CAUSES ET CLINIQUE

§ 1 — Origines baelérîques des endoeai di

es.

L endocardite, avons-nous dit, est une thrombose micro- Mue, et elle se reconnaît par un agent microbique défini • dans la plupart des cas elle se forme en tant que localisation à la suite d'une maladie générale, ou d'un produit virulent.

Un premier groupe d'agents infectieux comprend les diverses formes de pyémies d'origine traumatique, parmi lesquelles Il semble falloir admettre les opérations pratiquées sur le système génito-urinaire (Lancereaux) et même les cathétérismes.

A côté de ces septicémies il faut placer les affections virulentes puerpérales, qui sont si souvent le point de départ de l'endocardite ulcéreuse (Decarnière, Sée, Michel, Sevestre Lancereaux, Westphal).

Un deuccième groupe comprend les fièvres. La malaria indiquée par Lancereaux doit sa malignité aux plasmodies décrites par Laveran. La fièvre typhoïde ou plutôt le bacille typhique peut être le point de départ de l'endocardite, cela est

CAUSES DES ENDOCAUDIES. 31

vrai surtout quand il y a plusieurs microorganismes. Sànger a vu une infection secondaire mixte sous forme de dépôt récent de streptococcus pyogenus chez un typhique. Parmi les maladies infectieuses éruptives, il faut compter surtout la scarlatine, qui elle aussi peut se compliquer de streptococcus (Frânkel et F,reudenberg). Vérésipèle bien que signalé par Sevestre, la variole bien qu'indiquée par Desnos et Guchard... et surtout la rougeole jouissent moins de ce fâcheux privilège que les autres maladies infectieuses.

3" Un troisième groupe comprend le bacille tuberculeux et le pneumococcus bien autrement efficace pour produire l'endocardite.

4° Un quatrième groupe comprend la diphtérie qui se complique souvent de ce grave accident.

5° Il reste à signaler la syphilis et la gonorrhée.

6° Rhumatisme. — Enfin le plus grand nombre des endocardites est du domaine du rhumatisme.

Le rhumatisme détermine presque toujours une endocardie végétante, qui est peuplée de microcoques, Birsh Hirschfeld (voir Congrès de Wiesbaden, 1888) a rapporté cinq faits qui paraissent probants. Dans l'un on trouva sur une ancienne lésion des productions verruqueuses récentes, des thromboses à la surface et dans les végétations, des staphylocoques ; cependant l'examen du sang et des jointures ne démontra pas de microbes. Un deuxième fait se rapporte à un rhumatisme cérébral ayant duré quatorze jours; ici on trouva encore des streptocoques, m^is où, dans les articulations? Les autres faits ne sont qu'indiqués. L'auteur se demande si l'endocardite n'est pas une infection secondaire, attendu que le rhumatisme aurait produit dans l'endocarde des conditions favorables à la fixation de germes arrivés accidentellement dans les voies circulatoires. Rappelons d'ailleurs que dans certains cas on n'a pu apercevoir les cocci dans les tissus, et que l'injection

TYPE ENDOCARDIQUE.

de ces tissus a reproduit cependant des microbes sur les animaux.

Rhumatisme clioréique. — A côté du rliumatisme figure le rhumatisme choréique; en Allemagne on a jugé cornme rares les connexités de la chorée avec le cœur. Prior n'a trouvé que 5 cas d'endocardites sur 92. Rossbach cite néanmoins un cas des plus probants; il s'agit d'une endocardite qui précéda la chorée de huit jours. C'est surtout en Angleterre que les rapports ont été démontrés par les autopsies (Clifford Albut et Gee) ; elles indiquent la corrélation exacte entre la chorée et l'endocardite, et d'une autre part celle des deux affections avec le rhumatisme. La difficulté du problème provenait surtout de la confusion établie entre la chorée rhumatique et les chorées par lésions cérébrales, comme les tumeurs ou comme les embolies du corps strié, ou les chorées posthémiplégiques. Il n'est pas étonnant qu'une pareille conception ait fait méconnaître la relation de la chorée avec le rhumatisme ou avec les lésions valvulaires. Les embolies cérébrales résultant de ces lésions ne sont pas, comme on fa dit en Angleterre, les causes de la chorée; elles sont l'effet de la lésion cardiaque rhumatochoréique.

Causes prédisposantes locales et individuelles. — Il CSt

bien entendu que c'est chez les endocardiques d'ancienne date que le terrain est plus favorable au développement ou à la recrudescence d'un processus pathologique sur les valvules, ou à l'invasion des microbes, ou à leur multiplication. Dans tous ces cas la lésion antérieure (mécanique ou organique), favorise la microbiose locale.

Je fais abstraction ici des rares cas d'embolie microbique directe du tissu valvulaire, dont ia texture semble, d'après les recherches anatomiques précises de Sanger, Coen, Darier. etc., forcément devoir exclure les valvules aortiques,

CAUSES DES ENDOCAHDItlS. 33

privées dp vasa vasnrum, tandis que la vascularité habituelle des valvules mitrales constitue le terrain le plus favorable à ces formations eraboliques ; mais cette prédilection pour la valvule mitrale n'existe pas dans le rhumalhrne articulaire aigu, et ce ne sont pas toujours non plus les cas les plus graves, les plus fébriles qui entraînent le développement de l'endo- Déricardite. L'opinion contraire relative aux cas graves du rhumatisme comme cause certaine d'endopéricardite date de l'époque où l'endocardite ulcéreuse n'était pas considérée comme une pyémie, et ou l'affection articulaire septique était toujours inscrite comme rhumatismale. On sait seulement que dans la polyarthrite l'endocardite est plus fréquente que dans les rhumatismes monoarticulaires où l'endocardite valvulaire est très rare.

En raison de ces diverses causes, l'endocardite peut atteindre tous les âges et les deux sexes. Elle est fréquente chez les enfants, par suite de la fréquence des virus éruptifs; elle paraît étrange si on oublie ou méconnaît les excroissances endocardiques développées seulement dans la dernière maladie. Le maximum de fréquence est dans l'adolescencie à cause du rhumatisme, et, chez les adultes de trente à quarante ans, à la suite de fatigues et des lésions habituelles à cet â;:e. Chez les rhumatisants la maladie a d'autan I plus de probabilité que l'individu est plus jeune ; toutefois la pericar(iiLi> à cet âge est tout aussi fréquente. Dans la vieillesse il s'agit surtout des processus scléreux.

Le myocarde participe souvent à l'endocardite, et dans ce cas on trouve à travers la substance du cœur de petits foyers disséminés, en partie emboliques, en partie produits par une lésion idiopathique ou de nutrition. Kôster admet même que Ips duretés (ibreuses qu'on trouve à la pointe des muscles papillaires doivent être toujours ramenées à une origine embolique microbique; mais Rosenbach fait observer qu'ici

CKltMAIN SICE. VU. — 3

TYPE ENDOCARDIQUE.

il existe des atrophies par compression ou des scléroses par suite d'inflammations préalables nées sans embolie.

Endocardite pariétale. — Une autre condition éliolooique est celle-ci : sous le nom d'endocardite pariétale, Nauwerk a décrit une inflammation plus ou moins chronique de l'endocarde avec un fort développement de tissu cellulaire; inflammation qui atteint dans une grande étendue les parois des cavités du cœur et la cloison, sans altérer l'appareil valvulaire au point d'y produire un trouble fonctionnel réel; ce processus ne mène pas seulement dans les couches superficielles jusqu'à la formation de cicatrices, mais il envahit avec les signes manifestes de l'inflammation la région sous-endocardique et les parties voisines du mijocarde; ce serait là une condition étiologique importante pour la formation d'un cœur spontanément affaibli, de même aussi pour la production d'une insuffisance valvulaire de la mitrale et de la tricuspide par suite de l'inflammation des muscles papillaires. Cette question mérite d'être discutée à propos de la dilatation spontanée du cœur.

§ 2. — Symptômes de l'cudocardic.

Début latent. — Dans un grand nombre de cas, surtout chez les rhumatisants, l'endocardie est absolument silencieuse; pas de fièvre, pas de douleurs, pas d'oppression, rien à l'auscultation; puis pendant la convalescence on entend quelque bruit de souffle à l'un des orifices, puis tous les signes d'une lésion sigmoïde ou mitrale.

Début subit. — Parfois l'endocardite éclate parles troubles les plus intenses du cœur, des palpitations violentes, et surtout par la soif d'air et un sentiment d'oppression; souvent aussi il s'agit de dyspnée thermique.

Fièvre. — La fièvre est fréquente et cela surtout avec la

forme hectique, avec des différences matinales et vespérales allant jusqu'à 5 degrés, et entrecoupées de frissons réguliers d'après le type de la fièvre intermittente, lesquels frissons sont presque toujours l'indice d'embolies, comme les paroxysmes violents et subits de fièvre indiquent une invasion nouvelle de microbes infectants. — Leyden distingue quatre formes de frissons intermiltents. Le premier groupe répond aux endocardites des processus pyémique et septique; le second comprend les cas dans lesquels il survient des frissons erratiques à côté d'une fièvre irrégulière. A la troisième catégorie appartiennent les cas dans lesquels la fièvre intermittente survient sans qu'on puisse reconnaître une maladie du cœur pendant longtemps; le quatrième groupe comprend les observalions avec fièvre intermittente survenant chez un cardiaque vrai et manifeste.

Circulation. — Le pouls présente dans les endocardites bien accusées, et sur toutes les artères les caractères très nets d'un pouls d'excitation avec des ondes très élevées et sautillantes, qui de même d'ailleurs que l'activité augmentée du cœur, sont souvent sans rapport avec le peu d'intensité de la fièvre existante. Ces pouls surexcités doivent être attribués à une irritation réflexe du myocarde, partant de l'endocarde et être mis en parallèle avec les ondes du pouls provoquées par l'irritation mécanique de la surface interne du cœur (Rosenbach, Fr. Franck).

L'irrégularité du pouls accompagne souvent l'endocardite • parfois elle n'est que périodique ; il y a souvent aussi de l'accélération. Rosenbach a noté une fois le pouls bigéminé.

Troubles divers de circulation. - Après que IcS trOublcS

fonctionnels ont été plus ou moins compensés, il arrive souvent des signes de circulation insuffisante : l'accélération de a respiration (indépendante de la fièvre), de la cyanose, des stases dans les poumons ou dans les organes abdominaux.

3G TYPE ENDOCARDIQUE.

Embolie» "précoces, — C'est là aussi qu'il faut signaler l'apparition si fi'équHnte des embolies qui, engagées «lans les vaisseaux du poumon, se traduisent par les symplômes d'une pneumonie locale circonscrite par des frottements pleurnux et par l'hémoptysie; dans les reins par l'albuminurie et l'hématurie, dans la rate et le foie par le gonflement subit, localisé ou diffus, et la sensibilité de ces organes; dans l'encéphale, par l'aphasie ou d'auti es paralysies.

Bruits de souffle. — L'examon physiquc donne parfois des résultais très frappants, d'autres fois très douteux. Dans les lésions peu marquées du tissu des valvules, les fonctions de ces organes sont si peu altérées, qu'il existe au plus quelques bruits faibles ou même à peine apprériables. L'endocardite étant plus étendue et localisée à des parties qui sont très importantes pourlalermeture des valvules (les produits nouveaux ayant toujours leur siège sur les régions valvulaires dirigées vers le courant sanguin) ou qui, en formant de petits anévrysuies, immobilisent la valve ou rétrécissent l'ouvei ture, les bruits peuvent ainsi devenir caractéristiques comme dans les altérations valvulaires bien formées. Mais il arrive souvent aussi que l'action du cœur, étant faible et rapide, annule les conditions favorables à la formation d'un souffle cai'actéristique, et qu'il devienne impossible alors de préciser les bruits. Dans les cas de végétations flottantes naturellement, ces bruits sont très variables; ils disparaissent pour reparaître, selon que par le déplacement des excroissances Touveiture est plus ou moins envahie, ou que le cours du sang est plus ou moins obsirué. Ces bruits peuvent cesser tout à coup à la suite d'une grosse embolie; la végétation flottante est alors arrachée par le courant sanguin, cl l'embolie entraînée au loin, de sorte que l'orifice où le bruit se développe devient maintenant entièrement libre et perméable au courant sanguin. C'est le moment de rappeler

ce qui se passe dans les endocardites expérimentales.

Dans les lésions artificielles des valvules artérielles ou veineuses il se déveloi)pe immédiatement après l'opération un souffle bien caracléristique, diastolique ou systolique; c'est ce que nous avons vu pendant plusieurs mois chez un chien auquel nous avons fait une insuffisance mitrale; puis tout à coup le phénomène disparut. Rusenbach a vu de même disparaître ce souffle, bien que l'autopsie démontrât de vastes destructions et d'énormes dépôts sur les valvules. — 11 faut admettre ici que les coagulums fibrineux nouvellement formés et très adhérenis ont été à même de fermer temporairement les perles de substance.— Dans d'autrescas, au contraire, on ne trouve après l'opération, sur les valvules aortiques, et par suite d'une activité cardiaque énormément accélérée et augmentée, que des bruits indéterminés ou des sons clairs, cavitaires proprement dits, tandis que quand le cœur a cessé de subir sa profonde perturbation, il se manifeste un bruit diastolique très nî>L Chez beaucoup d'animaux opérés, on trouve une mobilitédes bruits acoustiques, une variabilité très caractéristique qui existe aussi chez l'homme atteint d'endocardite; ces faits d'expérimentation s'harmonisent parfaitement avec les faits de pathologie humaine (Rosenbach, Gley et Sée).

Percussion. Dilatation du cœur. — Les données fournies par la percussion sont très insignifiantes au début, tant qu'il ne s'est pas formé une lésion valvulaire. Plus le trouble fonctionnel des valvules devient marqué, plus vite surviennent les dilatations et les hypertrophies des divers segments du cœur que la percussion peut révéler. Même dans les stases rétrogrades relativement marquées, comme il arrive dans les destructions endocardiques, presque toujours au total encore modérées, de même aussi dans les lésions expérimentales, la dilatation qui survient ainsi est à peine démontrable.

TYPE ENDOCARDIQUE.

et elle n'arrive à V hypertrophie qu'au bout d'un certain temps, attendu que la force en réserve dans le muscle cardiaque produit la compensation d'une manière étonnante. L'étendue plus marquée du choc du cœur, chez les enfants, dépasse bien souvent la ligne mamillaire gauche, mais une extension plus marquée de la matilé cardiaque qui se manifeste de bonne heure n'est pas toujours le résultat d'un agrandissement du cœur; cette malilé augmentée provient de la rétraction des bords antérieurs du poumon, comme on l'observe souvent dans les maladies fébriles et lors du décubitus dorsal prolongé.

Léiiions diverses. — Il faut aussi parmi ces lésions cardiaques et parmi les lésions de voisinage, citer la myocardite, ]a péricardite, la pleurésie qui se propage souvent au poumon avec et par la formation d'infarctus.

Embolies tardives. — D'autres lésions sont à signaler, entre autres les néphrites ; elles résultent de grosses embolies des vaisseaux du rein, ou bien elles représentent l'image d'une néphrite aiguë parenchymateuse , quelquefois enfin une néphrite aiguë hémorragique diffuse comme celle qu'on obtient par voie expérimentale. Signalons enfin les abcès emboliques du foie (avec ou sans ictère) et de la rate.

U encéphale est souvent le siège d'accidenis graves, qui sont la suite de simples troubles mécaniques de la circulation ou des troubles de la nutrition générale; mais le plus souvent l'effet de l'oblitération des vaisseaux par des embolies.

Dans l'état puerpéral on observe les mêmes phénomènes. Westphal et Siolis ont même cité des cas de manie puerpérale d'origine embolique.

Lésions de la rétine. — Ce sont les embolies de la rétine qui ont le plus d'importance au point de vue du diagnostic.

§ 3. — Dlas;iius(ie de l'endocardite.

Le diagnostic de l'endocardite présente toutes sortes de difficultés tout d'abord comme localisation. Un léger souftle à l'un des orifices, de même aussi une ampliation du cœur peuvent souvent être rapportés à l'état d'anémie ou à l'état de fièvre concomitants; il n'y a que quand l'intensité de la fièvre est sans rapport avec l'excitation du cœur et des autres symptômes de l'appareil circulatoire, que le souffle a une valeur et indique une péricardite ou surtout une endocardite; encore ne peut-on la considérer comme primitive que quand on est à même d'exclure une lésion valvulaire avec ses signes caractéristiques, ce qui n'est possible que si l'on connaît le malade auparavant. Dans tous les autres cas, même quand les renseignements fournis par les malades

.e fournissent aucune donnée sur les troubles habituels des lésions du cœur, on n'est pas en droit d'exclure d'une manière positive une endocardite à récidive, attendu que certaines formes de l'endocardite évoluent d'une manière latente pendant longtemps et n'arrivent à la connaissance des malades et du médecin qu'à l'occasion d'une exacerbalion subite.

Indices divers. — Souvent la maladie ne se révèle que par une embolie du cerveau, l'apparition de diverses paralysies, le gonflement du foie ou de la rate par une embolie, ou bien une emhoVie pulmonaire ; dans ces cas, après avoir cherché vainement toutes les thromboses qui peuvent donner naissance à ces diverses embolies, force est de les expliquer par le détachement d'un caillot parti de la thrombose endocardique.

Signes locaux divei^s. — Peut-être y a-t-il d'autres signes locaux qu'un léger souffle; ainsi s'il survient une perforation ou déchirure des valvules, on peut entendre en ce point un

*^ TVPE KNDOCARDIQUE.

bru.t brusque et vibrant. De même aussi si des fragments d. bbrine déposée viennent ensuite à flotter dans le courant sanguin, on perçoit un piaulement; naturellement ces bruits doivent disparaître brusquement, si le bouchon flottant et entraîné par le courant.

Signes des formes pyemiques el des formes bénignes de Vendocardile. - Le diagnostic de la sepsie se traduit par le gonflement de /a m/., par des affections particulières de la peau des hémorragies ou certaines formes érythémateuses; mais

surtout par les hémorragie, rétinienne*. Ce SOUt CCS hémor-

ragies qui élablissent la distinction la plus sûre entre la

forme/)ymi><ederendocarditeetlaformedite6em(7,?emycotiqiie, qui ne doit sa marche foudroyante qu'à l'état massif des végétations valvulaires flottantes comme matériaux prédestinés à faire des embolies ; car bien que la dernière catégorie de la maladie endocardique ressemble à la forme pyémique par les frissons répétés à l'occasion des multiples embolies, et pouvant par les progrès croissants de la faiblesse du cœur mener à la mort, cependant elle diffère totalement de l'endocardite ulcéreuse maligne bactériqae , c'està-dire de la maladie générale septique, avec ses principaux symptômes entre autres avec les petites hémorragies dues à un amas de micrococci. Il est difficile, comme on le voit, de distinguer les endocardites qui mèneni à une maladie générale, à une sepsie, d'autant plus que les signes des lésions valvulaires, ou que les troubles de la maladie endocardique susceptibles de se signaler par l'aus(;ultalion, sont rarement sufflsants pour permettre de ramener avec sûreté l'état pyémique à son lieu d'origine dansle cœur. Les marques

cliniquesducœurétantamoindries comme dans l'autre forme delapyémie occulte, où les portes d'entrée et de sortie des agents infectieux sont mnsquées, ledingnostic ne peut plus se faire pendant la vie (Roscnbach).

Diaqnostic. — Le diagnostic oscillera entre la typhoïde, la pyemie et la tuberculose miliaire. En général, la distinction se limitera aux deux premières maladies, car l'ophtalmoscope suffit pour éliminer la tuberculose; au contraire la présence de cerlains caractères, comme Viclère, les frissons, les hémorragies rétiniennes, indique l'existence d'un état pyémique. Peut-être pourra-t-onaussiàl'aide du bacille typhique reconnaître la typhoïde en explorant la rate.

§ 4'. — Pronostic.

Chaque forme de l'endocardite et ses effets sur l'appareil vasculaire impriment au cours de l'endocardite des variations tellement nombreuses qu'une espèce bénigne peut se terminer par de graves embolies ou par de l'œdème pulmonaire et qu'une maladie en voie apparente deguérison peut récidiver. Une insuffisance valvulaire subite par suite d'une ulcération perlbranie ou par la séparation de tendons enflammés peut entraîner la mort. Souvent aussi et en sens inverse une endocardite violente avec des symptômes redoutables passe à l'état chronique qu'il est impossible de prévoir. Le plus dangereux c'est qu'une endocardite se complique d'un état septique, ou bien qu'elle apparaisse comme partie intégrante d'une sepsie générale, c'est-à-dire d'une maladie générale microbique. Dans les deux cas, les endocardites sont microbiques, mais il s'agit de savoir si les microorganismes, ayant envahi primordialemenl l'organisme et produit ainsi l'endocardite, ont déterminé d'abord des lésions locales de l'endocardite sans pouvoir se répandre au delà des valvules, puis ont fini par pénétrer dans le torrent circulaire et par provoquer unemaladie générale, ou bien si, sous l'influence demaladies intercurrentes ou d'une cause débilitante, il se fait une nouvelle invasion générale d'organismes pathogènes ? C'est ce qu'on ignore

*^ TYPE ENDOCARDIQUE.

jusqu'ici. Il est à supposer toutefois qu'à une embolie non infectieuse et inoffensive d'abord d'un organe, viennent des parties voisines .se joindre des agents infectieux auxquels les troubles de circulation fournissent le terrain de développement nécessaire pour aller nuire ensuite à tout l'organisme; c'est une infection locale secondaire (Rosenbach).