HÉPATITE AIGUE

La plupart des médecins qui ont écrit sur les maladies du foie posent en principe que l’hépatite aiguë peut occasioner les symptômes suivants : tension de l’hypocondre droit , sensibilité à la pression ; douleur tantôt sourde, profonde, répondant ordinairement à la région hypocondriaque droite , mais ayant son siège quelquefois dans la région épigastrique ou dans l’hypocondre gauche, et s’accompagnant d’un sentiment d’angoisse , de plénitude , de suffocation tantôt aiguë , pongitive , lancinante , analogue à celle de la plèvre enflammée, et s’étendant, dans certains cas, des côtes asternales droites à la clavicule et au bras du même côté ; augmentation de volume du foie ; décubitus difficile, souvent impossible , tantôt sur un côté, tantôt sur l’autre; dyspnée; respiration grande à gauche, petite à droite et point abdominale : toux sèche , hoquet, nausées , vomissements , soif intense , amertume de la bouche ; langue rouge sur ses bords,

SÉMÉIOLOGIE. jl5

et couverte , dans son milieu, d’un enduit jaune et verdâtre ; le plus communément, teinte jaunâtre des yeux ou de la peau , constipation , selles blanches ; ou bien , sécrétion de bile plus abondante , plus âcre que dans l’état normal ; urine jaune , rare, ayant l’apparence de l’huile, déposant un sédiment briqueté ; peau sèche et brûlante ; enfin pouls fréquent , très souvent dur , dans quelques circonstances pourtant inégal et même intermittent.

Tels sont les principaux phénomènes qu’on a regardés jusqu’ici comme pouvant survenir à la suite de l’inflammation aiguë du foie : je dis comme pouvant survenir , car on ne les rencontie jamais tous , même dans les cas les plus graves. Ces divers phénomènes dépendent-ils de la phlegmasie seule du parenchyme hépatique , ainsi que l’admettent les pathologistes? Je ne le pense pas; je vais prouver, au contraire, de la manière la plus péremptoire , que lorsqu’un individu présente la plupart des signes qui se trouvent compris dans le groupe de symptômes que je viens de décrire , la maladie dont il est atteint consiste dans l’irritation simultanée du tube digestif , du foie et du péritoine, ou, en d’autres termes , constitue une gastro-hépatopéritonite.

SÉMÉIOLOGIE.

Deux militaires d’un régiment auquel j’ai été attaché jusqu’à l’époque de son licenciement (.l’ex- 12e chasseurs à cheval) s’étant battus en duel avec des fleurets dont on avait préalablement aiguisé la pointe , l’un d’eux fut blessé très grièvement (1). Appelé deux ou trois heures après l’accident , il ne se présenta à mon observation qu’une plaie qui , située entre la troisième et la quatrième côtes asternales droites , en comptant de bas en haut , avait tout au plus trois ou quatre lignes d’étendue. M ais les assistants m’ayant assuré que la lame du fleuret était entrée dans le corps de la longueur au moins de quatre ou cinq pouces, et les renseignements qu’ils me donnaient tant sur la position du malade pendant le combat que sur la manière dont il avait été frappé ne me permettant pas de douter que la direction du coup ne fût légèrement oblique de dehors en dedans , d arrière en avant et de haut en bas, je ne balançai pas à établir que la blessure était pénétrante, et que l’instrument , après avoir traversé les téguments , les muscles intercostaux et le dia-

(1) C’était le 6 mai 181 5. Nous étions alors cantonnés au Cateau Cambre sis , département du Nord.

SÉMÉIOLOGIE.

phragme , avait plongé dans l’intérieur du loie. Ce diagnostic se trouvait confirmé en partie par les symptômes qui étaient survenus déjà , tels que des angoisses inexprimables , une grande difficulté de respirer , une douleur que chaque mouvement d’inspiration rendait plus vive, et qui avait son siège dans la région diaphragmatique. On verra par la suite qu’il était fondé dans tous ses points.

La plaie fut pansée sur-le-champ avec de la charpie sèche, des compresses trempées dans l’eaude-vie camphrée et un bandage de corps. Immédiatement après , je pratiquai une forte saignée du bras; je prescrivis de plus une diète sévère, et la décoction de chiendent pour tisane. Le lendemain , l’hypocondre était tendu et très douloureux au toucher : la respiration ne se faisait plus à droite que par le moyen des côtes : le pouls était fréquent , dur et plein. ( Nouvelle saignée du bras ; on substitua aux compresses imbibées d’eau-de-vie camphrée un cataplasme de farine de graine de lin. ) Le troisième jour, le gonflement de l’hypocondre avait augmenté ; la douleur s’étendait à tout le côté de la poitrine et à l’épaule; il y avait en outre plusieurs symptômes qui ne s’étaient pas encore manifestés : la bouche était devenue amère , la langue jaune ; le

malade éprouvait des envies de vomir. Ces derniers phénomènes m’empêchèrent de réitérer la saignée , mais on continua le reste de la prescription de la veille ; j’ordonnai de plus un lavement émollient pour remédier à la constipation qui durait depuis le commencement des accidents. Le quatrième jour, l’état de la blessure ne s’était pas amélioré ; des vomissements bilieux se déclarèrent vers les huit heures du matin. (Boisson émétisée qui procura plusieurs selles dans la journée.) Le cinquième, céphalalgie intense ; langue sèche , brune , fendillée ; soif considérable , ventre tendu; pouls petit , fréquent et serré. ( Eau d’orge avec le sirop de vinaigre , cataplasme , lavement , diète. ) Le sixième, la plaie suppurait, mais la matière ne paraissait pas venir de l’intérieur ; du reste , les douleurs n’en étaient pas moindres , et les désordres fébriles généraux avaient pris un caractère de gravité plus marqué. Le septième, visage abattu , yeux ternes et larmoyants, langue couverte de croûtes noirâtres , délire vers le soir. ( Eau vineuse , potion excitante (1), cataplasme, etc.) Le hui-

(i) Cette potion e'tait compose'e ainsi qu’il suit : Prenez : Amoniac , 18 grains.

Infusion d’arnica , 5 onces.

Sirop d’absinthe ,

i once.

SÉMÉIOLOGIE. 17

tième, prostration extrême, altération des traits de la face plus prononcée , pouls précipité , délire presque continuel. (Prescription ut supra, de plus un vésicatoire à chaque jambe. ) Le neuvième , même état et mêmes agents thérapeutiques. Le dixième , accroissement de la plupart des symptômes. (On remplaça Peau vineuse par la décoction de quinquina , potion excitante , julep camphré , vésicatoires aux cuisses. ) Le onzième , face inanimée , froid des extrémités, pouls intermittent, carphologie, mussitation. (Vésicatoire à la nuque.) Le douzième, mort à dix heures du matin.

A Fouverture du cadavre, on trouva les vaisseaux du cerveau fortement injectés ; les ventricules latéraux étaient pleins de sérosité. Le poumon gauche ne présentait rien de particulier; l’autre , au contraire , était dur , comme hépatisé à son extrémité inférieure ; la plèvre sus-diaphragmatique était recouverte d’une couche gélatineuse , épaisse de deux ou trois lignes; il y avait de plus , dans ce côté de la poitrine , une grande quantité d’un liquide roussâtre et inodore. Lorsque le foie eut été mis à nu, je pus m’assurer que la lame du fleuret avait réellement suivi le trajet que j’ai décrit plus haut. On observait , en effet , à la partie supérieure et ex-

i8 SÉMÉIOLOGIE.

terne de la face convexe , une ouverture qui correspondait à celle qui était dans l’espace qui séparait la troisième et la quatrième fausses côtes. Ce viscère était d’un volume énorme et d’un rouge très foncé : sa substance ayant été incisée, on découvrit un abcès très considérable dans l’intérieur du grand lobe. La portion du péritoine qui recouvre le foie et celle qui s’étend sur le diaphragme adhéraient ensemble dans plusieurs points de leurs surfaces. Le diaphragme était très rouge , surtout aux environs de la blessure. L’estomac et le duodénum étaient rouges également; ([liant au reste du tube alimentaire , il n’offrait aucune particularité qui fût digne d’être notée.

Il y avait, sans doute , plus quune hépatite chez le malade dont il s’agit ici , puisque l’autopsie cadavérique prouva que l’encéphale , la base du poumon , la plèvre, le diaphragme , le péritoine , l’estomac et le duodénum avaient été enflammés en même temps que le foie. Mais si, après avoir réuni dans un seul cadre tous les phénomènes qui survinrent durant le cours de cette affection , on élimine de ce cadre ceux qui dépendaient de la souffrance du cerveau , et ceux qui se développèrent dès le premier jour , et qui dénotaient une lésion du diaphragme , il ne restera plus que des signes qu’on ne pourra s’em-

SÉMÉIOLOGIE. 19

pêcher de rapporter à la co-existence de l’inflammation du foie avec celle du canal alimentaire et du péritoine (1). Or ces signes se retrouvent tous dans le groupe de symptômes qui fait le sujet de cette discussion, et le constituent même presque en entier : donc ce groupe exprime un état morbide qui consiste dans l’irritation simultanée du péritoine, du parenchyme hépatique et de la membrane muqueuse gastrointestinale.

Cette observation, certainement, est on ne peut plus concluante, et je n’en citerais pas d’autre que mon opinion serait démontrée. Mais je suis bien aise de m’étayer encore d’un fait extrêmement remarquable et dont on ne saurait révoquer en doute l’authenticité , puisqu’il a été

(1) Comme le poumon présentait également des traces d'irritation , il semblerait au premier abord que je ne suis pas fonde' à attribuer exclusivement tous les phénomènes restants à l’inflammation du pe'ritoinc, du foie et du tube digestif. Mais je ferai observer que les signes de la péripneumonie qui se développa dans ce cas ne purent devenir apparents , parce que cette phlegmasie, n’ayant pas été portée à un très haut degré d’intensité, se trouva masquée par la gastro-he'pato-péritonite , qui fut incontestablement ici l'affection principale.

recueilli par Y un des écrivains les plus distingués de notre époque.

Un garçon tapissier du sieur Proquès, rue du Cimetière-Saint- André-des- Arcs , est saisi, dans le mois de décembre de Lhiver 1781 , d’une douleur gravative violente dans la région épigastrique , avec une difficulté de respirer qui n’est pas extrême , mais qui est constante , soit que le malade soit couché , soit qu’il soit debout; cependant , la plus légère compression augmente la douleur épigastrique , le pouls est serré et fréquent , le malade a le teint un peu jaune , et les urines plus rouges que dans l’état naturel.

Un chirurgien appelé ne doute pas que la douleur gravative ne soit l’indice d’un embarras saburral , d’autant plus que la langue est chargée , limoneuse. Il conseille deux grains de tartre stibié dans un verre d’eau tiède. Le malade vomit deux ou trois fois une matière jaunâtre ; mais la douleur dans la région épigastrique n’est point diminuée ; elle devient, au contraire, plus forte , plus intense et plus étendue dans l’hypocondre droit , le pouls est plus serré et plus fréquent. Un second vomitif est prescrit le lende-

SÉMÉIOLOGIE.

main avec addition d’un gros de sel végétal dans

le même verre d’eau. Des évacuations encore

jaunâtres ont lieu et par haut et par bas; mais la douleur dans la région épigastrique et la jaunisse sont plus intenses, et les urines plus rouges et peu abondantes ; le pouls est très serré et de plus en plus fréquent ; la respiration est plus difficile avec oppression à la poitrine. Un large vésicatoire est apposé à la partie antérieure et inférieure de cette cavité ; et, comme on croit que la maladie est l’effet d’une transpiration arrêtée , on ne croit mieux faire , pour la guérir, que de prescrire l’infusion de bourrache, de sureau , un looch blanc avec trois grains de kermès minéral , deux gros d’oxymel sciili tique , etc. Les progrès de la maladie sont rapides; la douleur de la poitrine et de l’hypocondre droit est considérablement augmentée ; la couleur du visage est d’un rouge intense , surtout du côté droit , quoique les yeux aient une teinte jaunâtre , et que le reste de la peau soit jaune , surtout à la partie antérieure de la poitrine , à la paume de la main et à la plante des pieds. La langue est d’un rouge vif à la pointe et dans ses bords , limoneuse le long de la ligne médiane , mais sèche et peu persillée, tremblante, et les urines sont rouges comme du sang. Le malade

2 j SÉMÉIOLOGIE.

ne pouvait respirer que lorsqu’il était presque assis sur son séant dans un fauteuil. Tel était son état lorsque je fus appelé : c'était le sixième jour de sa maladie. Je portai le pronostic le plus fâcheux, annonçant que tout indiquait une forte inflammation du foie , qui s’était étendue dans le poumon ; je dis qu’il eût déjà fallu saigner le malade au bras, et peut-être plusieurs fois. Cependant , ayant considéré que le malade n’avait pas encore éprouvé de frissons qui indiquassent un commencement de suppuration , je le fis saigner , n’ayant pas de meilleur remède à prescrire , sans cependant en attendre un succès complet. On tira trois petites palettes de sang , dont le coaguluinfut extrêmement dense, près* que sans sérosité , et celle qu’il y avait était très jaune. Le pouls parut un peu moins dur et plus développé. Une seconde saignée est prescrite , et ensuite les vésicatoires aux jambes , mais sans amendement dans la maladie. Il survient une petite toux sèche, fréquente ; le malade a besoin de nouveaux oreillers pour tenir son dos et sa tête relevés. Les urines sont de plus en plus rares et rouges ; les lavements émollients ne procurent pas de selles. Les boissons adoucissantes et les légers béchiques anodyns sont prescrits , mais sans succès. Le malade se tient un peu levé

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sur son lit, légèrement incliné sur le coté droit. La région épigastrique et Uiypocondrc droit étaient sensiblement gonflés et un peu douloureux au loucher. Il survient des redoublements dans la fièvre , de la toux , des frissons et des douleurs vives de l’hypocondre droit et de la poitrine du même côté, douleurs qui s’étendaient jusqu’à l’épaule et au bras droit. Le pouls se ramollit , se relâche ; la tête se trouble , le malade divague ; il y a des mouvements convulsifs des muscles des lèvres, et même du uez ; les mains sont gonflées , surtout la droite; le pouls est faible, intermittent; des faiblesses , des syncopes surviennent , et le malade meurt le onzième jour de la ma-

ladie.

Je désirai que l’ouverture du corps fût faite, cl elle le fut en effet vingt-quatre heures après la mort , en présence de M . Robin , chirurgien, par son élève, qui avait presque seul traite L malade. Voici ce qu’on trouva: i « l’abdomen très ballonné, gonflé d’air, qui répandit une odeur très fétide dès que le bas ventre Sut ouvert; il y avait clans cette cavité environ deux pintes d’une eau jaunâtre, chargée de filaments blanchâtres.

XjG foie étail d uii 1res ^rasiu volume ? |inse. b

paiement le lobe horizontal ou gauche, qui paraissait avoir pris un accroissement proportionnellement plus grand que le reste de ce viscère ; la substance du foie était inégalement endurcie; le lobe droit ou le grand lobe n’était pas aussi dense que le lobe gauche ; le petit lobe était plus mou , et contenait un abcès dont une partie du pus paraissait être cachée dans la cavité de l’épiploon. La face externe du foie , dans les parties endurcies , était d’une couleur moins foncée que dans les parties ramollies , ou qui n’avaient pas acquis un surcroît de dureté ; l’intérieur du foie était généralement plus rouge et ramolli dans quelques endroits, et plus durci dans d’autres, comme tuberculeux; il y avait dans sa convexité, dans le lieu qui est ceint par le ligament coronaire , un ramollissement plus remarquable. Une incision y ayant été faite, il s’en écoula environ trois cuillerées d’une humeur rougeâtre purulente qui provenait d’un foyer plus profond, lequel était plein d’un pus épais et de couleur de la lie de vin. Ce foyer eût pu contenir un œuf de pigeon; il aboutissait par quelques sinuosités à d’autres petits foyers également pleins de pus.

La membrane péritonéale qui revêt le foie , ainsi que la membrane qui est propre à ce vis-

SÉMÉIOLOGIE. 25

cère , étaient épaissies en divers endroits, et très adhérentes entre elles ; il y avait aussi, moyennant ces membranes, des adhérences du foie avec le bord supérieur et avec la partie supérieure de la face antérieure de l’estomac. Le foie était aussi très adhérent au diaphragme ; la vésicule du fiel était rétrécie, et contenait une bile noire. Ces membranes étaient très épaisses , et avaient acquis de la densité ; leurs adhérences avec la partie du colon qui y est contiguë étaient très intimes ; le colon même paraissait , en cet endroit, un peu rétréci , et teint d’une couleur noircie par la bile qui avait transsudé de la paroi de la vésicule du fiel.

Le rein droit parut plus volumineux que le gauche , et d’une couleur plus foncée , comme s’il eût été légèrement enflammé. La cavité de l’estomac était un peu rétrécie , et la partie qui était unie au foie par les adhérences des pseudoligaments paraissait atteinte d’une légère inflammation , surtout dans la face interne , qui était noire , et de laquelle s’écoulait un sang noirâtre.

2° Il y avait dans la cavité droite de la poitrine beaucoup d’eau jaunâtre et contenant des flocons albumineux : on peut l’évaluer à la quantité d’une pinte et demie. Il y avait aussi

SÉMÉIOLOGIE.

dans la cavité gauche un épanchement d’eau de meme nature , mais en moindre quantité , ainsi que dans celle du péricarde. La substance du poumon droit était généralement endurcie, surtout dans le lobe inférieur de ce viscère , dans l’endroit où la membrane qui le revêt touche à la plèvre diaphragmatique, à laquelle elle était aussi très adhérente ; celle-ci adhérait à son tour au diaphragme, dans l’endroit , principalement, qui correspondait à l’espace de ce grand muscle entouré par le ligament coronaire : il résultait du tout une concrétion comme cartilagineuse. Le reste de la face externe des poumons était ' attaché à la plèvre costale droite par des concrétions pseudo-ligamenteuses et pseudo-membraneuses , laissant des intervalles qui étaient remplis de matières de diverse nature. Le volume des lobes des poumons paraissait diminué ; la substance en était un peu endurcie et rouge; les vaisseaux contenaient beaucoup de sang ; le cœur paraissait dans l’état normal par son volume et par sa substance ; il contenait, surtout du côté droit , du sang noir et très concret, comme il en contient si souvent.

la

3° Il y avait dans la cavité du crâne , entre dure-mère et la membrane arachnoïde, de la

sérosité jaunâtre

épanchée , et les substances du

SÉMÉIOLOGIE, cerveau , principalement la médullaire , étaient

énéralement endurcies (1).

Dans cette observation , comme dans la mienne , il y eut plusieurs organes autres que: le tube digestif, le foie et le péritoine d’affectés ; mais l’irritation de ces trois derniers lut incontestablement la maladie primitive, principale, et c’est ce qui fit que les symptômes que les pathologistes ont attribués à la plilegmasie seule du tissu du foie , et que j’ai énumérés plus haut , furent constamment les plus saillants et les plu?* nombreux.

Les détails dans lesquels je viens d’entrer ne permettent pas de douter de la réalité du fait que j’ai entrepris de prouver ; mais il ne suffit pas d’en être arrivé au point de savoir que, lorsqu’un individu présente la plupart des symptômes que les auteurs ont assignés al hépatite , l’affection dont il est atteint consiste dans l’inflammation simultanée du tube digestif , du foie et du péritoine : il faut encore déterminer quels sont, parmi ces symptômes, ceux cpie l’irritation de chacun de ces trois organes occasione directement. Cette question paraît , au premier abord, extrêmement compliquée; mais je ferai

(i) Portai, Maladies du foie , pages 2/f3, 2.44 î e^c"

SEMEIOLOGIE.

observer, d’une part, que les signes de la gastro-entérite sont si connus aujourd’hui , qu’il est parfaitement inutile de chercher ici à apprendre à les distinguer. En second lieu , il est évident que, les signes de la gastro-entérite étantconnus, si ceux qui dépendent de l’irritation du péritoine l’étaient également , il ne faudrait qu’éliminer ces deux ordres de phénomènes du tableau que j ai trace , page 1 2 , pour avoir les symptômes de l’inflammation du parenchyme hépatique. Ce problème , si difficile en apparence , se réduit donc, à proprement parler, à l’établissement des signes qui dépendent de la phlégmasie du tissu péritonéal ; c’est donc à résoudre ce dernier point qu’il importe de s’attacher.

Un jeune homme des environs d’une ville où j’ai exercé la médecine pendant sept ans , après mon retour de Farinée , tomba d’une charrette chargée de gerbes de blé sur un pieu , dont la pointe, très acérée, s’enfonça dans les parois abdominales , à un pouce et demi des cartilages des troisième et quatrième fausses côtes droites (1),

(1) En comptant cle haut, en bas.

SÉMÉIOLOGIE. 29

et pénétra jusqu’à la hauteur de ces cartilages, en suivant une direction oblique , de dedans en dehors, et de bas en haut. Je m’assurai que la plaie ne s’ouvrait pas dans la cavité du bas ventre. Il n’y avait que les téguments, le tissu cellulaire et les muscles sous-jacents d’intéressés. Le malade fut saigné , pansé convenablement , et soumis à une diète sévère. Le lendemain , 10 juiilet 1822, la partie affectée était douloureuse et fort tendue , le pouls était plein et dur. Je voulus réitérer la saignée et mettre des sangsues autour de la blessure ; mais les parents du jeune homme s’y étant opposés , je me bornai à couvrir le lieu enflammé d’un cataplasme émollient, et à prescrire , comme la veille , la diète et la tisane de chiendent pour boisson. Le 11 , l’irritation avait fait des progrès considérables; le malade se plaignait, en outre, d’une douleur très aiguë qui répondait, disait -il, derrière la blessure. Je proposai de nouveau la saignée et les sangsues , mais j’éprouvai un refus plus formel epie le jour précédent. Le 12, la douleur dont je viens de parler occupait une grande partie du côté de la poitrine ; la bouche était devenue amère , la langue jaune. Tout annonçait que la phlegmasie externe , après s’être communiquée au péritoine et à la superficie du foie , allait se propa-

oo SÉMÉIOLOGIE.

*>er à la totalité de ce viscère et au duodénum. Le i3 et le i/[ , un cas pressant ayant rendu ma présence nécessaire ailleurs, je ne revis le malade que le 1 5. Ce que j’avais prévu était arrivé : la poitrine ne se dilatait plus à droite qu’avec une extrême difficulté ; la douleur du côté s’étendait au cou et à l’épaule , et chaque mouvement d’inspiration en occasionait de très aiguës dans la région diaphragmatique. 11 y avait de plus céphalalgie , coloration en jaune de la conjonctive , toux sèche , soif, langue rouge sur ses hords et couverte d’un enduit jaunâtre à sa base et dans son milieu : pouls dur , fréquent et serré. Cette fois-ci on consentit à ce que j'ouvrisse l’une des veines du bras; mais, comme il survint une syncope presque aussitôt que le sang commença à couler, cette circonstance parut aux donneurs de conseils une preuve sans réplique que les évacuations sanguines n’étaient pas indiquées. Le 16, des vomissements bilieux s’étaient déclarés quelques moments avant mon arrivée ; l’estomac ne pouvait supporter que les boissons froides ; j’ajouterai que l’inflammation externe, qui, on le présume bien , n’avait pu qu’augmenter sous l’influence d’un pareil traitement , occupait en quelque sorte, à cette époque , tout l’espace compris entre les fausses côtes et les os des îles*

SÉMÉIOLOGIE. 5i

J’insistai pins que jamais sur la nécessité des évacuations sanguines; mais les assistants se récrièrent beaucoup contre cette proposition , et il ne me fut pas possible de leur faire entendre raison. Me voyant réduit par leur obstination à une inutilité complète , et peu flatté , d’ailleurs, du défaut de confiance qu’on me témoignait , je me retirai, en prévenant que, puisqu’on refusait absolument de se conformer à mes avis, je ne reviendrais plus. Six ou sept jours après, le père me fit dire qu’il se repentait bien de n’avoir pas suivi mes ordonnances , et qu’il espérait que j’aurais la bonté de donner encore des soins à son enfant. Je me rendis à ses désirs, mais il n’était plus temps : je trouvai le malade agonisant ; il expira dans la nuit.

La poitrine et l’abdomen furent ouverts seulement. Le poumon droit était gorgé de sang et plus consistant que dans l’état normal; la plèvre sus-diaphragmatique de ce coté était rouge , le tissu musculaire sous-jacent fêtait aussi. On trouva dans le bas ventre une assez grande quantité d’un liquide roussâtre dans lequel flottaient des flocons albumineux. Le péritoine présentait des traces d’inflammation dans une grande partie de son étendue , mais principalement vers le lieu qui correspondait à la blessure , dans la région

32 SÉMÉIOLOGIE.

du diaphragme et à la convexité du foie. Ce dernier organe , devenu très volumineux , avait contracté des adhérences nombreuses avec les tissus voisins , et renfermait deux foyers de suppuration , situés , l’un dans l’épaisseur de son parenchyme , l’autre derrière les fausses côtes et près de la grande courbure. La membrane muqueuse gastro-intestinale était phlogosée depuis • pour ainsi dire le cardia jusqu’au gros intestin ; mais sa rougeur était plus prononcée dans l’estomac. et le duodénum , et allait ensuite toujours en diminuant. Il s’était formé un abcès très vaste dans l’épaisseur des parois abdominales ; la suppuration, sortant difficilement parla plaie, avait fusé entre la peau et les muscles , et entre ceuxci et le péritoine, jusqu’aux environs du rebord supérieur du bassin.

La cause de tous les désordres organiques qu’on observa après la mort fut incontestablement l’inflammation qui survint dans les parties que le pieu avait divisées , et comme cette inflammation était située à l’extérieur , il est évident qu’avant de se propager au foie , elle dut commencer par affecter le péritoine. Or, si nous jetons un coup-d’œil sur les symptômes qui se manifestèrent pendant la première période de la maladie, nous verrons que les plus saillants

furent , le troisième jour , une douleur très aiguë , située au-dessous de la blessure ; le quatrième , cette douleur avait gagné presque tout le côté de la poitrine* le septième, la respiration ne se faisait que par le moyen des côtes; chaque mouvement d'inspiration donnait lieu à des douleurs très vives , qui , de la région diaphragmatique, s’étendaient au cou et à l’épaule. Ces symptômes ne dépendaient bien certainement pas de la phlegmasie externe : car, dans la plupart des cas où ils ont été rencontrés , les tissus post-péritonéaux n’étaient pas enflammés ou n’avaient commencé à l’être que sur la fin. Ils ne provenaient pas non plus de l’irritation du tissu hépatique : car , outre que cette dernière n’avait pas eu le temps de faire beaucoup de progrès à l’époque dont je parle , personne n’ignore que les organes parenchymateux ne jouissent pas d’une grande sensibilité, tandis que le principal caractère distinctif des phlegmasies séreuses est d’occasioner des douleurs extrêmement aiguës, et qui surtou t deviennent lancinantes , pongitives , lorsque la congestion morbide qui les produit est circonscrite et très intense. Si donc ces symptômes n’étaient ni le résultat de l’inflammation des tissus post-péritonéaux , ni celui de l’hépatite proprement dite , quelle était

54 SÉMÉIOLOGIE.

leur cause? Evidemment l’irritation du péritoine* Cette membrane offrait des traces de phlogose dans presque toute son étendue chez le sujet de cette observation; mais le plus souvent elle n’est enflammée qu’à la convexité du foie et dans les points correspondants de la région hypocondriaque. Voici l’ordre dans lequel se développent les accidents en pareille occurrence. Si la portion du péritoine sus-hépatique qui est la première affectee répond a cette partie du foie qui est appliquée en devant et contre le rebord cartilagineux qui termine inférieurement la poitrine , les douleurs sont lancinantes, pongitives , mais elles se bornent dans le principe à l’hypocondre. Lorsqu’au contraire l’inflammation commence par la partie supérieure de la face convexe , et qu’elle se propage par voie de contiguïté au feuillet du péritoine qui tapisse la concavité du diaphragme , les douleurs se font ressentir d’abord dans cette région ; elles augmentent à chaque mouvement d’inspiration, et s’étendent à tout le côté du thorax , au cou et à l’épaule : ce n’est qu’après, que l’hypocondre devient tendu et douloureux (1). Les auteurs pen-

(i) On m’objectera peut-être que dans le cas que je viens de rapporter le diaphragme participait à l’irrita-