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Lies solides , il a plus de densité : voilà tout.

Le nom d’obstruction du foie ayant été donné, comme on l’a vu dans l’avant-dernière note, à des tumeurs différentes , c’est en parlant de ces tumeurs qu’il convient de traiter de leurs caractères. Je me bornerai pour le moment à dire qu’il y a une très grande différence entre l’hypertrophie et l’obstruction du foie : dans la première , l’organe n’a fait qu’acquérir un surcroît de vie , un développement plus considérable ; dans l’autre , son parenchyme n’offre pas seulement une augmentation de volume , il est désorganisé.

Les divers modes de terminaison de l’hépatite aiguë sont absolument ceux de toutes les autres inflammations.

La résolution a lieu pour l’ordinaire lorsque le traitement est bien dirigé dès le début et que la maladie est légère. Elle a lieu aussi, mais très rarement, quand les signes qu’on a regardés jusqu’à présent comme pathognomoniques de l’hépatite se sont développés, ou , en d’autres termes, quand il y a inflammation simultanée du tube digestif, du foie et du péritoine. C’est à ce dernier cas qu’il faut rapporter tout ce que les auteurs ont avancé sur le genre de terminaison qui nous occupe , parce que l’état morbide qu’ils

SÉMÉIOLOGIE. 69

nommaient hépatite n’est autre chose , ainsi que je l’ai démontré , qu’une gastro-hépato-péritonite.Je ne dirai pas avec eux que la résolution s’effectue alors du septième au dixième jour, parce qu’il est certain qu’elle s’opère souvent beaucoup plus tard. Je ne dirai pas non plus que les accidents qui la déterminent communément sont : une hémorrhagie nasale , le rétablissement des menstrues, un fluxhémorrhoïdal, des urines abondantes , une sueur copieuse , une diarrhée modérée , lorsque la phlegmasie se borne à la partie convexe du foie ; et des déjections bilieuses, des sueurs , quelquefois même des vomissements, lorsqu’elle occupe la face concave. Outre que cette manière de voir repose sur une distinction (1) qui n’est nullement rationnelle, elle présente cela de vicieux, que les phénomènes appelés critiques , auxquels on attribue la guérison, n’en sont presque toujours que le résultat. C’est ainsi que les sueurs , les urines sédimenteuses, qu’on observe à la suite de la gastro-hépatopéritonite , ne sont en général que l’effet de la disparition subite de celle-ci : la peau était sèche, la sécrétion urinaire suspendue ou diminuée ,

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(1) La division de l’hépatite en superficielle et en profonde.

7o SÉMÉIOLOGIE.

parce que plusieurs organes enflammés s’opposaient par leur souffrance à la libre excrétion des urines et des sueurs. Ces liquides ont tout à coup été sécrétés en grande abondance , parce que les parties affectées sont rentrées dans l’état normal , et leur quantité dans un temps donné a dû être proportionné à la rapidité avec laquelle le retour à la santé s’est opéré. On pourrait en dire autant de l’épistaxis, du rétablissement des menstrues, du flux hémorrhoïdal, qui, le plus souvent, ne surviennent que chez les individus qui , dans l’état physiologique, les éprouvent naturellement et avec facilité. Ces derniers accidents pourtant paraissent exercer ici une influence plus marquée que les autres , et l’on ne saurait disconvenir que la résolution n’ait été quelquefois due soit à une hémorrhagie par la narine droite , soit à une perte de sang considérable par l’anus ou par la vulve.

Si l’on en jugeait parles longs articles que les pathologistes ont consacrés aux abcès du foie , on pourrait croire que ce viscère devient souvent le siège d’une collection purulente ; mais l’observation prouve que cela n’arrive que fort rarement. Quoi qu’il en soit , voici à quoi se réduisent les principales notions que nous possédons à cet égard : la suppuration s’établit en

SÉMÉIOLOGIE. 7 1

général à la lace convexe , du moins ce n’est guère que dans cette circonstance qu on peut , pendant la vie, parvenir à reconnaître qu’elle existe. Les jeunes sujets et les hommes sont plus exposés à ce mode de déterminaison que les femmes et les vieillards. Les signes qui annoncent que le travail suppuratoire a commencé sont les suivants : chaleur incommode et sentiment de pesanteur dans l’hypocondre , soif très vive , gêne de la respiration , alternatives de sueurs et de frissons , exacerbations vers le soir, chaleur de la paume des mains, sommeil agité. Lorsque le pus se fait jour au travers des parois abdominales , la peau présente dans la région hypocondriaque droite un empâtement plus ou moins étendu , et si l’abcès est très considérable, il peut y avoir soulèvement des côtes inférieures, ou même fluctuation appréciable au toucher. Le malade ressent des pulsations dans l’organe affecté ; il se couche difficilement sur l’un ou l’autre côté, et préfère le décubitus sur le dos. Enfin , lorsque la suppuration est profonde et très avancée, des, sueurs abondantes succèdent pour l’ordinaire aux paroxysmes nocturnes; il se forme un épanchement d’eau dans le bas-ventre , et le membre inférieur droit se gonfle et s’œdématise . La plupart de ces symptômes of-

72 SÉMÉIOLOGIE.

fient, comme on voit, tant d’incertitude , qu’il n’y a , à proprement parler , que l’empâtement, le soulèvement des côtes, et surtout la fluctuation , qui permettent d’annoncer positivement le mode de terminaison qui nous occupe. On serait cependant fondé , selon moi , à diagnostiquer un abcès hépatique , si , malgré l’absence de ces trois phénomènes , tous les autres , ou du moins les principaux , se trouvaient réunis chez un individu évidemment atteint d’une hépatite aiguë.

Le pus ne se fraie pas toujours une issue audessous des fausses côtes , comme tout porterait à le penser d’abord : il existe des faits qui prouvent qu’il peut pénétrer au travers du diaphragme et des muscles intercostaux , et se faire jour sur les fausses côtes. D’autres fois, il se pratique une route entre les muscles et la peau qui les recouvre, ou entre les muscles seulement, pour aller former un abcès par congestion à l’aisselle ou dans la région dorsale : on l’a vu alors percer le diaphragme , fuser entre ce dernier et la plèvre sus-diaphragmatique , et gagner ainsi l’une des parties que je viens de nommer, sans pénétrer dans la poitrine. Mais ces sortes de cas sont infiniment rares , et il est plus ordinaire que la matière purulente , après avoir Ira-

SÉMÉIOLOGIE. 75

versé le diaphragme , s’introduise dans la cavité de la plèvre et s’y accumule. C’est pour un épanchement de cette nature que Morand fit l’opération de l’empyème , et parvint à sauver son malade. On cite encore des exemples du passage du pus dans le parenchyme du poumon et de son expulsion par l’expectoration ; ce fait a été observé chez un médecin très distingué de la capitale : ce on tient de lui-même qu’à l’instant où l’expectoration va s’établir , le sujet éprouve absolument la même sensation que s’il avait la bouche remplie d’excréments ; les matières qui sont ensuite expectorées produisent le même effet à leur passage dans la bouche , pendant un

temps assez prolongé (i) »•

Ce n’est pas toujours , au reste, vers la poitrine que la suppuration se dirige en pareille occurrence : on la voit aussi se procurer une entrée dans rintérieur de l’abdomen , ou pénétrer tantôt dans l’estomac , qui s’en débarrasse par les vomissements, tantôt dans le colon transverse , ou dans la seconde courbure du duodénum. Lorsque la collection de pus se vide dans les voies digestives , la guérison est possible ; les

(1) Dictionnaire abrégé des sciences médicales , tome îx , page 9.

SÉMÉfOLOGIE.

auteurs en citent des exemples. Mais, si l’épanchement s’effectue dans la cavité péritonéale, la mort en est en quelque sorte la suite inévitable. J’ajouterai que les abcès hépatiques ne s’ouvrent jamais soit dans la poitrine , soit dans le tube alimentaire , soit au-dessous des fausses côtes , qu apres avoir contracté des adhérences avec les tissus qui leur correspondent dans ces divers points. Cette règle n’offre qu’une seule exception : elle est relative au cas où le pus corrode le canal hépatique , et gagne par cette voie le duodénum.

Le pus des abcès du foie peut-il être résorbé , puis expulsé par l’urine , ou transporté dans l’épaisseur de la cuisse , de la jambe , ou de toute autre partie du corps ? Cette opinion , généralement admise par les médecins du siècle précédent, n’a conservé que très peu de partisans aujourd’hui. Il n’est guère possible, en effet, de croire que des collections purulentes dont le siège était évidemment dans le foie aient quelquefois disparu subitement , et surtout que le liquide qu’elles contenaient ait été résorbé et déposé en nature , sans plus ni moins , sur un autre organe. Mais une chose qui paraît mieux prouvée , c’est que l’hépatite qui n’est pas venue encore à suppuration peut se dissiper ou

SÉMÉIOLOGIE. 7 5

diminuer considérablement sous l’influence de l’irritation d’un autre organe. Ce cas est plus fréquent qu’on ne pense : souvent , lorsqu on se félicite du soulagement qu’on a procuré au malade , on voit tout à coup se manifester du délire , une phlegmasie violente de l’arachnoïde et de la pulpe cérébrale se déclare , la mort a lieu. Qu’est-il arrivé alors ? rien autre chose qu un déplacement d’irritation. J’examinerai plus tard si ce déplacement dépend des sympathies que ie foie enflammé a pu exciter dans le cerveau , ou s’il ne tient pas à la coexistence de la gastroentérite, qui complique toujours 1 hépatite dans cette circonstance , et qui , comme on sait , ne parvient jamais à un très haut degré d intensité sans déterminer une irritation plus ou moins forte de la substance encéphalique et des méninges.

L’un des effets constants de l’irritation du foie est d’appeler dans ce viscère une plus grande quantité de sang que de coutume , et la congestion qui se forme dans ce cas est d’autant plus considérable que la cause qui la produit est plus intense. C’est ainsi qu’il n’est pas rare que chez des individus morts d’une gastro hépato-péritonique aiguë on trouve le foie très gros et extrêmement gorgé de sang. Comme on ne peut

y6 SÉMÉIOLOGIE.

s’empêcher alors de rapporter ces désordres à la phlegmasie aiguë du parenchyme hépatique, j’ai cru devoir les mettre au nombre des caractères anatomiques de cette dernière.

Rien n’autorise sans doute à nier la possibilité de la terminaison par gangrène de l’hépatite; mais ce fait a été admis plutôt par analogie que parce qu’on l’a réellement observé. Ce qui me porterait surtout à émettre cette opinion , c’est que les écrivains de nos jours n’en citent aucun exemple , et que nous devons nous méfier des assertions des anciens médecins anatomistes, qui s’empressaient de déclarer gangréné tout viscère dont une partie avait pris une couleur noire ou était devenue friable.

L’hépatite aiguë est susceptible encore de passer à l’état chronique, et ce mode de terminaison doit même être le plus commun : car, outre que celaarrive souvent lorsqu'on est appelé trop tard, qu’on est trop timide dans l’emploi des moyens appropriés , on l’observe surtout quand l’inflammation du foie dépend d’une lésion gastrointestinale ou d’une irritation du péritoine , ce qui , comme je le prouverai plus bas , a presque toujours lieu. Que cette phlegmasie , au reste, soit devenue chronique de cette manière, ou qu’elle ait pris cette marche en commen-

SÉMÉIOLOGIE.

Vaut , elle peut avoir pour résultat , dans l’une et l’autre de ces circonstances , une foule d’altérations organiques sur lesquelles je ne ferai que jeter un coup-d’œil rapide , parce qu’il est parfaitement inutile , selon moi , de décrire minunutieusement des lésions de texture dont l’existence ne saurait être constatée qu’après la mort, et qui , fussent-elles mieux connues pendant la vie , n’en seraient pas plus susceptibles de guérison.

On a vu quelquefois des abcès à l’hypocondre droit survenir à la suite de l’hépatite chronique ; ce fait même a été observé lorsque l’organe qui sécrète la bile avait déjà subi une dégénérescence cancéreuse. La suppuration n’est donc pas exclusivement une terminaison de l’hépatite aiguë : seulement , dans ce dernier cas , la collection purulente se forme avec beaucoup de rapidité ; le liquide qu’elle contient est blanc , épais comme celui du phlegmon ; tandis que dans l’autre la tumeur ne se ramollit que fort lentement, et donne lieu à la formation d’une sanie rougeâtre , semblable à de la lie de vin.

Lorsque l’hépatite chronique dure longtemps , le foie acquiert presque toujours un volume considérable , et cette augmentation peut aller jusqu’au double et même au triple de sa

r8 SÉMÉIOLOGIE.

grosseur et de son poids. Il arrive souvent alors que cet organe passe à Y état graisseux > c’est-àdire qu’il devient soit d’une couleur rouge-jaunâtre , soit d’un blanc fauve ; que la section graisse l’instrument qui l’opère , et qu’un papier frotté avec un morceau de parenchyme prend l’aspect d’un papier huilé. Un foie gras a en outre une pesanteur spécifique moindre que dans l’état sain ; il conserve l’empreinte du doigt qui le comprime : il a peu de consistance , et se déchire au plus léger elfort.

M. Louis a rencontré la transformation graisseuse du foie sur la troisième partie des phthisiques dont il parle dans son ouvrage. Ses observations l’ont même conduit à établir que l’affection qui nous occupe existe presque uniquement chez les individus atteints de phthisie , en sorte qu’on peut , jusqu’à un certain point , la considérer comme une dépendance de cette dernière espèce de lésion.

Suivant lui, le sexe influe beaucoup sur le développement de la dégénérescence graisseuse du foie ; sur quarante - neuf cas de foie gras , dix seulement étaient relatifs aux hommes.

Cet auteur se croit également autorisé à admettre que le passage du foie à l’état gras peut, dans certaines circonstances, prendre la marche

SÉMÉIOLOGIE. 79

aiguë. Celte proposition est fondée sur un seul laitj qui encore n’est pas concluant , car rien ne prouve que, dans le cas dont il s’agit, le foie n’était pas malade avant que l’état morbide qui oceassiona la mort se manifestât.

Je n’ai pas hésité à mettre la transformation graisseuse du foie au nombre des terminaisons de l’irritation hépatique , parce que les maladies dans le cours desquelles on l’a observée jusqu’à cette époque sont des affections irritatives, et qu’il est raisonnable de penser que, dépendant d’une cause sthénique , elle doit être elle même de nature sthénique.

Les masses adipocireuses qui se forment dans le foie n’indiquent , à mon avis , que le degré le plus élevé de l’état graisseux de ce viscère. Je sais bien qu’on pourra m’objecter que l’adipocire offre la plus grande analogie avec ce qu’on appelle gras de cadavre, ou, en d’autres termes, avec la nouvelle combinaison des principes qui constituaient nos tissus; mais cette circonstance ne prouve rien contre ma manière de voir : elle tient uniquement au degré d’ancienneté du mal , aux progrès plus ou moins grands qu’il a faits.

Bayle comprenait , sous le nom de tubercules du foie , la plupart des lésions de texture de cet organe qu’on appelle aujourd’hui dégénérés-

8 o SÉMÉIOLOGIE.

cencesou productions pathologiques. Laennec, au contraire , les a séparées , et en a fait autant d’entités morbides particulières. C’est en cela seulement que diffèrent les deux chefs de la doctrine du fatalisme : car du reste ces médecins s’accordent à regarder les altérations de ce genre comme provenant d’un germe, ou comme se développant on ne sait comment , ce qui n’est guère plus significatif. Mon intention n’est point de faire sentir ici tout ce qu’une pareille théorie a de gratuit et d’hypothétique ; mais j’examinerai, ou plutôt je me bornerai à indiquer, l’une après l’autre , les dégénérations de cette nature que le foie est susceptible d’offrir.

Les tubercules du foie consistent tantôt en des masses inégales , bosselées, d’un blanc jaunâtre ou verdâtre , d’un volume variable , depuis celui d’un pois , d’une noisette , jusqu’à celui du poing ; tantôt en des granulations miliaires qui peuvent exister pèle mêle avec les précédentes , mais qu’on rencontre ordinairement à la superficie du parenchyme , immédiatement au-dessous des membranes du foie.

Les tubercules hépatiques sont en général peu nombreux ; dans quelques cas pourtant leur multiplicité est prodigieuse , ils sont rassemblés en grappes ou chapelet , et parfois si serrés ,

SÉMÉIOLOGIE, 81

qu’ils s’aplatissent et se moulent les uns sur les autres. Cette dégénérescence, du reste, est beaucoup moins fréquente qu’on ne le pensait dans le siècle dernier; et quoique, après les poumons et le mésentère , le foie soit le viscère qui en est le plus souvent atteint, il est sûr qu’on ne i’y observe que fort rarement.

Les raélanoses du foie ne sont, comme celles qu’on trouve ailleurs , que des tubercules qui , chez quelques individus , et surtout chez les vieillards , ont pris une couleur noire.

« Les mélanos , dit M. Broussais, doivent leur couleur noire tantôt à du sang altéré , tantôt à la matière noire du poumon , d’autres fois à un principe colorant qui n’est pas bien connu, mais qui se montre souvent dans les anciens foyers d’irritation qui occupent les viscères de la poitrine et du bas-ventre. Les mélanoses peuvent être composées de lymphe, de fibrine avec son cruor , de gélatine , d’albumine , quelquefois même de graisse dégénérée; enfin, l’onnVretrouve que les formes connues delà matière animale qui compose le corps , et nous ne comprenons pas pourquoi ton veut en faire desproductions sans causes productrices appréciables(i). »

(i) Annales de la médecine physiologique .

SÉMÉIOLOGIE.

L a ris nec a donné le nom de cyrrhoses à des concrétions granuleuses d’un jaune roux qui sont susceptibles de se développer dans des organes autres que le foie , mais qu’on rencontre principalement dans ce dernier.

ce Les cyrrhoses qui surviennent dans le pa~ renchvme hépatique forment ordinairement , dit Làennec , des petites masses dont le volume ne surpasse jamais celui d’un noyau de cerise , et quelquefois égale à peine celui d’un gros gram de millet. Ces masses sont toujours extrêmement nombreuses , et tout le tissu du foie en est parsemé. Leur petitesse fait que , lorsqu on incise un foie dans lequel il en existe un grand nombre, son tissu paraît, au premier coup d’œil , homogène et d’une couleur jaune-fauve , assez semblable à celle qu’on nomme communément cuir de botte. Mais, si l’on examine plus attentivement le tissu hépatique , on s’aperçoit facilement qu’il est rempli d’une innombrable quantité de corpuscules assez semblables, pour l’aspect , à ces lobules de graisse durcie et roussàtre que l’on trouve communément dans le tissu cellulaire sous- cutané de la cuisse et de la jambe des sujets attaqués d’anasarque. Ces petites masses sont quelquefois unies très intimement au tissu du foie; mais assez souvent elles

SÉMÉIOLOGIE. 85

en sont séparées par une couche mince de tissu cellulaire qui leur forme une enveloppe ténue , et alors ils se détachent assez facilement. »

Une particularité assez extraordinaire, et sur laquelle je dois insister , c’est que tout foie qui contient des cyrrhoses présente constamment une plus ou moins grande diminution de volume. Sa surface extérieure paraît en outre plissée, rugueuse, et ratatinée à peu près comme une pomme flétrie.

M. Andral a avancé , dans sa Clinique médicale y que la lésion organique qu’on appelle cyrrhose n’est autre chose qu’une hypertrophie de la substance blanche du foie. Mais ce n’est là qu une hypothèse , qui repose elle-même sur une hypothèse , l’existence dans le foie de deux substances , l’une blanche et l’autre rouge (1) * il suffit , d’ailleurs , de réfléchir que les cyrrhoses peuvent se développer dans des organes autres

(i) Tous les anatomistes ne pensent pas que le foie soit compose de deux substances , on peut même dire qu’il n’y en a que trois ou quatre qui professent cette opinion, et encore font-ils observer que les substances dont il s’agit ne sont distinctes dans l’e'tat normal que pour celui qui les a remarquées lorsque la maladie les a rendues plus saillantes.

84 SÉMÉIOLOGIE.

que le foie , pour s’apercevoir que l’opiniou que

je combats n’est pas admissible.

Les cyrrlioses ne diffèrent , selon moi , des tubercules que par la couleur ; comme eux elles forment des masses de grosseur variée ; comme eux elles existent à 1 état de crudité et de ramollissement : tout porte à croire que ces deux productions morbides sont de même nature et proviennent des mêmes causes.

Le foie peut encore devenir squirrheux et passer à l’état d’encéphaloïde , qui , comme on sait , n’est que le dernier degré du cancer.

Telles sont à peu près les productions diverses qui , dans ces derniers temps , ont reçu le nom de tissus accidentels et sans analogues. J’ai cru pouvoir me dispenser de les soumettre à un examen plus approfondi , non seulement par rapport à ce que j’ai dit, page 77 , mais parce que ces sortes de lésions ont pour propriété spéciale d’être absolument identiques , quel que soit le lieu où elles aient leur siège , et que par conséquent les tubercules blancs , jaunes ou noirs , le squirrhe et l’encéphaloïde du foie, ne doivent pas présenter d’autres caractères que ceux qui se rencontrent dans les autres organes. Je n’ai pas balancé ensuite à leur attribuer une origine commune ( V irritation ), parce que les rnéde-

SÉMÉIOLOGIE. 85

cins qui ne partagent pas le sentiment de M. Broussais sur ee point de pathologie semblent s’être rangés de l’avis de M. Andral, qui pense 1® que les tubercules , les mélanoses et le cancer du foie sont de véritables productions nouvelles déposées par voie de sécrétion dans le parenchyme hépatique ; 2° que la cyrrhose n’est autre chose qu’une hypertrophie de la substance blanche du foie (i) , et que , si l’on se souvient d’ailleurs de l’explication que j’ai donnée de la manière dont toutes ces altérations organiques se forment , lorsque rien n’annonce chez les malades que le foie ou les viscères environnants sont enflammés, on m’accordera sans peine qu’il est toujours possible de démontrer que l’irritation a présidé à leur développement.

(i) Suivant M. Andral, les tubercules sont toujours la suite d’une inflammation chronique j mais la matière tuberculeuse n’est qu’un pus d’une nature spèciale, qui, dissémine , infiltré dans les tissus ou rassemblé en loyer, se durcit par l’absorption des parties les plus ténues, jusqu’à ce qu’une recrudescence vienne le ramollir et le fondre par la sécrétion d’une matière liquide.

Quant aux mélanoses et au cancer, il les. regarde éga~r lement comme des produits de sécrétions morbides, mais il ajoute pour les mélanoses qu’il y a dans ce cas une sorte de dépôt du principe colorant du sang et de la îa fibrine, tous deux dans un état particulier.

SÉMÉIOLOGIE.

il est une autre espèce de lésion organique qu’on ne saurait s’empêcher de regarder comme provenant des mêmes causes que les tubercules : je veux parler de Yhydropisie enkistée du foie. Tous les Listes , en effet , sont des membranes de nouvelle formation qui surviennent à la suite d’une inflammation évidente , ou au moins d’un commencement d’irritation. Au surplus, les collections aqueuses ou séreuses du foie sont extrêmement rares , et nous possédons si peu de données sur les phénomènes qui les distinguent pendant la vie , qu’on ne peut en reconnaître l’existence qu’à l’ouverture du cadavre.

Quant à Fhydropisie hydatique du foie , que les auteurs prétendent être beaucoup plus commune que la précédente , si l’on réfléchit quil existe entre les kistes ou vésicules séreuses qui tiennent au tissu cellulaire par leur surface externe et les vers hydatiques des transitions insensibles entre lesquelles il est très difficile

d’établir une démarcation tranchée (1) , on sera

très porté à penser avec moi que la mole hydatique ou en grappes et les trois espèces d’acéphalocystes dont l’animalité, suivant Béclard, peut

(i) Dictionnaire de médecine en iS vol. , tome xn , page 529.

SÉMÉIOLOGIE. 87

encore être révoquée en doute , appartiennent aux kistes , et ne sont par conséquent, dans le cas qui nous occupe , qu un résultat de linitation hépatique. Une autre chose qui ne contribue pas peu à me confirmer dans cette opinion , c’est qu’il existe souvent une identité parfaite de symptômes et de causes occasionelles entre l’hydropisie hydatique du foie et la plupart des altérations organiques dont je viens de parler. C’est ainsi que , sur quatre individus observés à la Charité , chez lesquels le point de départ de l’affection du foie semblait avoii été également une violence extérieure , et chez lesquels il y avait eu également , au début de la maladie , douleur dans la région hépatique , le premier offrit un abcès creuse dans le païenchyme du foie; le second, des hydatides ; le troisième, des masses cancéreuses; le quatrième, une diminution de volume de l’organe (1).

M. Louis parle d’un sujet chez qui le foie était devenu emphysémateux, plus léger que les poumons, et avait à peine le volume qui lui est naturel. Cet état du foie s’était -il manifesté avant ou après la mort? La dernière de ces hypothèses me paraît la plus vraisemblable. E11

(1) Clinique médicale , tome iv, page 5.~N

SÉMÉIOLOGIE.

admettant, au reste, que l'emphysème dont ïl s’agit se fût développé pendant la vie , ainsi que le croit M. Louis, il me semble qu’on ne saurait s’empêcher de le considérer comme le résultat d’une affection irritative: car, chez l’individu où il fut observé, tons les viscères thoraciques et abdominaux présentaient des traces de phlegmasie (1).

Il me resterait maintenant à examiner si , lorsque l’inflammation du foie ne s’est pas terminée par résolution , et que néanmoins il n’est survenu aucune des altérations qu’on observe à la suite de l’hépatite aiguë ou chronique , il est possible de juger , par la consistance et par la couleur du parenchyme , s’il y a eu ou non irritation. Mais, d’une part, la consistance normale de l’organe qui élabore la bile est très peu connue , et tout ce qu’il est possible d’établir à ce sujet , c’est que, lorsque le parenchyme hépatique est d’une extrême friabilité , qu’il s’écrase et se réduit en pulpe sous le doigt qui le presse, l’analogie et les cas où l’on a vu cet état du foie coïncider avec tous les symptômes d’une hépatite doivent porter à admettre qu’il est le ré-

( j ) Recherches an ai omico -pathologique s sur la phthisie , page 1 4^>.

siütat d’un travail inflammatoire; de l’autre, personne n’ignore que la couleur du foie est susceptible de varier beaucoup dans l’état sain. Non seulement elle n’est ’pas toujours alors, comme on le prétend , d’un rouge brun à sa surface , mais la substance hépatique, loin d’offrir constamment une teinte fauve ou jaunâtre à l’intérieur , est souvent d’une couleur brune. Or il est clair que, dans ce cas, la rougeur, signe non équivoque de l’inflammation , ne peut nullement servir à constater l’existence de cette dernière. On s’accorde en général, cependant, à regarder la couleur rouge-foncé du tissu du foie comme provenant presque toujours d’un état d’irritation. Il paraît également à peu près certain que la teinte jaune très prononcée et la pâleur de ce même tissu coïncident le plus communément avec des altérations qui dépendent d’un travail inflammatoire. On a aussi fait mention d’une couleur bronzée de l’intérieur qui s’accompagne d’une mollesse peu ordinaire du parenchyme hépatique , et qui , pour cette raison , me paraît être le produit d’une phlegmasie chronique. Quant à cette couleur ardoisée, noirâtre, disposée par plaques uniques ou multiples, et toujours nettement circonscrites , qu’on observe principalement à la face concave du foie,

9o SÉMÉIOLOGIE.

et qui se rencontre beaucoup plus fréquemment que celle dont il a été question jusqu’ici , on ignore en quoi elle consiste , et quelle est l’affection qui Foccasione. cc Si l’on en jugeait , dit M. Boisseau, par analogie avec des taches d’un noir plus foncé que l’on remarque , dans un plus petit nombre de cas , à la surface externe des intestins , on serait tenté de l’attribuer à l’inflammation ; mais comment expliquer la singulière régularité des plaques noirâtres? Elles sont souvent triangulaires ou quadrangulaires ; presque toujours elles finissent au bord tranchant, et, dans la direction opposée , une ligne droite les termine brusquement . Quel est alors l’état de la substance du foie ? on l’ignore. Il est probable , cependant , que c’est d’elle que dépend particulièrement cette singulière coloration , ou, si l’on veut , décoloration , qui toujours se prolonge à l’intérieur du viscère (i). »

(i) Dictionnaire abrégé clés sciences médicales > tome ix , page 21 .

ÆTIÜLOGIE.

ÆTIOLOGIE.

Le foie est situé de manière que dans l’état naturel les corps extérieurs ne peuvent être en rapport direct avec lui. Mais cette circonstance, qui semblerait au premier abord devoir rendre l’irritation hépatique infiniment rare , n’empêclie pas qu’elle ne s’observe très fréquemment; et , pour le démontrer , il suffit de faire remarquer que la gastro-entérite, qui est une maladie extrêmement commune , s’accompagne presque toujours d’une supersécrétion bilieuse , et que celle-ci est une preuve non équivoque que le foie se trouve surexcité.

Lorsque l’irritation hépatique est primitive , les causes qui la déterminent sont : un coup , une chute sur la région hypocondriaque droite , une plaie pénétrante dans l’abdomen , une violente secousse dans la ligne verticale du corps , telle que celle qui résulte d’une chute sur les pieds, les fesses ou les genoux.

L’hépatite fut primitive dans les observations n° i et n° 4 (i)» Le second de ces deux faits

(f ) Voyez pages 1 4 et

ÆTIOLOGIE.

surtout offre un intérêt d’autant plus grand que l’inflammation de l’appareil biliaire se montra seule exempte de complication , pendant six ou sept jours, et qu’on put, en quelque sorte, suivre de l’œil la ma relie que la nature prend en pareille occurrence.

Il arrive quelquefois que , sous l’influence d’un obstacle à la circulation situé dans la poitrine ou dans la cavité abdominale , le sang se ramasse dans l’organe qui sécrète la bile et le distend outre mesure. La congestion alors est toute mécanique; mais on sent facilement que, si cette congestion persiste ou se réitère souvent, elle peut devenir une cause d’inflammation pour le tissu où elle a son siège. L’hépatite dans ce cas doit-elle être regardée comme idiopathique? Quelques personnes s’étonneront peut-être que je réponde par l’affirmative. Mais je ferai observer que le seul moyen de s’entendre en ætiologie est de ne considérer une affection morbide comme consécutive à une autre que lorsque cette dernière l’a produite directement. Or ce n’est pas l’obstacle à la circulation qui ici a occasioné, à proprement parler , l’hépatite, mais bien le sang , qui , accumulé dans le foie , est devenu par sa présence une cause de stimulation pour ce viscère : la cause immédiate du mai

ÆTIOLOGIE. 9S

résidait dans le parenchyme hépatique lui-même. Il n’y a donc rien d’extraordinaire que j’établisse que l’hépatite qui se développe de cette manière est idiopathique.

L’irritation hépatite consécutive résulte constamment d’une gastro -entérite ou d’une inflammation du péritoine.

L’affection de l’appareil biliaire qui survint chez le jeune homme dont j’ai tracé l’histoire, page 28 , eut évidemment pour cause immédiate la phlogose du tissu péritonéal. Pour ce qui est des cas où l’irritation du foie dépend d’une phlegmasie du tube digestif, en voici deux dans lesquels la gastro-entérite occasiona non seulement une supersécrétion bilieuse , mais encore une partie des signes qu’on a regardés jusqu’ici comme pathognomoniques de l’hépatite.

Je fus appelé en consultation, le 10 mars 1822, pour un riche propriétaire des environs d’une ville où j’exerçais alors. Cet individu, âgé de trentecinq ans, d’un tempérament bilieux et fortement constitué, n’avait, à ce qu’il paraît, dans le principe , qu’un embarras gastrique ; mais un vomitif qu’il avait pris trois jours avant celui de la 1 consultation avait considérablement exaspéré les

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accidents ; il présentait , lorsque je le vis pour la première fois, les symptômes suivants : céphalalgie , bouche amère , langue rouge sur ses bords et à sa pointe, et couverte à son milieu d’un enduit jaune- verdâtre , soif très vive, peau sèche et brûlante , douleur à l’épigastre , pouls dur , fréquent et serré , constipation , urines foncées en couleur. Mon opinion fut que la maladie était une gastro-entérite aiguë , qu’il fallait se hâter de combattre parles sangsues à l’épigastre, la diète , les lavements , les boissons acidulées et mucilagineuses. Le chirurgien ordinaire et deux autres médecins qui avaient été appelés en même temps que moi opinèrent , au contraire , pour l’emploi d’un second vomitif, et comme j’étais seul de mon avis , il fut décidé qu’on administrerait sur-le-champ deux grains de tartrate de potasse antimonié. Ce remède détermina d’abondantes évacuations bilieuses par haut et par bas ; mais l’irritation , au lieu de diminuer , augmenta. Le lendemain l’hypocondre droit était devenu tendu et très douloureux au toucher , et le décubitus sur ce côté était impossible. Je fis remarquer les mauvais effets de l’émétique , mais je ne fus pas plus heureux que la veille , et mes confrères , qui ne voyaient que des humeurs à évacuer , crurent devoir prescrire

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im purgatif. Je ne revis pins le malade depuis cette époque , mais je sais qu’il mourut quatorze jours après. Je sais aussi que le cadavre fut ouvert , qu’on trouva des traces évidentes d’inflammation dans les voies digestives , que le foie était gorgé de sang et très volumineux , et que le péritoine sus-hépatique non seulement était rouge 9 mais avait contracté des adhérences dans plusieurs points de son étendue avec les parties voisines.

M. de C — fut atteint de coliques violentes , le 20 avril 1826, pendant le traitement d’une uréthrite aiguë pour laquelle on avait fait plusieurs évacuations sanguines , employé le régime végétal et les boissons émollientes : il en était résulté un dérangement des organes digestifs , la langue était chargée, il était constipé, tout annonçait un commencement d’irritation dans ces organes. La température s’étant refroidie subitement, il en ressentit les effets: il mangea une soupe maigre et des poires cuites , il se coucha , eut beaucoup de peine à se réchauffer , et vers dix heures du soir il fut subitement atteint de coliques qui augmentèrent tellement qu’il m’envoya chercher au milieu de la nuit.

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Je le trouvai si souffrant qu’il se roulait sur le plancher ; il avait vomi les derniers aliments qu’il avait mangés ; l’épigastre était douloureux quand on le comprimait ; la douleur qu’il y ressentait semblait se propager vers les lombes ; le pouls était long et serré , la langue sèche ; il ne faisait point de vents par en bas , tandis qu’il avait de fréquentes éructations ; les selles étaient supprimées. Il s’appliqua d’abord quelques linges chauds sur l’épigastre. A mon arrivée, je prescrivis une potion huileuse et un lavement. Celui - ci , dit le malade , semblait faire remonter la douleur; quant à la potion huileuse , il la rendit presque de suite par le vomissement. J’espérais peu de ce médicament, que je n’avais donné que sur la demande du malade , qui l’avait vu administrer en pareille occasion. Jugeant bien qu’un tel état ne pouvait exister sans irritation , je iis mettre vingt sangsues sur le point douloureux. Aussitôt après leur chute , le malade se mit dans un bain tiède. Mais ces moyens n’apportèrent aucun soulagement : il souffrait extraordinairement, il ne put rester qu’un instant dans le bain , il vomit à plusieurs reprises de la bile porracée , les coliques augmentaient de plus en plus , il était dans une angoisse inexprimable ; les po-

ÆTIOLüGIE.

lions antispasmodiques , au lieu de calmer , paraissaient au contraire accroître la douleur. M. Capïaumon , chirurgien-major de l’école d’artillerie de Metz , vient le voir : il fut , ainsi que moi , d’avis de réitérer l’application des sangsues. Mais le malade s’y étant refusé, nous témoignâmes le désir de consulter M. Rampou , médecin en chef de l’hôpital militaire d’instruction de cette ville. Il porta le même jugement que nous sur cette maladie , et , comme nous , il conseilla une nouvelle application de sangsues et l’emploi des bains. Tout cela fut exécuté, mais il n’en résulta qu’un léger amendement des symptômes précités. Les vomissements et les coliques se renouvelaient moins fréquemment , le malade avait quelques instants de calme : mais quand ces accidents avaient fini , il souffrait tout autant ; le pouls est toujours lent et serré , les traits de la face décomposés; tout exprime une profonde douleur ; bientôt l’hypocondre droit devient douloureux quand on le comprime ; le foie semble dépasser les fausses côtes.

Nous nous décidons à faire une forte saignée du

bras : à peine le sang commence-t-il â couler de la veine que le malade se sent soulagé ; les envies de vomir et les coliques cessent , la chaleur se rétablit dans toutes les parties , la peau

98 ÆTIOLOGIË.

se couvre de sueur , il repose dans la nuit.

« Le 28 , il s’est opéré une vive réaction : chaleur halitueuse ; pouls plein , accéléré , très développé ; légère céphalalgie ; langue chargée , épaisse ; soif; l’urine couleur de bière ; point de douleur à l’hypocondre , tandis que la pression de l’épigastre en fait ressentir une assez sensible.

« Le 29 , tous les symptômes de la veille ont diminué ; le malade ne souffre nulle part, quoiqu’il n’ait point reposé dans la nuit.

« Le 3o , rétablissement complet : il demande à manger. L’uréthrite , loin d avoir ete supprimée , s’est au contraire exaspérée. » (1)

Les deux malades dont il s’agit ici furent réellement atteints d’une phlegmasie du foie, et cette dernière dut s’élever même à un assez haut degré d’intensité , puisqu’on observa une partie des symptômes que les auteurs ont regardes comme pathognomoniques de l’hépatite.

Je réduis , comme on voit , à un bien petit nombre de causes l’œtiologie de l’irritation du foie ; et l’on m’objectera peut-être que lespathologistes qui n’avaient connu cette irritation que lorsqu’elle constitue une inflammation plus ou

(1) Cette observation est de M. Bobilier, docteur en médecine , et a été extraite du Journal universel des sciences médicales , cahier 126, page 555.

ÆTÎOLOGIE. 99

moins forte en admettaient une foule d’autres ; mais pour peu qu’on se donne la peine de méditer ce qu’ils nous ont transmis à ce sujet , on ne tardera pas à acquérir la certitude que toutes les causes que je n’ai pas nommées et dont ils font mention n’agissent qu’en provoquant soit un phlogose de la portion du péritoine qui correspond à l’appareil biliaire, soit un gastro- entérite , et que par conséquent on n’est nullement fondé à les comprendre pafmi les causes de l’irritation hépatique.

La plupart des auteurs , par exemple , ont avancé que l’habitation sous un ciel brûlant est une des conditions qui contribuent le plus au développement des maladies du foie. La vérité est que ces affections sont très communes dans certaines contrées , telles que l’Egypte , les Indes orientales ; mais si ce fait a lieu, ce n’est pas parce que la chaleur modifie directement l’organe qui sécrète la bile. L’effet le plus ordinaire d’une température élevée est de rendre les voies digestives très excitables et de disposer éminemment aux irritations gastro-intestinales. Ces irritations , une fois déclarées , se propagent aux tissus voisins : voilà la raison de la fréquence de Thépatite dans les pays chauds.

M. Portal a remarqué que les grands man-

ÆTI0L0GÏE.

geurs ont généralement le foie plus gros que les autres personnes» Ce médecin aurait dû ajouter que l’augmentation de volume, dans ce cas , tient ou à l’existence de la gastro - duodénite , qui , comme on sait , s’observe souvent chez les individus qui mangent beaucoup , ou à ce que les organes digestifs, se trouvant alors continuelle» ment en exercice et continuellement stimulés, transmettent au foie une somme d’excitation plus forte que de coutume , ce qui à la longue suffit pour déterminer l’hypertrophie ou l’obstruction de ce viscère.

L’organe qui sécrète la bile ne devient quelquefois plus volumineux chez les sujets atteints de scroph les ou d’affections vénériennes que parce que ces deux états morbides coïncident , dans une infinité de cas , avec une irritation de la muqueuse gastrique , qui elle-même tient alors soit aux progrès naturels du mal , soit aux moyens qu’on emploie pour le combattre. (1)

C’est par un mécanisme absolument sembla-

(i) Ce que j’avance ici relativement aux personnes qui sont affecte'es des e'crouelles ou de la syphilis mériterait, à raison de sa nouveauté' et de son importance, d’être appuyé' par des faits, et je n’en cite aucun. Mais j’invite le lecteur à consulter, dans le Traité des mala-

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bie que le parenchyme hépatique acquiert ire quemment un développement considérable dans les lièvres intermittentes. Ces dernières n’étant très souvent , en effet , cpie des gastro-entérites périodiques , on conçoit facilement que , lorsqu’elles durent fort long-temps, ou que, par l’usage intempestif ou l’abus du quinquina , on leur donne une nouvelle intensité, elles peuvent se propager au foie et en déterminer l’hypertrophie ou l’obstruction.

Les viandes noires ou grasses , rôties ou assaisonnées par, l’art dangereux de nos cuisiniers ; les assaisonnements chauds (poivre, piment , girolle , etc. ), les vins généreux , les liqueurs spiritueuses , les vomitifs et les purgatifs employés d’une manière peu méthodique ; tous les agents connus , en un mot , sous la dénomma-

dies du foie , par M. Portal , l’article intitule' De V état du foie par vice scrophuleux , et celui qui a trait aux alterations he'patiques qui paraissent survenir à la suite de la ve'role. Dans le premier, comme dans le second de ces articles , la plupart des observations que M. Portal a recueillies lui-mêmç, et qui , sous ce rapport , n’en ont que plus de droit à notre confiance , prouvent que ce n’est presque toujours qu’après que les signes d’une lésion gastrique ont p%ru que l’organe qui élabore labile s’enflamme et sc désorganise.