HEURES

lit.

gr-

gr.

gr.

octobre . .

Régime ordinaire.

novembre.

On cesse tout traitement.

Malade très faible, mange peu.

Dans le mois de décembre, aucun fait saillant. Le malade peut se lever quelques heures sur un fauteuil. La tuberculose pulmonaire fait des progrès incessants, les urines diminuent de quantité et atteignent au plus 5 litres dans les vingt-quatre heures; les chiffres de la glycose varient entre 305 et 210 grammes, ceux de l’urée entre 27 et 41 grammes; pas trace d’albumine, ni odeur de chloroforme. En janvier 1892, poids : 47kil,300, voix éteinte, impossibilité de se tenir debout et de répondre aux questions. Urines 2 à 3 litres, glycose 215 à 390 grammes, urée 14 à 20 grammes; œdème des extrémités, gémissements continuels la nuit. Le 17 février survient une douleur dans le creux parotidien gauche, puis une saillie légère et douloureuse derrière la branche montante du maxillaire inférieur; pas de rougeur à la peau, pas d’adénopathie sous-maxillaire. Le malade, sans cesse dans le décubitus dorsal, ne mange plus, il continue de boire. Température : 39°, 8

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le matin, 40° le soir; urines, 2 litres; sucre, 128 grammes; urée, 14^,50. Pas d’albumine. Le 18, gonflement parotidien très accusé, œdème de la peau et rougeur intense s’étendant jusqu’au cuir chevelu. Le 19, prostration extrême; urines, 2 à 3 litres; glycose, 193 grammes; urée, 24sr,20. Température du matin 38°, 7, du soir 40°, 5. Le 20, état comateux; décès dans la nuit.

La pression fait sourdre un liquide lactescent de l’orifice du canal de Sténon dans la cavité buccale; la parotide est infiltrée d’un pus qui, examiné sur lamelles (Gram) et mis en culture, ne donne que des streptocoques; les inoculations pratiquées soit avec le liquide venant de la glande, soit avec les bouillons de culture sont toutes négatives (souris, cobayes, lapins).

Autopsie. — Les os du crâne, d’épaisseur normale, offrent une grande friabilité. Les méninges, le cerveau, la protubérance, le bulbe ne présentent aucune altération appréciable. Les artères cérébrales sont souples, sans sclérose; la pie-mère et ses prolongements normaux. Cataracte double, sans altération des yeux. Symphyse pleurale, totale et double, granulations tuberculeuses abondantes sur les membranes muqueuses laryngée, trachéale et bronchique; cavernes tuberculeuses multiples de la grosseur d’une aveline ou d'une mandarine aux sommets des deux poumons; gros tubercules et granulations miliaires dans le reste de cet organe. Ganglions du hile pulmonaire volumineux et tuberculeux, sans compression des pneumogastriques; cœur petite! flasque, artères coronaires et appareils valvulaires, droit et gauche, non altérés; très peu de plaques athéromateuses sur l’aorte et sur quelques autres artères.

Absence de liquide dans la cavité abdominale, foie volumineux (2kil,700 gr.) hypertrophié dans toute son étendue; surface lisse, violacée, capsule non épaissie, parenchyme ferme, non sclérosé. Vus au microscope les vaisseaux du foie sont dilatés et remplis d'un sang noirâtre, teinte rouge brun des lobules, absence de dégénérescence graisseuse ou amyloïde et de tubercules. La vésicule biliaire est distendue par une bile jaune, très fluide, que la pression fait sourdre avec la plus grande facilité dans le duodénum; absence de calculs. Les parois de l’estomac, tiès distendues, ne sont pas épaissies; l’intestin grêle et le gros intestin paraissent normaux. La rate, volumineuse, gorgée de sang (493 grammes), est extrêmement friable.

Le rein droit, volumineux, pèse 190 grammes, le gauche 193 grammes. La capsule se détache facilement sans entraîner de débris de parenchyme. La substance corticale est épaissie; la substance pyramidale violacée; il n’existe pas de lésions appréciables des épithéliums; vessie, prostate, uretère et bassinets normaux. Testicules atrophiés, non tuberculeux.

Le pancréas offre une consistance normale, ferme ; ses lobules sont bien dessinés. Une sonde, introduite par l’ampoule de Vater, dans le canal de Wirsung, permet de reconnaître qu’il n’y a ni rétrécissement, ni oblitération de ce canal. En résumé, glande normale, non sclérosée, même à l’examen histologique. Les ganglions solaires, par contre, présentent une hypertrophie accusée et sont aux ganglions normaux dans le rapport de 4 à 1. Le ganglion semi-lunaire gauche mesure : diamètre transversal 2cm,80, diamètre vertical externe 3cm,50; diamètre vertical interne 4 centimètres. L’épaisseur de ce ganglion est de 7 millimètres; il est plexiforme, dur, fibreux. Le ganglion droit, réniforme, épais, mesure : diamètre transversal 1 cm ,9 ; diamètre vertical 3cm,8; épaisseur 6 millimètres. Les deux ganglions sont réunis l’un à l’autre sous le tronc cœliaque par des anastomoses nerveuses très épaisses qui forment là comme un nouveau ganglion.

Ce fait dans lequel, la glycosurie pourrait être attribuée à la mauvaise conformation des centres nerveux, n’est pas absolument démonstratif à cause de l’insuffisance de l’examen histologique. Cependant, il y a lieu de lui accorder une valeur réelle, si on le rapproche d’observations du genre de celle que nous rapportons à la page 852, où une tumeur de la partie moyenne du pancréas, comprimant le plexus solaire, se trouve associée à un diabète accompagné de mélanodermie, bien qu’une partie du pancréas sain parût suffisante pour éviter la glycosurie.

Notons, en finissant, que la plupart des lésions en question, reproduites expérimentalement, ont donné naissance à de la glycosurie. Sans parler de l’expérience classique de Cl. Bernard sur la piqûre du IVe ventricule, rappelons que ce même auteur a observé en outre la glycosurie à la suite de la section des pédoncules cérébraux, et que pour SchifT, toute lésion un peu étendue de la protubérance, du bulbe et de la moelle cervicale conduit le plus souvent au même résultat, comme aussi certaines lésions des hémisphères, et, en particulier, celles qui intéressent les couches optiques. Une injection de liquide dans le canal rachidien ou même l’excitation électrique de la moelle épinière ont été aussi suivies de glycosurie, et ce syndrome a pu encore être produit par l’excitation du bout central du pneumogastrique (Cl. Bernard, Arthaud et Butte), par des lésions du grand sympathique dans le thorax (Pavy, Eckhard, de Gyon) ou au niveau du plexus solaire (Minick, Klebs), et enfin par l’irritation de plusieurs nerfs périphériques, en particulier du sciatique (Schiff, Kuntz). En résumé, l’excitation ou la destruction de certains centres cérébro-spinaux, et même des voies conductrices du système nerveux pancréatique, entraînerait, à sa suite, des troubles dans l’activité de cette glande et une insuffisance fonctionnelle se traduisant par le syndrome diabète.

Symptomatologie . — Les troubles fonctionnels liés à ces différents états pathologiques présentent une allure et une intensité variables suivant le siège, l’étendue et l’importance des lésions. Peu marqués et parfois transitoires dans les cas de simple commotion cérébrale, ces troubles prennent, si la lésion est irréparable et suffisamment étendue, une intensité considérable. Le début des accidents est brusque ou lent, suivant que le désordre nerveux survient tout à coup ou peu à peu ; le plus souvent il est rapide et soudain, même dans le cas de tumeurs ou de lésions scléreuses à développement lent, lorsque ces lésions viennent à envahir le centre régulateur de la fonction pancréatique.

Arrivée à sa période d’état, la maladie présente habituellement

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des symptômes d’une intensité excessive. La polydipsie est considérable; il est ingéré 4, 6, 10 et môme 20 litres de liquide par jour et les urines sont en proportion de ces chiffres. La glycosurie, toujours forte, peut atteindre des chiffres extrêmement élevés, 750 et même 1 200 grammes (Sorel); son abondance, toutefois, diminue quelque temps avant la mort.

La polyphagie est énorme, et néanmoins les malades maigrissent rapidement, deviennent squelettiques ; leur dénutrition, de plus en plus profonde, s’accompagne de myœdème, aussi, le bacille de la tuberculose ne tarde pas à s’installer dans les poumons où il trouve les conditions favorables à son développement. Les lésions qu’il y produit sont massives et revêtent la forme caséeuse; et, lorsque la survie est un peu longue, la fonte des masses tuberculeuses aboutit à d’énormes cavernes. Telle est Via terminaison habituelle du diabète par lésion nerveuse ; parfois, néanmoins, la quantité des urines baisse brusquement, le malade s’agite, délire, puis devient somnolent, tombe dans le coma et meurt.

L’évolution de ces accidents est rapide et la marche en est progressive; la durée, ordinairement courte, ne dépasse guère une année. Dans les cas de diabète consécutif à des traumatismes, la glycosurie, peu importante et transitoire, suit de près l’accident; et finit en général par une guérison définitive. Quand l'effet immédiat de la commotion est l’albuminurie, à laquelle s’ajoute plus tard de la glycosurie, ce dernier symptôme est habituellement peu redoutable et conduit rarement à la consomption, aboutissant du diabète confirmé. Le diabète qui apparaît au cours d’affections encéphaliques ou médullaires, comme l’hémorrhagie cérébrale, la paralysie générale, la sclérose en plaques, est d’ordinaire peu bruyant et passe souvent inaperçu, caché par les phénomènes cérébro-spinaux qui lui font cortège. Il en est autrement des lésions persistantes du bulbe auxquelles s’associe une abondante glycosurie, car la mort en est la règle.

Sémiologie. — Le diagnostic du diabète par lésion nerveuse repose sur la connaissance de ses causes et des manifestations qui le précèdent ou lui font cortège. Un diabète intense, à début brusque, est presque sûrement un diabète pancréatique; mais si ce diabète succède à un traumatisme, s’il est accompagné de troubles nerveux, il doit être rattaché au traumatisme ; enfin s’il est transitoire, ou intermittent, ou même abondant et permanent, associé à des manifestations encéphalo-rachidiennes, il y a lieu de l’attribuer de préférence à une lésion de l’appareil nerveux hépato-pancréatique. Je sais bien que trop souvent un diabète

survenu peu de temps après une chute ou un coup a été considéré comme un diabète traumatique ou nerveux, alors qu’il était réellement pancréatique. L’erreur sera évitée si on admet avec nous que le diabète traumatique apparaît fort peu de temps après le choc, n’a jamais la marche progressive du diabète pancréatique et que le diabète nerveux est rarement un phénomène isolé. Le diabète insipide se distingue du diabète nerveux par la faible densité des urines et l’absence de glycosurie.

Le pronostic du diabète par lésion nerveuse est subordonné à la nature et à la ténacité du désordre matériel qui l’engendre, à la quantité du glycose éliminé par les urines et à la durée de l’élimination; cette affection, toujours grave quand elle se lie à un abcès, à un néoplasme du bulbe, l’est moins s’il s’agit d’une affection syphilitique. Tout malade qui, dans les vingt-quatre heures, rend 300 grammes de sucre est sérieusement affecté, il l’est beaucoup plus lorsque la proportion de cette substance s’élève à 700 et 800 grammes. Toute glycosurie transitoire et peu abondante est sans gravité; mais, si elle dépasse une année, elle est généralement sérieuse et une durée plus longue laisse peu de chances de guérison. Moins grave que le diabète lié à une lésion spontanée, la glycosurie traumatique guérit dans plus de la moitié des cas. Bernstein-Kohan a constaté, sur 45 cas, la terminaison par la guérison 14 fois; par la mort, 15 fois; et, sur ce chiffre, 5 fois, au moins, le traumatisme plutôt que le diabète en fut la cause; 16 fois la glycosurie se continua avec ou sans amélioration et les malades furent perdus de vue.

Thérapeutique . — Le traitement du diabète par lésion du système nerveux varie forcément avec la nature et l’étendue du désordre auquel il se trouve subordonné. C’est le désordre initial qu’il faut combattre, tout d’abord, par les moyens appropriés : l’iodure de potassium et le mercure, par exemple, lorsqu’il existe des raisons de soupçonner la syphilis, comme le démontrent plusieurs faits où cette médication a été suivie de succès1. La glycosurie sera ensuite traitée par un régime convenable, par l’emploi des bromures alcalins, de l’antipyrine et par l’hydrothérapie. L’insuffisance pancréatique, enfin, donnera lieu à des indications spéciales sur lesquelles il est inutile de revenir.

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1. Voy. notre Traité de la syphilis, 2e édit., Paris, 1873, p. 363.

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