III. - HÉMORRHAGIES DU PANCRÉAS

Caractérisées par la formation brusque et spontanée d’un épanchement sanguin dans le parenchyme pancréatique, avec ou sans effusion de sang au sein du tissu conjonctif péri-glandulaire, ces hémorrhagies, en raison des graves accidents qui en sont la conséquence, méritent toute l’attention du clinicien et du médecin, légiste.

A l’encontre de plusieurs auteurs qui décrivent une pancréatite hémorrhagique, distincte de l’hémorrhagie du pancréas, nous croyons qu’aucun signe certain ne sépare ces affections, et pour ce motif nous les rangeons sous un même chef. Aucun organe, en effet, ne nous présente de phlegmasies avec hémorrhagie survenant tout à coup et n’étant précédée ni de lièvre ni d’aucun phénomène prémonitoire. La nature des hémorrhagies du pancréas, au reste, ne diffère pas de celle des hémorrhagies des autres organes, et les opinions récemment émises sur leur pathogénie ne reposent pas sur des preuves suffisamment probantes pour pouvoir entraîner la conviction. Aussi, croyons-nous devoir classer ces hémorrhagies, comme celles du foie, sous les chefs suivants : hémorrhagies angiopathiques, hémorrhagies névropathiques, hémorrhagies hémopathiques. En vertu de leur rareté, ces dernières peuvent être négligées, mais il ne saurait en être de même des premières et des secondes, qui offrent le plus vif intérêt. Celles-ci pourtant sont peu connues, et nous en parlerons uniquement pour les différencier des hémorrhagies angiopathiques dont il va être question.

Étiologie et pathogénie. — Plus fréquentes, d’après certaines statistiques, chez l’homme que chez la femme, les hémorrhagies angiopathiques du pancréas s’observent vers l’àge moyen de la vie, de vingt-cinq à soixante-cinq ans. Les personnes obèses, celles qui abusent des boissons alcooliques, qui digèrent mal, y sont particulièrement prédisposées, ainsi que font constaté plusieurs auteurs et nous-même. Le commencement de la digestion, qui est le moment où le pancréas se congestionne physiologiquement, est aussi celui de l’hémorrhagie de cette glande, comme le moment du lever est celui de l’hémorrhagie cérébrale.

ANGIOPATHIES VEINEUSES DU PANCREAS.

Ce que nous savons des causes efficientes de ces hémorrhagies est fort peu de chose ; mais, en réalité, nos connaissances sur celles des hémorrhagies des autres organes sont à peine plus avancées. On ne peut nier, toutefois, que l’herpétisme dont l’artério-sclérose est la manifestation, que la syphilis et le paludisme dont la localisation aux parois artérielles peut donner naissance à des anévrysmes, n’en soient les principales circonstances étiologiques.

Ces hémorrhagies ont leur source dans une lésion artérielle ou dans une obstruction veineuse qui se termine : la première par rupture du vaisseau affecté, la seconde par l’exagération de la tension dans le domaine des veines oblitérées, et dans certains cas, par la rupture de ces veines. Il serait erroné de croire que ces ruptures soient toujours faciles à trouver; il n’en est rien, et le plus souvent, elles échappent aux recherches du médecin, ainsi que cela a lieu pour l’encéphale, les poumons etc., en sorte qu’il n’y a pas lieu d’en être surpris. Cette circonstance, cependant, a conduit plusieurs observateurs à chercher ailleurs l’origine des hémorrhagies pancréatiques et a contribué à les induire en erreur.

Frappé de l’état anatomique du pancréas dans trois cas soumis à son observation, J. Hlawa chercha, à l’aide d’expériences pratiquées sur le chien, à savoir si l’infarctus hémorrhagique du pancréas était ou non l’effet de l obstruction des vaisseaux artériels ou veineux de cette glande, et sa conclusion fut que la ligature de ces vaisseaux ne donne lieu à aucun extravasat sanguin. Il n’y a là rien de surprenant pour qui connaît la richesse vasculaire du pancréas, et l'impossibilité à d’autres vaisseaux que les vaisseaux terminaux d’être suivis de ces accidents. Toutefois, avant de rejeter toute influence d’ordre purement vasculaire dans l’hémorrhagie du pancréas, il eût fallu pratiquer sur le vivant des incisions des vaisseaux de cette glande, afin de savoir s’il en résulterait des hémorrhagies semblables à celles que l’on observe chez l’homme. Des expériences instituées par le même auteur, à l’aide du bacterium coli, n’eurent pas de meilleurs résultats. Toutefois, désireux de connaître la nature de la nécrose graisseuse qui s’associe parfois à l’altération hémorrhagique du pancréas, Hlawa eut l’idée de faire pénétrer du suc gastrique dans le canal de Wirsunget dans celui de Santorini, et, par ce procédé, il arriva à constater que ce suc hyperacide peut engendrer des altérations semblables à celles de la pancréatite hémorrhagique avec nécrose adipeuse. Plus récemment, Carnot a répété ces expériences avec la papaïne, la toxine diphtérique et d’autres substances qui lui donnèrent des résultats à peu près identiques. Mais, à part les cas de perforation

de l’estomac ou d’inondation du pancréas par son suc, ces expériences ne peuvent être assimilées à ce qui se passe chez l’homme, et ne nous expliquent pas la pathogénie des hémorrhagies pancréatiques. En tout cas, c’est uniquement par l’action plus ou moins directe des substances injectées sur les vaisseaux qu’ont été produites les hémorrhagies en question et les sels de zinc usités par Thiroloix n’ont pas eu d’autre mode d’action.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le pancréas hémorrhagique, généralement augmenté de volume, présente une colo-

Fic. 121. — Hémorrhagie du pancréas.

D. duodénum. — P, pancréas. — c, canal cholédoque sectionné. — V, canal de Wirsung d’où se détache le canal pancréatique accessoire. — h h h h. foyers hémorrhagiques de diverses grandeurs. (Cette figure, renversée, est tirée du Traité d’anat. pathol. du Dr Laboulbène.)

ration brun noirâtre ou rougeâtre due à l’infiltration du sang dans le tissu conjonctif lâche qui réunit ses lobules. Le sang extravasé suit les fentes interlobulaires et interacineuses, fait saillie sous l’enveloppe péritonéale, produit la tuméfaction de la glande entière et la transforme en une sorte de caillot sanguin; puis, il gagne le mésocôlon, infiltré le tissu cellulaire sous-péritonéal, et arrive jusque dans l’arrière-cavité des épiploons. Ainsi s’explique la rareté des foyers et la disposition en nappe de l’hémorrhagie du pancréas (fig. 121); au reste, les hémorrhagies traumatiques de cette glande offrent des caractères assez peu différents.

L’état des artères a été malheureusement trop négligé dans l’étude des hémorrhagies pancréatiques; pourtant nous savons que ces vaisseaux sont athéromateux dans un certain nombre de cas, et si leur altération syphilitique ou tubérculeuse n’a pas été

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signalée, la cause en est, sans doute, dans le peu de soins donnés à leur examen. Tout porte à croire, en effet, que de petits anévrysmes des branches artérielles, semblables à ceux qui proviennent de la syphilis ou de la tuberculose, ont pu être parfois la cause de ces hémorrhagies. Les veines étaient, dans plusieurs cas, obstruées par des coagulums sanguins récents; les cellules glandulaires, presque toujours modifiées, se trouvaient en état de dégénérescence graisseuse, ou à peu près entièrement détruites.

Un certain degré d’obésité, des calculs biliaires, une artériosclérose généralisée précèdent et accompagnent assez habituellement l’apoplexie du pancréas. Dans un cas personnel, des hémorrhagies multiples, avec ramollissement du tissu pancréatique, coexistaient avec une néphrite artérielle, une péricardite et une stéatose cardiaque, toutes lésions communes dans les hémorrhagies des centres nerveux.

Les hémorrhagies subordonnées à un trouble nerveux ou hémorrhagies névropathiques ne présentent jamais un semblable cortège de désordres et ne sont la plupart du temps que la phase ultime d’une hypérémie. Elles se manifestent, en outre, sous la forme de taches disséminées, analogues à des taches de purpura, et diffèrent, par conséquent, de l’hémorrhagie angiopathique, toujours étendue, généralisée et accompagnée d’une tuméfaction notable du pancréas. Les hémorrhagies hémopathiques, communes dans le paludisme, ont pour caractère d’être disséminées sous forme de points ou taches pigmentaires.

Symptomatologie . — Le début des phénomènes liés à l’apoplexie du pancréas, toujours brusque et soudain, est ordinairement marqué par une douleur épigastrique intense, par du tympanisme, des nausées, des vomissements et un collapsus des plus sérieux. Térébrante et continue, la douleur s’étend fréquemment vers les hypochondres, mais n’irradie jamais jusque dans les épaules, et consiste parfois en une simple sensation de malaise et de pesanteur limitée à l’épigastre. Le tympanisme est modéré, les vomissements sont bilieux, et en général acides, accompagnés de constipation plutôt que de diarrhée. Puis, à ces symptômes s’ajoutent desphénomènes qui, selon toute vraisemblance, résultent des connexions du pancréas avec le grand sympathique abdominal. Le patient, dont l’abdomen est aplati ou à peine météorisé, offre un état de profonde dépression, des traits altérés, des yeux caves, un faciès grippé, des extrémités froides ou même cyanosées, comme s’il était atteint de péritonite; son pouls est petit, filiforme, accéléré, sa respiration anxieuse, pénible et fréquente. 11 accuse de la

céphalée, des vertiges et présente un abaissement notable de la température; exceptionnellement il a de la fièvre, bien qu’il prétende assez souvent avoir éprouvé, tout d’abord, un léger frisson. Les facultés mentales sont anéanties, la voix est en partie éteinte, la soif vive; les urines, d’abord abondantes, deviennent rares, puis il survient du coma et le plus souvent une mort rapide.

Un jardinier, âgé de 29 ans, rentre chez lui bien portant après une journée de travail, mange avec bon appétit un hareng et des œufs. Deux heures plus tard, il frissonne, ses extrémités se refroidissent, il sent ses jambes comme brisées et se couche. Pendant toute la nuit, il éprouve à l’épigastre des douleurs, sorte de coliques et de tiraillements d'une intensité telle qu’il se roule dans son lit, en poussant des cris. Il se plaint, en outre, d’étouffer, répète sans cesse qu’il va mourir, et n’éprouve de calme que par instants où il peut s’adonner à un sommeil tranquille. Le lendemain matin, il existe des nausées, sans vomissements ni diarrhée, une soif vive et des urines très abondantes; l’appétit persiste, le malade mange deux œufs et un bol de soupe, puis, se sentant dans un état de profond anéantissement, il se fait transporter à l’Hôtel-Dieu où il est admis dans notre service.

C’est un homme de taille moyenne, vigoureux, ayant la face pâle, le nez pincé, les traits tirés et contractés par la douleur, les yeux ternes, enfoncés dans l’orbite, les oreilles et les lèvres livides, les mains et les pieds glacés, la peau froide au toucher et la température abaissée. Sa voix est éteinte, sa faiblesse, excessive, ne permet pas la station verticale; ses mains se dirigent constamment vers l’épigastre, principal siège du mal; son pouls, petit et fréquent, s’accompagne d’une anxiété des plus pénibles. Tout est employé pour ramener la température à la surface du corps ; mais le malade, à peine couché depuis un quart d’heure, se plaint de contractions douloureuses à l’épigastre et à l’anus, se lève pour aller à la garde-robe et s’affaisse tout à coup, à la suite d’un effort de défécation; on s’empresse de le recoucher, la respiration est ralentie, le cœur affolé et, quelques minutes plus tard, la mort survient dans l’immobilité la plus complète, sans la moindre plainte.

Tous les organes sont intacts, à part un certain degré de congestion à la base des poumons et au niveau de la portion des intestins la plus rapprochée du pancréas. Après avoir relevé le grand épiploon et l’estomac, on aperçoit une masse volumineuse, noirâtre, allongée dans le sens transversal et qui donne l’impression d’un gros caillot sanguin. L’intestin détaché, il est facile de reconnaître que le foyer hémorrhagique est uniquement formé aux