CALCULS BILIAIRES

La connaissance des calculs biliaires remonte pour ainsi dire à l’origine de l’art. Depuis Hippocrate jusqu’à nos jours , il n’est peut-être pas un auteur distingué qui ne parle de pierres ou de concrétions calcaires qu’011 a rencontrées soit dans le foie , soit dans ses annexes.

Les calculs qui occupent le foie proprement dit se développent tantôt dans les conduits excréteurs plongés dans le tissu de cette glande , tantôt dans le parenchyme hépatique lui-même. Ruisch assure n’avoir jamais vu de calculs de cette dernière espèce; mais les observations de M. Portal ne permettent pas de révoquer en doute leur existence. Yurzer parle d’une autre variété de calculs appartenant au foie , qu’il a eu occasion d’observer dans le cadavre d’un homme de cinquante ans. Les pierres , au nombre de deux et renfermées dans un kyste à parois très dures , sans communication avec la vésicule et situé sous le lobe de Spigel , étaient grisâtres , dures , lamelleuses, sans odeur ni saveur, pesant l’une quatorze grains , l’autre neuf , et composées de carbonate de chaux et d’un peu de matière animale.

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Les calculs biliaires qu’on trouve ailleurs que « tans le foie sont logés dans la vésicule du fiel ou dans les canaux cystique et cholédoque. L’opinion générale est également que la plupart des pierres de l’estomac ou de l’intestin ne sont que des calculs biliaires qui ont passé de la vésicule ou des canaux que je viens de nommer dans les voies digestives.

Le volume des calculs du foie 11e dépasse guère celui d un petit pois ; on en a vu cependant de la grosseur d’un œuf de pigeon , et Walter prétend en avoir rencontré qui avaient depuis dix jusqu à quinze lignes de diamètre. Lorsque ces sortes de concrétions ont acquis de pareilles dimensions , elles sont presque toujours contenues dans une poche particulière , un véritable kyste. Les pierres hépatiques sont ordinairement multiples; leur nombre peut être même extrêmement considérable. Thilésius dit que dans l’espace de neuf ans il sortit d’un abcès du foie, qui s’était ouvert à l’extérieur , de cinq à six cents petits calculs. J’ai moi-même vu un individu qui , à la suite d’un abcès semblable , en rendit une grande quantité dans l’espace de quatre ou cinq mois par une ouverture qu’on avait pratiquée dans la région hypocondriaque droite.

Les corps de cette nature que renferment la

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vésicule ou les canaux cy s tiqué et cholédoque sont aussi le plus souvent multiples et plus ou moins variables sous le rapport de leur volume.

La forme des calculs ^hépatiques est en général ronde. Les pierres des canaux cystique et cholédoque ressemblent quelquefois à un pois , à une olive : d’autres fois , elles sont triangulaires ou rétrécies et alongées à leur extrémité la plus rapprochée du duodénum. Quant à celles de la vésicule , s’il n’y en a qu’une, elle est le plus communément sphérique. S’il y en a plusieurs, la pression et le contact les rendent prismatiques , cubiques, quadrilatères, etc. \ leur surface, presque toujours lisse , est dans certains cas surmontée d’inégalités, de lignes plus ou moins saillantes ou de tubercules. Richter a décrit un calcul de la vésicule qui avait la forme de ce réservoir, mais qui était deux fois plus volumineux que ne l’est cette poche dans son état naturel (1).

Les calculs biliaires sont pour ainsi dire susceptibles d’affecter toutes les couleurs. Morand (2) parle d’une pierre de ce genre dont la

(0 Dictionnaire de médecine en 18 volumes, tome iv, page 60.

(9) Academie des sciences , 1741, pages 26 1 et 35 1 .

surface extérieure était luisante , d’un blanc sale. On en a vu de grisâtres, de rouges, de bleues , de transparentes comme du cristal , de brillantes comme une cscarboucle , de jaunes comme du safran , de vertes comme des émeraudes , d’opaques , de rayonnées en diverses couleurs ou par des couches lamellées.

La consistance de ces sortes de pierre varie également beaucoup : certaines sont très dures; d’autres, friables, se réduisent facilement^ quand on les touche , en petits fragments; il en est qui tombent en poussière au moindre contact. Les couches extérieures sont pour l’ordinaire plus solides que celles du centre ; les unes et les autres sont quelquefois molles comme de la cire ; Koehler a vu un calcul dont le centre offrait une cavité remplie en partie par une masse savonneuse; il était revêtu d’une écorce qui ressemblait tant par la couleur que par la consistance â de la cire blanche.

D’après M. John , on obtient des pierres biliaires chez l’homme de Fadipocire cristallisée ^ de la matière jaune de labile, un principe biliaire sucré , une matière grasse et verte , une matière jaune soluble dans l’eau , de l’oxyde de fer , du phosphate de chaux , du carbonate de chaux , des sels alcalins, une matière noire, de l’eau.

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Mo Chevreuil n’a retiré des calculs biliaires qu’il a analysés qu’une matière blanche cristalline , analogue à l’adipocire , qu’il a nommée eholesterine > une matière jaune et une petite quantité de picromel. M. Caventon a rencontré le picromel dans une pierre du poids de 12 à i3 décagrammes. M. Thénard , au contraire, Fa cherché inutilement ; il pense que les calculs qui nous occupent sont formés de 88 à 94 pour cent de cholestérine , et de 6 à 12 de principe colorant ou matière jaune de la bile. Les travaux des chimistes n’ont pas eu , comme on voit , des résultats parfaitement identiques : mais on peut en conclure cependant que la cholestérine et la matière jaune font la base de tous les calculs biliaires.

La plupart de ces corps qu’on trouve hors du foie viennent de cet organe; il n’y en a qu’un très petit nombre qui se développent primitivement dans la vésicule ou dans les canaux avec lesquels ce réservoir communique.

Des observations bien circonstanciées prouvent que les calculs biliaires peuvent se former et acquérir un volume très considérable sans produire un trouble sensible dans les fonctions. Mais , si l’on en croit les médecins qui ont écrit sur les maladies du foie , il n’en est que rare-

ment ainsi. Suivant eux , les personnes qui ont des pierres biliaires commencent généralement par digérer les aliments avec beaucoup de difficulté • leur bouche est amère • leur salive abondante , surtout si le pancréas est atteint de quelque engagement. Elles ont quelquefois de l’inappétence , d’autres fois un appétit dévorant , et éprouvent meme de la faim pende temps après avoir mange. Quand la maladie est plus avancée , des tiraillements, des douleurs, se font ressentir dans la région épigastrique , au-dessous du car tillage xiphoïde , et se renouvellent au commencement du repas, ou lorsqu’on est resté plusieurs heures sans rien prendre , et que l’estomac est vide d’aliments. Bientôt après , des douleurs plus ou moins fortes, constantes, longues ou passagères, se déclarent dansl’hypocondre droit. Les vents ou les gaz , ramassés dans les intestins, les distendent au point qu’il y a des coliques très vives. Les garde-robes perdent leur régularité ; elles sont tantôt trop fréquentes , tantôt très rares , bilieuses , liquides , sèches ou dures. La jaunisse survient souvent , mais c’est principalement quand les calculs obstruent le conduit hépatique ou le canal cholédoque que ce fait a lieu.

Tels sont les symptômes qui , assure - 1 - on ,

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dénotent la présence d’un ou de plusieurs calculs dans l’appareil biliaire. Mais outre que ces symptômes n’appartiennent pas tous à l’irritation du foie ? et qu’il en est beaucoup parmi eux qui expriment une phlegmasie des organes digestifs, je ferai remarquer qu’on n’est nullement en droit d’établir que les douleurs violentes dans 1 hypocondre , la tension , le gonflement de cette partie , sont occasionés par les corps qui nous occupent, car ces divers phénomènes morbides se manifestent également quand l’hépatite dépend des causes qui la produisent ordinairement. Ainsi donc , tant que les malades n’offrent que les signes renfermés dans le tableau que je viens de tracer , rien n’autorise à penser qu’ils ont des calculs biliaires. Lorsque ces calculs se font jour à l’extérieur , doit-on leur attribuer les dérangements avec lesquels leur expulsion coïncide ? A oici quelle est mon opinion à cet éeard : quand des pierres biliaires sont rendues par les selles ou par les vomissements, on n’est fondé à avancer qu’elles ont déterminé les désordres qu’on observe en pareille occurrence que tout autant que les symptômes de l’hépatite ont paru les premiers. Or je prouverai dans l’article suivant que , si les choses sc passent de cette manière quelquefois , ce ne saurait être que fort

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rarement. Je vais plus loin: lorsque des calculs sortent par l’ouverture naturelle ou artificielle d’un abcès à l’hypocondre , il n’est permis d’affirmer qu’ils ont produit cet abcès que dans les cas où l’inflammation a commencé par le tissu hépatique. Si, au contraire, elle a débuté par la membrane muqueuse gastro-intestinale, la présence d’un ou de plusieurs calculs dans l’organe qui sécrète la bile ne doit être considérée que comme une circonstance fortuite ou simplement adjuvante.

Les calculs qui passent du foie dans le canal intestinal peuvent oblitérer ce dernier s’ils sont gros ou si les matières fécales s’agglomèrent et se durcissent autour d’eux. Dans ce cas comme dans les précédents on n’est sûr qu’il existe des pierres biliaires qu’après qu’on les a vues ; mais ici , du moins , quand on les a vues , on ne peut rapporter à une autre cause les accidents qui accompagnent leur expulsion. Les obstructions intestinales de ce genre se terminent toujours par la mort lorsque la nature ou la médecine ne parviennent pas à les détruire (1). Mais

(i) Un homme âge' de soixante ans, et qui n’avait jamais eu de maladies graves , éprouva des étouffements accompagnés de toux , dont l’intensité alla toujours en

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si par un moyen quelconque on réussit à déplacer les corps qui bouchaient le canal digestif, et à les faire sortir par l’anus , les souffrances cessent pour ainsi dire sur-le- champ.

J’ai dit que les calculs biliaires peuvent se former et acquérir un volume considérable sans produire un trouble sensible dans les fonctions. J’ajouterai que souvent ils n’entraînent aucune altération matérielle ou de structure du foie. II

augmentant , ce qui ne l’empêcha pas de se livrer à un travail pénible. Il commença subitement à vomir dans la nuit du 24 janvier 1827 ; un peu de dévoiement survint , mais ne tarda pas à être remplacé par une constipation opiniâtre. Les vomissements se renouvelèrent, devinrent de plus en plus fréquents. Le malade dépérit rapidement* il entra à l’infirmerie, le 5o janvier, et mourut après avoir constamment vomi , sans que la constipation eût cessé , et après avoir présenté les symptômes de la gastro-entérite. Le ventre était en outre plat en bas , et tuméfié dans la région épigastrique. A l’autopsié, on trouva les marques d’une violente gastroentérite , et de plus un calcul biliaire ayant un pouce trois lignes de hauteur et un pouce deux lignes de largeur. Ce calcul, engagé dans le jéjunum, l’oblitérait entièrement. La vésicule biliaire était squirrheuse y le tissu cellulaire qui l’unissait au foie était le siège d’une suppuration chronique. ( Annales de la doctrine physiolo *■* gicfue y août 1827 , 8e numéro. )

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arrive presque toujours aussi qu’on n’aperçoit pas le moindre changement dans les propriétés physiques ou dans la composition de la bile.

Les femmes , les hommes de cabinet , en général les personnes qui mènent une vie sédentaire, sont plus sujettes aux calculs biliaires que celles qui font beaucoup d’exercice ou qui se livrent a des travaux pénibles. Sandorf assure que les individus très gras en souffrent plus souvent que ceux qui sont maigres. Haller et Sæmmering prétendent que les prisonniers en sont très fréquemment atteints. Hoffmann a cru remarcpier qu’ils se développent principalement chez les personnes âgées , et Walter va jusqu’à établir presque comme une loi qu’on ne les observe pas chez l’homme avant trente ans. Mais cette réglé souffre de nombreuses exceptions : car "W alter lui -meme parle d’une femme de vingt-cinq ans chez qui on trouva vingt-huit calculs biliaires ; et Beverhoyt en a rencontré chez une fille de vingt-quatre ans, sur le corps d un enfant de treize ans , et même chez un sujet beaucoup plus jeune.

Une chose sur laquelle les pathologistes n’ont pas insiste , ou de laquelle , du moins , ils n’ont tiré aucune conséquence , c’est que tous les malades qui rendent des calculs biliaires par les selles

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ou par les vomissements souffrent depuis longtemps de coliques intestinales et de douleurs à l’hypocondre droit. Or, comme chez presque tous ces individus les coliques intestinales ont constamment paru les premières, et s’étaient déjà renouvelées plusieurs fois quand Fhypocondre est devenu douloureux, on peut avec assez de raison penser que les calculs se sont développés alors sous l’influence de l’irritation qui a été transmise au foie par les voies digestives. Il n’en est pas de même pour les pierres biliaires qui ne se font pas jour à l’extérieur, et qui ne déterminent aucun trouble sensible dans les fonctions. Je sais bien qu’on pourrait alléguer, à la rigueur , que l’irritation hépatique bornée à son premier degré préside à leur formation 5 mais ce 11e serait là qu’une hypothèse : mieux vaut avouer franchement que nous ignorons quel est dans cette circonstance le mécanisme de leur production.

Les médecins de tous les temps ont administré une infinité de remèdes aux individus atteints de calculs biliaires. Les uns, sans trop connaître la nature et la composition de ces calculs, ont cherché les moyens de les dissoudre , et ont préconisé pour cela les solutions de muriate d’ammoniaque , de sous-carbonate de potasse , d’acétate de potasse, etc. Les autres, croyant

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avoir observé que les pierres biliaires qui se forment chez les animaux , et particulièrement chez les bœufs , ne se rencontraient que pendant l’hiver, au printemps , et disparaissaient en été, ont attribué la disparition de ces corps au changement de nourriture , à l’influence des herbes fraîches , et ont recommandé en conséquence les aliments végétaux , les sucs extraits du pissenlit , du trèfle d’eau , de la chicorée , de la fumeterre , cte la saponaire, du cerfeuil, etc. ; la décoction de ces mêmes plantes ; les fruits bien mûrs, tels que les pommes, les poires, le raisin , etc. D’autres enfin , dans le but de provoquer l’expulsion des calculs dont il s’agit, ont prescrit les purgatifs, les éméto-cathar tiques, tous les prétendus fondants , et notamment le remède de Burande , qui est un mélange de trois parties d’éther sulfurique et de deux parties d’huile essentielle de térébenthine.

Pour moi, je n’hésite pas à avancer que les pierres biliaires n’exigent pas de traitement particulier. Si l’on réfléchit, en effet, j° que l’existence de ces pierres ne peut être constatée que lorsqu’elles se font jour à l’extérieur ; 20 que ce n’est que fort rarement qu’on est alors en droit de leur attribuer les accidents avec lesquels leur expulsion coïncide ; 3° que, dans cette dernière

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hypothèse , les médicaments qu’on dirigerait contre elles ne pourraient qu’exaspérer la maladie qu’elles ont occasionée , et qui est , comme on sait, une irritation très vive du foie et de la membrane muqueuse gastro -intestinale ; si l’on réfléchit, dis-je , à ces diverses circonstances , on restera convaincu qu’il est beaucoup plus rationnel de combattre l’affection que je viens de nommer que de s’occuper de corps que nous 11’avons d’ailleurs aucuns moyens de dissoudre ou d’expulser. Non seulement les agents thérapeutiques dont j’ai parlé plus haut ne jouissent ni de l’une ni de l’autre de ces propriétés , mais la plupart sont des stimulants très énergiques et qui par cela seul doivent être rejetés.