AUTOPSIE

Habitude extérieure.

Sujet musclé ; face violacée et recouverte encore en partie de sang coagulé; ecchymose de Foeil droit ; plaies des téguments du crâne de trois pouces d étendue; bosse avec epanehement de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané du coté gauche de la tete seulement; traces de contusions sur le côté droit de la poitrine.

Tête. "

Fracture considérable du frontal , depuis la

ligne médiane jusqu’à sa suture avec le pariétal

dioit et 1 aile du sphénoïde ; une seconde frac-

ll(j ÆTIOLÜGIE,

turc , perpendiculaire à la précédente , part de la bosse pariétale droite , croise la première a angle aigu , traverse les voûtes orbitaires droite et gauche , longe l’ctlun oidc du cote gauche , coupe le corps du sphénoïde, et se termine aux apophyses clinoïdes entièrement séparées de Fos auquel elles appartiennent. De cette disposition résultent deux éclats du frontal , qui , enlevés, laissent la dure-mère à découvert dans une étendue de deux pouces carrés , et déchirée près de la voûte orbitaire droite , et non loin de l’apophyse crista-galli. Enfin, une troisième fracture , moins considérable que les deux autres , se dirige obliquement en dehors et en bas , divise l’arcade sourcilière droite à sa partie externe , et se perd sur l’aile du sphénoïde et la face antérieure du rocher du même côté. L’encéphale , dont les vaisseaux sont fortement injectés , présente un affaissement considérable et un épanchement de sang dans les ventricules.

Poitrine.

Epanchement de sang dans la cavité droite de la plèvre, poumon droit déchiré dans plusieurs points , quoique sain du reste.

Abdomen.

Colon boursouflé , estomac distendu , foie de

ÆTIOLOGIE.

couleur pâle ; épanchement de sang dans la cavité abdominale , provenant sans doute de déchirures assez étendues que le foie présente dans ses lobes principal et moyen. L’estomac est plein de liquide , qu’à sa couleur et son odeur on reconnaît pour du vin mêlé à de l’eau-de-vie. Une plaque rougeâtre d’un pouce et demi de diamètre s’observe au fond du grand cul-de-sac. Les autres viscères abdominaux n’offrent rien de particulier ( 1).

Un soldat âgé de trente ans, et d’une forte constitution, reçut deux coups de sabre : l’un avait porté sur le masséter et la glande parotide du côté gauche ; l’autre avait été tellement dirigé que la table externe du coronal était divisée dans l’étendue de deux pouces. La plaie et les symptômes n’offrirent rien de particulier les premiers jours; mais , le huitième jour , vomissement bilieux , et les jours suivants augmentation de la fièvre avec un enduit jaunâtre de la langue ; la suppuration se supprima , et le malade mourut le vingt-cinquième jour de sa blés-

a— a — — — — — fP— — — d— ■— —— — m— ——————

(i) Cette observation est de M. Bouyer , officier de saute' de la marine , à Pvochefort , et a été extraite du Journal médical de la Gironde , tome iv , page 591.

1 18 ÆTI0L0G1E.

sure. A 1 ouverture du corps , on trouva ie foie parsemé de petites ulcérations et recouvert dans toute son étendue d’une légère couche de matière purulente jaunâtre « ( Journal de Desatjlt , tome 2 , page 1 1 . )

L’affection du parenchyme hépatique qu’on rencontre chez M. B.... fut évidemment indépendante de celle de la tête : il est incontestable, en effet , que la cause qui produisit dans ce cas la fracture du crâne détermina également une violente commotion du foie ; ce viscère était déchiré. Jamais certes l’encéphalite n’a occasioné de semblables désordres ; la mort arriva trop promptement , d’ailleurs , pour que la pulpe cérébrale eût eu le temps de s’enflammer et de faire participer à son état de souffrance d’autres tissus.

Pour ce qui concerne le soldat dont parle Desatjlt , il y eut véritablement chez lui hépatite , et le développement de cette phlegmasie fut postérieur à celui de l’encéphalite. Mais on ne saurait me refuser que dans cette circonstance le premier organe auquel l’irritation du cerveau se transmit fut la membrane muqueuse digestive , car on ne remarqua dans le principe que les phénomènes qui résultent pour l’ordinaire des blessures du genre de celle dont il s’agit ici , et quand les accidents parurent s’aggraver, les

/ETIOLOGIE. 119

symptômes qui se manifestèrent lurent ceux cle la gastro-entérite.

Ces deux observations confirment pleinement, comme on voit, l’opinion que je viens démettre : la seule conséquence qu’on puisse en tirer , c’est que , lorsqu’il n’y a pas eu daus les plaies de tête lésion concomitante de l’appareil biliaire et du cerveau , et que néanmoins l’hépatite se déclare , cette dernière dépend immédiatement de la gastro-entérite qui la précède toujours en pareille occurrence.

On me demandera peut-être pourquoi la céphalite non traumatique s’accompagne si rarement d’abcès au foie. Cette différence tient, selon moi, à celle des causes. Lorsque l’inflammation du cerveau survient à la suite d’un coup, d’une chute , etc. , elle est plus intense , les sympathies qu’elle excite sont plus nombreuses et plus énergiques. Ajoutez à cela qu’elle coexiste le plus communément alors avec une fracture du crâne ou une plaie plus ou moins contuse des parties molles qui recouvrent cette boîte osseuse , et vous n’aurez pas de peine à concevoir pourquoi les abcès hépatiques s’observent plus souvent dans l’encéphalite traumatique que dans celle qui ne l’est pas.

11 demeure donc démontré que , parmi les

ÆTIOLOGIE.

causes que les auteurs ont assignées à l'hépatite , il n’y a que celles que j’admets qui la produisent réellement. Toutes les autres appartiennent à la gastro-entérite ou à la péritonite , et ne doivent pas par conséquent être mises au nombre des causes de l’irritation hépatique. Que si l’on m’objecte que, dès le moment quej’ai établi que, lorsque la maladie qui nous occupe ne provient pas d’une contusion ou d’une solution de continuité , elle dépend toujours d’une phlegmasie gastro-intestinale ou d’une phlogose du péritoine, je ne saurais m’empêcher de regarder les circonstances qui peuvent donner lieu à ces deux dernières affections comme prédisposant au moins à la première , je répliquerai que cela n’offrirait pas d’inconvénient, si l’on se pénétrait bien que ces circonstances ne modifient pas directement le foie , ou , en d’autres termes , ne le modifient que par le moyen d’une irritation étrangère à cet organe. Mais l’opinion que je combats présenté ce vice fondamental que les personnes qui l’ont professée jusqu’ici, ne tenant aucun compte de l’inflammation préexistante des voies digestives ou de la membrane séreuse du bas-ventre, n’ont vu que l’hépatite, c’est-à-dire qu’un résultat , et n’ont dirigé leurs efforts que contre ce résultat. Toilà pourquoi

ÆTIOLOGIE.

j’ai pensé qu’il était préférable de poser simplement en principe que l’irritation hépatique qui n’est pas primitive reconnaît exclusivement pour cause une gastro-entérite ou une péritonite.. En procédant ainsi, on va droit au but; on ne risque pas surtout d’errer sur la nature et l’origine du mal.

J’ajouterai que, les choses qui agissent en excitant primitivement le tissu du foie étant infiniment moins nombreuses que celles qui commencent par produire une inflammation de l’estomac ou du péritoine , l’irritation hépatique doit être bien plus souvent consécutive qu’idiopathique. On ne me peut refuser encore que, la gastroentérite étant beaucoup plus fréquente que la péritonite, l’irritation du foie doit être beaucoup plus souvent le résultat du premier que du second de ces états morbides. Ces deux propositions nous conduisent naturellement à celle-ci : La cause la plus commwie de V irritation hépatique est la g astr o -entérite,

L’inflammation primitive du foie revêt pour l’ordinaire le caractère de l’acuité.

L’hépatite consécutive , au contraire, prend en général la marche chronique à son début , ou , si elle est aiguë en commençant , elle passe fréquemment à l’état chronique.

122 ÆTIOLOGÏE.

Doit-on considérer l’hépatite comme pouvant occasioner directement l’inflammation du cerveau ? Je ne le pense pas , et je me tonde sur ce que l’observation n° i prouve sans réplique que l’encéphalite qui survient pendant le cours d’une hépatite ne dépend pas des sympathies que le foie a développées directement dans le cerveau , mais bien de la réaction de l’estomac enflammé sur ce dernier organe. Les symptômes cérébraux ne se manifestèrent , en effet , dans ce cas , qu’après que la phlegmasie gastro-intestinale fut devenue très prononcée, et leur intensité fut constamment en raison des progrès de celle-ci. Que si l’on m’objecte que je ne cite qu’un fait à l’appui de mon opinion , je répliquerai que , si l’on se donne la peine d’examiner tous ceux de ce genre que les auteurs nous ont transmis , on ne tardera pas à se convaincre que les choses se passent toujours comme je le prétends. On ne saurait donc s’empêcher de m’accorder que l’encéphalite n’est jamais le résultat immédiat de l’irritation hépatique.

Ce serait le moment maintenant d’examiner, comme je m’y étais engagé en parlant des terminaisons de l’irritation hépatique, si, lorsqu’il y a ce qu’on pourrait appeler une métastase, ou, en d’autres termes, que l’hépatite diminue ou

ÆTIOLOGÏE.

disparait , et que le délire se déclare , l'encéphalite dépend des sympathies que le foie enflammé a pu exciter dans le cerveau , ou si elle ne tient pas plutôt à la gastro-entérite qui s’observe toujours en pareille occurrence. Mais il est clair que , dès le moment que j’ai démontré, dans le paragraphe précédent que l’encéphalite ne se manifeste à la suite de l’hépatite que tout autant que celle-ci a déterminé préalablement l’inflammation du tube alimentaire , cette dernière a été dans ce cas la cause occasionelle de l’affection cérébrale , qui , une fois développée ? est devenue prédominante et a masqué ou fait disparaître réellement l’irritation préexistante de l’appareil biliaire. Cette question se trouve donc implicitement résolue ; il ne serait d’aucune utilité de la soumettre à un examen plus approfondi.

Telles sont les idées que je professe sur le mode de production de l’irritation hépatique. Personne avant moi n’avait traité ce sujet avec plus d’étendue, et, si je ne me trompe, d’une manière plus satisfaisante ; je n’en excepte pas meme M. Broussais. Outre que ce médecin, en effet , n’a eu en vue dans ses écrits que le degré de l’irritation du foie qui constitue 1 hépatite des auteurs , et qu’il dit très peu de choses sur la concomitance des abcès hépatiques avec

ÆÏIOLOGIE.

les plaies de tête , la plupart des objections qui lui ont été laites ne sauraient m’être adressées. C’est ainsi, par exemple, que les cas où l’hépatite dépend d’une phlegmasie du tissu péritonéal se concilient parfaitement avec ma manière de voir, tandis qu’ils sont en opposition directe avec celle du professeur du Val-de-Gràce, qui établit, comme on sait , que l’hépatite non traumatique est constamment produite par une gastro-entérite.

Les cas d’hépatite non traumatique à la suite desquels on n’a rencontré aucune trace de phlegmasie dans les voies digestives ne militent pas autant qu’on pourrait le croire contre l’opinion de M. Broussais : car il ne répugne nullement d’admettre que quelquefois, en pareille occurrence , la gastro-entérite a pu disparaître et l’hépatite persister et continuer à faire des progrès (1). Mais il est plusieurs de ces cas auxquels ces réflexions ne sont pas applicables , et qui s’expliquent naturellement dans la théorie que je propose , parce que , dans tous les faits de cette dernière espèce , il est possible de prouver que l’hépatite provenait d’une péritonite.

(1) Ce qui doit porter surtout à penser que les choses se passent quelquefois ainsi , c’est que les faits dont il s’agit appartiennent tous à l’hépatite chronique.

ÆTIOLOGÏE.

Les cas d hépatite cm la membrane muqueuse gastro-intestinale offrait des traces cVinflamma-

tion , mais seulement dans l’estomac ou dans les derniers intestins grêles , le duodénum étant parfaitement sain , ne sont pas , à beaucoup près , d’uneaussi grande importance que lesprécédents. Mais j’ai encore ici cet avantage sur M. Broussais i que lui ne peut se rendre compte de la production de l’hépatite dans cette circonstance qu’en admettant qu’une phlegmasie assez considérable pour laisser des traces de son existence , soit dans l’estomac , dans l’iléon ou le jéjunum , avait dû nécessairement se propager au duodénum , et que l’irritation de celui-ci , quoique peu intense, avait déterminé celledu foie; tandis que moi je puis , outre cette explication , en donner une autre , au moins pour les cas où la partie de l’estomac qui est contiguë au foie se trouve affectée , et dire que l’inflammation passe alors directement de la membrane muqueuse gastrique à la portion du péritoine qui lui correspond , et se communique ensuite au parenchyme hépatique.

Les adversaires de la doctrine physiologique ont avancé également que les désordres du tube alimentaire sont quelquefois si minimes , qu’on ne peut leur attribuer ceux que le foie présente.

126 ÆTIOLOGIE.

Mais les faits de cette nature n’infirment ni l’opinion de M. Broussais ni la mienne, attendu qir on ne les observe que chez les personnes éminemment prédisposées aux affections de l’appareil biliaire» Il y a des individus chez qui le foie est, dans l’état normal , plus volumineux , plus irritable , plus susceptible de devenir malade , que chez les autres hommes. La gastroentérite la plus légère suffit alors pour déterminer tantôt une sécrétion très abondante débité , tantôt une véritable hépatite , et il n’y a pas de raison pour que celle-ci , une fois développée , ne s’accroisse indéfiniment.

J’ai cru devoir entrer dans ces détails , parce que les médecins qui ne sont pas très au courant des dogmes de la nouvelle école auraient pu penser que je n’ai fa i t que reproduire ici les idées que M. Broussais a émises sur l’ætiologie de l’hépatite. La théorie de cet auteur , je le répète , diffère sur plusieurs points de celle que je propose. Dans Func , on n’a eu en vue qu’un degré de l’irritation hépatique; dans l’autre , on prend cette irritation à son début , on la suit dans sa marche , on l’envisage sous toutes ses formes. Dans l’une , on glisse en quelque sorte sur une difficulté majeure , la concomitance des plaies de tête avec les abcès du foie ; dans l’au-

ÆTIOLOGIE.

tre , on a cherché à remplir cette lacune et l’on y a réussi. L’une enfin est susceptible de plusieurs objections solides ; l’autre se prête à toutes les explications et s’accorde toujours avec les faits.

PRONOSTIC

Lorsque l’irritation du foie est consécutive et qu’elle n’est qu’à son premier degré , elle n’offre rien de dangereux : on est toujours sûr de la voir céder à des moyens appropriés.

L’irritation hépatique primitive se manifeste constamment par des signes plus nombreux et plus prononcés que dans le cas précédent; toutes les fois néanmoins qu’elle existe seule , c’est-àdire qu’elle 11e s’est pas propagée encore au péritoine et au tube digestif, il est facile d’en arrêter le cours. L’ouvrier dont j’ai rapporté l’histoire, page 87 , présentait une lésion de ce genre quand II vint chez moi me consulter : je suis persuadé qu’il ne fallait à cette époque qu’une saignée du bras ou une forte application de sangsues à Fhypocondre , et un régime approprié , pour dissiper les accidents et amener une prompte guérison .

Les symptômes que les auteurs ont assignés à l’hépatite aiguë indiquent , comme je Fai prouvé, que la membrane muqueuse alimentaire , le foie et le péritoine, sont enflammés en même temps.

PRONOSTIC. 129

L’étal morbide qui résulte de l’affection simultanée de ces trois organes est très grave et l’issue en est très souvent malheureuse. J’ajouterai pourtant que la gastro-hépato-péritonite aiguë ne se terminerait pas à beaucoup près aussi fréquemment par la mort si l’on employait pour la combattre une médication plus rationnelle. Ne fùt-il possible d’alléguer à l’appui de cette assertion que le succès que j ai obtenu chez l’ouvrier dont je viens de parler, que ce fait seul devrait suffire pour engager les praticiens à imiter la conduite que j ai tenue en cette occasion.

Quand l’irritation du foie a revêtu les caractères d’une phlegmasie chronique , la maladie , pour être moins intense et moins douloureuse , n’en est que plus difficile à guérir. L’une des principales causes surtout delà presque-inutilité de 1 art cians ce cas, c’est que, lorsque l’hépatite prend la marche chronique en commençant , ce qui arrive le plus communément , on ne s’aperçoit pour l’ordinaire que le foie est enflammé qu’après que ce viscère est devenu le siège d’une dégénération morbide , et que nous ne possédons aucun moyen de rétablir dans leur état normal les tissus véritablement désorganisés.

TRAITEMENT

On a pu se convaincre par ce que j’ai dit déjà que, si les premières nuances de l’irritation hépatique ne dépendent pas constamment d’une inflammation du tube digestif, ce n’est du moins que dans ce cas qu’on peut les distinguer. Cet état de sur-excitation du foie n’exige aucun traitement particulier * la seule indication qui se présente alors est de remonter à la cause des accidents et de l’attaquer directement. La fièvre bilieuse des auteurs , par exemple , n est autre chose , selon moi , qu’une lésion gastro-hépatique. Eh bien, si, chez un individu atteint de cette maladie , 1 hvpocondre droit n est ni tendu ni douloureux au toucher , le médecin ne devra s’occuper que de l’irritation des voies digestives. Cette dernière disparaissant , celle du foie disparaîtra également. L’essentiel est qu’on agisse suivant les principes d’une saine doctrine , et qu’on ne s’obstine pas à ne voir que des humeurs à évacuer là où il ne faut le plus souvent que recourir à la diete , aux boissons délayantes ou à quelques évacuations sanguines , pour procurer une guérison prompte et solide. Qu’on ne s y

TRAITEMENT

trompe point, les préceptes que je donne ici sont d’une telle importance pour la pratique , qu’en s’y conformant on préservera presque toujours les malades de cette foule d’altérations qui se développent dans le foie , et qui ont reçu le nom obstructions. Ce n’est pas à combattre ces sortes d’altérations quand elles existent , c’est à les empêcher de se former, que le médecin doit s’attacher. Or il ne saurait y parvenir qu’en détruisant la cause qui produit ces irritations hépatiques légères qui , méconnues ou mal traitées , se prolongent indéfiniment ou prennent les caractères d’une phlegmasie chronique , et se terminent si fréquemment dans ces deux circonstances par la désorganisation du tissu qui en est le siège. On aurait donc tort de se figurer qu’il ne s’agit ici que de la discussion stérile d’un point de théorie. Le principe que j’établis repose sur ce fait incontestable : la gastro-entérite détermine dans la grande majorité des cas une irritation du foie ; il a pour but de démontrer que le moyen le plus certain d’arrêter les progrès de celle-ci consiste à guérir celle-là et à ne pas l’exaspérer surtout par les vomitifs, les purgatifs , les désobstruants , etc.

Si l’irritationhépatique n’offre aucune indication particulière tant qu’elle n’est qu’à son pre-

in 1er (!r.' ré , il n’en est pas de meme lorsqu elle présente les symptômes (pie les pathologistes ont assignés à l’hépatite. D une part, en effet, l’expérience prouve que , dans le cas où l’inflammation du foie dépend d’une lésion des voies digestives, le plus sûr est d’attaquer simultanément ces deux affections ; de l’autre , on sent facilement que les moyens thérapeutiques qu’on emploie contre l’hépatite doivent varier, sinon quant aux propriétés , du moins sous le rapport du nombre , de l’activité , du mode d’administration , suivant qu’elle est aiguë ou chronique , traumatique ou consécutive. Je vais tâcher de préciser la conduite qu’il convient de tenir dans chacune de ces circonstances.

Toutes les fois que l’hépatite aiguë dépendra d’une gastro-entérite et que le sujet sera pléthorique, on commencera par pratiquer une saignée du bras. Si, malgré cette saignée, le pouls reste large , dur et plein , on la réitérera et l’on en viendra ensuite aux évacuations sanguines locales. Ces dernières suffisent, généralement chez les individus qui ne sont ni pléthoriques ni très forts , ou qui ne paraissent pas atteints d’une phlegmasie très intense ; mais il faut même dans ce cas qu’elles soient abondantes, répétées souvent. On est en général trop

TRAITEMENT. i*>

réservé sur leur emploi. Les sangsues sappliquent ordinairement à l’épigastre et à 1 hypo™ condre ; cependant , si 1 on avait lieu de présumer que la suppression ou la diminution d un flux hémorrlioïdal périodique eut pu influer sur le développement de la maladie , il serait indiqué d’en mettre à l’anus. On couvrira la région du foie de cataplasmes émollients, et si leur poids fatigue , on les remplacera par une flanelle trempée dans une décoction émolliente. On prescrira la diète la plus sévère et des boissons acidulés froides , telles qu une limonade , une orangeade , l’oxicrat , du sirop de groseille étendu d’eau fraîche. Enfin , on secondera tous ces moyens par des demi-lavements de décoction de graines de lin ou de racines de guimauve, qu’on rendra plus efficaces par l’addition de la pariétaire ou du nitrate de potasse. Il est rare que , par suite d’une médication aussi rationnelle , on n’obtienne pas une grande diminution des symptômes inflammatoires. Quand on est parvenu àce résultat, les bains produisent d’exceb lents effets , et l’on peut , immédiatement après leur emploi , avoir recours à l’huile de ricin ou bien à de légers purgatifs salins qu’on administrera conjointement avec les sucs des plantes borraginées, chicoracées,etc. Les évacuants sou-

TRAITEMENT

lagent toujours alors, pourvu qu’ils ne soient pas trop actifs et qu’on n’en fasse qu’un usage modéré.

Lorsque l’inflammation a débuté par le péritoine et que cette membrane et la superficie du parenchyme hépatique sont les parties les plus irritées , le traitement ne diffère du précédent qu’en ce que la saignée du bras est plus généralement indiquée, et qu’après qu’on en a fait une ou deux , on peut , dans la plupart des cas , se borner à n’appliquer de sangsues qu’à Thypocondre droit.

L’hépatite traumatique n’exige pas non plus une médication différente. Seulement, comme l’irritation hépatique qui survient à la suite d’une blessure du foie ne dépend pas de l’affection préexistante d’un autre organe , et que , si les voies digestives se trouvent alors enflammées, ce n’est jamais que consécutivement , il faut donner la préférence à la saignée générale. Je n’ignore pas que ce moyen a l’inconvénient d’affaiblir plus que les émissions sanguines locales, et qu’il pourrait devenir dangereux de trop insister sur son emploi ; mais c’est au praticien à se renfermer dans de sages limites , et à juger lui-même de l’époque où la saignée capillaire doit être substituée à l’ouverture de la veine.

TRAITEMENT

On voit, d’après cela, que les évacuations sanguines générales ou locales forment la base du traitement de l’hépatite aiguë. J ajouterai que, quoique j’aie déjà parle du lieu ou il convient de pratiquer les saignées capillaires, je ne crois pas devoir passer outre sans faire observer qu on a attaché beaucoup trop d’importance à celles de la marge de l’anus. Les médecins qui ont conseillé Tapplicaiion des sangsues à cette partie ont eu en vue de dégorger la veine porte par 1 intermédiaire des vaisseaux hemorrhoïdaux.

<c Mais est-ce bien par la saignée pratiquée à la marge de l’anus qu’on obtiendra ce résultat ? Quelle influence pourra exercer sur la circulation de la veine porte l’émission lente de quelques onces de sang par une saignée capillaire , aussi promptement réparé qu’il est évacué? On agira bien plus efficacement sur la circulation du foie par une saignée générale , dans laquelle on soustrait brusquement une grande quantité de sang. D’ailleurs , en supposant qu’on diminuât d’une manière notable la quantité de ce liquide en circulation dans la veine porte , on ne remplirait pas complètement le but qu’on se propose : car le foie en reçoit beaucoup par 1 arteie hépatique , et celui qu’elle lui apporte est bien plus stimulant que celui qui lui arrive par la

i36 TRAITEMENT.

première (x). » Ces raisons, bien que très propres , certes , à infirmer l’opinion de ceux qui pensent que la fluxion qu’on détermine sur l’extrémité inférieure du rectum décharge directement le système veineux hépatique, ne me paraissent pas suffisantes neanmoins pour qu’on n en vienne pas à l’application des sangsues à l’anus, lorsque le développement de la phlegmasie qui nous occupe a été précédé par la suppression ou la diminution d’un flux hémorrhoïdal. Mais cette circonstance est la seule où ce moyen soit d’une utilité incontestable ; encore n est-on pas meme dispensé alors de recourir aux saignées de l’épigastre et de l’hypocondre.

Les ventouses scarifiées et les vésicatoires , recommandés par quelques praticiens, sont, sinon constamment nuisibles , du moins parfaitement inutiles dans le traitement de l’hépatite aiguë. Appliqués , en effet , à l'hypocondre pendant que la maladie est dans toute sa force , ils ne peuvent que l’augmenter ; et si l’on attend pour s’en servir que l’irritation , considérablement diminuée sous l’influence des émissions

(i) Goupil, Exposition des principes de la nouvelle doctrine médicale , page 55 1.

TRAITEMENT

sanguines , soit sur Le point de se dissiper , non seulement on s’expose à raviver le mal, mais il est sûr qu’il ne faut alors, pour terminer la cure, que continuer l’usage des bains , des cataplasmes, des lavements , des boissons rafraîchissantes , et surtout ne permettre aux malades de revenir aux aliments qu’avec les plus grands ménagements.

L’hépatite aiguë ne se terminerait peut-être jamais par suppuration , si elle était toujours combattue avec l’énergie nécessaire par les saignées générales ou locales 5 mallieureusement il n’y a qu’un très petit nombre de médecins qui tiennent cette conduite , et cela est d’autant plus fâcheux que les foyers purulents qui se forment dans le foie ne sont que fort rarement accessibles aux moyens chirurgicaux, et que , lors même qu’ils le sont , l’art ne nous offre d’autre ressource que l’ouverture de l’abcès.

Cette opération devra être pratiquée aussitôt que la fluctuation sera manifeste et qu’on aura acquis la certitude que la tumeur qu’on se propose d’ouvrir est réellement une collection de pus. Je fais cette remarque parce qu’il est arrivé qu’on a pris la vésicule du fiel distendue outre mesure par une grande quantité de bile pour un abcès hépatique , et que l’ouverture de

1 58 TRAITEMENT

cette poche a été constamment suivie de la mort (1).

L’époque d’élection pour opérer , quoique facile à préciser en apparence , ne laisse pas d’être assez embarrassante pour le chirurgien : d’une part 3 en effet , il faut se hâter d’ouvrir l’abcès pour éviter que l’altération du foie ne devienne plus considérable ? et que le pus ne se fraie un passage a l’intérieur * de l’autre , il est nécessaire de temporiser assez pour qu’il s’établisse des adhérences entre le péritoine sus-hépatique et les parois abdominales , sans quoi l’incision pourrait être suivie d’un épanchement mortel. Les principaux signes qui indiquent que le moment d’opérer est venu sont le peu de mobilité de la tumeur et sa saillie égale pendant tous les mouvements du malade.

On employait autrefois la potasse concrète pour ouvrir les abcès du foie , dans le double but de fortifier l’adhérence que les parties enflammées ont contractée entre elles , et de causer une perte de substance qui empêchât l’ouverture de se fermer trop tôt; mais ce caustique

(i) Voyez ce que je dis à ce sujet en parlant des Maladies des voies d’excrétion de la bile ,

TRAITEMENT. i5g

a l’inconvénient de n’agir pour l’ordinaire que sur les téguments , et de ne pas brûler assez profondément , de sorte qu’il faut avoir recours le plus souvent à l’instrument tranchant pour achever de pénétrer dans le foyer. Cette dernière considération paraît avoir déterminé les praticiens de cette époque à ne se servir que du bistouri. On commence par fendre la peau dans une assez grande étendue ; on incise ensuite les tissus sous-jacents avec précaution, couche par couche , afin de ne pas aller au-delà des adhérences qui se sont formées entre la tumeur et les enveloppes du bas- ventre. Si cette incision n’offrait pas , à cause de la profondeur de l’abcès , une voie suffisante pour l’évacuation du pus , on lui donnerait la forme d’un T , en divisant transversalement la lèvre postérieure. Je dis la lèvre postérieure : car, si la seconde incision était faite en devant et portait sur le muscle droit , non seulement on s’exposerait au danger de blesser l’artère épigastrique , mais la suppuration aurait moins de facilité à s’écouler , parce que l’ouverture ne répondrait pas à la partie la plus déclive de l’abcès. L’opération terminée et le pus évacué , on introduit dans la plaie une mèche de linge effilé enduite de cérat ; on met par-dessus un plumasseau , et l’on sou-»

Ho TRAITEMENT,

tient le tout par des compresses et un bandage de corps. Si cependant l’inflammation était encore considérable , on couvrirait la partie d’un cataplasme émollient. Dans certain cas , où le pus était fort abondant , ou était devenu très fétide et très irritant , on a retiré de grands avantages de quelques injections émollientes poussées avec ménagement, de peur de blesser la texture délicate et friable du foie. La seule précaution qu’on ait à prendre après la guérison de la plaie , c’est de soutenir pendant quelque temps la cicatrice , afin de prévenir la formation d’une hernie ventrale par ce point affaibli des parois abdominales.

Le traitement de l’hépatite chronique ne diffère de celui de l’hépatite aiguë qu’en ce qu’il doit être beaucoup moins énergique : c’est ainsi que la saignée générale n’est pas indiquée dans ce cas, et qu’il vaut mieux recourir aux émissions sanguines locales souvent réitérées. On applique un petit nombre de sangsues chaque fois ; mais il faut y revenir fréquemment. Les lieux où ou les met sont l’épigastre , l’hypocondre droit , et la marge de l’anus si l’hépatite succède à la disparition des menstrues ou d’un flux hémorrhoïdal. Les cataplasmes émollients , la diète , les boissons acidulés , les lavements , les bains tiè-

TRAITEMENT

îles et les purgatifs salins sur la fin ( i ), sont également indiqués ; mais , je le répète , le traitement doit être moins énergique que dans l’hépatite aiguë : il importe de tenir compte de Fancienneté de la phlegmasie , du degré de dépérissement du malade et du genre de médication qui a déjà été mis en usage. Une chose qu’on ne saurait assez recommander surtout, c’est qu’il ne faut pas insister sur les débilitants. Lorsque, après les avoir employés d’une manière proportionnée aux forces du sujet et à l’intensité du mal, on s’aperçoit qu’ils ne produisent aucune amélioration sensible , il est prudent d’y renoncer. L’art nous offre d’ailleurs alors une ressource puissante qu’on aurait tort de négliger : je veux parler des moxas, des cautères

(1) C’est surtout lorsque l’hépatite chronique n’est pas très ancienne , qu’il y a lieu de présumer que le tissu hépatique n’est pas désorganisé', et qu’on a suffisamment combattu l’irritation gastrique , si toutefois elle existe , que les légers purgatifs salins , tels que l’acétate de potasse, le sulfate de soude, etc. , peuvent être utiles. La meilleure manière de les administrer alors consiste à leur donner pour véhicule les bouillons , les apozèmes avec les plantes apéritives et amères, ou à les faire prendre Conjointement avec les sucs dépurés des plantes borraginées, chicoracées , etc.

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ou des sétons appliqués sur la région hypocondriaque droite ; ces moyens sont quelquefois suivis des plus heureux résultats.

L’une des principales causes du peu de succès qu’on a obtenu jusqu’ici dans le traitement de l’hépatite chronique , c’est qu’on a l’habitude de la combattre par une foule de remèdes , tels que le proto-chlorure de mercure , le diagrède , la gomme gutte , V extrait de trèfle d'eau, le carbonate de potasse , la scille ,. V hellébore , la rhubarbe , la térébenthine , les savonneux. Ces substances médicamentales , qui figurent toutes en première ligne parmi les agents thérapeutiques qu’on appelle fondants , désobstruants, etc., ont pour propriété spéciale d’irriter fortement les voies digestives , et par cela même ne peuvent être que nuisibles.

Les emplâtres de Yigo, ceux de ciguë, tous ces emplâtres , en un mot , préconisés sous le titre de fondants , n’ont jamais peut-être produit une modification avantageuse.

Les vésicatoires volants , conseillés par quelques médecins , sont des moyens trop peu actifs pour être utiles (1).

(1) Je ne parle pas ici de la conduite qu’il convient de tenir lorsque l’he'patite chronique se termine par sup-

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Les eaux minérales ? enfin, tant vantées même de nos jours , ne sont en général que d’un faible secours. Prises à l’intérieur , elles n’agissent qu’en stimulant la membrane muqueuse gastrointestinale. Employées sous forme de bains , elles n’ont d’autre effet que d’augmenter les fonctions de la peau. On voit qu’il n’est guère possible de compter sur l’efficacité de ce moyen thérapeutique. Si l’on jugeait à propos néanmoins d’en faire usage , il faudrait donner la préférence aux eaux qui contiennent beaucoup d’acide carbonique ou des hydro-sulfures (1), ne les ordonner que de temps à autre , et avoir soin de s’arrêter avant qu’elles ne déterminent la diarrhée.

L’observation des règles de l’hygiène est de la plus grande importance dans le traitement de l’hépatite chronique. C’est en vain qu’on aura recours aux émissions sanguines , aux topiques émollients , aux cautères ou aux moxas : tous ces moyens échoueront si l’on n’en seconde

puration , parce que cette conduite est absolument la même que celle que l’on tient à l’occasion des abcès qui surviennent à la suite de l’inflammation aiguë du foie.

(i) Telles que celles de Vichy, de Bourbon, d’Archambault , d’Enghien , etc.

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Faction par un régime bien entendu. Je ne dis pas qu’il faille toujours prescrire une diète sévère : la diète n’est de rigueur que lorsqu’il survient une exacerbation , et que cette exacerbation surtout s’accompagne de vomissement ; mais on ne doit permettre que des aliments légers et pris dans le règne végétal. La nature semble elle-même indiquer quel est le genre d’alimentation qui convient le mieux en pareille occurrence. On sait que le goût des substances acidulés , des fruits , est presque un symptôme des affections chroniques du foie ; les boissons que les malades prennent avec le plus de plaisir sont celles qui ont une saveur acide , telles qu’une limonade faible , l’eau de groseille , de cerises , l’orangeade , etc. La marche qu’on a à suivre se trouve donc toute tracée ; le médecin n’a autre chose à faire qu’à ne pas s’en écarter.

On recommandera également l’usage journalier d’un exercice modéré. Quant aux voyages sur mer ou dans une voiture rude, et au passage d’un pays chaud dans un pays plus froid, comme il est impossible qu’un individu s’y abandonne sans que son régime en souffre beaucoup , cet inconvénient suffit seul pour contrebalancer les faibles avantages qu’on pourrait en retirer. « Les voyages, dit M. Ferrus, comme moyen de

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distraction, ont été réunis aussi au traitement des maladies chroniques du foie par les auteurs qui ont cru que l’altération de cet organe était la cause spéciale de l’iiypocondrie. Dans l’état actuel de la science , si l’on recommande encore les soins moraux dans l’hépatite chronique, comme on le fait d’ailleurs dans toute autre maladie longue , c’est que l’on est persuadé qu’en activant les fonctions du cerveau , et en les dirigeant sur des objets étrangers à la maladie , on dispose l’individu à se croire moins malade : espérer de guérir , c’est travailler soi-même à sa guérison (i). »

(i) Dictionnaire de médecine en 18 vol , Ionie xn page 69,

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Les congestions sanguines qui se forment dans le foie ne sont pas toutes actives , ou , en ^d’autres termes, ne dépendent pas toutes del’irritation de ce viscère. Il en est quelques unes qui sont vraiment passives : celles , par exemple , qui se développent sous l’influence d’un obstacle à la circulation doivent être regardées comme telles ; le sang s’accumule alors dans le parenchyme hépatique, non pas parce qu’il y est. provoqué par une cause irritative, mais parce que, la circulation veineuse se trouvant ralentie, il est obligé d’y séjourner. Le foie est de toutes les parties du corps humain celle qui est la plus disposée à ces sortes d’engorgements. On se rendra facilement compte de cette circonstance si l’on réfléchit que son tissu est mou , très perméable , que l’artère hépatique et la veine porte lui apportent beaucoup plus de sang que les veines hépatiques ne lui en ôtent , et que d’ailleurs il

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reçoit proportionnellement une plus grande quantité de ce fluide que les autres viscères.

Les obstacles au cours du sang qui occasionent le plus souvent les congestions sanguines qui nous occupent sont ceux qui ont leur siège dans le cœur ou dans les gros vaisseaux ; viennent ensuite ceux qui résultent de l’engorgement des poumons par des tubercules , d’un épanchement de sérosité dans la poitrine ou dans l’abdomen, d’une induration de la rate , d’une tumeur située dans le mésentère , l’épiploon, etc.

On a remarqué que le foie est presque toujours, chez les scorbutiques, augmenté de volume et d’une teinte rouge uniforme. Quand on le coupe, le sang ruisselle de toute part. Rien n’autorise à penser que les congestions de cette nature proviennent d’un travail inflammatoire ; elles sont ducs , suivant moi , à ce que , d’une part , le sang , qui , comme on sait , est d’une fluidité extrême dans le scorbut , pénètre plus aisément dans les petits vaisseaux , et à ce que , de l’autre , ces mêmes vaisseaux , frappés d’une débilité profonde , se déchirent avec la plus grande facilité.

Les congestions sanguines qui s’opèrent dans le parenchyme hépatique par suite du scorbut ou d’un obstacle au cours du sang doivent donc

148 congestions sanguines passives

être considérées comme passives. Y-a-t-il d’autres maladies qui puissent produire des engorgements hépatiques analogues ? je ne le crois pas ; du moins je n’ai rien rencontré dans les auteurs et mon expérience ne m a rien appris qui pût me le faire présumer.

Lorsque le foie devient le siège d’une congestion sanguine passive , ce viscère peut se gonfler assez pour qu’on le sente bien au-dessous des fausses côtes droites et à l’épigastre. La tumeur présente une surface lisse , sans blessures , sans enfoncement; il n’y ni douleur, ni trace d’ictère ; quelquefois , cependant, les malades accusent une sensation pénible, une sorte de pesanteur vers l’hypocondre. Les engorgements sanguins dont il s’agit ici ne prennent pas toujours la marche continue ; il n’est pas rare de les voir se former très rapidement et se dissiper avec autant de promptitude qu’ils s’étaient formés , pour reparaître et disparaître de nouveau , suivant que l’état morbide qui les occasione augmente ou diminue d’intensité. Ces congestions intermittentes ne s’observent que dans les affections organiques du cœur ou des gros vaisseaux.

Les intumescences passives du foie ne peuvent guère , comme on voit , être confondues avec celles que l’irritation hépatique détermine : car,

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lorsque cette irritation est légère , l’organe qui sécrète la bile est peu ou point augmenté de volume , et quand elle a pris les caractères de 1 hépatite des auteurs , ces mêmes caractères suffisent toujours pour différencier les congestions qui se forment alors dans le tissu du foie, de celles qui se trouvent liees soit au scorbut , soit à un obstacle au cours du sang.

On se rappelle que j’ai avancé que les congestions hépatiques qui dépendent d’un obstacle au cours du sang peuvent devenir cause de l’irritation du foie. Les congestions de ce genre qui me paraissent les plus susceptibles d’un semblable résultat sont celles qui se manifestent pendant le cours d’une affection organique du cœur ou de l’un des gros troncs artériels.

Les maladies qui produisent les congestions passives du foie sont toutes incurables ; la plupart même entraînent avec elles un état tel de l’économie , qu’on doit considérer alors l’accumulation du sang dans le parenchyme hépatique comme une circonstance de fort peu d’intérêt. 11 n’v a , selon moi , que les cas où le foie se tuméfie pendant le cours d’une lésion du cœur ou de ses annexes qui fassent exception et qui méritent une attention particulière. Les affections du cœur , en effet , peuvent exister long-temps

i5ü CONGESTIONS sanguines passives

sans occasioner la mort , et sans qu’aucun autre organe éprouve une altération marquée de nutrition. Or on conçoit facilement que , si sous leur influence une congestion sanguine se formait dans le foie et déterminait une hépatite , cette dernière serait une complication très fâcheuse qui ne pourrait qu’accélérer beaucoup leur marche et par conséquent leur terminaison funeste. Pour prévenir , au surplus, un pareil accident , il ne faut que traiter convenablement la maladie qui donne lieu au rallentissement de la circulation veineuse, et l’attaquer surtout avec énergie chaque fois qu’elle s’exaspère : moyennant cela, on réussira presque toujours à dégorger le parenchyme hépatique , et à empêcher que le sang ne s’y ramasse de nouveau en trop grande quantité.

HÉMORRHAGIES HÉPATIQUES.

Lorsque le foie est devenu le siège d’un inflammation aiguë plus ou moins forte , ou d’une congestion passive , il arrive quelquefois qu’un ou plusieurs des vaisseaux artériels ou veineux qui entrent dans sa structure se rompent ; et alors, ou le sang , après s’être épanché dans l’intérieur du parenchyme hépatique, s’y creuse une

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cavité et y séjourne (i) , ou il a achevé de déchirer ce parenchyme et se répand dans le bas-ventre (2) , ou bien enfin il se fraie une route dans les canaux excréteurs de la biie , gagne le duodénum, et est ensuite rejeté par les vomissements

ou par les selles (3),

Dans les deux premiers cas , 1 hemor rhagie cpii nous occupe n’a jamais été reconnue qu après la mort , et dans le dernier , on 11e peut qu’en soupçonner l’existence pendant la vie, car nous 11e possédons aucun moyen de distinguer si le sang qui est expulsé par le tube digestif provient de l’appareil biliaire ou de la membrane muqueuse gastro-intestinale .