GÉNÉRALITÉS SUR LES LÉSIONS VALVULAIRES ÉTIOLOGIE. — ANATOMIE

Sous ce nom de type valvulaire ou de lésions valvulaires je comprends au point de vue clinique deux genres d'altérations des valvules et des orifices ; les unes donnent lieu à des modifications du cours du sang manifestées à la fois par des phénomènes subjectifs et par des signes physiques, c'est le type valvulaire complet ou manifeste; les autres altérations ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel, mais à des signes d'exploration indiscutables, c'est le type valvulaire fruste ou incomplet. Il arrive tous les jours qu'on constate les lésions les plus marquées chez des individus qui n'en ont pas conscience et qui n'en sont nullement troublés; c'est la lésion inoffensive des animaux opérés.

Il est enfin des lésions qui sont du domaine exclusif de i'anatomie el ne se reconnaissent paspendant la vie ; on trouve en effetsouventàl'autopsie des lésions trop peu marquées pour troubler physiquement la circulation ou les tons ou la forme du cœur, ou bien trop éloignées des points de jonction des

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'l'VI'E VALVULAIRE.

valves de la valvule, où se passent les bruits du cœur; mais ces lésions nécroscopiques qui font la surprise de l'anatomiste ont tout simplement échappé à l'altenlion des médecins et se irouvent par ce fait être cinq fois plus nombreuses que la première espèce.

On distingue les types cliniques complets ou incomplets en insuffisances d'une ou de plusieurs des quatre valvules et en relréchsemenls d'un ou plusieurs des quatre orifices Prenons les cas les plus fréquents : la valvule mitrale a perdu la faculté de se fermer complètement; il en résulte un reflux du sang du ventricule dans l'oreillette gauche, c'est ce qu'on appelle Vnmiflisancede la valvule mitrale. Lorsque l'ouverture de communication rend difficile le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule, c'est le Téirccissement milral qui plus souvent qu'on ne pense est parfaitement et d'autres fois se complique d'insuffisance.

Quand les valvules aortiques ne se rejoignent pas, le sang reflue vers le ventricule gauche, c'est Vinsuflisance aortique qui est presque toujours parfaitement isolée ; cette même ouverture aortique peut être rétrécie, et cette sténose n'est pas moins indépendante de l'insuffisance; les lésions du cœur droit sont plus rares et moins importantes.

§ 1. — Fréquence relative des lésions «alvulaires.

La fréquence générale des lésions du cœur est énorme. En ne les considérant qu'au point de vue clinique, sans parler des lésions trouvées à l'amphithéâtre, on peut les estimer à plus de 5 p. 100 à un certain âge, c'est-à-dire après l'âge de quarante ans ; dans la vieillesse certainement à 50 p. iOO en y comprenant d'une part les embolies cérébrales et autres qui en sont le résultat et d'autre part les endoartériles qui accompagnent si souvent les défauts de

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l'orifice aorlique.Sil'on tient compte de la fréquence relative des diverses altérations valvulaires, on peul les classer ainsi d'après mon expérience : dans l'enfance, les insuflisances milrales ; dans l'adolescence, les insuffisances aortiques; à la même période do la vie et plus tard, surtout rhez les jeunes filles et les jeunes femmes, le rétrécissement milral simple; puis dans l'a-e adulte et la vieillesse reparaissent les défauts de l'orilice aorlique avec des altérations concomitantes de l'aorte ; entin dans la vieillesse on voit reparaître les insuffisances de la mitrale. Si au lieu de faire cette distinction d'après les âges, on fait une addition totale, une sorte de compelle intrare, on arrivera à des résultats qui varient selon l'opinion et peut-être l'expérience des divers auteurs. En général, on fait passer les lésions mitrales devant les lésions aortiques; ce n'est pas certain; ce qui est démontré, c'est que les lésions du cœur droit, valvule tricuspide et oritice pulmonaire, sont infiniment plus rares. En acceptant la prédominance des lésions de la valvule mitrale, on peut classer l'insuffisance mitrale avant le rétrécissement mitral, et d'une autre part l'insuffisance aorlique avant le rétrécissement de ce nom. Je ne parle pas des combinaisons diverses, des lésions coïncidentes de deux valvules, ainsi de la mitrale et de l'aoriique; elles sont plus rares qu'on ne le croit, et l'erreur repose souvent sur de fausses données de l'auscultation, comme nous le prouverons à propos de l'insuffisance aortiquc.

I 2. — Etiologîe des lésions valvulaîpcs.

Les lésions valvulaires ont toujours, excepté dans quelques cas de traumatisme, de déchirure, de détachement de valvule, pour point de départ une endocardite. Il s'agit de savoir comment l'endocardite agit, et d'où eWe provient.

l'endocardite aiguë chronique ou d'emblée se termine par

TYPE VALVULAIRE.

un épaississemenl nbreux du tissu valvulaire, lequel „,-end

souvent une contexturerHde et mpm^n.fi-f '"^'P'™" se,s calcaires. En r.^:::^7 :^^Z^

c.catnc,el,es, des adhérences des valves entre e 1 o„ ies f.rt,es vcstnes, ou bien encore des végétations d'abord rao les, p„,s consistantes et même fibreuses sur les valvules de la une impuissance fonctionnelle, et à un de^ré avancé' un relrec,„ de l'orifice correspondant à la val vu e

endoeardue atteigne de préférence les valvules ë ieur sommets et par conséquent les orifices, et non lapartie plein

alves, et pa. la pression considérable à laquelle les points attaques sont souvent exposés. -points Quant««^ originesde l'endocardite, les mieux connues sont dans certaines maladies spécifiques (voir chapiire ,), ccZ" le rhumatisme articulaire aigu ; cette maladie est si f équem ment e point de départ des imperfections valvnlaires'q "n peut 1 estimer a 4 p. 100 des rhumatisants, d'autres disent 20 et même 80 p. 100. Ce dernier chiffre ;ouvait Ttr avant la découverte des médications salicyliques et antipvri-

latentes T'r " ^"^^-dites chroniques restées

lonoen 't . f"PP°-'-' V'e celles-ci se déve-

loppent très souvent dans le cours ou à la suite d'autres maladies aiguës que le rhumatisme, sans doute par l'introduction des microbes dans le sangetdans le tissu des valvules Pour ce qui est des lésions aortiques le processus étiologiqué le plus certain c'est l'athérome des artères qui souvent ne commence qu'au delà des valvules sigmoïdes, mais d'autres tois attire dans son évolution ces valvules, qu'on trouve, même a une période avancée, parsemées de plaques calcaires. Latheromeaortique.de même que l'altération sigmoïde ne se trouvent l'un et l'autre qu'après l'âge de trente ans.