ANG10PATI1IES VEINEUSES DU PANCRÉAS

dépens du pancréas qui est représenté par une masse, d’une longueur de 20 centimètres et d’une largeur de 10 centimètres, constituée à peu près entièrement par un caillot sanguin, car à l’exception de la tête où l’on aperçoit les lobules séparés les uns des autres par du sang extravasé et par des vaisseaux dilatés, le reste de l’organe n’offre plus trace de tissu glandulaire. Le tronc cœliaque et les grosses branches qui en émanent sont intacts; les rameaux artériels qui se distribuent à la tête du pancréas, l’artère et la veine splénique sont libres et sans solution de continuité appréciable; mais il est possible que les recherches n’aient pas été suffisantes. Les urines, examinées dans les derniers instants, ne contenaient pas de sucre; cette absence de glycosurie tenait sans doute à la gravité des accidents et à la rapidité de la mort. On sait, en effet, que le sucre disparaît généralement des urines à la phase terminale du diabète, et d’ailleurs, la glycosurie a été notée dans quelques cas d’hémorrhagie pancréatique à évolution moins rapide.

Évolution et modes de terminaison. — Un début brusque, sans prodromes appréciables, une marche aiguë, foudroyante, et une durée de un à quelques jours, caractérisent l’évolution habituelle de l’hémorrhagie pancréatique. La durée de cette affection est quelquefois plus longue, tel est le cas d’un homme de cinquante ans, observé par Langerhans, lequel succomba au bout de deux mois avec une nécrose du pancréas d’origine vraisemblablement hémorrhagique, et par conséquent les extravasations sanguines de cette glande, comme celles de l’encéphale, offrent des formes distinctes et multiples.

- La mort, le plus souvent brusque, est quelquefois instantanée; Zenker dans trois cas où le pancréas était hypérémié, dégénéré et infiltré de sang, crut devoir l’attribuer à une syncope réflexe, semblable à ce qui se passe à la suite d’une forte percussion abdominale. Le cas suivant peut en être rapproché : une femme de soixante ans, d’un embonpoint excessif, sortant de déjeuner, s'affaisse tout à coup dans la rue, après avoir ressenti une vive douleur à l’épigastre, puis, est transportée dans mon service à l’Hôtel-Dieu où elle succombe instantanément, à la suite de quelques mouvements convulsifs, au point de me porter à soupçonner un empoisonnement par le cyanure de potassium.

La paroi abdominale présente une couche de graisse d’une épaisseur de près de cinq centimètres; les épiploons et le mésentère sont surchargés de cette même substance; l’estomac dilaté est à demi plein d’aliments, à peine déglutis; le duodénum est entièrement vide. La membrane muqueuse stomacale, celle de la région

du cardia surtout, offre une congestion intense avec plaques rouges au niveau de la petite courbure, celle de la région pylorique a ses glandules hypertrophiées sous forme de points blancs. Le foie, normal, laisse échapper à l'incision une grande quantité de sang; la rate et les reins sont de petit volume et congestionnés. La membrane muqueuse vésicale se trouve surmontée de végétations saillantes, assez semblables à des grains de millet; semblables végétations se voient encore à la face interne du vagin et du coi'ps de l’utérus. Les poumons sont simplement congestionnés, le cœur, vide de sang, est hypertrophié à gauche où il présente quelques adhérences avec le feuillet pariétal du péricarde. La valvule mitrale est jaunâtre et l'aorte au niveau de sa crosse surmontée de quelques plaques graisseuses, les valvules sygmoïdes sont légèrement rétractées et insuffisantes.

Le pancréas, que recouvre une épaisse couche de graisse, sans être volumineux, présente, dans toute son étendue, une infiltration sanguine abondante, sorte d’apoplexie généralisée; son parenchyme, comprimé, déchiré et jaunâtre, est le siège d’une altération graisseuse manifeste.

Sémiologie. — L’hémorrhagie angiopathique du pancréas serait une affection facile à diagnostiquer si, en clinique, on oubliait moins l’existence de cet organe, et si on n’avait l’habitude d’attribuer aux viscères de son voisinage les symptômes qui lui appartiennent. Le début brusque de cette affection, l’intensité et le siège de la souffrance, les vomissements parfois incoercibles qui lui font cortège, la dépression des forces et le collapsus sont autant de signes dont l'évolution et la réunion mettent sur la voie de l’hémorrhagie pancréatique, s’ils ne permettent de la diagnostiquer. Toutefois, de nombreux désordres abdominaux ont avec elle de grandes analogies, et principalement les crises de colique hépatique ou néphrétique, l’appendicite, la péritonite aiguë, et certains empoisonnements.

Les crises hépatiques se manifestent par des douleurs à l’épigastre, ou dans l’hypochondre droit, par des vomissements abondants, bilieux, suivis d’un léger collapsus ; mais, la douleur est moins tenace, les traits sont moins altérés que dans l'hémorrhagie pancréatique, et si le mal persiste, l’ictère ne tarde pas à lever tous les doutes. L’appendicite a été plusieurs fois confondue avec cette même affection, notamment chez un ouvrier de trente-deux ans observé par Biggs. Ce malade, atteint tout à coup de vives souffrances à l’épigastre, de tension de l’abdomen et de vomissements bilieux, devait être opéré pour une appendicite, sans la marche rapide des accidents qui furent suivis de la mort

ANGIOPATHIES VEINEUSES DU PANCRÉAS.

au bout de vingt-quatre heures. L’autopsie démontra qu’il n’existait ni péritonite, ni appendicite, mais une simple hémorrhagie du pancréas, tuméfié, et transformé en une sorte de caillot sanguin. Le siège de la douleur, l’intensité des accidents, la rapidité de leur évolution pouvaient cependant permettre un diagnostic exact, si on eût pensé à la possibilité d’une lésion pancréatique. La péritonite par perforation, malgré une grande ressemblance symptomatique avec l’hémorrhagie du pancréas, se distingue par le gonllement, la tension excessive de l’abdomen et la dissémination de la douleur à la pression. La colique néphrétique, en raison du siège de la douleur dans l'un des flancs et de son irradiation vers les aines, peut difficilement prêter à l’erreur, et par conséquent, le jour où l’attention sera suffisamment attirée du côté des lésions du pancréas, on parviendra certainement à diagnostiquer l’apoplexie de cette glande, sans être dans la nécessité de recourir à la laparotomie. La dépression des malades, l’altération des traits du visage, les vomissements sont autant de symptômes propres à éveiller l’idée d’un empoisonnement, et, dans ces conditions il est facile de comprendre la nécessité de l’examen du pancréas par le médecin légiste.

Le pronostic de l’hémorrhagie pancréatique est des plus graves, puisque la plupart des faits connus se sont terminés par la mort; l’intensité de la soutfrance, la profonde dépression des malades, l’abaissement de la température sont autant d’indices d’une fin prochaine. La mort, des plus rapides dans quelques cas, comme l’ont vu plusieurs observateurs, ne peut être prévue longtemps à l’avance; mais le diagnostic de cette affection doit inspirer de vives inquiétudes.

Prophylaxie et thérapeutique . — La prophylaxie de l’hémorrhagie pancréatique, malgré la connaissance incomplète que nous avons de ses causes, ne consiste pas moins à s’opposer à l’obésité et à l’artério-sclérose qui sont les désordres auxquels elle fait généralement cortège.

Le traitement de cette affection est des plus pauvres, vu la rapidité de son évolution qui permet à peine au médecin d’intervenir, si ce n’est pour calmer la souffrance. En présence d’un diagnostic ferme, le devoir de celui-ci est de combattre la douleur et de chercher à arrêter l’hémorrhagie. La morphine est l’agent le mieux approprié à l’accomplissement de la première indication; l’application de sangsues à l’épigastre sont avec des injections d’ergotine les meilleurs moyens de remplir la seconde. Il reste à soutenir le cœur et à relever sa puissance musculaire, ce que feront les

injections de caféine et d’éther, les frictions cutanées, les compresses chaudes, les sinapismes, etc. Enfin, à défaut d’autre intervention, il peut être avantageux d’injecter dans le tissu cellulaire sous-cutané, à plusieurs reprises s’il est nécessaire, une solution hémostatique de gélatine (2 grammes dans 100 centimètres cubes de sérum artificiel).

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