L’Honneur, Bull, de la Soc. anat. Paris, 7 juillet

2. Zeller, Alveolare colloid der Leber. ( Inauçj . Abhandl. Tubingen, 1854).

cavité dont l’étendue varie avec l’étendue de la destruction. Des tumeurs plus petites et, dans quelques cas, des traînées en chapelet se rencontrent au voisinage de la tumeur principale, et sur le trajet de la veine porte, ce qui a porté Virchow à croire que les échinocoques alvéolaires se développent dans les lymphatiques du foie.

Cette glande, habituellement adhérente aux organes voisins, est toujours augmentée de volume, à tel point qu’elle a pu peser jusqu’à vingt livres, ce qui s’explique non seulement par la présence de la tumeur, mais encore par l’hypertrophie compensatrice du tissu sain. La tumeur hydatique alvéolaire parvient à un volume qui varie depuis celui d’un œuf jusqu’à celui d’une tête d’adulte; sa forme est arrondie ou légèrement bosselée sur les bords; sa consistance inégale, dure et comme cartilagineuse par places, devient molle et fluctuante, du moins à la suite d’une transformation centrale un peu avancée. La capsule de Glisson, épaissie et blanchâtre à son niveau, se laisse difficilement entamer, mais une fois rompue, la tumeur résiste sur quelques points, tandis que sur d’autres elle est friable, de consistance caséeuse ou gélatineuse, et presque fluide à son centre où existe un détritus granulo-graisseux.

Le tissu hépatique, en dehors du kyste, présente une coloration variable, le plus souvent ictérique, nettement distincte, et laisse apercevoir des prolongements de la tumeur qui s’engrènent dans son épaisseur, ce qui ne l’empêche pas, dans certains cas, de pouvoir être énucléée. Les vaisseaux veineux du foie, la veine cave elle-même, sont parfois oblitérés, et les conduits biliaires, fréquemment comprimés ; aussi, la vésicule biliaire est-elle normale ou presque vide. La rate, fréquemment augmentée de volume, est le siège de ramollissement ou d’induration ; les autres organes conservent leur intégrité, s’ils ne renferment des tumeurs hydatiques alvéolaires.

Symptomatologie . — Les diverses modalités anatomiques et évolutives des kystes hydatiques du foie permettent de comprendre les difficultés d’une bonne étude clinique de ces affections qui tantôt ne trahissent leur présence par aucun désordre appréciable et tantôt se révèlent par les accidents les plus sérieux. Certains échinocoques naissent, se développent et meurent dans la profondeur du foie, sans attirer l’attention du malade qui souffre à peine, et constituent ainsi de simples trouvailles d’autopsie. D’autres échinocoques plus nombreux, en raison surtout de leur accroissement ont pour effet des phénomènes physiques et fonctionnels des plus importants.

PARASITISME DU FOIE

Les phénomènes physiques se manifestent par l’augmentation de volume du foie qui remonte au-dessus de la quatrième côte ou descend au-dessous du rebord costal, et se distingue par un défaut d'uniformité de ses contours, nettement différent de celui qui caractérise le foie syphilitique. Ce ne sont pas, en effet, des scissures du bord libre, des indurations saillantes avec atrophie partielle que révèlent la palpation et la percussion, mais des sail-

Fig. 97.

A, kystes hydatiques de l’intestin, h et t ; m, mésentère. — B. Le gros intestin chargé d'un grand nombre de tumeurs du m ème genre, /(, h, h, et de quelques tumeurs plus petites, t, t , f, portées sur un long pédicule.

lies plutôt élastiques et arrondies, envahissant le thorax ou la cavité abdominale, avec dilatation des espaces intercostaux ou saillie de la paroi abdominale, selon le siège et la disposition de la tumeur hydatique. Effectivement, bien qu’à l’encontre des échinocoques de l’intestin (fig. 97), ceux du foie soient rarement pédiculés, on les voit former quelquefois des appendices allongés assez semblables aune vésicule biliaire dilatée, et simplement reconnaissables à leur situation. La sensation que donne le palper, lorsque la tumeur bydatique affleure la surface du foie, est* celle d’une saillie globuleuse, élastique, ou même

fluctuante. La percussion y produit exceptionnellement la vibration ou ce tremblement particulier, connu sous le nom de frémissement hydatique, et que, pour mon compte personnelle n’ai constaté que deux fois sur 60 cas. D’une grande valeur sémiologique, ce frémissement s’obtient lorsque, sur la tumeur, comprimée avec

la main gauche, on vient à donner un coup sec de la main droite, et que, se servant du plessimètre, on laisse le doigt, qui a percuté, un instant appliqué sur l’instrument.

Le ventre, à peine développé dans quelques cas, offre d’autres fois une saillie circonscrite ou une tuméfaction générale, et comme alors sa cavité renferme habituellement du liquide, il en résulte qu’il a de grandes analogies avec l’abdomen dans la cirrhose alcoolique (fig. 98). Cette disposition se rencontre surtout, comme il est facile de le concevoir, lorsque la face concave du foie est le siège du kyste ; elletientalors décompression des vaisseaux veineux tandis que l’ictère, parfois concomitant, a sa cause dans la compression des voies biliaires.

Les troubles fonctionnels, subordonnés au siège et à l’étendue des tumeurs hydatiques, sont, comme il est facile de le concevoir, extrêmement variables. L’un des plus constants est la douleur qui se manifeste, dès l’abord, par des sensations de plénitude et de pesanteur, et plus tard seulement, si la tumeur fait saillie ou vient à s’enflammer, par des souffrances plus vives, éveillées par les mouvements du thorax. Les troubles de la sécrétion biliaire et de la circulation porte font généralement défaut, à moins" de com-

Fio. 98. — Habitus de l’abdomen d’un homme atteint d’un kyste hydatique du foie.

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pression ou d’oblitération des canaux et des divisions veineuses du foie, dans lequel cas il survient de l’ictère et de l’ascite. L’ictère est tantôt léger et insidieux, tantôt intense et associé à des crises plus ou moins vives de colique hépatique si les hydatides viennent à se faire jour à travers les voies biliaires. Effet de l’obstruction de la veine porte ou de ses branches par compression ou par thrombose, l’ascite, malgré sa rareté, peut être considérable et associée à de l’œdème des jambes, comme dans un cas de notre clinique où la veine cave se trouvait obstruée par un caillot sanguin.

Les fonctions digestives, malgré l’absence de fièvre, sont fréquemment troublées : l’appétit est médiocre, la digestion pénible et, pour peu que l’estomac soit comprimé, il survient des vomissements; cependant le malade maigrit assez peu, si ce n'est lorsqu’une grande partie du foie fait défaut. Signalons des désordres, provenant de la compression des organes thoraciques, tels que déplacements des poumons et du cœur, épanchements pleurétiques, etc. Les hémorrhagies sont rares, excepté dans les cas où le foie subit une destruction étendue; il en est de même des phénomènes d’insuffisance hépatique ou urinaire. Effet de la suppuration de la poche kystique, la fièvre succède à une opération, ou survient sans cause nettement déterminée, et résulte, selon toute vraisemblance, d’une infection d’origine intestinale. Elle débute par un frisson, qui se termine par de la sueur; mais, ce qui la caractérise, avant tout, c’est le retour des paroxysmes vers le soir et les écarts considérables de la température qui atteint jusqu’à 40° et descend le matin à 36° environ.

Évolution et modes de terminaison. — - Les échinocoques du foie évoluent d’une façon insidieuse, lente et continue, sans troubles nutritifs appréciables, sans fièvre, si ce n’est lorsque, parleur extension, ils entravent mécaniquement la fonction du foie ou celle d’autres organes, s’enflamment ou se rompent.

La durée de ces parasites est variable; Barrier1, qui l’a recherchée vingt-quatre fois, a trouvé qu’elle était dans trois cas, de deux ans; dans huit cas, de deux à quatre ans; dans quatre cas, de quatre à six, et dans le reste des cas, de dix-huit, vingt et même trente ans. D’après les faits de notre statistique personnelle, envisagés à ce point de vue, elle oscille entre 3 et 10 ans, si nous comptons à partir du début des accidents. La mort des échinocoques, est loin d’être rare, comme le savent les médecins habitués aux autopsies, qui tous ont rencontré des kystes hydatiques du foie

1. Barrier, De la tumeur hydatique du foie ( thèse de Paris, 1840).

dans lesquels les hydatides étaient affaissées et transformées, comme nous l’avons dit, en une matière grasse ou athéromateuse.

Nous ne reviendrons pas sur les conditions dé la guérison, mais nous ne pouvons passer sous silence les phénomènes liés à l’évacuation du contenu du kyste à travers différents organes ou môme à travers les parois abdominales1, d’autant moins que le médecin trouve, dans certains de ces modes de terminaison, des sources d’indications thérapeutiques. Le tableau symptomatique varie forcément selon le point ou s’opère la rupture : le kyste qui se vide dans l’estomac ou l’intestin2 détermine des vomissements et des évacuations alvines renfermant des hydatides parfois très nombreuses; celui qui se fait jour dans les bronches donne lieu à une expectoration abondante où les débris de ce même parasite se rencontrent le plus souvent associés au pus, comme dans le fait suivant :

Kyste hydatique du foie ouvert dans les bronches. — Guérison.

M... Eugène, instituteur, âgé de 54 ans, tousse depuis environ deux ans. Depuis six mois, il crache beaucoup et se plaint de souffrir dans l’hypochondre droit. Il a un foie énorme, qui descend à l’ombilic; sa rate est normale. A droite et en arrière, une percussion forte et perpendiculaire donne de la matité qui remonte à la pointe de l’omoplate; tandis qu’en avant la matité remonte presque jusqu’à la clavicule, ce qui fait que ce malade a été considéré comme poitrinaire et soigné dernièrement à l’hôpital Beaujon par des pointes de feu. A l'auscultation en avant, on entend la respiration tubaire des grosses bronches.

Quelques jours après son entrée à l’hôpital, à la suite d’une violente quinte de toux, ce malade expectore des membranes feuilletées, blanches, comme de l'albumine cuite, et mélangées de bile et de sang. Deux mois plus tard, il a une hémoptysie très abondante, pendant trois jours, à la suite de laquelle il expectore quelques hydatides.

Une ponction aspiratrice pratiquée au niveau du neuvième espace intercostal droit, permet de retirer 1500 grammes d’un liquide clair, albumineux. A la suite et pendant huit jours, chaque matin, le malade est pris de violentes quintes de toux et expectore un paquet d’hydatides de la grosseur d’une noix. Dans la journée il crache en outre quelques rares vésicules qui répandent une odeur fétide; il n’a pas de fièvre. 11 cesse enfin d’expectorer, son foie diminue de volume, son état général s’améliore; il quitte l’hôpital, entièrement guéri après cinq mois de séjour.

La perforation du diaphragme et l’irruption du contenu du kyste dans la plèvre s’accompagnent d’une vive douleur, à laquelle s’ajoutent tous les symptômes d’une pleurésie plus ou moinsgrave,

1. C.-J. Cadet de Gassicourt, Étude sur l’élimination des kystes hydatiques du foie à travers la paroi abdominale et dans les organes voisins. Paris, 1856.

2. Verjeus, Des kystes hydatiques du foie ouverts dans quelques organes abdominaux. Paris, 1877.

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et si, plus tard, il s’établit une communication avec les bronches, il s’ensuit un pneumothorax précédé d’une expectoration purulente mélangée de débris d’échinocoques '. Le kyste, qui envahit la base du poumon, donne naissance à des phénomènes de pneumonie à marche lente, limitée à la partie inférieure de l’organe, ou encore à un souffle caverneux, à de la fièvre hectique et enfin à une expectoration abondante avec débris d’hydatides et de bile, pouvant conduire à une guérison ou à la mort par hecticité. La rupture du kyste dans le péricarde fait périr au milieu des accidents de la péricardite, son ouverture dans le péritoine produit une péritonite par perforation et se reconnaît à l'affaissement de la tumeur.

Le kyste, extravasé dans la veine cave, est suivi d’embolies et d’une mort rapide; celui qui a lieu dans les veines hépatiques, détermine de préférence des accidents de phlébite et d’infection pyémique; l’ouverture d’un kyste hydatique dans les voies biliaires est suivie de vives douleurs, et d’un ictère auquel ne tardent pas à s’associer des phénomènes d’infection, semblables à ceux de la lithiase hépatique1 2.

De l’énumération de tous ces désordres, il résulte que la terminaison fatale est le fait habituel d’une rupture ou d’une infection, provient rarement d’une hémorrhagie ou d’une insuffisance hépatique, à moins qu’une grande partie du foie ne se trouve refoulée ou détruite. La statistique fournie par nos faits personnels donne à cet égard les résultats suivants :

/ Spontanée, trouvaille d'autopsie ....

Guérison. ! Suite de ponction

( Ouverture dans les bronches. ...

Sortie de l’hôpital dans le même état

I Suite de suppuration

— d’ouverture du canal cholédoque .

— — de la vésicule

— — à la surface de la peau

Par insuffisance hépatique

Par d’autres affections (tuberculose, etc.)

Mort.

Sémiologie. — Les kystes hydatiques du foie offrent de sérieuses difficultés de diagnostic dues surtout au peu de troubles fonctionnels qu’ils déterminent. Une seule circonstance rend ce diagnostic facile et irrécusable, c’est l’extraction par une ponction

1. Duvernoy, De l’ouverture des kystes hydatiques du foie dans la plèvre et dans les bronches. Paris, 1879.

2. J. Bertiiaut, Étude sur l’éliminât, des kystes hydatiques du foie à travers les voies biliaires. Paris, 1863. — A. Reymondon, Sur l’élim. simult. des kystes hyd. du foie dans les voies biliaires et dans la cavité thoracique. Paris, 1881.

exploratrice d’un liquide clair, transparent, non albumineux, même en l’absence de crochets d’échinocoques. Il importe donc, en présence d’un foie volumineux, élastique, saillant sur un point, de pratiquer cette ponction à l’aide d’instruments stérilisés, (seringue de Pravaz) sans conclure toutefois de l’absence de liquide à la non-existence de cette affection.

La rate, dont l’examen importe tant pour le diagnostic des affections du foie, n’a pas moins de valeur quand il s’agit de celui des voies biliaires, attendu que son volume, presque toujours augmenté dans les premières, reste normal dans les dernières. Les échinocoques du foie ne font pas exception à cette règle; attendu que ces parasites compriment simplement le parenchyme hépatique sans l’altérer. Un foie volumineux, offrant une voussure lisse, circonscrite, élastique ou fluctuante, et une rate normale constituent des signes très importants de l’existence d’un kyste hydatique auxquels l’extraction d’un liquide clair, transparent qui ne coagule ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique vient donner une certitude absolue. Ce dernier signe, pourtant, est difficile à constater dans tous les cas; les premiers peuvent faire partiellement défaut, aussi les différentes situations des kystes hydatiques dans le foie conduisent-elles fréquemment à des diagnostics erronés.

Les kystes pédiculés du bord libre simulent une vésicule distendue, ceux qui font saillie dans l’hypochondre gauche, une lésion de la rate, ceux qui descendent dans la fosse iliaque ou qui envahissent l’abdomen, un kyste de l’ovaire; enfin, les hydatides qui refoulent le diaphragme et proéminent vers la cavité thoracique, peuvent faire croire à un épanchement pleural. Pour arriver à différencier ces états, il est nécessaire d’examiner séparément les kystes hydatiques de la face supérieure et ceux de la face inférieure du foie. Les premiers ont été divisés en kystes de la face antéro-supérieure et kystes de la face postéro-supérieure 1 . D’ordinaire saillants au-dessous des fausses côtes, les kystes de la face antéro-supérieure se présentent sous la forme d’une voussure lisse, élastique parfois fluctuante, accessible au trocart explorateur et facile à diagnostiquer. Ceux de la région postéro-supérieure, dont la tendance est de s’étendre vers le thorax, forment des saillies plus ou moins étendues qui refoulent le poumon et diminuent le champ respiratoire (voy. fig. 92 et 95). Ces derniers offrent rarement de la fluctuation, mais la forme de la voussure déterminée

1. P. Segond, Contribution au diagnostic et au traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie, ( Thèse inauf/., Paris, 1889, p. 3.)

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par la percussion conduit à soupçonner une tumeur et la ponction exploratrice vient en dernier lieu éclairer le diagnostic. Cette ponction permet en effet de distinguer le kyste d’une pleurésie, à la condition de ne pas oublier que celle-ci peut compliquer ce dernier, de telle sorte qu’après avoir vidé la plèvre, il est souvent nécessaire de pratiquer une nouvelle ponction. Les kystes de la face concave du foie sont antéro-inférieurs, postéro-inférieurs, ou médians. Les premiers, développés en avant du petit épiploon, proéminent vers la paroi antérieure de l’abdomen ou descendent dans la cavité du ventre; les seconds, nés en arrière de ce repli, se dirigent vers la partie postérieure de l’abdomen. Les kystes médians, en rapport avec les canaux biliaires et les vaisseaux hépatiques, donnent naissance par compression à des phénomènes particuliers qui peuvent en imposer pour une cirrhose ou pour toute autre affection hépatique.

Les tumeurs du grand épiploon, les kystes hydatiques du mésentère et surtout ceux de l’ovaire sont autant d’affections avec lesquelles il est facile de confondre les kystes hydatiques de la région antéro-inférieure du foie. Situés immédiatement au-dcssons de la paroi abdominale, ceux-ci donnent lieu à un son mat, suivent les mouvements du diaphragme et se développent de haut en bas, à l’inverse des kystes ovariens qui s’accroissent de bas en haut; mais, ce qui permet de distinguer ces affections, c’est avant tout une ponction aspiratrice et l’analyse chimique du contenu liquide. Les kystes hydatiques postéro-inférieurs se confondent avec l’hydronéphrose, les kystes des reins et ceux du pancréas, les abcès par congestion, etc., ils ne sont pas faciles à distinguer à cause des difficultés que rencontre la ponction exploratrice; mais nous devons reconnaître qu’ils sont relativement rares. Les kystes du rein et l’hydronéphrose s’associent, du reste, à des troubles de la sécrétion urinaire que ne présentent jamais les affections du foie, et laissent en général une zone de sonorité entre la tumeur rénale et la glande hépatique. Les kystes du hile du foie se rapprochent des affections scléreuses de cette glande par l’ascite et l’ictère qui leur font habituellement cortège; mais, tandis que la tuméfaction de la rate s’associe toujours aux scléroses hépatiques, elle fait généralement défaut avec la tumeur hydatique du foie; quant à la lithiase elle est caractérisée par de vives douleurs et ne pourrait être confondue qu’avec un kyste ouvert dans les canaux biliaires.

Les kystes hydatiques du foie sont toujours à redouter, attendu qu’on ne sait jamais comment ils peuvent finir. Si ces

lésions n’offrent aucun danger, quand les parasites viennent à mourir sans inflammation de la poche, elles sont par contre des plus graves, lorsque celle-ci se met à suppurer, se fait jour dans une cavité séreuse, dans une veine, dans le poumon, et souvent même quand elle s’ouvre à travers les bronches. Les cas de rupture du kyste dans les voies digestives sont [moins sérieux et fréquemment suivis de guérison. Les kystes superficiels de la région antéro-inférieure, plus accessibles aux agents thérapeutiques, offrent un danger moindre que ceux des régions profonde et postérieure. Un amaigrissement progressif, des hémorrhagies, des phénomènes d’insuffisance hépatique, tous signes d’une destruction avancée du foie, doivent inspirer les plus vives inquiétudes. Au contraire, la diminution de volume du foie et de la tumeur, spontanée ou consécutive à une simple ponction, est d’un bon augure et l’indice presque certain de la guérison.

Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie des kystes hydatiques repose nécessairement sur la connaissance que nous avons de leur étiologie, et comme telle, elle doit avoir pour objet d’éviter l’ingestion des œufs du tænia echinococcus et par conséquent l’usage de l'eau non filtrée, des légumes crus non épluchés, mal lavés, enfin les aliments malpropres sur lesquels ces œufs pourraient avoir été déposés, ainsi qu’il arriva pour une chiffonnière qui, ayant mangé du pain recueilli sur un tas d’ordures, nous présenta près d’un millier de cysticerques développés spécialement dans son tissu cellulaire sous-cutané. En somme, propreté dans les boissons et dans l’alimentation, là est toute la prophylaxie de la maladie hydatique du foie; ajoutons qu’il faut se garder d’avoir chez soi un chien atteint de tænia echinococcus , et ne reprendre cet animal qu’après l’avoir entièrement débarrassé de son ver.

La thérapeutique doit tendre vers un double but : tuer le parasite ou lui donner issue au dehors. Depuis longtemps, on a essayé de le faire périr par des médicaments susceptibles de passer du sang dans les kystes. Baumes attribuait ce pouvoir au calomel, Laënnec au chlorure de sodium, Hawkins à l’iodure de potassium, mais aucun résultat certain n’est venu justifier les avantages de ces médications; aussi, en présence d’un kyste hydatique du foie, le seul traitement véritablement utile est l’intervention chirurgicale. Cette intervention comprend un grand nombre de procédés, tous suivis de quelques succès, et qui, l’électrolyse mise de côté, peuvent être classés sous deux chefs : la ponction et l’incision ou simples ou avec adhérences préalables.

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La ponction et l’incision des kystes hydatiques du foie sont des procédés depuis longtemps employés; l’un d’eux, qui a eu une certaine vogue, avait pour but d’obtenir, à l’aide d’applications successives de potasse caustique, de pâte de Canquoin ou de l’électro-poncture, des adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. Ces adhérences une fois établies, une ponction ou une incision était pratiquée de façon à livrer passage au liquide et aux vésicules hydatiques, et chaque jour, un lavage approprié nettoyait la poche, jusqu’au moment où on parvenait à obtenir, sans accident, le retrait graduel de la cavité. A côté de quelques bons résultats, ce procédé a eu à enregistrer un grand nombre d’insuccès, à la suite de péritonite ou de suppuration par trop prolongée. Un autre procédé consiste à pratiquer, tout d’abord, une ponction avec un gros trocart dont la canule est ensuite fixée à l’abdomen jusqu’à ce que des adhérences se soient établies à son pourtour; dans ce cas encore, la péritonite est à redouter et les insuccès sont nombreux.

La ponction simple à l’aide d’un fin trocart, dit trocart capillaire, a pu être suivie quelquefois d’accidents sérieux et de la mort1; mais, aux succès déjà signalés par Récamier2, Hawkins et Brodie, Boinet3, etc., il s’en est ajouté un grand nombre d’autres depuis l’application de l’aspiration au traitement des kystes hydatiques du foie, en sorte que ce procédé mérite la plus sérieuse attention. Il exige l’emploi d’un appareil aspirateur dont le choix est indifférent, pourvu qu’il fonctionne bien, et d’une aiguille d’un diamètre mesurant de un millimètre à un millimètre et demi. Cette aiguille stérilisée et flambée est introduite sur le point le plus saillant de la tumeur à explorer, puis adaptée à l’aspirateur; le robinet de ce dernier étant ouvert, le liquide du kyste jaillit dans l’appareil, et, lorsque son niveau baisse, on pousse l’aiguille plus profondément dans le kyste. Il faut se garder de presser sur la tumeur et, si l’écoulement du liquide s’arrête, s’efforcer, par des mouvements imprimés à la canule de déplacer l’extrémité de l’aiguille; celle-ci, demeurant en communication avec l’aspirateur, sera enfin retirée lentement et graduellement, de façon à permettre aux parois de la poche de revenir sur elles-mêmes et de fermer l’orifice. Le malade restera étendu sur le dos, même après la ponction, et une potion opiacée

1. J. Moissenet, De la ponct. avec le trocart capillaire, appliquée au traitement des kystes hydatiques du foie [Arc hiv. g en. de médecine. Paris, 1839, t. I, p. 144).