HÉPATITE CHRONIQUE

Lorsqu’un individu atteint d’une hépatite aiguë éprouve un mieux sensible , que tout semble annoncer la guérison , et que néanmoins le retour des forces n’est pas complet ; que les jambes restent faibles; que l’appétit, quoique vif, cesse dès les premières bouchées d’aliment; qu’il y a soif , sécheresse de la peau , coloration en jaune de la conjonctive , le diagnostic n’offre rien d’embarrassant : on peut hardiment avancer que la maladie n’a pas cessé ; ses causes , sa nature , rien n’est changé ; elle n’a fait que diminuer d’intensité. Mais le plus ordinairement l’inflammation chronique du foie n’est pas la suite d’une hépatite aiguë , et l’on a alors d’autant plus de difficulté à la reconnaître qu’il n’est pas rare qu’on en soit réduit dans ce cas à ne pouvoir baser son jugement que sur des circon-

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stances commémoratives, des particularités individuelles , la présence ou l’absence des signes qui caractérisent les affections mieux connues des organes voisins. Je n’ose point me flatter, certes, que je parviendrai à dissiper l’obscurité qui règne encore sur ce point de pathologie ; mais , si je ne me trompe , les considérations dans lesquelles je vais entrer ne seront pas inutiles. Mon travail aura du moins cet avantage qu’il réunira en quelque sorte dans un seul cadre tout ce que les auteurs nous ont transmis à ce sujet. Yoici donc quel est , en général , la marche que l’hépatite chronique suit toutes les fois qu’elle ne provient pas d’une hépatite aiguë.

Le malade , d’abord , n’a pas de fièvre ; les symptômes qu’il présente semblent n’appartenir en aucune manière aux affections du foie. Tantôt ce sont les phénomènes qu’on a coutume d’assigner à l’hypocondrie; tantôt des incommodités diverses, telles, par exemple, que des démangeaisons par tout le corps , des douleurs vagues et des lassitudes spontanées, un froid aux pieds qui se fait principalement ressentir dans la nuit, etc. Cet état reste quelquefois stationnaire pendant plusieurs mois, plusieurs années, et la seule chose qui , alors , pourrait porter à

soupçonner une altération de l’appareil biliaire,

;io

SEMEIOI.OGIK.

ce sont des douleurs qui , par intervalles , surviennent tout à coup dans l’hypocondre droit, durent quelques secondes , quelques minutes , un quart d’heure au plus, et cessent ensuite complètement. Tant que Ses désordres se bornent là , la santé ne paraît pas sensiblement altérée ; mais , au bout d’un certain temps , pour l’ordinaire , les progrès de la maladie sont beaucoup plus marqués : douleur à la région épigastrique, qui, d’abord légère , puis vive et constante, augmente avant le repas, diminue dès qu’il est commencé, et se renouvelle pendant le travail de la digestion; soif, dégoût pour les aliments solides, langue chargée dans son milieu ; quelquefois vomissements pituiteux , sans causes appréciables externes, ou à la suite d’une quinte de toux , sécheresse de la peau , constipation , coliques légères, accompagnées de borborygmes et d’émission de vents par haut et par bas. A ces signes , qui n’indiquent qu’une irritation chronique de la membrane muqueuse gastro-intestinale, s en joignent d’autres plus caractéristiques. Si , a cette époque , en effet , on palpe la région du foie , on trouve le plus communément que cet organe est devenu très dur, très volumineux, qu’il dépasse les dernières fausses côtes de deux ou trois travers de doigt , et, dans quelques cir-

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constances , qu’il est parsemé de bosselures de grosseurs variées. Les douleurs de l’hypocdndre droit que j’ai signalées en premier lieu sont plus fréquentes et plus fortes; et, quoiqu’en général elles soient sourdes , gravatives , elles ne laissent pas d’être parfois lancinantes , et de s’étendre même à la poitrine et à l’épaule droite» La respiration est presque toujours un peu embarrassée, et le décubitus sur le côté gauche la rend extrêmement pénible. La peau et la conjonctive prennent une couleur jaune foncé : alors les matières fécales sont grisâtres ; les urines safran é es , épaisses , comme oléagineuses. Si , au contraire , il n’y a pas d’ictère , les selles ont un aspect noirâtre. Lorsque les choses en sont à ce point, l’amaigrissement fait des progrès effrayants , les jambes s’enflent , et, l’infiltration gagnant de proche en p roche les cuisses et le basventre , la scène se termine par une hydropisie ascite. Les malades meurent hydropiques ou dans le marasme le plus complet , à moins qu’une phlegmasie aiguë ne vienne avancer le terme d’une affection dont la durée peut s’étendre de deux ou trois mois à une ou deux années.

Cette description ne laisse rien à désirer sous le rapport de l’exactitude , et l’on y retrouve à peu près tous les phénomènes qui, le plus sou-

r)2 SÉMÉIOLOGIE.

vent, précèdent, et accompagnent le développement de l’hépatite chronique. Quant aux moyens d’arriver à la connaissance des signes qui , dans ce cas, appartiennent à l’inflammation du tissu seul du foie , ils sont absolument les mêmes que ceux dont je me suis servi pour déterminer les traits caractéristiques de cette inflammation , lorsqu’elle est aiguë : il est évident , en effet , que , si du tableau que je viens de tracer on sépare tout ce qui est relatif à la gastro-entérite et à la péritonite , il ne restera plus qu’une série de symptômes qu’on ne pourra s’empêcher de rapporter à la phlegmasie de l’appareil biliaire. Ces symptômes , si l’on en excepte deux ou trois (1) , ne diffèrent de ceux de l’hépatite aiguë qu’en ce qu’ils ne sont pas aussi prononcés ; mais une chose qu’on n’aura pas manqué de remarquer, et sur laquelle il importe d’insister , c’est qu’ils ne deviennent apparents qu’au bout d’un temps plus ou moins long , et qu’on n’observe ordinairement dans la première période de la maladie que des phénomènes qui , pour la plupart , sont occasionés par une affection clironi-

(i) La duveté du foie, son augmentation extraordinaire de volume, les bosselures dont il est quelquefois parseme à sa surface.

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que des voies digestives. Ce fait tient, je le dis ici par anticipation , à ce que la forme de 1 hépatite qui nous occupe dépend le plus communément d’une gastro-entérite.

L’hépatite chronique ne suit pas toujours la marche que je viens de décrire * elle s en écarte dans quelques cas , et il est constant qu on a rencontré des traces non équivoques de phlegmasie dans le foie chez des individus qui irav aient présenté , pendant la vie , aucun signe qui put faire présumer que cet organe était enflammé. Je me suis assuré , en parcourant les auteurs qui ont traite des affections de 1 appareil

biliaire , que les abcès hépatiques dont on n avait pas même soupçonne l’existence avant la mort dépendaient , pour la plupart , d’une hépatite chronique

On a du s’apercevoir que je n’ai pas mis au nombre des symptômes de l’inflammation aiguë ou chronique du foie l’augmentation de volume du lobe de Spigel , bien que plusieurs écrivains prétendent que cette augmentation peut devenir assez considérable pour constituer une tumeur

appréciable au palper , et la regardent comme un des phénomènes qui surviennent le plus souvent dans l’hépatite. Les raisons qui m’ont déterminé à en agir ainsi sont qu’il est impos-

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si b le , pendant la vie, de sentir isolément le lobe de Spigel à travers les parois abdominales, et que jamais , aux ouvertures de cadavres , on n’a trouvé la tuméfaction de cette partie existant seule , c’est-à-dire indépendamment de celle du reste du parenchyme hépatique. Parmi les nombreux malades que M. A mirai a eu occasion d’examiner à la Charité , aucun ne lui a offert ce genre d’altération , soit avant la mort , soit après.

Si nous récapitulons maintenant tout ce que j’ai dit jusqu’ici , nous verrons qu’il résulte de la discussion à laquelle je me suis livré i° que l’irritation hépatique est caractérisée à son premier degré par les signes suivants : amertume de la bouche , enduit jaune de la langue , goût de hile , selles bilieuses , quelquefois urine jaune , coloration en jaune du pourtour des lèvres et des ailes du nez ; 2° que, lorsqu’elle a fait plus de progrès et que néanmoins elle n’en a pas fait assez pour se propager à des tissus autres que celui du foie, il y a de plus que dans le cas précédent : sentiment de malaise , embarras dans larégion hypocondriaque droite; douleur sourde , profonde , dans cette partie ,ne se faisant ressentir d’abord que par la pression , et devenant ensuite continue ; 3° que , lorsquelle est très in-

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teiise et que par conséquent elle s est commuui ([Liée au péritoine et au tube digesiii , icnscmbi des phénomènes que détermine cette allée lion multiple constitue le groupe de symptômes don! j’ai parlé , page 12 ; mais que les signes qui apparliexment alors à l’inflammation propre du parenchyme hépatique sont : une douleur sourde , profonde , répondant ordinairement à lu région hypocondriaque droite , mais ayant son siège quelquefois dans la région épigastrique ou dans V hypocondrie gauche > et s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse , de plénitude de suffocation y le de-cubitus difficile , souvent impossible > sur le cote gauche y / amei tume de la bouche, la couleur jaune de la langue, la teinte jaunâtre des yeux ou de la peau, tes selles blanches , ou bien des déjections bilieuses , acres , et plus ou moins abon dantesq l urine jaune y rare , ayant V apparence de P huile , déposant un s éd irn eut h riq ue t é .

Je ferai remarquer , au sujet de ces derniers signes , c’est-à-dire de ceux qui , selon moi , son! occasionés par l’irritation hépatique , quand elle est très intense , qu’on aurait tort de croire qu iis doivent nécessairement se développer tous alors. Non seulement il en manque toujours quelques uns, même dans les cas les plus graves, mais

chacun en particulier est susceptible de manquer. Ceux qu’on rencontre le plus communément, et qu’on peut regarder comme pathognomoniques de l’hépatite , sont la douleur et V augmentation de volume du foie .

La douleur dont il s’agit ici diffère essentiellement de celle que détermine la péritonite sushépatique : l’une , sourde , profonde , bornée à la région du foie , n’est souvent appréciable que par la pression ; l’autre , pongitive , lancinante , s’étend au côté , à l’épaule , au bras , et n’a jamais besoin du toucher pour être distinguée. Tant que la première se fait seule ressentir , il n’y a que l’organe sécréteur de la bile qui soit affecté; lorsque, au contraire, la seconde a lieu, le péritoine sus-hépatique et le parenchyme sousjacent sont enflammés.

L’augmentation de volume du foie indique constamment un état pathologique de ce viscère . La simple vue suffit dans certains cas pour reconnaître une tumeur hépatique: il n’est pas très rare même de trouver des malades chez qui le bord tranchant du foie se dessine parfaitement à travers les parois abdominales. Mais , en général , la vue ne suffit pas pour constater l’existence de ces sortes de tumeurs , et l’on est obligé de recourir au palper, qui seul peut donner une

idée exacte de leur consistance et de leurs dimensions.

Ce moyen, sans doute, ne fournit pas toujours des renseignements nombreux , et il y a des circonstances où Ton ne découvre rien autre chose , en comprimant le bas- ventre , qu’une résistance inégale des deux côtés de la ligne blanche. Mais alors même il contribue à éclairer le diagnostic et Ton aurait tort de le négliger. Supposons , par exemple , que chez un individu qui présente les signes de ce qu’on appelle embarras gastrique bilieux , fièvre bilieuse , etc. , les parois abdominales conservent leur souplesse naturelle dans l’hypocondre gauche , tandis que , dans l’hypocondre droit , elles sont tendues et résistent à la pression : ch bien , on aura dans cette donnée que procure le toucher un motif de plus de penser que l’affection qu’on a à traiter se trouve compliquée d’une irritation du foie.

Pour retirer tous les avantages possibles du palper , il faut que le malade soit tour à tour assis, debout, ou couché tantôt sur le dos, tantôt sur l’un ou l’autre hypocondre. Ces diverses positions seront donc prises successivement par le malade , et dans chacune d’elles on appliquera la main au-dessous des fausses côtes,

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et l’on pressera d’avant en arrière dans tous les points de la région hypocondriaque ; on explo rera ensuite de la meme façon les autres parties de l’abdomen. Si , en procédant de la sorte , on ne réussit pas à circonscrire la tumeur dont on reconnaît néanmoins Fexistence , on étendra el l’on rapprochera les uns des autres tous les doigts, à l’exception du pouce, et l’on aura soin, en replaçant la main sur l’hypocondre , que le bord externe de l’indicateur touche dans toute sa longueur les parois abdominales. La main étant ainsi disposée , on la poussera d’avant en arrière, puis on la portera brusquement de bas en haut, en rapprochant son bord cubital du bas- ventre, et en pressant toujours dans cette nouvelle direction avec son bord radial. De cette manière, non seulement on parviendra souvent à déterminer les limites du bord tranchant du foie, mais on pourra distinguer si la surface de ce viscère est lisse , uniforme , ou si elle présente des élévations insolites, des bosselures, des enfoncements, etc.

Il arrive quelquefois que l’organe qui élabore la bile se fait sentir en même temps dans l’hypocondre droit , à l’épigastre et dans l’hypocondre gauche. Le diagnostic n offre presque jamais alors beaucoup de difficultés, parce que

SÉMÉIOLOGIE, %

très fréquemment, en pareille occurrence, la vue Tient ajouter aux lumières fournies par le toucher. D’autres fois la tumeur formée par le parenchyme hépatique se borne à l’épigastre ou s’avance plus ou moins dans Fhypocondre gauche. Lorsqu’elle occupe Lune ou l’autre de ces régions, et qu’elle est nulle dans Fhypocondre droit (i), on peut la confondre , dans le premier cas , avec une tumeur de l’estomac , et dans le second avec une tumeur de l’estomac ou de la rate. Les tumeurs hépatiques situées à l’épigastre se distinguent de celles du ventricule en ce qu’elles sont beaucoup moins mobiles , qu’elles peuvent être presque toujours suivies derrière les côtes, qu’on les limite exactement du côté de Fhypocondre gauche , tandis qu’à droite elles disparaissent d’une manière insensible, sans qu’il soit possible de préciser le lieu où elles se terminent. Quant aux tumeurs formées par la rate , il sullit

(1) Cela a lieu , dit M. Andral, lorsque le foie s’est inégalement développé , et que le lobe gauche est dans un état d’hypertrophie auquel ne participe point le lobe droit. ( Clinique médicale , tome iv , page 3o. ) La plupart des détails dans lesquels je viens d’entrer sur la manière de pratiquer le palper appartiennent au même auteur.

6o SÉMÉIOLOGIE.

de réfléchir que leur direction est oblique de haut en bas et de gauche à droite , et que celle des tumeurs qui dépendent du gonflement du lobe gauche du foie est horizontale et de droite a gauche , pour éviter toute espèce de méprise.

J’ajouterai, pour compléter la séméiologie de l’irritation du foie , que quelques auteurs ont prétendu que ce viscère, devenu volumineux et dur par suite de la phlegmasie chronique de son parenchyme , pouvait être soulevé en entier par les battements de l’aorte, et en imposer pour un anévrisme. Je n’insiste pas sur ce fait , parce qu’il n’est pas probable qu’un esprit judicieux soit jamais embarrassé pour porter un jugement en pareille occurrence. On a vu le foie enflammé occuper la région ombilicale , les lianes toucher la crête iliaque, descendre même jusque près du pubis. Cet organe peut aussi faire tumeur soit à l’épigastre, soit dans l’un ou l’autre hypocondre , etcependantn’être pas malade. Cela a lieu le plus souvent lorsqu’un épanchement formé dans la plèvre du côté droit est assez considérable pour refouler en bas le diaphragme, et en même temps le foie, qui descend alors plus ou moins au-dessous des côtes. M. Andral parle d’une tumeur enkystée, développée entre le rein et le foie, qui

SÉMÉIOLOGIE.

ment de bascule, en vertu duquel le foie repoussé de Fhypocondre droit et fortement incliné de haut en bas , de droite à gauche et d’arrière en avant, faisait pendant la vie une saillie très prononcée dans Fhypocondre gauche. On conçoit sans peine que dans cette circonstance il était en quelque sorte impossible de ne pas regarder la tumeur comme produite par un état pathologique du foie ; l’autopsie cadavérique prouva pourtant qu’il n’en était rien. Il est un autre cas qui n’a été indiqué que par M. Boisseau, et que je signalerai avant de passer outre : suivant ce médecin , le rein droit peut se déplacer , se porter en avant au-dessous des fausses côtes , et représenter à merveille la saillie que forme le foie quand il est tuméfié. <x On reconnaît, dit-il, que la tumeur n’appartient pas à ce dernier viscère , parce qu’elle disparaît si le rein est refoulé à sa place , quand les intestins sont distendus par des gaz. Nous n’avons observé qu’un seul cas de ce genre ; mais il a induit en erreur les praticiens les plus distingués , qui sont , pour l’ordinaire , toujours prompts à décider les problèmes les plus difficiles du diagnostic (1). »

(i) Dictionnaire abrégé des sciences médicales » tome ix , page 20.

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On a également beaucoup discuté sur la difficulté qu’il y a quelquefois de distinguer l’hépatite superficielle de la pleurésie. Mais je ferai remarquer à ce sujet que la phlegmasie du foie , lorsqu’elle est très intense , se communique presque toujours au diaphragme et à la portion de la plèvre qui lui correspond , et que réciproquement l’irritation aiguë de la plèvre sus-diaphragmatique se propage souvent au péritoine et au parenchyme hépatique (i). Dans ces deux circonstances , les symptômes de l’un et de l’autre de ces états pathologiques se trouvent réunis, et la distinction qu’il importe le plus d’établir n’est pas celle des phénomènes morbides , mais bien celle des organes qui ont été les premiers affectés. C’est donc à ce dernier résultat qu’on doit alors s’efforcer d’arriver. Or on y parviendra facilement en s’aidant de signes commémoratifs , et en tenant compte de l’intensité respective de ceux qui existent actuellement , si l’on n’a été appelé qu’à une époque avancée de la maladie ; dans le cas contraire , il ne faut

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(i) La première de ces assertions se trouve de'montre'e par les observations que j’ai de'jà rapporte'es ÿ pour ce qui concerne la seconde , elle le sera par un fait que je citerai à l’article Ætiologie.

SÉMÉIOLOGIE.

qu’être attentif au développement successif des accidents. Quant à la pleurésie costale , ou , en d’autres termes , Finflammation qui occupe une partie plus ou moins étendue du feuillet de la plèvre qui recouvre les côtes, il suffit, pour éviter une méprise , d’explorer avec soin la poitrine , de recourir à la percussion et à l’auscultation , d’examiner si la respiration s’opère seulement par le moyen des côtes , ou si, les parois du thorax étant immobiles , elle ne se fait que par rabaissement du diaphragme , et de s’assurer s’il n’existe pas des signes qui dénotent que la bile est sécrétée en plus grande quantité que de coutume. Moyennant ces précautions, le praticien qui aura eu occasion d’observer la variété de la pleurésie dont il s’agit réussira toujours a ia distinguer de l’hépatite.