l'oreillette, 3° l'action aspiratrice du ventricule gauche, 4° une véritable hypertrophie (Lenhartz). Le ventricule gauche se trouve donc rempli, soit par suite de la forte pression du ventricule droit hypertrophié et de l'oreillette gauche, soit par suite de cette action aspiratrice gauche.

Caractéristique de la sténose mitrale. Quels sont les rapports de cet état des ventricules avec le bruit de souffle présystolique? D'abord on connaît sa variabilité et l'inconstance de ses divers caractères? Tantôt on l'entend à peine et la maladie ne se reconnaît que par le deuxième ton claquant et dédoublé d'une manière si caractéristique. Tantôt le souffle est nettement présystolique, commençant pendant la pause entre le deuxième et le premier ton, et finissant en s'accentuant avec le début du dernier. Dans d'autres cas, le bruit n'est pas seulement présystolique, mais systolique et il dépasse la systole.. Il y a même des auteurs qui admettent un bruit diastolique, et en outre un bruit présystolique qui en est distinct. Toutes ces opinions ontété soutenues par Dickinson, Tarner, Fenwicket Walker, llolleston, Acland, Hart. Mais il n'y a pas le moindre accord dans leurs opii7ions sur le mode de production de ces souffles

ciiAP. xn.

— MALADIES DU COKUR

OU bruits. Retenons les faits si difflcilcs a préciser; le traitement des cardiopathies est à ce prix.

Traitement. Il se résume dans la connaissance de 4 symptômes dominants: 1° la dyspnée qu'on confond chez les femmes avec la dyspnée chlorotique, chez les adolescents le surmenage ou cœur forcé, chez l'adulte avec l'asthme cardiaque, chez le vieillard avec l'artériosclérose coronaire, ou l'angine de poitrine. Il n'existe pas une maladie valvulaire ou myocardique, qui ne se prête a plus d'erreurs ou d'omissions ; 2° les palpitations qui n'ont rien de spécial ou les arythmies, qui ne viennent qu'à titre de renseignement; 3° l'hypertrophie du ventricule gauche ou droit ou de tous les deux; 4° les hémoptysies assez rares mais attribuées infailliblement aux manifestations tuberculeuses. Ainsi voila une phénoménalité des plus communes ou fallacieuses, et absolument méconnaissable sans l'aide des diverses apparitions du souffle présystolique.

La thérapeutique sera donc essentiellement variable selon la phénoménalité, ou essentiellement nulle, c'est-a-dire hygiénique, à moins que la dyspnée ne soit réelle, permanente, et n'exige la série des moyens respiratoires, tels que les iodures, l'atropine, le cannabis indica, et à leur défaut l'arsenic.

Art. III. — Insuffisance aortique.

Variations du signe diastolique. Une série de nouveaux travaux relatifs à l'insuffisance des valvules aortiques a démontré que le souffle diastolique tout en étant caractéristique, lors qu'il existe, présente cependant des variations en force, et peut même manquer (Dehio, Renvers, Litten, Klein, Rosenbach). Gomme cette variabilité ne dépend ni du degré de la lésion valvulaire ni de la faiblesse de la puissance du cœur, ni de la diminution de la pression dans le système aortique (Timofcjew) il faudra invoquer d'autres causes. Rosenbach croit que le souffle diastolique provient du degré de la récurrence du sang dans le ventricule ; le souffle est accentué lorsque le sang est projeté pendant la dilatation diastolique avec intensité et rapidité, il est moindre, quand ces conditions sont atténuées. La force aspiratoiredu ventricule pendant la diastole est du reste complètementprouvée par les récents travaux de Frey, Krehl, Hûrthle.

INSUFFISANCE AOBTIOUE ^403

Un autre fait intéressant est signalé par Rosenbach. Les valvules son.i-lunaires, dit-il, ne sont pas accollécs fermement a la paroi aortique pendant la systole ; elles restent quelque peu élendnés (sans fermer toutefois l'ouverture) ce dont il s est assuré à l'aide de la sonde dans ses expériences d'ouverture artilicielle car la sonde pénètre facilement dans les nids valvulaires pendant la systole. Cet éloignement des valvules de la paroi vasculaire est aussi favorisé par leur extension systolique et le mouvement du cœur par en bas. Dans la diastole les valvules se ferment entièrement mais non par suite de la rétropulsion du sano- parce qu'k l'état normal il ne se fait pas un courant retroo-rade- il se fait seulement un ralentissement ou un arrêt du sang dans son trajet centrifuge ; les valvules se ferment par la pression exagérée de la colonne sanguine que les valvules complètent déjà graduellement dans la systole.

' Insuffisance ; fatigue fonctionnelle. On admet aussi aujourd'hui une insuffisance aortique relative, comme une insuffisance mitrale du même genre, la première est acceptée ; Renvers, Bouveret, Schwaller admettent des faits de ce genre. Elle (a) peut se produire dans l'hypertrophie et la dilatation cardiaque provenant de la néphrite, sans qu'il y ait la moindre lésion des valvules (b) ou bien encore u la suite de la dilatation et de l'hypertrophie, provoquée par l'athérome des vaisseaux, (c) On l'a signalée aussi comme effet du surmenage corporel. " Traitement . Le traitement doit être nul si la compensation est absolument parfaite, mais elle devra être rigoureusement surveillée ; jamais les lois de l'hygiène alimentaire, surtout le règles de l'exercice ne devront être négligées, ni oubliées un seul jour.