CHAPITRE XII

CYANOSE

La cyanose ou coloration bleue des tissus est le résultat de l'action de GO^ qui imprime aux parties surchargées de sang veineux celte couleur bleu foncé bien plus marquée que dans l'état physiologique de ce sang. Chaque fois qu'il existe une hyperémie veineuse, il se produit une stase dans les veines et les capillaires dilatés, et une action moindre des globules qui n'absorbent plus que peu d'O, et se chargent de CO", à cause de la lenteur de la circulation et de leurs rapports plus prolongés avec les tissus chargés eux-mêmes (JeCO-.

Elle est plus marquée dans les parties qui présentent à l'état normal une coloration vive, comme les lèvres, les joues, les oreilles, la langue, ou qui sont à la périphérie du corps, comme le nez, les doigts; mais la coloration peut, en devenant générale, atteindre les organes profonds, le foie, les reins, la rate, qui sont alors disposés aux hémorragies. On peut du reste l'observer sur toute partie du corps dont la circulation veineuse est enrayée ou même iroublée par une compression, une ligature; on hi voit

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limitée à la moitié supérieure du corps dans les obstr tions ou compressions de la veine cave supérieure.

§ 1- — Mode de iirodiiction.

Cœur gauche. — La cyanose générale qui occupe la totalité du réseau veineux se manifeste lors des stases du sang veineux, dans la plupart des affections respiratoires et circulatoires.

Quand les troubles respiraloires empêchent par la violence des secousses expiratoires, des efforts de toux, par exemple, le sang veineux d'être aspiré par la cavité thoracique, comme cela a lieu à l'état normal, ainsi dans le catarrhe sec, la coqueluche ; de même encore quand il existe des dyspnées permanentes et surtout expiratoires comme dans l'emphysème, la cyanose ne manque pas dans les parties superficielles, d'autant plus que l'emphysème détruit des capillaires, restreint ainsi le champ des échanges gazeux et par conséquent de l'artérialisation de la masse totale du sang. Mais il s'agit ici surtout des maladies cardiaques.

Les lésions mitrales provoquent bien plus tôt et plus facilement la cyanose que les lésions aortiques. Tant que l'hypertrophie ventriculaire droite suffit pour établir la compensation aux obstacles, il n'y a que des traces de cyanose aquelle en effet ne se manifeste que par des efforts musculaires. Des que la compensation est insuffisante, par suite d une dégénérescence du myocarde, les veines se dilatent s engorgent de même que les capillaires, de sang stagnant,' t alors les lèvres et même les doigts bleuissent. En mêm emps la difficulté d'évacuation des veines cérébrales p " duit la lourdeur et la douleur de tête, avec vertiges; d'une autre part l'intumescence du foie avec ou sans li re de

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stases dans la veine porte et jusque dans les veines hémorroïdales qui se dilatent et se rompent.

Parlons des lésions du cœur droit. La plupart sont congénitales qui donnent naissance à la cyanose.

§ 2. — malformation» du cœur.

Abstraction faite de la petitesse congénitale du cœur qu'on a attribuée surtout à la chlorose, les principales malformations sont les imperfections des cloisons et les défauts de développement dés ouvertures; à cette catégorie vient s'ajouter la formation incomplète des gros troncs vasculaires.

1° Cloisons incomplètes. — Pour ce qui est des cloisons ventriculaires et auriculaires, on observe les défectuosités les plus diverses, depuis leur complète absence jusqu'à la persistance de petites ouvertures qui sont sans importance pour le fonctionnement du cœur. La plus fréquente de ces lésions, c'est la persistance du trou ovale, ou bien un défaut de la cloison des ventricules au-dessous des valvules aorliques.

2° Lésions valvidaires. — Une anomalie relativement peu importante, c'est l'augmentation ou la diminution des valves, de même aussi les changements de forme, ainsi que l'absence de séparation des valves, en tant qu'elles ne gênent pas le fonctionnement des valvules. Bien autrement importantes sont les difformités des valvules et des cônes artériels qui mènent aux rétrécissements des orifices ou à Vinsuffisance des valvules. Elles sont parfois très considérables.

Origine endocardique des lésions valvulaires. — Dans le plus grand nombre de cas, il ne s'agit pas d'arrêts de développement, mais d'une endocardite fœtale, surtout lorsque

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les lésions se traduisent par des épaississements de valvules ou par des raccourcissements ou des l'usions. Parfois on trouve aussi dans d'autres points qu'aux valvules des traces évidentes d'endocardites passées, le plus souvent sous la forme d'épaississements blanchâtres, fibreux, plus ou moins étendus sur l'endocarde et le myocarde (voir thèse de Garanger, 1882).

3° Lésions des troncs artériels. — Des développements incomplets s'observent fréquemment sur les gros troncs artériels et consistent dans l'absence ou la séparation imparfaite du tronc artériel, de sorte qu'il reste un tronc artériel commun; ou bien il y a une situation vicieuse du tronc artériel, à laquelle se joint une anomalie topographique des gros troncs artériels, qui fait que l'aorte est repoussée à droite, et peut même surgir du ventricule droit.

Caiial artériel. — Parmi les vaisseaux qui cessent d'être en rapport direct avec le cœur, le plus important c'est le conduit qui relie l'aorte descendante et l'artère pulmonaire, c'est-à-dire \e conduit de Bolal ou canal artériel.

Ce canal artériel doit se fermer après la naissance, mais il reste souvent ouvert lorsque des arrêts de développement de l'aorte ou de l'artère pulmonaire réclament sa persistance pour l'entretien de la vie, ce qui a lieu par exemple lors de l'imperméabilité (atrésie) d'un des troncs artériels, de telle sorte que ses branches ne peuvent recevoir de sang du tronc perméable que par l'intermédiaire du conduit de Botal. Il est à noter d'ailleurs que dans ces malformations du cœur, beaucoup d'entre elles sont le résultat d'autres vices de formation. Ainsi un déplacement de la cloison du tronc artériel commun peut être suivi d'une dislocation de l'aorte à droite, ce qui fait qu'il reste un défaut dans la cloison des ventricules, tandis que la déformation n'atteint pas la cloison du tronc artériel.

SIGNES EXTRACARDIAQUES.

Lorsque l'orifice aiiriculo-ventriculaire droit est obliléré ou rétréci; le sang qui arrive à l'oreilielle droite passe aussitôt dans l'oreillette gauche et empêche ainsi la fermeture de la cloison des oreillettes. Il en résulte qu'un vice de conformation en un point est jusqu'à un certain point compensé par un deuxième vice situé à un autre point, et ce phénomène se retrouve aussi dans d'autres défectuosités du cœur.

Les causes de ces malformations paraissent, ici plus que dans la catégorie précédente, l'imperfection du développement, sa direction vicieuse, et la confusion des processus formatifs isolés; mais, ici encore, les inflammations qui se produisent de bonne heure dans le cœur sont évidentes, comme dans les catégories précédentes d'anomalies; les rétrécissements d'orifices sont les suites d'endocardites comme les soudures de valvules.

§ 3. — Effets des malformations.

Ces malformations sont généralement incompatibles avec la vie. Dans d'autres cas, cependant, l'existence peut continuer, mais il se produit des troubles graves de la circulation, et particulièrement des cyanoses générales. Plus tard, et ce fait est aujourd'hui indiscuté depuis les travaux de C. Paul, les malades succombent aux suites de la tuberculose aiguë ou lente, surtout quapd les lésions consistent dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire. Si la vie est possible, c'est qu'il s'établit chez le fœtus comme plus tard, des lésions compensatrices, des hypertrophies du ventricule droit lorsqu'il s'agit encore d'un rétrécissement pulmonaire. Le résultat de cette compensation, comme le dit Grancher, est le plus souvent l'introduction du sang veineux dans le système artériel; mais ce mélange des deux sangs n'est pas

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la cause unique de la coloration bleue comme le croil Ginirac, ni le Irait caractéristique de la malformation cardiaque. Il peut même se faire qu'il existe des communications intracardiaques sans aucune trace de cyanose pendant la vie. Ce qui est certain, c'est que dans les rétrécissements pulmonaires congénitaux, la cyanose manque souvent, toujours scion C. Paul; une observation de Bouillaud en fait foi.

Par contre, la cyanose a été notée dans un certain nombre de cas où le passage anormal du sang se faisait des cavités gauches vers les cavités droites; dans un cas relaté par . Duroziez de communication interventriculaire avec insuffisance et rétrécissement gauche, c'était évidemment le sang rouge qui allait se mêler au sang noir pour être projeté avec lui dans l'artère pulmonaire, et cependant il y avait cyanose, comme le fait remarquer Grancher. Oulmont a constaté la cyanose dans un cas analogue de perforation interventriculaire formant un véritable entonnoir de gauche à droite.

Dans tous les cas, si le mélange des deux sangs n'est pas indispensable pour provoquer la cyanose, il en résulte un grave préjudice dans les échanges gazeux, diminution d'O, excès de GO"; c'est cet état qui finit par troubler la nutrition générale, abaisser la température chez les cyaniques, et produire une dyspnée continue, s'aggravant par le travail, le froid, les émotions, souvent suivie de syncope ou de convulsions et de palpitations. Le cœur présente tous les signes de l'hypertrophie droite (voir chapitre xx v) ; des bruits de soufflet ou de râpe, systoliques le plus souvent, perceptibles à la base avec maximum à gauche du sternum, qui sont dus pour la plus grande partie au rétrécissement. La santé générale des cyaniques peut se conserver à peu près intacte, bien que souvent leur croissance soit enrayée, que la nutrition soit amoindrie dans les membres inférieurs.

-^"J SIGNES KXTRACARDIAOUES.

modifiée aux doigts qui prennent à leur extrémité violacée la forme de massue, qu'enfin le sang ait une tendance, non à transsuder sous forme de sérum, mais à s'épancher au dehors et former des hémorragies, des épistaxis, des hémoptysies. Les malades peuvent alors vivre de longues années, surtout s'il s'agit de la persistance du trou de Botal; le rétrécissement pulmonaire est une circonstance aggravante; la lésion la plus grave, c'est la transposition des artères aorte et pulmonaire (Gintrac).