LIVRE I

ÉTUDE GÉNÉRALE

Le pancréas, formé, comme le foie, de deux ordres de tissus, les uns épithéliaux, les autres conjonctivo- vasculaires, se distingue de cet organe par sa fonction et surtout par l’absence d’une veine spéciale en rapport avec les intestins, par cela même, avec le milieu extérieur: aussi, les désordres pathologiques de ce viscère, sans être rares, sont-ils beaucoup moins fréquents que ceux de la glande hépatique, exposée à tout un groupe d’infections auquel il échappe. Ces désordres, toutefois, comportent un ensemble de phénomènes communs sur lesquels il y a lieu de jeter, tout d’abord, un coup d’œil général.

Etiologie et pathogénie. — Les affections pancréatiques prennent naissance sous des influences multiples, les unes physiologiques, les autres hygiéniques ou pathologiques.

Influences physiologiques. — Tous les grands changements de l’organisme sont les causes prédisposantes habituelles des affections du pancréas. Beaucoup plus vasculaire dans le jeune âge, cette glande est, par cela même, plus sujette aux congestions, aux inflammations et aux néoplasies conjonctivo-vasculaires ; c’est là, sans doute, la raison pour laquelle le diabète pancréatique est relativement commun chez les jeunes gens ; par contre, dans la vieillesse, ce sont les atrophies, les dégénérescences graisseuse et albuminoïde, les végétations épithéliales qui prédominent. La puberté dans les deux sexes, la menstruation, la grossesse et la ménopause, chez la femme, sont des circonstances qui, tantôt, font éclore les affections pancréatiques, tantôt, activent leur développement.

Influences hygiéniques. — Destiné à transformer les aliments dans le tube digestif de façon aies rendre assimilables, le pancréas a son intégrité jusqu’à un certain point subordonnée à la quantité et, sans doute aussi, à la qualité des substances sur lesquelles il exerce son action; aussi, n’y a-t-il pas lieu d’être surpris des modifications qu’il peut subir sous l’influence d’une alimentation défectueuse. L’abus de certains médicaments a été considéré comme susceptible de modifier la sécrétion de cette glande ou d’altérer son parenchyme; c’est de cette façon que l’on a attribué à une sorte de salivation pancréatique la diarrhée qui survient dans le mercurialisme aigu. Chez des lapins, soumis par Arnozan et Vaillard à l’usage quotidien de 0»r,02 de sublimé, la mort survint au bout d’une quinzaine de jours et ces observateurs purent constater l’existence d’une inflammation catarrhale du canal de Wirsung et des canaux secondaires, lésion peu importante, il est vrai, eu égard aux graves désordres qui avaient précédé la mort. Si le foie est exposé à s’altérer sous certains climats et, notamment, dans les contrées chaudes, le pancréas, sans doute, à cause de la digestion des graisses, est plus fréquemment affecté dans les contrées froides que dans les pays chauds.

Influences pathologiques. — Deux ordres de maladies, les unes constitutionnelles, les autres infectieuses, peuvent localiser leurs effets sur le pancréas. Les premières donnent naissance à l’artériosclérose, à la stéatose, à lalithiase de cet organe, etc. ; les secondes se divisent en deux groupes distincts : l’un, qui comprend la syphilis, la lèpre, et la tuberculose, se traduit par des lésions scléreuses; l’autre, dans lequel rentrent les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la fièvre jaune, etc., se manifeste surtout par des lésions épithéliales. Ces désordres, trop peu étudiés, passent le plus souvent inaperçus au milieu des nombreux troubles avec lesquels ils coexistent, ce qui tient, en partie au moins, à la négligence apportée, la plupart du temps, dans l’examen de la glande pancréatique.

Influences de voisinage. — Cette glande subit, en outre, dans quelques cas, l'action des lésions de son voisinage, phlegmasies ou néoplasies qui, tantôt l’envahissent, tantôt la compriment et l’atrophient, et toutes les altérations hépatiques qui obstruent le tronc ou les branches de la veine porte y produisent une hypérémie passive. Le rapprochement du conduit excréteur du pancréas avec le canal cholédoque, est une cause d’altération de cet organe, relativement commune dans la lithiase biliaire. Ses rapports avec le duodénum l’exposent, d’ailleurs, aux infections microbiennes de

l’intestin qui comptent parmi ses affections les plus communes. Il existe, enfin, pour cet organe comme pour beaucoup d’autres, le foie, en particulier, de simples troubles névropathiques ou fonctionnels : certaines dyspepsies intestinales, caractérisées par des borborygmes, de la pesanteur, des selles fétides, quelques glycosuries ont été rattachées avec raison à un désordre de la sécrétion pancréatique, déterminé par une émotion pénible, un chagrin, la fatigue de l’esprit, etc.

La pathogénie des affections du pancréas s’opère par l’intermédiaire du système nerveux ou d’un agent microbien. Les affections d’origine nerveuse sont, les unes, l’effet d’une lésion matérielle, les autres, d’un trouble purement fonctionnel. Celles-ci dépendent, en général, d’une maladie constitutionnelle, rhumatisme et goutte ; les premières d’un désordre matériel direct ou réflexe du système nerveux (diabète nerveux). Les affections subordonnées à une influence microbienne forment également deux groupes, selon que le sang ou les canaux pancréatiques servent de transmission aux agents microphytiques. Quel que soit leur point de départ et d’arrivée, ces agents exercent, [soit par eux-mêmes, soit par l’intermédiaire de toxines, leur action sur les éléments épithéliaux ou conjonctivovasculaires. Les éléments épithéliaux se gonflent et se troublent sous l’influence d’un exsudât fibrino-albumineux, puis, ils reprennent leur état normal à la suite de la transformation et de la résorption de cet exsudât, s’ils ne finissent par être détruits. Les éléments conjonctivo-vasculaires, au contraire, prolifèrent et donnent naissance à une sclérose diffuse ou à une lésion circonscrite, sous forme de petites nodosités miliaires ou marronnées, avec tendance à une transformation granulo-graisseuse dont le terme ultime est la résorption. Ces deux ordres d’affections ontainsi pour aboutissant : le retour à l’état normal ou la mort de l’élément affecté.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La loi de la spécificité d’action des causes morbides, que nous avons cherché à mettre en évidence dans tous nos travaux, ne fait pas exception pour le pancréas. C’est pourquoi, les lésions de cette glande se localisent primitivement d’une façon plus spéciale soit aux tissus épithéliaux, soit aux tissus conjonctivo-vasculaires. La présence d’un exsudât fibrino-albumineux caractérise surtout le processus épithélial, la formation de cellules embryonnaires, le processus conjonctif. L’exsudât des cellules épithéliales tend à se transformer et à se résorber, sinon il amène la nécrose de ces éléments et les détruit. La formation conjonctivo-embryonnaire se développe à peine et subit une transformation graisseuse qui favorise sa résor-

ption, ou bien, continuant à s’accroître, elle parvient à constituer un tissu qui jouit des propriétés rétractibles du tissu de cicatrice. Ces deux genres de lésions pancréatiques sont les plus communs, mais il en est d’autres qui ont pour localisation spéciale les vaisseaux ou le système nerveux : ainsi, tous les tissus qui entrent dans la composition du pancréas sont accessibles à l’action des agents morbides. Or, comme ces agents ont des localisations spéciales, il en résulte que des phénomènes fort divers caractérisent, tout d’abord, chacune de ces localisations; plus tard, tous les tissus participant plus ou moins à l’altération, il se produit un syndrome commun que nous désignons sous le nom d 'insuffisance pancréatique .

Symptomatologie. — Qu’ils aient une origine matérielle ou qu’ils soient l’effet d’un trouble purement fonctionnel, les symptômes liés aux désordres du pancréas diffèrent selon que la sécrétion externe ou la sécrétion interne est mise enjeu : dyspepsie, diarrhée, stéarrhée, lipurie, amaigrissement, tels sont les phénomènes inhérents au désordre de la sécrétion externe; glycémie, polydipsie, polyurie, polyphagie et émaciation, tels sont ceux qui résultent du désordre de la sécrétion interne. A ces phénomènes s’ajoute fréquemment un symptôme commun : la douleur. Celle-ci, toujours difficile à différencier de la souffrance de l’estomac et des organes voisins, se manifeste sous forme de sensation de harre, de pesanteur, à l’épigastre, de préférence à gauche de la ligne blanche; ou, encore, sous celle d’élancements répétés, paroxystiques, ayant tous les caractères d’une névralgie du plexus cœliaque ; aussi, pour être fixé sur son origine, doit-on tenir compte des phénomènes qui lui font cortège. Aggravée par le déplacement, cette douleur donne parfois aux malades l’idée d’un corps mobile ; en tout cas, elle les conduit à préférer la station assise avec flexion du corps en avant, excepté lorsqu’un cancer ou un abcès du pancréas s’étend aux filaments nerveux du plexus cœliaque.

Destiné par sa sécrétion externe à transformer les substances albuminoïdes et les matières grasses, le pancréas altéré devient l’occasion de troubles digestifs, sorte de dyspepsie pancréatique, toujours moins accusés qu’on ne serait tenté de le croire, sans doute parce qu’au bout d’un certain temps, les glandes duodénales, venant à s’hypertrophier, suppléent à l’insuffisance du suc pancréatique. Les troubles digestifs se révèlent par de l’inappétence, du dégoût pour certains aliments, et surtout pour les substances grasses et les substances albuminoïdes, par la difficulté de digérer ces substances et, enfin, par un météorisme intes-

tinal, apparaissant assez longtemps après le repas, et auquel s’ajoutent, dans certains cas, des vomissements et une diarrhée spéciale. Les vomissements sont d’autant plus communs que le désordre pancréatique est plus sérieux; Cenni1 qui les a étudiés, prétend qu’ils ressemblent à une régurgitation, et se produisent plusieurs heures après les repas, à la suite de malaises, pesanteurs à l’épigastre, agitation, anxiété indéfinissable, ardeur et constriction de la gorge. Les matières rendues, formées d’un liquide visqueux, filant et tenace, ne renferment pas de substances alimentaires, si ce n’est à une phase avancée du mal où il peut s’y rencontrer de la graisse facile à reconnaître au microscope, et même à l’œil nu. Le vomissement, lié à une crise de colique pancréatique, se montre plus tôt, et les matières qui le composent peuvent renfermer, avec de la bile, des parcelles d’aliments.

L’opinion de certains auteurs, suivant laquelle un ptyalisme, ou sialorrhée fonctionnelle, viendrait parfois compenser le désordre du pancréas, n’étant basée sur aucune preuve sérieuse, ne peut nous arrêter. Quant à la diarrhée séreuse, abondante, attribuée à une hypersécrétion, ce qui lui a valu la dénomination de diarrhée pancréatique , et l’a fait rapprocher de la sialorrhée, sa pathogénie n’est pas nettement déterminée. Cl. Bernard l’expliquait dans une conversation avec moi par un acte réflexe qui, partant du pancréas, amenait le foie à sécréter une bile acre, irritante pour les intestins ; mais, ce qui l’avait surtout frappé, au cours d’une souffrance de plusieurs mois, vers l’année 1865, où il crut avoir une lésion du pancréas, c’est qu’il digérait seulement les substances transformées par les sucs de l’estomac. Quelques auteurs ayant observé, dans le cours d’oreillons, des douleurs abdominales accompagnées de diarrhée, ont attribué ces phénomènes, sans preuves suffisantes, à une fluxion pancréatique analogue à la fluxion parotidienne.

Ladiarrhée, caractérisée par des selles graisseuses ou stéarrhée, constitue un symptômes dont l’apparition a été notée, au cours des affections pancréatiques, par plusieurs observateurs et surtout par Kuntzmann (1820), Bright, Unckell, longtemps avant les intéressantes recherche de Cl. Bernard sur l’action digestive du suc pancréatique. Depuis lors, Moyse, Ancelet et d’autres auteurs ont insisté sur la coexistence de ces selles avec les lésions du pancréas et ont voulu en faire un de leurs principaux signes. Cette manière de voir est exagérée, attendu qu’un grand nombre de lésions pancréatiques ne sont point accompagnées de stéarrhée, et que

■1. G. -N. Cenni. Storia di due affezioni pancreatiche (Il Raccoglitore medico, Fano, 1845, t. XV, 341, 357 et Gaz. mëd., Paris, 1845, p. 613).

l’on observe des selles graisseuses avec un pancréas normal.

Les caractères de ces selles sont variables; mais, en réalité, ils ont été assez mal étudiés pour que l’on ait à se demander si, dans certains cas, on n’a pas pris pour de la graisse ce qui était simplement du mucus concrète. Leur forme est celle de petites boulettes blanchâtres, du volume d’une noisette ou d’une olive, onctueuses au toucher et comme enduites de substances grasses. Solubles dans l’éther et combustibles, ces masses sont fréquemment mélangées à des matières semi-molles, sinon liquides, où surnagent des îlots huileux qui se figent parfois sur les parois du vase. L’existence de ces selles, toutefois, ne peut être affirmée qu’après un examen chimique et un examen microscopique. Bonnamy recommande de délayer les matières fécales dans de l’éther, d’agiter et de filtrer ensuite, puis de plonger dans le liquide éclairci un morceau de papier buvard, lequel devient transparent, comme s’il avait été imbibé d’huile; l’évaporation de l’éther laisse au fond du vase une matière grasse, fluide, de teinte jaune ambrée qui brûle avec une flamme bleuâtre et qui n’est autre chose que de la graisse. L’examen microscopique permet d’apercevoir des gouttelettes graisseuses, solubles dans l’éther, et des cristaux en aiguilles que la potasse transforme en gouttes visqueuses amorphes (savon). Ces aiguilles cristallines, bien décrites par Friedreich et par Ziehl1, disposées sous forme de faisceaux ou de gerbes, sont solubles dans l’éther qui, après vaporisation, laisse un abondant dépôt de graisse. Elles se rencontrent de préférence dans les cas d’obstruction simultanée des canaux cholédoque et pancréatique, ce qui a conduit à les attribuer à une lésion hépatique2. Ajoutons que des selles graisseuses ont été encore observées dans le diabète3 et qu’il est ainsi possible d’admettre rétrospectivement que celui-ci avait une origine pancréatique.

Les matières grasses renfermées dans l’intestin, n’étant que des matières ingérées, sont dans un rapport forcé avec l’alimentation, et l’on comprend qu’elles disparaissent, lorsque celle-ci ne renferme aucune substance de ce genre. Aussi ne peut-on admettre que leur présence soit toujours l’indice d’une lésion pancréatique, puisqu’il suffit d’un excès de matières grasses dans l’alimentation pour les retrouver dans les selles. Un obstacle à l’absorption de la

1. Ziehl, Des cristaux de graisse mêlés aux matières dans un cas du pancréas ( Deutsche med. Wochenschr., 1883, n° 39, anal, dans Arch. gén. de méd.. Paris, 1884, t. I, p. 349.

2. Muller, Présence de la graisse dans les selles ( Zeitsch . f. kl. Med., 1887, XII.)

3. M. Traube, Uebcr die Verdauung des Fettcs im Diabètes mellitus (Archiv f. path. Anat. und Physiol., Berlin, 1852, t. IV, p. 148).

graisse par l’intestin, avec imperméabilité des chylifères, à la suite, par exemple, d’une altération des ganglions lymphatiques ou de la compression du canal thoracique, est une autre cause de la présence de ces substances dans les fèces, malgré l’intégrité du pancréas'.

Les selles décolorées ou argileuses ont été également données comme un signe important de l’obstruction des voies pancréatiques. Walker1 2 les ayant observées dans deux cas où le canal excréteur du pancréas était oblitéré, tandis que les conduits biliaires se trouvaient sains, s’est appliqué à montrer qu’elles pouvaient servir à caractériser l’altération des voies pancréatiques, sans nier qu’elles ne pussent résulter de l’oblitération du canal cholédoque; leur valeur sémiologique, toutefois, n’a pas l’importance qui leur a été attribuée.

La lipurie, phénomène caractérisé par la présence d’une plus ou moins grande abondance de graisse dans les urines, coexiste assez souvent avec la stéarrhée et la glycosurie; tel était le cas d’un ouvrier de 35 ans, chez lequel Marston3 trouva le pancréas atrophié et ses conduits excréteurs oblitérés. Différents auteurs au reste, et particulièrement : Rayer, Nisseron, Bence-Jones, Beale, ont constaté la simultanéité de la graisse et du sucre dans l’urine. Harley écrit que le diabète peut être associé à l’urine « chyleuse » ; Babington est arrivé à croire que la présence d’un excès de sucre dans le sang prédispose à la lipurie, et de fait, un certain nombre de diabétiques dont il examina le sang étaient atteints de l’affection appelée piarrhémie (sérum laiteux). Si, dans la plupart de ces cas, il n’est pas question de diabète, n’est-ce pas simplement parce qu’on ignorait alors l’influence des altérations de cet organe sui laglycosurie?

Cependant Tulpius4 au xvn° siècle, Ellioston5, dans celui-ci, ont observé la coexistence de la stéarrhée et de la lipurie, chacun dans un cas où, à la vérité, l’examen du pancréas n’eut pas lieu. Dans un fait, rapporté par Bowditch6, le pancréas fut trouvé en partie détruit par un cancer. Ce fait, et d’autres encore ne permettent pas

1. W. Gull, Fatty stools from diseases of mesenteric glands ( Guy's hosp. Reports, sér. 3, t. I, p. 369, London).

2. T. J. Walker, Signification clin, des selles décolorées et argileuses sans ictère, et leur rapport avec les maladies du pancréas [Med. ch. Trans., London, 1889, t. XXXIII, p. 25), et Bull, méd., Paris, 1889, 4-2.

3. Jeffrey Marston (de Newcastle), Observât, de diarrhée graisseuse ( Glascow med. Journ., 1854 et Archiv. gén. de méd., Paris, 1854, I, 594).