Nicolai Tulpii Observationes medicæ (Amst.elodami
5. John Ellioston, On the discharge of fatty matters from the alimcntary canal and urinàry passages ( Med.-chir . Transact., London, 1833, XVIII, 67).
6. Bowditch, Urine containing oil in large quantity [Amer. Journ. of med. Boston med. Soc. 1852, XXIII, 115).
le doute au sujet de l’existence d’un rapport entre la lipurie et l’altération du pancréas. La graisse se reconnaît dans l’urine en traitant ce liquide par l’éther, qui s’empare des substances grasses. Les auteurs qui ont constaté la présence de la graisse dans le sang de certains diabétiques, ont eu le tort de négliger l’examen du pancréas. Pourtant une jeune fille de 17 ans, atteinte d’un diabète, remarquable par la forte proportion de sucre, présentait en même temps de la lypémie et un pancréas atrophié1.
La glycosurie , en dehors de sa concomitance avec la stéarrhée et la lipurie, est un symptôme fréquent et d’une grande importance, dans les affections du pancréas. Ce symptôme, facile à constater, est l’effet de la glycémie, toujours plus difficile à reconnaître, puisqu’elle exige la soustraction d’une certaine quantité de sang et une opération chimique. Le sang, comme on sait, renferme une quantité de glycose à peu près constante et évaluée à 3 p. 1 000; mais, si le pancréas vient à s’altérer, la glycémie s’exagère, et le rein élimine le sucre en excès; d’où la glycosurie. L’exagération de la proportion du sucre dans le sang a d’autres conséquences, à savoir une polydipsie et une polyurie plus ou moins abondantes, une polyphagie escortée d’une maigreur progressive, en sorte que ces différents symptômes sont la plupart du temps associés au cours des affections avancées du pancréas.
Conséquences naturelles de l’hyperglycémie, qui exige un apport plus considérable d’eau dans le sang, la polydipsie consiste dans un besoin pénible, vif et impérieux de l’ingestion d’une quantité de boisson parfois très considérable, à tel point que certains malades sont conduits à boire, dans les vingt-quatre heures, six, huit, dix litres et plus, de liquide, sans pouvoir parvenir à rafraîchir leur muqueuse digestive et à calmer leur soif. Effet de la polydipsie, la polyurie est abondante et proportionnelle à la quantité de liquide ingéré; aussi est-il rendu de quatre à dix litres d’urines et plus, dans les vingt-quatre heures. Celles-ci, ordinairement claires, limpides et peu colorées, n’ont pas moins une densité moyenne de 1,030 à 1,040, en rapport avec le plus ou moins grand excès de sucre et d'azote qu’elles renferment, vu que, dans ces conditions, il y a presque toujours de l’azoturie. L’urée, en réalité, dépasse de beaucoup le chiffre normal ; celui-ci oscille entre
1. Hertz, Ueber Lipaemie bei Diabètes mellitus ( Arlzl . Verein in Hamburg, et Deutsche med. Wochensch., 1881 n° 25, et Rev. de sc. tnéd. XIX, 534). — Comparez : Starr, Lipaemi and fat embolism in diabètes mellitus ( New York med. Record, 1er mai 1880. — Fraser (Th.) et Logan (J.) « a » case of diabetic coma with Lipaemia ( Edimb . med. journ. 1882, p. 199 et Rev. des sc. med. t. XXII, p. 180).
30, 60 grammes et plus dans les vingt-quatre heures. Cette azoturie n’est-elle que l’effet de la polyphagie ou a-t-elle une autre signification? Ce sont là des questions qui attendent encore une explication définitive bien que la diminution de l 'urée concordant toujours avec la diminution de l’appétit soit favorable à la première hypothèse.
La polyphagie est, en effet, excessive, à tel point que certains malades, non contents de boire, ingèrent une ration d’aliments triple et quadruple de la ration ordinaire ; il en est même que l’on ne parvient pas à rassasier, comme si les substances dont ils font usage ne servaient aucunement à leur nutrition. Ces malades, d’ailleurs, commencent toujours à maigrir à partir du moment où ils se mettent à manger avec excès, et leur dépérissement est en raison directe, pour ainsi dire, de la quantité d’aliments qu’ils prennent. La graisse disparaît en grande partie, les muscles s’atrophient, les téguments se sèchent, se rident, s’amincissent, et il se produit une sorte de phtisie pancréatique. Toutes les fonctions sont rapidement anéanties, la mémoire se perd, la tristesse succède à la gaîté, le travail intellectuel devient impossible, la puissance génitale s’éteint, les forces physiques déclinent chaque jour, au point que le malheureux patient, malgré un état absolument apyrétique, se voit condamné à garder la chambre ou même le lit.
La glycosurie est considérée comme fonction d’altération du pancréas, depuis le jour où nous sommes parvenus à démontrer que certains diabètes des plus graves avaient pour origine constante la destruction totale de cette glande ‘. A partir de ce moment, il fallut bien accepter que le pancréas joue un rôle principal, sinon dans tous les cas de glycosurie, au moins dans les plus sérieux et les plus rebelles, et admettre une relation de cause à effet, méconnue jusque-là, malgré les intéressantes recherches de CL Bernard, entre les altérations du pancréas et le diabète. Légère et passagère lorsqu’il s'agit d’une affection du pancréas qui ne dure pas, comme j’ai pu m’en rendre compte dans des cas de lithiase de cette glande, la glycosurie est, au contraire, des plus abondantes et des plus tenaces, en présence d’une lésion avancée, à tel point que la quantité de sucre, éliminée dans les vingt-quatre heures, oscille généralement entre 300 et 1 000 grammes. Toutefois, si, même dans ces conditions, il survient une maladie aiguë, l’appétit
1. E. Lancereaux, Notes et réflexions à propos de deux cas de diabète sucré avec altération du pancréas [Bull. Acad, de méd. Paris, 1877, p. 12-15, et 1888, p. 588). — Consultez en outre les nombreuses thèses de mes éléves sur la matière. — Le même, Leçons de cliniq. méd., t. II, Paris, 1892, p. 348. Congrès français de médecine, Lyon, 1894, p. 113.
se perd et le sucre diminue ou disparaît des urines; aussi, sa quantité est-elle relativement faible au moment de la mort. Ces caractères si particuliers de la glycosurie, la vive polydipsie, l’intense polyphagie, et l’abondante polyurie qui lui font cortège, en même temps qu’un état de maigreur excessif, me conduisirent à faire de la glycosurie, liée aux altérations du pancréas, un diabète spécial t que je désignai sous le nom de diabète 'pancréatique ou encore sous celui de diabète maigre , par opposition au diabète ordinaire ou constitutionnel, toujours associé à un certain degré d’embonpoint, ce qui me fit le désigner sous le nomd e, diabète gras; l’un et l’autre distincts du diabète nerveux créé par Cl. Bernard.
La démonstration clinique du diabète pancréatique devait naturellement amener un contrôle physiologique. Quelques-uns de nos élèves, et particulièrement le D1 Ch. Rémy, essayèrent tout d’abord de reproduire ce diabète chez l’animal, mais sans pouvoir y réussir, faute de soins asepsiques suffisants. C’est en 1889 seulement que deux physiologistes allemands, Yon Mering et Minkowski, parvinrent à extirper le pancréas en totalité et à confirmer de tous points nos recherches cliniques1. A la suite de cette extirpation, pratiquée plus particulièrement sur le chien, ils constatèrent l’existence d’une glycosurie considérable avec polydipsie, polyurie, polyphagie et émaciation. Ils reconnurent, en outre, comme je l’avais indiqué tout d’abord, que la destruction totale de la glande est nécessaire à la production du diabète, et qu’il suffît d’en laisser une parcelle pour éviter la glycosurie, malgré la polydipsie, la polyurie, la polyphagie et l’amaigrissement.
Des greffes du pancréas pratiquées sous la peau de la paroi abdominale par ces mêmes savants, celles qu’ont faites plusieurs autres physiologistes, et en particulier le D' Thiroloix, dans notre laboratoire de l’Hôtel-Dieu, ont donné les mêmes résultats, à savoir : apparition de tous les accidents du diabète pancréatique, moins la glycosurie, tant qu’il restait une parcelle de la glande sous l’abdomen. Ces expériences, comme, du reste, nos premières recherches cliniques et anatomo-pathologiques, conduisent à la conclusion que la condition nécessaire à la production de la glycosurie diabétique est la destruction totale du pancréas. Cependant, si on examine tous les faits de diabète pancréatique observés chez l’homme, on ne tarde pas à reconnaître qu’il en est plusieurs, où le pancréas, du moins en apparence, n’est que partiellement détruit.
1. Lépine, de Lyon, Hédon, Gley, etc., répétèrent ces expériences presque aussitôt avec le même succès.
La clinique et l’expérimentation, d’accord jusque-là, cessent de l’être tout à coup, ce qui doit nous amener à faire de nouvelles recherches, à moins d’admettre que les éléments du pancréas, malgré un état d’intégrité apparente, puissentse trouver, momentanément au moins, dans l’impossibilité de fonctionner, ce qui arrive, par exemple, pour les reins dans certaines crises de colique néphrétique. D’ailleurs, ce qui existe pour l’œil dans plusieurs circonstances, et particulièrement dans l’hystérie et dans l’urémie, peut sans doute aussi se produire pour d’autres organes; mais, c’est là une question qui attend encore sa démonstration.
De nombreuses hypothèses ont été faites à propos du mécanisme de la glycosurie pancréatique, sans qu’il ait été possible d’arriver jusqu’ici à une démonstration certaine. Ces hypothèses, rappelées pour la plupart dans le rapport présenté par nous au Congrès de médecine de Lyon, en 1894, ne peuvent nous arrêter1. Leur solution par la clinique doit, suivant nous, tenir le plus grand compte non seulement de la glycosurie, mais encore de tous les phénomènes qui lui font cortège, et, en particulier, du contraste si frappant entre la polyphagie et la maigreur. Ce contraste, en effet, étant donné l’excès de sucre dans le sang, n’est-il pas la preuve que ce sucre est inassimilable, et, s’il en est ainsi, n’est-ce pas parce que la sécrétion interne du pancréas, dont le produit parvient au foie par les veines pancréatiques et la veine porte, fait défaut? En conséquence, ce produit aurait la propriété de rendre assimilable la glycose qui vient de l’intestin, et cela en favorisant directement ou indirectement, par l’intermédiaire de la cellule hépatique, sa transformation en matière glycogène? Cette transformation n’ayant plus lieu, la glycose passe de l’intestin dans le sang artériel où son défaut d’utilisation a pour conséquence la maigreur et la glycosurie. Une autre preuve, favorable à cette manière de voir, est la faible proportion de glycogène que renferme le foie dans ces conditions.
La constatation des divers phénomènes qui viennent d’être passés en revue ne peut manquer, en tous cas, d’éveiller dans l’esprit du praticien l’idée d’un désordre sérieux du pancréas. Le diabète maigre , traduit , en effet, Y insuffisance fonctionnelle de cette glande , et, à ce point de vue, il mérite de prendre place à côté de l’asystolie, de l’urémie et de la cholæmie; partant, ce diabète ne constitue pas une entité pathologique, il est simplement le syndrome révélateur d’une insuffisance pancréatique.
1. Voyez : Étiologie et pathogénie du diabète. Congrès français de médecine, Lyon, 1895, p. 48.
Évolution et modes de terminaison. — La marche des affections pancréatiques varie avec leur localisation, leur nature et leur intensité. Celles d’entre elles qui ont pour siège les éléments épithéliaux ou sécrétoires, évoluent plus rapidement que celles qui se fixent au tissu conjonctif et aux vaisseaux, à moins que ceux-ci ne viennent à s’oblitérer ou à se rompre. La nature et l’intensité du mal modifient cette marche en détruisant avec plus ou moins de rapidité l’élément sécrétoire qui est l’élément principal.
La durée des affections pancréatiques varie pour ainsi dire avec chacune d’elles, et, comme telle, ne peut nous arrêter. Leur terminaison heureuse est le fait, lorsqu’il y a lésion matérielle, du retour à l’état normal des éléments affectés ; c’est ce qui arrive dans le cours des fièvres, pour les cellules épithéliales infiltrées d’un exsudât fibrino-albumineux. Cet exsudât, une fois résorbé, la cellule reprend sa vitalité et ses fonctions; il en est de même pour certaines lésions conjonctivo-vasculaires, celles de la syphilis par exemple. D’autres désordres, comme les néoplasies, ont, au contraire, une marche progressive et pour ainsi dire fatale. Les troubles purement fonctionnels, subordonnés à des désordres du système nerveux, ne cèdent qu’autant que ceux-ci viennent à disparaître.
La terminaison fatale des affections du pancréas, si on fait exception des complications qui peuvent se produire, est la conséquence habituelle de l’insuffisance de cette glande. Ce syndrome, effet ordinaire de la destruction des cellules glandulaires, survient de préférence au cours des lésions qui frappent directement ces éléments. Les scléroses, les kystes du pancréas n’exercent que tardivement une action mécanique, suffisante pour compromettre entièrement la fonction sécrétoire; les néoplasies conjonctives tuent plutôt par leur généralisation que par le trouble fonctionnel qu’elles déterminent. L’épithéliome, quoique toujours grave par lui-même, peut, dans quelques cas, amener la mort par insuffisance pancréatique, car on a vu un diabète maigre apparaître à une période avancée de cette maladie et précipiter le dénouement. La lithiase pancréatique est dans les mêmes conditions, avec cette différence qu’elle détermine plus souvent la sclérose de la glande et la formation de ce diabète. Celui-ci, dont les principaux caractères nous sont connus, s’arrête peu, et, par sa marche progressive, il conduit à peu près fatalement à la mort dans l’espace de un à trois ou cinq ans, selon le degré d’intensité du mal.
Sémiologie. — Les affections bénignes et passagères du pancréas n’ont pas, comme celles du foie, un signe pathognomonique analogue à l’ictère ; cependant, si on se donne la peine de les étudier
avec soin et de les chercher, on parvient sinon à les diagnostiquer sûrement, du moins à les soupçonner en s’appuyant sur l’existence de troubles digestifs, accompagnés ou non de glycosurie. Les affections sérieuses du pancréas sont plus faciles à reconnaître, attendu que leur diagnostic repose sur un ensemble symptomatique des plus nets : Y insuf finance pancréatique . Ce syndrome, qui gravite autour d’une abondante glycémie, consiste dans une polydipsie avec polyphagie, polyurie et glycosurie, contrastant avec une maigreur excessive et l’abolitionrapide des forcesde l’individu.
Telle est la donnée sémiologique générale des affections du pancréas ; mais, en dehors de cette donnée, il est des signes particuliers qu’il ne faut pas négliger. La douleur, par exemple, quoique d’une interprétation toujours difficile, en raison des nombreux organes situés dans le voisinage de la glande pancréatique, ne manque pas de valeur lorsque, siégeant à l’épigastre, elle se renouvelle par crises successives, accompagnées de nausées, de vomissements et parfois de glycosurie et d’amaigrissement. Elle est, alors, l’indice d’une lithiase pancréatique, à peu près comme une crise douloureuse de l’hypochondre droit suivie d’ictère, est celui de la lithiase hépatique. Le dégoût des substances grasses et albuminoïdes avec nausées et vomituritions, la stéarrhée, la lipurie sont des signes qui, pris isolément, ont une valeur sémiologique médiocre, mais qui, réunis et groupés chez un même individu, apportent des présomptions sérieuses au diagnostic d’un désordre pancréatique.
Malgré la difficulté de les percevoir, les signes physiques sont, dans certains cas, un appoint important au diagnostic des kystes et des tumeurs du pancréas. L’ictère et la distension de la vésicule biliaire qui s’y associe parfois, conduisent à localiser ces désordres au niveau de la tête de l’organe. D’ailleurs, si la sémiologie des affections qui nous occupent offre de sérieuses difficultés, tant à cause de la situation profonde du pancréas que de la suppléance de sa sécrétion externe par les glandes duodénales, le foie et l’estomac, elle peut, néanmoins, apporter la certitude dans l’esprit du médecin, lorsqu’elle s’appuie sur un ensemble de signes concordants. La présence d’un diabète maigre suffit à elle seule, dans beaucoup de circonstances, pour permettre d’affirmer l’existence d’une lésion grave ou avancée du pancréas, puisque ce diabète ne se voit pas en dehors de cette lésion.
Le pronostic des affections du pancréas, peu sérieux tant qu’il n’y a que des troubles digestifs, devient grave lorsqu’il arrive de constater le début d’une hémorrhagie, la présence d’un
abcès, d’une tumeur résistante de la tète de cet organe, et surtout l’ensemble symptomatique de son insuffisance, à savoir les signes d’un diabète maigre.
Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie d’une affection repose forcément sur la connaissance de ses causes, et, comme cette connaissance laisse à désirer en ce qui concerne les désordres pancréatiques, il en est de même des moyens prophylactiques. Toutefois, en présence des fonctions de la sécrétion externe du pancréas, il est nécessaire, si on tient à éviter l’altération de cette glande, de conseiller une alimentation modérée dans laquelle la quantité des substances grasses et des substances albuminoïdes ne soit pas excessive. Il est indiqué, pour des motifs analogues, de ne pas continuer trop longtemps certaines médications, et en particulier la médication mercurielle, dont l’action s’exerce sur la glande pancréatique au point d’exagérer sa sécrétion et de l’altérer. C’est donc uniquement par un régime approprié et par une hygiène convenable que l’on parviendra à se préserver, dans une certaine'mesure au moins, des affections pancréatiques, jusqu’au jour où on arrivera à mieux connaître leurs conditions étiologiques et pathogéniques.
Le traitement des affections pancréatiques repose sur la connaissance que nous pouvons avoir des substances médicamenteuses susceptibles d’exercer une action élective, directe ou indirecte, sur les éléments de cette glande. Tel est, en effet, le principe qui doit guider tout médecin; malheureusement, la thérapeutique du pancréas ayant été jusqu’ici purement empirique, ce principe est difficile à mettre en pratique. Les mcrcuriaux, et en particulier le calomel, sont à peu près les seules substances qui paraissent jouir d’une action sur le pancréas, en activant sa sécrétion externe. La pilocarpine, excellent moyen de salivation, peut sans doute agir sur cette même sécrétion et l’exciter; mais, le fait n’a pas encore été prouvé. Les carbonates alcalins, le fer, le bismuth et beaucoup d’autres substances médicamenteuses, usitées dans quelques affections du pancréas, n’ayant aucune action spéciale sur cette glande, relèvent d’une indication générale bien plus que d’une indication locale. En somme, les médications susceptibles de modifier les fonctions du pancréas par action directe sur les éléments de cette glande sont peu connues, ce qui ne peut surprendre, dans l’ignorance où l’on est de ses affections. Celles qui pourraient agir par l’intermédiaire du système nerveux n’ont pas été suffisamment étudiées, et s’il reste beaucoup à faire à ce sujet, il n’est pas moins vrai qu’il y a là un vaste champ à exploiter.
L’iode et les iodures, quel que soit leur mode d’action, sont naturellement indiqués dans les affections scléreuses et surtout syphilitiques du pancréas, comme dans toutes les affections qui s’en rapprochent, et, en particulier, dans l’artério-sclérose de cette glande.
L’insuffisance du pancréas exige un traitement prompt et énergique, si surtout l’apparition de ce syndrome est brusque, puisque alors, aucun organe n’est préparé à le suppléer. Il en est autrement lorsque cette insuffisance survient avec lenteur, car, de même que l’estomac et le rectum suppléent à l’insuflisance fonctionnelle des reins, les poumons à celle du foie, de même les glandes duodénales et hépatique viennent en aide à l’insuffisance pancréatique. La stimulation de ces organes, toutefois, n’ayant pas une grande influence sur le diabète, on a été conduit à faire usage d’extraits frais de pancréas, dans le but de modérer ce symptôme. Après avoir signalé, en 1877, l’emploi possible de la pancréatine, j’ai fait usage des sucs frais de cette glande, retirés de différents animaux, et surtout du veau et du mouton. Ces sucs, administrés sous forme de lavements, nous ont paru n’être pas sans efficacité; mais en y regardant de plus près et en comparant les malades traités de cette façon à ceux que nous soumettions à un autre traitement, notre conclusion a été qu’il n’y avait pas lieu de fonder un grand espoir sur cette médication.
Le régime le mieux approprié aux affections du pancréas repose sur la connaissance que nous avons du fonctionnement de cette glande^, en conséquence, les aliments attaqués par le suc pancréatique doivent être écartés, et l’indication formelle est de conseiller ceux que digèrent les sucs gastrique et duodénal. Les substances grasses seront ainsi proscrites, tandis que les substances albuminoïdes, le lait et les peptones surtout, pourront être autorisés. On tiendra compte de l’appétence des malades, car il en est qui, malgré une hypersécrétion pancréatique, tolèrent assez mal les substances grasses. La stéarrhée, le vomissement, la diarrhée, signes indicateurs d’une insuffisance de la sécrétion pancréatique externe, conduiront à prescrire les excitants des glandes duodénales; une abondante glycosurie et une maigreur excessive engageront à recourir à l’emploi de sucs frais de pancréas de veau, de bœuf ou de mouton. Ces indications générales, bien qu’insuffisantes, pourront néanmoins aider le médecin, en présence d’une affection pancréatique, et le diriger dans la voie la plus propre à assurer l’amélioration, sinon la guérison.
