BIOLOGIE

sent que ce sont les nerfs diaphragmatiques qui , par le moyen des communications qu’ils ont avec ceux du plexus cervical , transmettent la douleur au cou, à l’épaule et jusque dans le bras. Cetteexplication me parait très rationnelle ; mais je ferai observer que les nerfs diaphragmatiques n’envoient aucun filet au foie , et que par conséquent il est impossible que la phlegmasie de ce dernier occasione directement la douleur dont ils’agit. Cette circonstance est donc une preuve de plus en faveur de mon opinion.

Maintenant que nous sommes bien fixés sur

tion des autres tissus, et qu’on ne voit pas pourquoi les symptômes en question n’appartiendraient pas plutôt à l’inflammation de ce muscle qu’à celle du feuillet pe'ritone'al qui le tapisse inférieurement. Je ne prétends pas nier que la diaphragmite ne soit susceptible d’occasioner de pareils désordres, car , lorsque cet état morbide existe , il y a toujours lésion concomitante de la plèvre , du diaphragme et du péritoine} mais ce dernier organe avait été ici le premier affecté , et lorsque les douleurs du côté et de l’épaule se déclarèrent, l’irritation du diaphragme ne devait être que fort légère. En supposant , au surplus , que ces symptômes ne pussent être produits que par l’inflammation simultanée du péritoine et du diaphragme , il n’en resterait pas moins démontré qu’ils ne proviennent pas directement de celle du foie.

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les phénomènes qui , dans le groupe des symptômes que les pathologistes ont assignés à l’hépatite , dépendent de l’inflammation du péritoine, il est clair que , si, comme je l’ai déjà dit, on élimine de ce groupe les signes de la péritonite ( tension de l’hypocondre droit , sensibilité à la pression: douleur aiguë, pongitive, lancinante, analogue à celle de îa plèvre enflammée , et s’étendant , dans certains cas , des côtes asternales droites à la clavicule et au bras du même côté ; décubitus difficile, parfois impossible, sur le côté droit ; respiration petite à droite et point abdominale , toux sèche, hocquet), et ceux de la gastro-entérite ( nausées , vomissements , soif intense , rougeur de la langue ; peau sèche , brillante; pouls fréquent, très souvent dur), on aura pour reste ceux qui résultent directement de la phlegmasie du parenchyme hépatique ( douleur sourde , profonde , répondant ordinairement à la région hypocondriaque droite, mais ayant son siège quelquefois dans la région épigastrique ou dans l’hypocondre gauche , et s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse , de plénitude , de suffocation ; décubitus difficile , souvent impossible , sur le côté gauche ; amertume de la bouche , couleur jaune de la langue, le plus communément teinte jaunâtre des yeux ou de

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ia peau ; selles blanches , ou bien déjections bilieuses , âcres , et plus ou moins abondantes ; urine jaune , rare , ayant l’apparence de l’huile , déposant un sédiment b ri quêté ). Cette manière d’argumenter est rigoureuse : elle donne nécessairement pour résultat la solution de la question que je m’étais proposée. En supposant , au surplus, qu’elle ne soit pas aussi concluante que je le prétends , voici un fait qui achèvera de la confirmer.

OBSERVATION N° /h

Un ouvrier , âgé de vingt-cinq ans, très robuste et d’une constitution bilioso- sanguine , reçut dans une rixe un coup de poing si violent dans la région du foie , qu’il tomba à la renverse et se trouva mal. Des secours lui ayant été promptement administrés , il ne tarda pas à revenir à lui, mais il commença à se plaindre dès ce moment d’un sentiment de malaise et d’embarras qu’il rapportait à l’endroit où il avait été frappé; lorsqu’on exerçait une pression un peu forte sur cette partie , il éprouvait une douleur sourde, profonde, et qui , disait-il, venait de dessous les côtes. Les cinq ou six jours suivants , cette douleur , loin de se dissiper , augmenta ; Ihypocondre droit devint tendu et douloureux , même

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quand on 11e le comprimait pas ; l’appétit disparut ; la langue se couvrit d’un enduit jaunâtre. Tel était l’état du malade à l’époque où il se présenta chez moi pour me consulter. Je fus d’avis qu’il gardât la chambre , qu'il se mit à la diète, qu’il prit pour tisane une décoction d’orge et de chiendent , et qu’on lui appliquât vingt sangsues à l’hypocondre. Cet individu ne fit rien de ce que je lui avais prescrit : il avait besoin de travailler pour vivre , et son dérangement , d’ailleurs, ne lui paraissait pas aussi sérieux que je le prétendais. Les accidents cependant prirent une marche si rapide et s’aggravèrent à un tel point qu’il fut obligé de s’aliter trois jours apres ( le 3 novembre 1826. ) On m’envoya chercher le lendemain. Voici les symptômes qui se présentèrent à mon observation : céphalalgie; coloration en jaune de la conjonctive, ainsi que du pourtour des lèvres et des ailes du nez ; langue rouge et sèche , soif inextinguible , peau brûlante , pouls dur et plein , respiration extrêmement pénible; douleur pongitive, lancinante, dans la région hypocondriaque droite , s’étendant d’une part à tout le côté droit de la poitrine , de l’autre à l’épigastre et à l’hypocondre gauche ; urine foncée en couleur , constipation. Je pratiquai sur-le-champ une saignée du bras,

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je couvris ensuite la région du loie d’un cataplasme émollient, et j’ordonnai une diète très sévère , et l’eau de chiendent édulcorée avec le sirop de gomme pour boisson. Le soir , vingt sangsues furent mises à i’hypocondre et dix au creux de l’estomac. Le 5 , l’irritation n’avait pour ainsi dire rien perdu de son intensité.

( Saignée du bras ; pour le reste , prescription ut supra.) Le 6 , le pouls était moins plein et moins dur , mais l’hypocondre paraissait presque aussi tendu et aussi douloureux. (Vingt sangsues à cette partie et dix à l’épigastre ; le sang coula jusqu’à la nuit. ) Le 7 , la langue avait commencé à s’humecter , la soif n’était plus aussi vive , les douleurs surtout qui provenaient de l’inflammation du foie et de ses annexes avaient beaucoup diminué • cependant , comme elles étaient encore portées à un assez haut degré , je crus devoir recourir à une troisième application de sangsues. (On en mit vingt. ) Le 8 , le pouls avait en quelque sorte repris son rhythme normal , le malade n’était plus altéré , la respiration se faisait assez librement. ( Cataplasme ; deux lavements avec la décoction de graine de lin , un pour le matin , l’autre pour le soir ; on ajouta à la tisane dix-huit grains de sel de nitre par pinte. ) Le 7 , les choses allaient toujours

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en s’améliorant. Le 8, on permit deux bouillons , et l’on prescrivit un bain tiède. Le 9 , un second bain fut administré ; indépendamment des bouillons de la veille , on accorda un potage au riz. Le 10, mêmes moyens thérapeutiques et même régime. Le 11 , on supprima le bain. Le 1 2 , il ne restait qu’une douleur obtuse dans la région du foie , mais ce symptôme disparut à son tour. Aujourd’hui , le jeune homme qui fait le sujet de cette observation jouit d’une santé parfaite.

Il est incontestable que l’inflammation débuta dans ce cas par le tissu du foie, et qu’elle se borna à ce tissu durant les six ou sept premiers jours de la maladie. Or les symptômes qui survinrent pendant ces six ou sept jours ( sentiment de malaise, d’embarras dans la région hypocondriaque ; douleur sourde , profonde, dans cette partie , ne se faisant ressentir d’abord que par la pression, et devenue ensuite permanente ; langue jaune , amertume de la bouche) se trouvent compris dans le nombre de ceux que j’ai dit appartenir à la phlegmasie du parenchyme hépatique : donc l’opinion que j’ai émise au sujet de ces derniers est vraie.

Je n’ai tant insisté sur la question relative aux signes que la gastro-hépato-péritonite occa-

sione que parce que je pensais que c’était le meilleur moyen d’arriver à la connaissance des symptômes de l’hépatite. Non seulement j’ai appris à distinguer ces symptômes lorsqu’ils coïncidaient avec ceux de la gastro-entérite et de l’irritation du péritoine , mais l’histoire de l’ouvrier dont je viens de parler nous donne une idée très exacte des phénomènes qui caractérisent l’inflammation du tissu du foie quand elle existe seule.

Les observations que j’ai déjà rapportées m’autorisent à poser en principes que la phlegmasie aiguë du tissu du foie ne s’élève jamais à un haut degré d’intensité sans se propager à la membrane muqueuse gastro-intestinale et au péritoine. On m’objectera peut-être qu’il y a des faits contradictoires ; que tantôt , par exemple , les signes de la gastro-entérite , tantôt ceux de la péritonite , manquent , et qu’on a rencontré même des abcès dans le foie sans que rien eût indiqué pendant la vie que cet organe était atteint d’inflammation. Je répliquerai à cela i° que je ne connais qu’un cas d’hépatite aiguë dans lequel , si l’on en croit M. Andral (i), les voies digestives ne furent pas affectées ? et

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(i) Clinique médicale , tome iv, page 75.

42 SÉMÉIOLOGIE.

encore est-il prouvé pour moi que parmi les phénomènes morbides qui se manifestèrent au commencement et sur la lin de la maladie il y en avait qui appartenaient à l’irritation du tube alimentaire ; 2° que les douleurs que les auteurs attribuaient à la souffrance seule du parenchyme hépatique , et qui , ainsi que je l’ai démontré , dépendent de l’inflammation de la séreuse abdominale , varient sans doute chez presque tous les sujets sous le rapport de leur direction , de leur intensité , de leur étendue (1); mais qu’il est encore exact de dire que, dans la règle, l’hépatite aiguë s’accompagne de ces sortes de douleurs ; 3° que les abcès dont on arguë ici ne sauraient non plus fournir aucun argument contraire à mon opinion : la plupart provenaient d’une hépatite chronique, et le petit nombre des autres avaient du être méconnus , parce que l’hépatite aiguë dont ils étaient la suite se trouvait masquée par une affection plus grave.

Les pathologistes ont en quelque sorte divisé de tout temps l’hépatite aiguë en deux espèces : suivant eux, cet état morbide peut occuper

( i ) Il est surtout moins fréquent qu’on ne le croit communément qu’elles s’étendent jusqu’à l’épaule et au bras droit.

SÉMÉIOLOGIE. 45

exclusivement tantôt la face convexe , tantôt la face concave du foie. Dans le premier cas , disent-ils , si l’inflammation a son siège à la partie antérieure de la face convexe , la douleur est superficielle , aiguë , comme pleurétique ; elle augmente dans l’inspiration , la toux, et par la pression exercée au-dessous des fausses côtes , et se propage à la poitrine , au cou et à l’épaule ; l’hypocondre droit est tuméfié , le décubitus sur ce côté impossible * la respiration difficile , accompagnée de toux sèche , quelquefois de hoquets. Si, au contraire, l’irritation est plus forte à la partie postérieure de cette même surface , la douleur se fait ressentir principalement près de la colonne vertébrale, et se prolonge de là tantôt à la partie postérieure de la poitrine , de manière à simuler une pneumonie dorsale ; tantôt du côté des lombes, et paraît située dans le rein droit , ce qui a souvent donné lieu de penser alors que la phlegmasie qu’on avait à traiter n’était qu’une néphrite.

Dans le second cas , la langue est rouge sur les bords et jaune verdâtre dans le reste de son étendue ; il y a nausées , vomissements de bile , tension à l’épigastre et à l’hypocondre droit, le plus communément ictère. Le hoquet se déclare aussi dans cette circonstance. Le décubitus sur

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le côté gauche est très douloureux. L’urine prend un aspect différent suivant l’époque et l’intensité de la maladie : pâle durant les premiers jours si l’ictère n’existe pas, jaune si ce dernier symptôme a lieu , elle paraît plus tard d’une couleur rouge plus ou moins foncée. Les déjections sont tantôt supprimées , tantôt grisâtres et semblables à de l’argile ; d’autres fois unr bile très âcre est sécrétée en abondance , et des matières liquides presque sanguinolentes sont rendues avec coliques. La douleur est obtuse , profonde , et n’est appréciable que dans les régions hypocondriaque droite et épigastrique. L’obstacle que le foie enflammé oppose alors à l’élévation du diaphragme dans l’expiration , soit à cause de sa masse , soit à cause de son volume , occasione un sentiment d’angoisse, de plénitude, de suffocation • il semble au malade qu’un poids est suspendu au diaphragme et au sternum. (Pinel, Franck, etc.)

Il suffit de jeter les yeux sur ces deux tableaux pour se convaincre cpie , dans l’un , les symptômes les plus saillants appartiennent à l’inflammation du péritoine et du parenchyme hépatique , et que dans l’autre les signes de la gastroentérite coïncident avec ceux d’une lésion du foie , et que par conséquent on n’est pas en droit

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de poser en principe qu’il n’y a alors que ce viscère d’affecté. Une autre chose qui milite infiniment contre la distinction qui nous occupe, c’est que les deux groupes de symptômes dont il s’agit n’existent jamais seuls ici. Je m’explique : lorsque les signes qui indiquent que le péritoine et la superficie du foie sont enflammés se développent, ils sont constamment accompagnés , d’abord , de ceux qui dénotent une supersécrétion de bile , et , plus tard , de ceux de la gastro- entérite. De même, quand l’irritation commence par le tube digestif et la partie du foie correspondante , le tissu péritonéal y participe toujours plus ou moins. La division de l’hépatite en deux espèces est donc défectueuse , i° parce que ceux qui admettent ces deux espèces pensent que dans chacune d’elles il n’y a que l’organe sécréteur de la bile de lésé ; 20 parce qu’en pareille occurrence l’irritation , loin d’avoir son siège exclusif dans la face convexe ou dans la face concave, n’est que prédominante dans l’un ou l’autre de ces points.

Remarquez que je n’entends pas dire par là que l’hépatite ne peut pas être partielle : ce que j’ai voulu prouver seulement, c’est que l’hépatite superficielle et l’hépatite profonde des auteurs sont des affections complexes, et qu’on n’est pas

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fondé surtout à établir que dans l’un ou l’autre de ces cas le parenchyme hépatique n’est malade que dans une partie de son étendue.

Pour ce qui concerne , au surplus , l’hépatite partielle, il est évident que , dès le moment qu’il a été démontré que , quel que soit le point par lequel débute l’irritation hépatique , elle ne s’élève jamais à un haut degré d’intensité sans se propager à la totalité du foie , ainsi qu’au péritoine et à la membrane moqueuse gastro-intestinale: il est évident , dis-je , qu’une phlegmasie partielle de l’appareil biliaire doit nécessairement être très circonscrite et développer peu de sympathies. Ne serait-ce pas donner une idée juste de cet état morbide que d’avancer qu’il est , relativement au parenchyme hépatique , ce que la pneumonie lobulaire est par rapport aux poumons?

Quelques médecins , qui , du reste , blâment la division de 1 hépatite en deux especes , ont prétendu , à leur tour , que les symptômes de la phlogosc de la face convexe doivent être rapportés à la péritonite sus-hépatique , et que ceux de l’inflammation de la face concave ne représentent qu’une irritation des vaisseaux biliaires, des conduits hépatiques ou de la vésicule. Mais cette manière de voir ne me paraît guère plus

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fondée que la précédente. Pour établir, en effet, que dans le premier cas le péritoine se trouve seul enflammé , il faudrait pouvoir démontrer que le parenchyme hépatique sous-jacent ne l’est pas également. Or l’analogie doit nous porter à penser qu’il en est du péritoine sushépatique comme de la plèvre pulmonaire , dont l’irritation ne se borne jamais à son propre tissu et se communique constamment à la portion du poumon qu’elle recouvre. Les abcès, d’ailleurs, qui se forment à la suite de l’hépatite superficielle prouvent que le foie participe alors à la phlegmasie de la membrane séreuse qui lui sert d’enveloppe. Quant au second cas , j’avouerai que je ne conçois pas la possibilité d’une lésion isolée de la portion du parenchyme hépatique qui est destinée à la formation de la bile. La distinction nouvelle qui nous occupe n’est donc pas plus rationnelle que la précédente , et ne mérite pas d’être conservée.

Je n’ai considéré jusqu’ici l’inflammation du foie que sous la forme aiguë. Mais , outre que cette nuance de l’irritation hépatique peut , dans ce cas , devenir chronique , personne ne conteste qu’elle ne soit susceptible de prendre cette marche dès son début; et si, parmi les pathologistes , il n’y a guère que Pujol qui ait parlé

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nominativement de l’hépatite chronique , c’est que les phénomènes locaux qui la caractérisent sont peu précis ; c’est que souvent on n’est conduit à en présumer l’existence que par les symptômes qui résultent d’une supersécrétion de bile , et que , pour cette raison , on l’a fréquemment méconnue.