CHAPITRE XI

Lorsque le cœur gauche se trouve dégénéré, il ne se vide plus; lorsque le cœur droit, à la suite de l'insuffisance de la valvule mitrale ou de la sténose mitrale, perd,en devenant fibro-graisseux, sa puissance contractile, le ventricule droit ne peut plus expulser non plus complètement son contenu; l'oreillette droite reste donc surchargée, et cette réplétion empêche à son tour les grandes veines du corps, les veines cave supérieure et inférieure, de déverser le sang dans l'oreillette déjà remplie. Le sang tend à refluer jusque dans les veinules et capillaires. Quand ce regorgement a persisté un certain temps, il arrive par suite de la haute tension une transsudation du sérum par les parois, et une accumulation du sérum dans les tissus. C'est ïœdème quand il est circonscrit, c'est un fragment dliydropUie; celle-ci peut atteindre les organes cavitaires et s'étendre de façon à remplir tout l'organisme sous le nom d'anasarque, qui s'observe plutôt dans la maladie de Bright que dans les affections du cœur.

Ici Vœdème est aux parties déclives; puis il monte des pieds jusqu'aux jambes, mais disparaît la nuit pour recom^

SIGNES EXTRACAIIDIAQUES.

mencer; plus lard, il gagne les cuisses, les parties génitales et finalement les cavités du péritoine, de la plèvre, du péricarde, sous les noms d'ascite, d'iiydrolhorax, d'iiydropéricarde; mais Vascile peut devancer l'œdème déclive; c'est ce qui a lieu quand le foie est envahi de bonne heure par un état cirrhotique ou au moins hyperémique.

^ 1 • — Origines de l'œdème.

Origine veineuse. — L'œdème cardiaque a pour origine, peut-être même unique, la gêne de la circulation veineuse; c'est pourquoi il est pour ainsi dire constant dans l'insuffisance tricuspidienne, fréquent dans les lésions mitrales, dans l'insuffisance, surtout dès que le cœur droit est forcé, fréquent encore dans les lésions myocardiques scléreuses, rare dans les insuffisances aortiques, jusqu'au moment où le ventricule gauche hypertrophié cesse de conserver son intégrité, et nettement démontré par F. Franck dans les péricardites qui compriment le cœur et affaissent les oreillettes, d'où il résulte une stase veineuse généralisée, la condition mécanique principale de l'œdème.

Celle-ci ne laisse plus de doute depuis que Lower en 1680 eut montré que la ligature d'un gros tronc veineux entraîne la formation de fhydropisie dans les parties qu'il dessert, depuis encore que Bouillaud prouva clairement que l'infiltration correspond exactement dans sa distribution à celle de la veine liée, enfin qu'une lésion siégeant dans les orifices du cœur produit des œdèmes exactement comme celle des veines obstruées.

2" Influence nervo-vaso-molrice ou auxiliaire. — Toutefois il est à remarquer que l'œdème nô se produit dans un membre obstrué, ainsi que l'a péremptoirement démontré Ranvier,

qu'après la destruclion des nerfs vaso-moLeurs,soit dans leur irajet, soit dans leur origine médullaire.

Il est à remarquer cependant, avec Duval et Strauss, que si on complète les obstructions, par exemple si on lie et la veine cave et la veine crurale à un chien, l'œdème se produit parce qu'il ne peut se développer de circulation collatérale capable de remédier à l'obstacle. La paralysie vaso-motrice empêciie le rétablissement de la circulation, et contribue à la formation de l'œdème dont le point de départ est toujours mécanique, c'est-à-dire une pression veineuse exagérée. Mais est-ce tout? n'exisle-t-il pas une influence pathogène du sang sur la transsudation du liquide séreux qui est infiltré dans les tissus?

o" Origine chimique. — La composition du liquide infiltré rappelle celle du sang par certains points; elle ne contient toutefois dans l'œdème du tissu cellulaire que 0.05 p. 100 d'albumine ou de sérine au lieu de 5 p. 100; les liquides des cavités séreuses se rapprochent davantage du sang; on trouve dans l'ascite 1.3 à 3.9, dans la plèvre 3.5 cà 6. Dans tous ces épanchements, sauf celui de la plèvre, la fibrine concrescible manque totalement. Ce caractère négatif a une double signification; c'est que le sérum transsudé ne présente pas le signe des liquides dits inQammatoires, ni de ce qu'on appelait inopexie ou crase fibrineuse du sang; la matière fibrino-plastique contenue dans le liquide pleural ou vaginal n'est qu'un des facteurs de la coagulation de la fibrine; l'absence de fibrine concrescible sépare ces liquides totalement de la lymphe qui contient toujours de 0.006 à 6.5 de fibrine proprement dite. Ainsi on peut dire que la transsudation établit parmi les éléments chimiques du sang une sorte de sélection, laquelle varie d'ailleurs encore selon le tissu séreux qui est atteint.

D'après ces données, on peut déjà prévoir que le passage

1^2 SIGNES EXTRACARDIAOUES.

du liquide dans les tissus ne dépend pas de l'hydrémie, ni de la plélhoie séreuse, ni delà cachexie qu'on observe à la fin des cardiopaLhies. Au point de vue physioloi^'uiuc II est impossible, comme l'ont démontré les expériences de Gl. Bernard,. Siokwics, Ilayem et Carville, Picot, de reproduire, même en introduisant dans le sang jusqu'à 2 litres d'eau, pourvu que l'opération se fasse lentement, l'œdème ou l'hydropisie. Une hydrémie pure ne peut pas produire d'œdème; si en effet on remplace une grande quantité de sang par une solution saline à 0.6 p. 100 de sel, il ne se forme pas de transsudation; si toutefois on introduit à la place du sang une quantité double de solution saline, il peut en résulter une ascite ou des sécrétions glandulaires, mais pas de trace d'œdème intermusculaire on sous-cutané (Cohnheim et Lichtheim). L'œdème ne se développe que s'il y a d'autres troubles de circulation, ou si les tissus sont préalablement enQammés, mais surtout si les parois vasculaires sont altérées et devenues ainsi perméables au sérum. En dehors de ces conditions il n'y a pas d'œdème. On peut même faire un autre genre d'hydrémie, on peut accumuler l'eau dans le sang en abolissant la sécrétion urinaire, soit par la néphrotomie, soit par la ligature des uretères (Gl. Bernard et Bareswill, Zaleski, Gréhant) sans obtenir la moindre trace d'œdème; et cependant la réciproque n'est pas vraie, car quand chez un cardiaque hydropique on favorise la diurèse, on parvient souvent à faire résorber le liquide épanché.

Il y a un seul fait à retenir de l'influence du sang sur la production de l'œdème; quand le sang a perdu une certaine proportion de son albumine par les urines (6 p. 100 environ) ainsi que l'ont démontré Ghristison, Andral etGavarrei, Becquerel elRodierjlesloisdel'osmose se trouvent modifiées; le sang au lieu d'être colloïde, c'est-à-dire avec un pouvoir

diffiisible très faible, devient cristalloïdc et son sérum liltrera en abondance. Ainsi la désalbumination du sang est une condition des plus favorables à la transsudation; mais cette perle d'albumine se retrouve seulement dans les néphrites interstitielles et surtout parenchyraateuses ; or ce n'est là, dans les maladies du cœur, qu'une lésion tardive, et souvent toute la maladie cardiaque se passe sans qu'il y ait trace d'albumine dans les urines. Dans ces conditions le sang semble encore une fois étranger à la formation de l'hydropisie, et l'action mécanique de la circulation veineuse paraît seule être enjeu.

Il ne nous reste plus que quelques remarques à faire sur l'influence de la lymphe ou plutôt des vaisseaux lymphatiques. Pendant longtemps on l'avait invoquée comme cause des hydropisies ; or l'occlusion des principaux troncs lymphatiques d'un membre ne produit pas plus d'œdème local que l'obhtération du canal thoracique ne mène à un anasarque. Dans ce dernier cas le tronc lymphatique droit, de même que les lymphatiques collatéraux dilatés du médiastin, fournissent des voies de dégagement qui recueillent la lymphe à son retour.

s — Signes et lésions du tissu cellulaire œdématié.

Nous savons depuis les recherches de Renaut (de Lyon), qu'au voisinage des tissus œdématiés, les vaisseaux lymphatiques sont dilatés et les glandes lymphatiques enflammées. L'œdème lui-même siège dans les mailles et les fentes du tissu cellulaire alvéolaire lâche entre les vaisseaux et les muscles; les fibres connectives ainsi dissociées sont troublées, les cellules fixes sont transformées en globes; il se fait une dermile, et souvent un érythème plus ou moins étendu dans la partie voisine.

CEUMAIN SÉE.