Chvosteic, Wiener Iclin. Wochenschrift

de 34 ans, manifestement syphilitique, (Drozda) où une gomme du pancréas, comprimant la veine splénique, quelques ramifications de la veine porte et enfin le tronc de cette veine, parvint à produire un ensemble symptomatique analogue à celui d’une sclérose du foie, à savoir: gonflement de la rate, ascite et circulation collatérale de la paroi antérieure de l’abdomen. Dans ce cas exceptionnel, il était légitime de diagnostiquer une cirrhose hépatique, d’autant plus que la terminaison fatale fut hâtée par des hématémèses, relevant d’un ulcère de l'estomac; il existait, en somme, de réelles difficultés de diagnostic.

La marche des lésions syphilitiques du pancréas ne diffère pas de celle de la plupart des désordres de même nature ; elle est lente, insidieuse et sans réaction fébrile. La guérison est la règle, attendu que l’altération du pancréas, n’étant pour ainsi dire jamais accompagnée de glycosurie, n’entraine pas la mort, à moins de complications, comme danslecas qui vient d’être rapporté, ou dans celui d'une localisation sur les voies pancréatiques (voy. plus loin).

Sémiologie. — Le diagnostic de la syphilis du pancréas offre des difficultés qui résultent de l’absence habituelle de symptômes et aussi de l’oubli dans lequel sont généralement laissées les affections de cette glande. La douleur, à peine mentionnée dans les faits connus, peut bien, dans certains cas, lorsqu’elle s’accompagne de troubles digestifs, mettre sur la voie d’un désordre pancréatique dont la nature serait à déterminer. Ce ne sont là, malheureusement, que des présomptions, car les signes véritablement pathognomoniques des affections du pancréas, comme les phénomènes physiques, le diabète maigre, font généralement défaut dans la syphilis de cette glande qui, néanmoins, peut être soupçonnée, en présence d’une lésion spécifique d’un autre organe.

Le pronostic de cette affection est peu sérieux, et quand la mort a lieu, c’est presque toujours par le fait d’un désordre autre que celui du pancréas.

Thérapeutique. — Le traitement ne diffère pas de celui de toutes les manifestations de la syphilis constitutionnelle, et consiste dans l’emploi longtemps continué du mercure et des préparations iodurées.

Verneuil. Tumeurs gommeuses du pancréas. (Bull, cle la Soc. anat., 1853, t. XXX, p. 98.) — Lancereaux (E,). (Traité historique et pratique de la syphilis, Paris, 1866, p. 320, 2e édit., Paris, 1873, p. 255.) — Drozda. Klinische Beitràge zur Kasuistik der Pancreaserkrankungen. (Wien. med. Presse, 1880, t. XXI, p. 993, et Rev. d. sc. méd. Paris, 1882, t. XIX, p. 70.) — Huber (K.). Syphilis des Pancréas. (Arch.d. Heilkunde. Leipzig, 1878, t. XIX, p. 430). — Birch-Hirschfeld. Beitràge

PANCRÉATITES CONJONCTIVES.

zur pathol. Anat. der hereditàren Syphilis neugeborener kinder mit besonderer Berücksichtigung der Bauchspeicheldrusé. ( Archiv der Heilknnde, 1873, t. II, et Vicrtelj. fur Ber mat., 1875, p. 379.) — Schlagenhaufer. Un cas de syphilis sclérogommeuse acquise du pancréas. ( Archiv f. Bermat. und Syphil., t. XXXI, p. 189.)

4° Pancréatite tuberculeuse.

A peine mentionnée par la plupart des auteurs qui se sont occupés de l’étude pathologique du pancréas, cette affection, dont l’un de nos élèves, le Dr Pallier a fait le sujet de sa thèse inaugurale, est à tort considérée comme une rareté pathologique. Sur cent vingt-huit cas de tuberculose, observés par Kudrewetzki, le pancréas, quinze fois atteint, participait six fois à une tuberculose miliaire aiguë, sept fois à une tuberculose chronique et deux fois à une tuberculose de voisinage.

Étiologie. — La tuberculose pancréatique, dont les causes ne diffèrent pas de celles de la tuberculose en général, s’observe à tous les âges de la vie. De même que la tuberculose du foie, elle se montre sous deux formes : l’une massive ou caséeuse, l’autre infiltrée ou granuleuse, résultant, selon toute vraisemblance, la première, d’une infection d’origine intestinale ou ganglionnaire, la seconde, d’une généralisation bacillaire par voie sanguine, le foyer primitif siégeant en un point quelconque de l’économie.

Anatomie pathologique . — La description de la forme caséeuse repose sur un petit nombre de faits, dont deux rapportés par Aran. Dans l’un, le pancréas, d’un volume normal, offre au niveau de sa moitié gauche ou queue, un abcès capable de loger un petit œuf de poule; remplie d’un pus grumeleux, la cavité de cet abcès est tapissée par une membrane organisée, grisâtre, épaisse de deux centimètres, infiltrée et entourée de nombreux tubercules ramollis, dont quelques-uns, du volume d’une petite aveline, ressemblent à du fromage mou. Autour de ces abcès, le tissu du pancréas est refoulé et comme atrophié. La moitié droite ou tête de la glande offre une teinte rouge foncé, et le canal pancréatique, reconnaissable dans toute son étendue, contribue à former le plancher de l’abcès. A côté de ces faits, il nous paraît possible de placer celui qui suit, caractérisé par la dissémination de gros tubercules dans le pancréas.

Tuberculose du poumon et du pancréas.

V... Louis, garçon de magasin, âgé de 22 ans, a son père, âgé de 52 ans, qui se porte bien; sa mère, morte à 38 ans, ne toussait pas; ses deux sœurs sont bien portantes. Il se plaint d’avoir été pris, pendant son adolescence d’épistaxis

fréquentes. Cultivateur jusqu’à 21 ans, il vient à cette époque à Paris (mars 1891), où il se fixe comme garçon de magasin. En septembre 1891, il commence à tousser et à cracher, se sent de la fièvre vers le soir et un point de côté à gauche; en même temps il maigrit et perd ses forces. Après un séjour d’un mois à l’hôpital, il reprend son travail, mais continue à tousser et à cracher. Le 7 avril 1892, il est admis à l’Hôtel-Dieu, dans notre service de clinique; il présente les signes d'une dénutrition prononcée; ses muscles, excités, font la corde (myœdème). L’examen des organes révèle une diminution de l’élasticité et de la sonorité au sommet du poumon gauche, et plus bas, des frottements pleuraux.

Un peu plus tard la fièvre s’installe, accompagnée de sueurs profondes, la nuit; le malade est pris de diarrhée, il expectore abondamment des crachats nummulaires. Les urines, dont la quantité est de un litre et la densité de 1,020 à 1,025, ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le 12 mai, il survient une douleur au niveau du pli de l’aine gauche et dès le lendemain, la jambe commence à enfler et à devenir douloureuse; puis, le 30 mai la jambe droite se prend à son tour (thrombose). L’affaiblissement, fait des progrès rapides; des eschares apparaissent au sacrum et le malade meurt le 25 juin.

A l’autopsie, il existe des lésions étendues de tuberculose pulmonaire sous forme de grosses cavernes, entourées de granulations miliaires dans les deux poumons, et particulièrement à gauche; le cœur est petit, le foie pèse 3,500 grammes, il est normal; la rate pèse 350 grammes, et est diffluente. L’intestin présente des ulcérations nombreuses et peu étendues; les ganglions du mésentère, de même que ceux des épiploons, du voisinage du pancréas et de la colonne vertébrale, sont farcis de granulations tuberculeuses.

Le pancréas est considérablement augmenté de volume, surtout au niveau de la tête, qui’mesure 7 centimètres verticalement et 4 centimètres d’avant en arrière. Sa surface est irrégulière et la palpation fait sentir dans l’épaisseur de la glande des nodosités pisiformes multiples. La partie moyenne et la queue de l’organe, pour être (moins altérées, ne présentent [pas moins de nombreux tubercules. Sur une coupe il est facile de constater que les masses indurées que l’on percevait à la palpation sont formées de masses caséeuses plus ou moins volumineuses et situées dans le tissu conjonctif interlobulaire. Le microscope permet de reconnaître que ces tubercules ne font que refouler le parenchyme glandulaire sans l’altérer. L’examen bactériologique y fait reconnaître la présence du bacille de la tuberculose. Les veines iliaques fémurales sont oblitérées par des caillots adhérents à la paroi.

La tuberculose infiltrée du pancréas est caractérisée par la présence de granulations grisâtres ou jaunâtres, miliaires ou pisiformes, disséminées à la surface et dans la profondeur de son parenchyme. En tout semblables aux tubercules des autres organes, ces granulations, au sein desquelles nous avons constaté la présence de bacilles, ont besoin d’une certaine attention, si on veut les distinguer des lobules pancréatiques, qui, parfois, circonscrits, comme l’a vu Barlow, par un tissu de sclérose périvasculaire, font saillie à la surface de la glande. Le pancréas, d’ailleurs, peut être hypertrophié, principalement au niveau de sa tête,

PANCRÉATITES CONJONCTIVES.

siège habituel de l’altération. Un de nos malades dont les poumons, le pancréas, les reins et la rate présentaient des granulations tuberculeuses, avait en même temps le foie volumineux et très gras, par suite d’habitudes alcooliques anciennes. Ainsi les éléments glandulaires peuvent être parfois infiltrés de graisse, principalement chez le buveur; mais, assez souvent, leurs modifications ne sont que des désordres survenus après la mort. Des ganglions tuberculeux entourent fréquemment le pancréas; le tube digestif et les poumons sont presque toujours simultanément affectés.

Symptomatologie . — Les phénomènes liés à la tuberculose du pancréas sont nuis toutes les fois que cette affection consiste dans une simple infiltration granuleuse; aussi, ne se révèle-t-elle au praticien que dans un petit nombre de cas. Les troubles qu’elle détermine, difficilement distincts de ceux qui résultent des altérations concomitantes des autres organes, consistent en un dégoût prononcé pour certains aliments, surtout pour les graisses, avec nausées, rapports ou vomissements de matières glaireuses, diarrhée séreuse, salivation et léger météorisme. A ces accidents, signalés dans une observation rapportée par Aran, s’ajoutait, dans un autre fait du même auteur, une teinte, d’abord bistre et, plus tard, jaune de la peau, semblable à celle du mulâtre, et qui tenait vraisemblablement à l’action des ganglions tuberculeux, voisins du pancréas, sur les branches nerveuses du plexus solaire ; c’est pourquoi il est assez commun de voir une douleur continue ou intermittente s’associer à ces accidents. La glycosurie et la lipurie surtout existent rarement dans ces conditions, mais la maigreur et le marasme, phénomènes si fréquents dans les affections du pancréas, n’échappent pas à la tuberculose de cette glande.

Évolution et modes de terminaison. — La marche de la tuberculose pancréatique, ordinairement lente et continue, ne paraît pas offrir de poussées aiguës, et du reste, ce désordre est rarement la cause de la mort. Celle-ci résulte le plus souvent de la maladie dont la localisation pancréatique est l’un des effets ; aussi, est-ce l’état général du malade, plutôt que l’état local, qui doit être visé par le thérapeutiste.

Sémiologie. — La difficulté de distinguer les phénomènes de la tuberculose pancréatique de ceux des organes simultanément affectés, le peu de signes propres à cette manifestation rendent des plus difficiles le diagnostic du pancréas tuberculeux. Troubles digestifs, diarrhée, maigreur excessive, mélano-

dermie, etc., sont des phénomènes qui appartiennent autant à la tuberculose des intestins qu’à celle du pancréas; la glycosurie qui permettrait d’affirmer l’existence de cette dernière, n’a pas été observée jusqu’ici et se rencontre peu dans l’espèce. Cependant, si elle venait à se montrer, il resterait à rechercher si ce symptôme a précédé ou suivi la phtisie; dans ce dernier cas seulement, il indiquerait d’une façon manifeste l’existence d’une tuberculose pancréatique.

Cette affection, déjà grave par elle-même, l’est plus encore par la maladie générale dont elle est l’expression symptomatique et qui, parvenue à une certaine période de son évolution, ne pardonne plus.

Thérapeutique . — Le traitement de la tuberculose du pancréas ne diffère pas de celui des autres manifestations tuberculeuses; l’air et des aliments appropriés sont les meilleurs moyens à lui opposer, et en raison des troubles digestifs, il y a lieu de prescrire un régime azoté, l’usage du lait, des peptones, et d’éviter une trop forte proportion de substances grasses. Les antiseptiques intestinaux et les opiacés seront enfin employés pour combattre la diarrhée, et l’huile de foie de morue sera conseillée dans le but de ramener les forces et l’embonpoint.

Martland (R.). Tubercles of the liver and pancréas. ( Edinb . med. et Surg. Journ., I82b, t. XXIV, p. 73.) — Berlyn (C.). Beobachtung einer Phtisis pancreatica. (Med. Cor.-Bl. rhein. undwestfàl. Aerzte. Bonn, 1842, t. I, p. 321-329.) — Aran. Observations d’abcès tuberculeux du pancréas. ( Arch . gén. de méd., 1846, p. 61.) — Sandras. Observation de tubercules dans le pancréas. ( Revue médic. franc, et étr. Paris, 1848, p. 279-293.) — Barrier (F.). (Traité des maladies de l’enfance, 3e édit., Paris, 1861, p. 219.) — Barlow (Th.). On a case of tubercle of the pancréas. ( Irons . of the Pathol. Society London, 1876, t. XXVII, p. 173.) — Bruen (E. T.). Specimens frorn a case of tuberculous diseuse of the pancréas. ( Poly clin. Phila., 1883-1886, t. III, p. 7.) — Pallier (Ed.). Tuberculose du pancréas. (Thèse, Paris, 1892.) — Kudrewetzki. Sur la tuberculose du pancréas. (Prager Zeitschr. fur Heilkunde, t. XIII, 1891, p. 101, et Revue gén. de méd., de chir. et d’obstét., 1892, p. 227.) — Carnot (M.-P.). Sclérose tuberculeuse du pancréas. (Sem. méd., Paris, 1897, p. 481.)

L’étude qui précède ne comprend pas toutes les pancréatites scléreuses; il en est d’autres qui sont produites par l’obstruction des voies pancréatiques et, même, il s’en rencontre quelques-unes sans causes nettement déterminées. Aussi, plusieurs jeunes médecins, forts d’expériences pratiquées sur des animaux à l’aide de toxines1, sont-ils parvenus à avancer que certaines scléroses

1. H. Claude, Essai sur les lésions du foie et des reins, déterminées par certaines toxines, Paris, 1897. — P. Carnot, Pathogénie des pancréatites (Soc. de Biologie et thèse. Paris, 189§).

PANCRÉATITES CONJONCTIVES.

hépatiques, rénales et pancréatiques pouvaient bien n’être que des effets des maladies fébriles de l'enfance. L’idée, au moins en ce qui concerne le pancréas, n’est pas à dédaigner et l’on peut se demander si elle ne donnerait pas la clef de la fréquence du diabète pancréatique chez les jeunes gens. La clinique, pourtant, ainsi que nous l’avons déjà dit pour le foie, est peu favorable à cette manière de voir, étant donné la fréquence des fièvres éruptives pendant le jeune âge, et d’ailleurs, on sait que nous avons plusieurs fois rencontré, dans le diabète des jeunes gens, une simple aplasie, sans sclérose. Par conséquent, avant d’accepter que certaines cirrhoses pancréatiques puissent avoir cette origine, nous croyons nécessaire d’attendre des faits bien observés, avec des caractères anatomiques et cliniques parfaitement distincts.

Il nous est impossible, au reste, d’admettre avec quelques auteurs, habitués à faire passer l’expérimentation avant la clinique, qu’une même cause aboutisse, suivant son intensité, à plusieurs lésions et inversement qu’une même lésion puisse être causée par des facteurs multiples1. Une semblable proposition, si elle était exacte, serait la négation de la science médicale, tandis que la proposition contraire, formulée par nous, dans un travail basé sur un grand nombre de faits cliniques 2, à savoir : qu’il y a un rapport constant entre la lésion, sa cause originelle et son évolution, nous paraît toujours vraie. Effectivement, s’il existe quelques différences entre les lésions de la variole hémorrhagique et celles de la varioloïde, entre les manifestations de la syphilis maligne et celles de la syphilis bénigne, ces lésions, comme celles des diverses formes de la rougeole, de la fièvre typhoïde, etc., n’ont pas moins des caractères communs et une évolution spéciale qui les rapprochent et les rendent inséparables; il en est forcément de même des autres désordres matériels de l’économie.

Article III. — Néoplasies pancréatiques.

Les néoplasies du pancréas présentent, comme celles du foie, deux genres distincts, et sont ; les unes épithéliales , les autres conjonctives, selon qu’elles émanent des épithéliums ou du tissu conjonctivo-vasculaire, en sorte qu’elles offrent autant de variétés qu’il entre d’éléments divers dans la composition de cette glande.

1. P. Carnot, Patliogénie des pancréatites {Pressa méd., Paris, 1898, p. 249).

2. E. Lancereaux, Allas d’anat. pathol., Paris, 1871, p. 539.

§ I. — NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES

Ces néoplasies, comme celles de toutes les glandes, se manifestent sous deux formes nettement distinctes, caractérisées: l’une, par la végétation limitée, avec transformation colloïde des éléments épithéliaux, c’est Y adénome ; l’autre, par la végétation indéfinie avec infection de l’organisme, c’est Yépithéliome.