II. — DIABÈTE RÉFLEXE

Étiologie et. pathogénie. — L’étude de la lithiase pancréatique nous apprendra bientôt que les crises douloureuses, provoquées par le passage des calculs, s’accompagnent fréquemment de deux phénomènes d’une grande importance : la glycosurie et la stéarrhée. Or, ces deux phénomènes, ordinairement transitoires et qui disparaissent lorsque le calcul parvient à pénétrer dans l’intestin, ne laissent, à leur suite, aucune lésion glandulaire pouvant expliquer, d’une part, l’insuffisance fonctionnelle de la sécrétion externe du pancréas (stéarrhée), et d’autre part celle de sa sécrétion interne (glycosurie). Aussi est-on conduit à croire qu’ils sont simplement névropathiques et liés à des actes réflexes; l’irritation douloureuse, émanée de la membrane muqueuse du canal de Wirsung, détermine l’inhibition des centres fonctionnels du pancréas, de même que la présence d’un calcul dans l’uretère paralyse ceux des reins et de l’anurie.

Tel est le type le mieux connu du diabète nerveux par action réflexe; mais ce diabète, d’après ce que nous savons des opérations pratiquées sur les animaux, peut se rencontrer également chez l’homme à la suite d’opérations chirurgicales sur le pancréas, et l’on conçoit qu’une excitation, partie d’un autre point, puisse influencer d’une façon analogue les centres fonctionnels de cette glande. Il existe, en effet, des névralgies, et, en particulier, des névralgies sciatique et faciale (Thomson), qui sont avec la glycosurie dans un état d’intime relation, puisque celle-ci disparait en même temps que la douleur névralgique. Les nerfs cutanés sont aussi le point de départ de réflexes semblables, car il n’est pas rare de voir apparaître d’une façon transitoire, dans certaines brûlures étendues de la peau, du sucre dans les urines. Tel est le cas d’une jeune fille, âgée de 13 ans, bien constituée et bien portante, soignée actuellement dans notre service pour des brûlures étendues et superficielles, siégeant à la face, aux mains, sur les cuisses, sur la moitié inférieure de l’abdomen, et produites par l’explosion d’une lampe à alcool. Le lendemain de son accident, cette jeune malade rendaitun verre d’urines qui contenaient manifestement du sucre et de l’albumine; le surlendemain, le sucre avait disparu, mais l’albumine persistait.

Loin de venir de la périphérie, le réflexe peut avoir son point de départ dans les centres cérébraux ou sur un point les reliant aux centres bulbaires. On cite, en effet, des cas d’hémorrhagie des hémisphères où Ton constata, pendant les vingt-quatre ou

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quarante-huit heures qui suivirent l’accident, une glycosurie transitoire. A cette même catégorie de diabète se rattachent certainement d’autres cas de glycosurie passagère, non encore étudiés; et s’il n’est pas possible d’y faire rentrer le diabète constitutionnel, il ne faut pas moins l'en rapprocher, attendu qu’il survient le plus souvent à la suite de fatigues et de vives émotions.

Symptomatologie. — Les phénomènes qui caractérisent le diabète réflexe se montrent, en général, d’une façon brusque, et peu de temps après la mise en jeu de la cause efficiente; dans la colique pancréatique, par exemple, la glycosurie et la stéarrhée apparaissent pendant la crise douloureuse ; dans les brûlures, dans l’hémorrhagie cérébrale, etc., on arrive à constater la présence du sucre dans les urines, quelques heures après l’accident. Une glycosurie légère est habituellement le seul symptôme qui vienne révéler le désordre fonctionnel du système nerveux pancréatique ; elle ne s’accompagne presque jamais de polyurie, de polydipsie ou de polyphagie, mais l’albuminurie s’y associe assez souvent. Cependant, il est des cas, comme dans la lithiase pancréatique, où une glycosurie abondante s’accompagne de polydipsie, de polyurie et de polyphagie, et d’une émaciation rapide, si surtout la sécrétion externe de la glande se trouve atteinte et s’oppose à l’émulsion des graisses de l’alimentation et à leur absorption (stéarrhée). La persistance de ces accidents est parfois suivie de phénomènes d’insuffisance pancréatique, notamment de délire ou de coma.

L’évolution du diabète par action réflexe varie avec la cause qui l’engendre : peu intense et de courte durée dans les cas d’hémorrhagie cérébrale et de brûlure, la glycosurie peut acquérir de l’importance dans les cas de névralgie et surtout dans les crises douloureuses de coliques pancréatiques ; dans ces dernières, les symptômes, persistant autant que la douleur, s’atténuent et disparaissent rapidement dès que l’irritation vient à cesser. Pourtant, si le calcul demeure dans les voies pancréatiques et les obstrue, le pancréas se sclérose, et un diabète durable, lié à l’atrophie ou à la destruction des éléments glandulaires vient remplacer le diabète réflexe. Donc, si la guérison est la terminaison habituelle de ce diabète, il peut arriver néanmoins qu’il se transforme en diabète permanent, définitif, et qu’il conduise à la mort.

Les complications habituelles des diabètes graves, telles que la tuberculose, le phlegmon sont exceptionnelles dans le diabète par action réflexe, à moins que celui-ci ne persiste pendant un long temps et qu’il ne détermine une forte dénutrition.

Sémiologie. — Le diagnostic du diabète par action réflexe

découle de l’ensemble des symptômes que nous venons d’énumérer et surtout des conditions étiologiques dans lesquelles apparaît cette affection. Une glycosurie peu intense, survenue brusquement à l’occasion d’une commotion nerveuse, d’une irritation des nerfs sensitifs de la peau (brûlure), d’une névralgie intense, ou bien, à la suite de violentes coliques épigastriques, avec irradiation à gauche de la ligne blanche, nausées, vomissements bilieux, stéarrhée, etc. est à peu près sûrement de nature réflexe, si surtout elle disparaît rapidement après la cessation de la souffrance.

Le diabète réflexe n’est pas rare en clinique, et il le serait encore moins, sans doute, si on se donnait la peine d’examiner systématiquement les urines et de les analyser avec plus de soin qu’on ne le fait d’habitude. Grâce à ses caractères propres, ce diabète ne peut pas être confondu avec celui qui résulte d’une lésion anatomique de la glande pancréatique ou du système nerveux, car, dans ces derniers, les symptômes sont persistants, d’une grande intensité, et s’accompagnent d’un amaigrissement rapide et d’une dénutrition précoce. Moins facile à séparer du diabète constitutionnel, il s’en distingue néanmoins lorsqu’on sait tenir compte de la marche de chacune de ces affections.

Le pronostic du diabète par action réflexe est le plus souvent bénin; la glycosurie cédant presque toujours peu de temps après la cause qui lui a donné naissance, il est exceptionnel que cette affection conduise à la tuberculose ou à l’intoxication diabétique.

Thérapeutique. — Le traitement rationnel consiste en la suppression du réflexe, condition pathogénique de la glycosurie. Il convient, par conséquent, de chercher à paralyser l’irritation nerveuse dans les brûlures, par exemple, en les couvrant de corps gras, dans les névralgies, en agissant sur le désordre initial par la quinine ou l’antipyrine. Il faut, en outre, s’efforcer de modifier l’excitabilité des centres nerveux par l’emploi des bromures, et surtout de la morphine. Aussi, dans la colique pancréatique, lorsque l’élément douleur prédomine, ne doit-on pas hésiter à pratiquer des injections sous-cutanées de cette dernière substance, comme dans les cas de crises hépatiques.

§ III. — DIABÈTE CONSTITUTIONNEL OU GRAS; DIABÈTE GOUTTEUX OU HERPÉTIQUE

L’étude des altérations du pancréas nous a appris qu’une certaine forme de diabète n’en est que le symptôme, celle des lésions des centres ou des cordons nerveux qui se distribuent à cette

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glande, nous a fait connaître une seconde forme diabétique. Une troisième forme vient de nous vôtre révélée par l’étude de certains actes réflexes; mais une quatrième et dernière forme nous reste à décrire, c’est celle qui s’observe spécialement chez les individus atteints d’herpétisme (goutte et rhumatisme chronique) et que, pour ce motif, nous désignons sous le nom de diabète constitutionnel ou herpétique.

Étiologie et pathogênie. — C'est en général vers la fin de l’accroissement, entre vingt-cinq et trente ans, que ce diabète fait son. apparition chez les individus obèses et surmenés, le plus souvent à l’occasion d’émotions, de préoccupations de l’esprit, de chagrins, d’un ébranlement nerveux quelconque, circonstances qui peuvent, être envisagées comme autant de causes occasionnelles. Mais lorsque ces causes font défaut ou sont tardives, la glycosurie apparaît dans un âge plus avancé, et peut passer inaperçue; en tout cas, c’est vers l’âge de 35 à 40 ans que les malades s’en trouvent incommodés et vont généralement consulter le médecin. Ainsi, sur 86 cas observés dans les hôpitaux, dont 52 hommes et 34 femmes, je trouve sept individus de 30“ à 40 ans; 18, de 40 à 50; 22, de 50 à 60; 30 de 60 à 70 ans et 9 de 70 à 80 ans. — De cette statistique, ressort clairement l’influence, comme cause prédisposante, de deux facteurs, à savoir : l’âge et le sexe, et ce résultat se trouve confirmé par l’observation de notre clientèle de ville où le nombre des hommes est environ double de celui des femmes. Sur 87 cas, nous trouvons 78 professions sédentaires, réparties comme il suit : couturières 14, ménagères 9, teinturières 7, employés de commerce 7, sans profession 9, tailleurs 5, cuisiniers 3, épiciers 2, marchands de vin 2, cordonniers 3, boutiquiers 3, relieurs 3, caissiers 3, rentiers 3, notaires 2, concierge 1, ingénieur 1, papetier 1. — Les autres cas concernent des blanchisseuses, des cochers, etc., ajoutons que cette statistique est confirmée par celle de notre clientèle privée où il n’est fait mention que de professions sédentaires, d’hommes de bourse, rentiers, etc.

Essentiellement héréditaire et lié d’une façon intime à la constitution de l’individu qui en est atteint, ce diabète est une sorte de manière d’être qui commence et finit avec la vie, bien que la glycosurie survienne, en général, assez tardivement. J’ai été appelé à donner des soins à une famille dont le grand-père, souspréfet, était obèse et diabétique; le petit-fils, âgé de 25 ans, très obèse et glycosurique, est mort à 40 ans à la suite d’accidents liés au diabète; un second petit-fils est obèse et glycosurique à 30 ans;

enfin une arrière-petite-fille, âgée aujourd’hui de 17 ans, est obèse depuis l’âge de 7 ans. Dans une autre famille, il y avait 3 frères, tous obèses et glycosuriques ; le fils du dernier devint obèse à 28 ans, glycosurique à 33 ans, il eut du rhumatisme déformant à 50 ans et mourut à GO ans, avec des accidents diabétiques; la sœur de ce dernier, obèse dès son jeune âge, devint plus tard, également glycosurique; un frère mourut diabétique; restait une sœur rhumatisante que j’ai perdue de vue. Les faits de ce genre sont des plus communs, et il me serait possible d’en citer un grand nombre.

Ce diabète est donc, pour ainsi dire, familial, mais l’hérédité n’est pas toujours directe. Manifestation d’une névropathie vasomotrice et trophique désignée par nous sous le nom d 'herpétisme, le diabète constitutionnel coïncide habituellement avec d’autres désordres caractéristiques de cet état pathologique, tels que eczéma, névralgies, zona, gravelle, arthrites chroniques, artério-sclérose, migraines, hémorrhoïdes, etc., de telle sorte qu’il peut succéder à ces désordres, et inversement. C’est pourquoi les différents stigmates de l’herpétisme coexistent fréquemment avec la glycosurie, ainsi qu’il est possible de s’en rendre compte par le fait suivant, des plus complets à ce point de vue :

Herpétisme, diabète constitutionnel, obésité, calvitie, blépharite ciliaire, bronchite chronique, emphysème et accès d’asthme ; varices, hémorrhoïdes, artériosclérose et polyurie nocturne, troubles trophiques des extrémités.

G..., Auguste, déménageur, âgé de 38 ans, dontlamère, obèse, asthmatique et rhumatisante, est morte à ce même âge, présente la plupart des stigmates de l'herpétisme, à savoir : dans sa jeunesse: migraines, épistaxis fréquentes et hémorrhoïdes ; à 33 ans, poussée de rhumatisme chronique qui dure plus de 3 mois. Vers la fm de sa croissance, il commence un embonpoint progressif; atteint depuis lors d’une bronchite avec emphysème et accès d’asthme, il est en même temps porteur d’une hernie ombilicale et c’est en réclamant l’opération (1889) que l’on s’aperçoit qu’il est glycosurique.

Depuis quelques années, ce malade, toujours gros mangeur et grand buveur, a constaté qu’il avait de la polyurie nocturne ; mais c’est surtout depuis un an que sa faim et sa soif ont augmenté d’intensité et qu’il a commencé amaigrir et à uriner abondamment. Ne pouvant plus travailler à cause de l’apathie nerveuse et de la fatigue musculaire qui l’envahissent, il se fait admettre dans notre service de l’Hôtel-Dieu, le 31 juillet 1890.

Ce qui frappe quand on examine ce malade, c’est la multiplicité des désordres qu’il présente : atteint de calvitie, de blépharite ciliaire, d’angine granuleuse, il a les articulations déformées et atteintes de craquements sous l’influence des mouvements ; ses jambes sont couvertes de varices, ses orteils déjetés, en dehors, et ses pieds présentent des troubles trophiques, principalement au niveau des ongles. Les artères d’ailleurs sont dures et sinueuses, le cœur est volumineux.

Ce malade, quoique amaigri, pèse encore 213 livres; il raconte que depuis un an sa faim a augmenté, sans que sa soif soit excessive. Il rend dans les

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24 heures de 2 à 3 litres d’urines, d’une densité de 1,037 renfermant 130 grammes de sucre, 27 grammes d’urée et l^r,4b de phosphates. Cet état se maintient à peu près stalionnaire jusqu’au 22 octobre, où il survient de la toux à la suite d’un refroidissement, et de la somnolence ; puis les urines se mettent à baisser graduellement, la glycosurie diminue en même temps et l’on voit apparaître pour la première fois une albuminurie intense. Le 4 novembre, les urines rendues dans les 24 heures ne dépassent pas 500 grammes, leur densité est de 1 ,020, elles renferment 5 grammes de sucre et 4 grammes d’albumine. La bronchite s’accentuant et le cœur droit s’élargissant peu à peu, le malade devient violet, cyanosé; ses jambes enflent et, le 13 novembre, il succombe dans le collapsus.

Autopsie. — Le cœur, surchargé de graisse et fortement dilaté, surtout à droite, se trouve rempli de caillots cruoriques; l'oreillette droite, très distendue, contient dans l’auricule des coagulums fibrineux anciens et adhérents, dont plusieurs fragments détachés pendant la vie, ont produit de nombreux petits infarctus dans le poumon droit. — Les deux poumons sont congestionnés, gorgés de sang, non tuberculeux. L’aorte et le système artériel tout entier sont athéromateux, et un petit foyer d’hémorrhagie se rencontre dans l’hémisphère central droit; les reins, volumineux, indurés et congestionnés par suite de la stase veineuse sont le siège de plusieurs petits kystes.

Le foie, volumineux, pèse 2100 grammes et présente des lésions de stase et de cirrhose de buveur de vin; car il est tout à la fois sclérosé et congestionné, avec des vaisseaux gorgés de sang noir. La rate, volumineuse, indurée, pèse 430 grammes. Le pancréas est normal, l’estomac un peu distendu; l’épiploon et le mésentère sont surchargés de graisse. Le cerveau, à part un léger foyer hémorrhagique de l’hémisphère droit et l’altération de ses artères, est normal. Le bulbe, la protubérance, la moelle épinière, les nerfs pneumogastriques et sympathiques sont intacts.

Bel exemple de diabète herpétique, ce fait comme beaucoup d’autres, met à même de reconnaître que, si le plus souvent les ascendants d’un diabétique gras sont obèses et glycosuriques, ils peuvent bien être, quelquefois aussi, simplement asthmatiques, ou atteints de rhumatisme déformant.

La nature névropathique de ce diabète n’est pas discutable étant données les circonstances où il survient, et alors, la question se pose de savoir si le système nerveux général ou celui du pancréas préside à sa genèse. Une solution positive est malheureusement impossible aujourd’hui, dans l’état de nos connaissances sur le fonctionnement du système nerveux de cette glande.

Anatomie et physiologie pathologiques . — Les éléments du pancréas, dans cette forme de diabète, sont généralement normaux, car, sur vingt observations personnelles, suivies d’autopsie, le poids de cette glande oscille entre 75 et 80 grammes, et ses caractères physiques aussi bien que sa composition histologique laissent peu à désirer, à part l’état du système artériel, comme le montre le fait suivant :

Herpétisme, obésité et glycosurie; artériosclérose et albuminurie, intoxication par les essences; tuberculose pulmonaire.

G..., Léonie, concierge, âgée de 66 ans, a perdu son père d’un épithéliome de l’estomac à l’àge de 72 ans; il était en outre obèse et rhumatisant; sa mère, intoxiquée par la menthe et le vulnéraire, est morte à 72 ans, de tuberculose pulmonaire ; elle éprouvait en même temps des douleurs atroces dans les deux jambes qui finirent par se paralyser. Atteinte de rougeole, de coqueluche et de variole entre 7 et 10 ans, notre malade n’a eu ni scarlatine, ni fièvre typhoïde, ni paludisme, ni syphilis. Depuis son enfance, elle a des migraines avec vomissements de hile, des épistaxis et des hémorrhoïdes, jamais elle n’a eu de poussées articulaires. Vers l’âge de 30 à 32 ans, elle commence à prendre de l’embonpoint et en peu de temps elle devient obèse au point de peser, quoique de petite taille, plus de 150 livres. Vers 40 ans, elle mange beaucoup et commence à éprouver des troubles digestifs, qui se traduisent par de la rougeur du visage à la suite des repas, par des renvois, etc.; à 45 ans, elle a de l’eczéma aux mains et aux avant-bras. Vers l’àge de 62 à 63 ans, elle commence à maigrir et c’est à cette époque qu’elle éprouve, pour la première fois, une soif intense et inaccoutumée; en même temps, son appétit augmente à tel point qu’elle se lève la nuit pour manger. A partir de ce moment, survient de la polyurie ; mais, c’est seulement trois ans plus tard, en août 1896, un an environ avant sa mort, que par l’analyse des urines on découvre de la glycosurie, sans albuminurie. A cette époque, la malade a déjà considérablement maigri et ne pèse plus que 107 livres; ses forces ont beaucoup diminué et, de plus, elle commence à tousser et à cracher. Depuis lors, la faiblesse et l’amaigrissement font de rapides progrès; vers la fin de décembre 1896, elle éprouve une sensation de lassitude extrême qui l’oblige à rester couchée, et, au moindre effort, elle ressent de violents battements de cœur et de l'oppression, sans douleurs précordiales.

Admise à l’hôpital au commencement de l’année 1897, cette malade, amaigrie et dénourrie, présente un myœdème considérable, un cœur très volumineux, hypertrophié et des battements forts et réguliers; les artères radiales sont dures et sinueuses. Il existe de la matité aux sommets des poumons et des cavernes à gauche et en avant; le foie paraît assez volumineux et la rate normale. Il est rendu, dans les 24 heures, environ 4 litres d’urine dont 2m,500 la nuit et seulement 1 '“,500 le jour; la densité est de 1,030; on y trouve 50 grammes de sucre par litre (200 grammes par 24 heures), 50 grammes d’urée (par 24 heures) et un peu d’albumine formant un nuage léger lorsqu’on ajoute un peu d’acide nitrique.

La malade tousse et crache; elle se plaint, en outre, de violentes crampes dans les jambes, de picotements et de fourmillements dans les pieds, qui sont le siège d’une hyperalgésie excessive ; son sommeil est agité par des cauchemars terrifiants, mais elle n’a pas de pituites. Elle avoue boire du vulnéraire dans de l’eau, depuis quelle est polydipsique, mais elle a aussi l’habitude de boire de l’eau de Cologne et en grande quantité.

A son entrée à l’hôpital, cette malade est soumise au régime lacté (de 5 à 6 litres) et à la suite son état s’améliore; sa langue n’est plus sèche, ses forces reviennent; mais au bout d’un mois, elle refuse de prendre du lait, et revient au régime solide; depuis lors, elle perd ses forces, sa faiblesse augmente; de plus, elle tousse davantage; le soir elle a de la fièvre et la nuit des transpira-

tions abondantes ; ses lésions pulmonaires font de rapides progrès. Pendant ce temps, la quantité des urines et le sucre diminuent ; mais l’albumine augmente.

Considérablement amaigrie, ayant des eschares au sacrum, aux talons et les jambes entlées, cette malade se met à délirer, crache partout, laisse aller ses urines et ses matières, s’agite et gémit; puis tombe dans le coma et meurt en juillet 1897.

A l’autopsie, il existe des lésions tuberculeuses étendues des deux poumons ; le sommet du poumon gauche est occupé par une large caverne, tandis que le reste de cet organe est farci de tubercules; à droite, les lésions, quoique identiques, sont un peu moins avancées. Le cœur est volumineux, le myocarde considérablement épaissi, l’aorte est athéromateuse, surtout dans sa portion abdominale comme d’ailleurs tout le système artériel. Le foie, volumineux, 1 800 grammes, est congestionné; sa surface est lisse et sa consistance normale; la vésicule contient une bile brune, épaisse. La rate, 300 grammes, ne présente pas d’altération appréciable. Les reins, petits, légèrement granuleux, se décortiquent assez difficilement. L’estomac et les intestins sont intacts; il en est de même de l’encéphale et du bulbe. Le pancréas, un peu petit, a sa consistance ordinaire.

La rate, vue au microscope, est normale, à part les artérioles qui présentent des parois épaissies par une sorte de dégénérescence hyaline. Les cellules spléniques sont intactes ; toute la pulpe est parsemée de nombreuses hémorrhagies capillaires qui ont déchiré le réticulum. Le foie offre une topographie et une structure normales, à part un léger épaississement des parois des veines sus-hépatiques et un certain degré de dilatation des capillaires du lobule autour de la veine cenlrale. Les cellules glandulaires présentent un protoplasme d’apparence normale, mais leurs noyaux sont, pour la plupart, très volumineux et tout à fait transparents, de sorte qu’à un examen superficiel on pourrait les prendre pour des vacuoles remplies de graisse. Le tissu conjonctif des reins est par places épaissi; les veines sont intactes, mais les petites artérioles ont subi une sorte de dégénérescence vitreuse qui a épaissi leurs tuniques internes. La capsule de Bowmann est aussi épaissie par places et un certain nombre de glomérules sont complètement transformés en tissu fibreux. La substance corticale, qui correspond à l'extrémité des pyramides de Ferrein, est le siège d’une prolifération conjonctive manifeste, celle qui est intermédiaire laisse apercevoir les tubes contournés, très dilatés. Petits, avec cellules atrophiées au niveau des portions sclérosées, ces tubes sont distendus entre celles-ci; leurs cellules, aplaties contre la paroi propre du tube, possèdent un protoplasma granuleux et déchiqueté ; leurs noyaux se colorent bien. Les tubes excréteurs sont normaux. En résumé : néphrite interstitielle .d’origine artérielle à laquelle s’est surajoutée une lésion épithéliale, probablement due à la tuberculose.

L’examen microscopique du pancréas présente, à un faible grossissement, un aspect normal. Le tissu conjonctif est quelque peu épaissi par places entre les acini. Les nerfs, les veines et les artères sont intacts, il en est de même des canaux excréteurs dont les épithéliums persistent. Les cellules glandulaires normales, possèdent un protoplasma peu abondant; leurs noyaux se colorent, mais ils sont volumineux et vésiculeux, presque transparents. Les corpuscules de Langerhans, très rares, contiennent peu de cellules. On rencontre un assez grand nombre cl’acini, vides et remplis de graisse. Le protoplasma présente de petites boules de graisse qui deviennent de plus en plus abondantes et refou-

lent les noyaux qui s’allongent par compression, et finalement, font éclater les cellules. L’acinus se remplit alors d’un magma granulo-graisseux, tandis que sa paroi propre se trouve tapissée par les noyaux aplatis, atrophiés. A côté de ces acini, il en existe d’autres qui sont tout à fait vides, sans aucun vestige de protoplasma ou de noyaux, et sont remplis de graisse; toutes ces modifications, en somme, sont l’effet de l’état du système artériel.

L’intégrité plus ou moins parfaite du pancréas contraste en généra], dans le diabète constitutionnel, avec des désordres multiples ayant pour siège plus spécial les tissus fibro-osseux et le système artériel. Les articulations présentent des lésions des tissus fibreux, cartilagineux et osseux, qui se manifestent sous la forme d’ostéophytes, de rétraction des parties tendineuses et aponévrotiques (rétraction du tendon d’Achille, de l’aponévrose palmaire, etc.). Le système artériel se fait remarquer par l’épaississement de l’endartère, sous forme de saillies disséminées et généralisées, par l’existence, en un mot, d’une artério-sclérose avec lésions dystrophiques du cœur, des reins et souvent d’autres organes. Avec ces lésions coexistent fréquemment de l’angine granuleuse, des hémorrhoïdes, des éruptions cutanées et des troubles trophiques divers, etc. Or, tous ces désordres étant identiques à ceux que détermine la section de certains nerfs, leur origine névropathique ne peut être contestée, pas plus que celle de l’emphysème, de la bronchite chronique, de l’obésité et du diabète qui leur font si souvent cortège.

Symptomatologie. — Les caractères symptomatiques du diabète gras ne sont pas moins nets que ceux des diabètes pancréatique et nerveux. Le début, des plus insidieux, survient au milieu des apparences de la meilleure santé, car, la plupart du temps, un réel embonpoint se manifeste avant l’apparition de la glycosurie dont il est comme la première étape. Cet embonpoint se manifeste vers la fin de la période d’accroissement ou peu de temps après, exceptionnellement au moment de la puberté. Les personnes affectées se plaignent rarement, elles se réjouissent plutôt de leur état apparent de bonne santé, et souvent leur entourage les en félicite; mais l’embonpoint, augmentant peu à peu, se transforme en une véritable obésité qui peut atteindre des proportions excessives, et porter le poids des individus à 100 et 125 kilogrammes. La polydipsie et la polyurie sont peu marquées ou n’existent pas et la polyphagie fait souvent défaut. Toutefois, dans le cours de cette phase prémonitoire, apparaît la glycosurie dont le début insidieux échappe presque toujours, et qui n’est reconnue, en général, qu’à l’occasion d’une soif un peu vive, d’une éruption prurigineuse des parties

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génitales, ou encore d’affections intercurrentes, telles que : épistaxis, furoncles, anthrax, etc. La proportion du sucre rendu dans les vingt-quatre heures, relativement faible, oscille entre quelques grammes et 50 ou 60 grammes, atteint, par exception, 150, 200 ou 250 grammes. Toujours associée à un léger degré d’azoturie, cette glycosurie, variable et subordonnée jusqu’à un certain point à la fatigue physique et morale des individus, à leur genre de vie, augmente sous l’influence d’un ébranlement nerveux, d’une forte émotion, et diminue avec un repos et une hygiène convenables; parfois môme, elle est intermittente et, de cette façon, peut échapper à l’attention du médecin.

La polydipsie, la polyurie et la polyphagie, phénomènes presque toujours en rapport avec le degré d’intensité de la glycosurie, sont, comme celle-ci, peu accentués et difficiles à déterminer. La polydipsie, toutefois, attire en général l’attention; c’est elle qui conduit à l’examen des urines et au diagnostic du diabète ; la polyurie passe plus souvent inaperçue pour le malade et la polyphagie n’est considérée que comme un fort appétit, si ce n’est à une période avancée du mal, quand se manifeste un certain amaigrissement. Les urines émises dans les vingt-quatre heures, rarement très abondantes, oscillent entre deux et quatre litres; leur densité est élevée, la proportion d’urée augmentée, et, assez souvent, elles renferment de l’albumine.

Attribuée sans preuves à la glycosurie, cette albuminurie, exceptionnellement sous la dépendance d’une altération des épithéliums rénaux, se rattache quelquefois à une néphrite par artériosclérose et vraisemblablement aussi, dans certains cas, à une excitation du bulbe, semblable à celle qui résulte de la piqûre du plancher du 4e ventricule. Alors, en effet, ce symptôme alterne parfois avec la glycosurie, et, bien que pouvant aboutir à l’urémie, il n’a jamais ni la marche progressive, ni la gravité propre aux affections organiques des reins, et, du reste, il se fait remarquer par sa longe durée et l’absence d’une atteinte grave à la santé générale. Il m’est arrivé de constater, il y a déjà longtemps, que l’albuminurie, concomitante du diabète gras et indépendante d’une néphrite artérielle, est un syndrome relativement bénin et qui ne porte pas de sérieuses atteintes aux forces physiques des malades.

Indépendante de la polyphagie, l’obésité, progressive jusqu’à l’âge de 40 à 50 ans, devient alors stationnaire; mais souvent aussi, à cet âge de la vie, elle fait place à un amaigrissement considérable, au cours duquel il n’est pas rare de voir appa-

raître des crises d’intoxication diabétique. D’autres fois, l’émacia tion s’arrête au bout d’un certain temps, le malade conserve un embonpoint modéré et continue à se bien porter pendant plusieurs années. Toutefois, si les forces physiques se maintiennent, il arrive que les malades, facilement fatigués, éprouvent au moindre effort une lassitude inaccoutumée. Le mouvement et le travail intellectuel deviennent difficiles, la mémoire s’émousse, et l’on voit des hommes, actifs, perdi'e leur grande aptitude aux affaires; de leur côté, les fonctions génitales faiblissent, sans aller jusqu’à l’impuissance absolue.

A l’opposé du diabète pancréatique et du diabète nerveux, le diabète constitutionnel est toujours précédé, accompagné ou suivi de désordres pathologiques avec lesquels il alterne quelquefois. Ces désordres, qui caractérisent la grande névrose vasotrophique que nous désignons sous le nom à' herpétisme, sont les suivants, d’après l’ordre habituel de leur apparition : migraines, névralgies, épistaxis, hémorrhoïdes, calvitie, asthme, emphysème, bronchite chronique, lésions trophiques des extrémités et particulièrement des ongles (fig. 124), éruptions prurigineuses diverses et le plus souvent symétriques de la peau, gravelle urique, ostéophytes articulaires, varices, artério-sclérose généralisée avec ses conséquences viscérales : dystrophie rénale et cardiaque, hémorrhagie ou ramollissement du cerveau, gangrène sèche, etc. Déjà constatées, en partie du moins, et rapprochées du diabète par plusieurs auteurs, Strosch, Prout, Charcot, Bouchard, etc., ces manifestations ont conduit à admettre l’existence d’un diabète goutteux que nous croyons devoir désigner plus exactement sous le nom de diabète herpétique .

Les complications qui surviennent au cours de ce diabète sont des clous, des furoncles, des anthrax ou des phlegmons. La tuberculose, plus rare que dans le diabète pancréatique, se voit néanmoins chez les individus soumis à un travail excessif, à une aération et à une alimentation insuffisantes, ou encore adonnés à des excès de boisson; le muguet, la pneunomie, l’érysipèle, la pleurésie sont des accidents plus rares qu’il faut cependant mentionner.

Évolution et modes de terminaison. — A l’inverse du diabèté pancréatique, le diabète constitutionnel présente, avec un début incertain, une marche lente et parfois intermittente, ce qui n’empêche pas de lui reconnaître plusieurs phases. Une phase prémonitoire, trop souvent inaperçue, est représentée par de l’obésité, sans glycosurie, et considérée, à tort, la plupart du

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temps, comme la marque d’un bon état de santé. Une seconde phase se montre d’habitude entre 30 et 40 ans, elle a pour principal symptôme, avec l’obésité, une glycosurie modérée, le plus souvent intermittente, sans diminution notable des forces physiques et intellectuelles. Une troisième phase, enfin, se distingue par l’accroissement des phénomènes diabétiques, c’est-à-dire par l’augmentation de la glycosurie, de la polydipsie, de la polyurie, et, enfin, par une émaciation parfois considérable, tandis que les forces physiques et les facultés mentales faiblissent. Ce changement, assez commun entre 50 et GO ans, n’est pas forcé, car les malades peuvent à ce moment conserver leur santé; mais il n’est pas moins vrai que le médecin, lorsqu’il se produit, doit redoubler de précautions auprès de son malade, beaucoup plus menacé que dans tout autre moment.

La durée du diabète constitutionnel est toujours de plusieurs années; il est même remarquable par sa longue échéance, car, il laisse souvent l’existence se continuer, et les malades qui en sont atteints succombent à une tout autre affection. Il est commun de voir des personnes, dont le diabète avait débuté entre 30 et 40 ans, vivre jusqu’à 70, 80 ans, et plus, même lorsqu’une albuminurie vient s’ajouter à la glycosurie, comme s’il s’agissait de simples troubles fonctionnels, dangereux seulement dans les cas de fatigue excessive, d’écart de régime ou d’excès de toute sorte. Toutefois, dans un grand nombre de cas, c’est entre 50 et 60 ans que se termine le diabète gras, rarement plus tôt, si ce n’est chez les personnes soumises à une mauvaise hygiène ou à un régime défectueux; ainsi que le démontre le cas suivant :

Migraines; obésité et artériosclérose généralisée. Diabète et mort subite.

B..., ; Eugène, clerc de notaire, âgé de 47 ans, a perdu sa mère âgée de 48 ans, obèse et go u lieuse ; son père, mort à 65 ans d'un épithéliome de la face, n’avait jamais été malade. Atteint de la rougeole à 7 ans, il contracte la syphilis à 20 ans; à 25 ans il souffre de migraines et présente de l’embonpoint dès son jeune âge; mais, c’est entre 20 et 25 ans qu’il devient obèse. A l’âge de 29 ans, malgré sa belle apparence, il éprouve une grande lassitude et n’a pas de force pour travailler; on examine alors ses urines et on y trouve du sucre, attribué par le malade aux grandes fatigues et aux contrariétés répétées d’une période militaire de 28 jours. A partir de cette époque, il est soumis à un régime approprié, et au bout de 7 ou 8 mois, le sucre disparaît de l’urine. Ce malade reprend ses forces et ne ressent plus aucun trouble jusqu’à l’âge de 41 ans; mais à ce moment, sans cause appréciable, il s’aperçoit d’une atrophie des muscles de l’éminence thénar de la main droite ; il entre à l’hôpital Beaujon où on constate de nouveau la présence du sucre dans ses

urines. Sous l’influence du régime et du repos, le sucre disparaît au bout de 3 semaines et l’atrophie musculaire s’améliore. A 46 ans, à la suite de violents chagrins, fatigue et lassitude nouvelles, cessation du travail ; puis, pour la première 'fois, soif inaccoutumée et, 2 mois plus tard, le 1 1 février 1893, ce malade est admis dans notre service d’hôpital.

C’est un homme de petite taille, mais très gros, ayant un ventre proéminent, des joues colorées et toutes les apparences d'une bonne santé. A l’examen de ses organes, on ne découvre qu’une légère hypertrophie du cœur, liée à l’artério-sclérose. Il rend, dans les 24 heures, 1 500 grammes d’urine, d’une densité de 1 ,032, contenant environ 70 grammes de sucre, 29 grammes d’urée, 7 grammes de chlorures, 1 gr. 50 de phosphates, 2 gr. 25 de sulfates, mais ne renfermant pas d’albumine. Six mois plus tard, cet état était devenu meilleur, néanmoins le malade se plaignait d’éprouver de temps à autre, et principalement la nuit, des sensations de serrement à la région précordiale avec tiraillements vers les côtés du cou. Ces crises, d’une durée de quelques minutes et qui ne s’accompagnent d’aucun autre phénomène, nous paraissent se rapporter à une dyspepsie qui se traduit en outre par de l’oppression et des renvois après le repas; soumis au régime spécial des dyspeptiques, notre malade s’améliore lorsque, quatre mois plus tard, un matin, sans que rien pût le faire prévoir, il meurt subitement en allant aiix cabinets. Il faut dire qu’il venait d’avaler un litre et demi de café au lait.

A l’autopsie, on constate une surcharge graisseuse considérable de la paroi abdominale, du mésentère, des épiploons et des reins. Le cœur gauche est en systole, rétracté et vide, le cœur droit est légèrement chargé de graisse; les artères coronaires sont tapissées de plaques jaunes, épaisses, dures, rétrécissant leur lumière; toutefois le myocarde est peu altéré, l’aorte présente quelques plaques d’endartérite au niveau de la crosse, et le reste du système artériel est assez peu athéromateux. Les poumons sont intacts; l’estomac est rempli d’une grande quantité de café au lait, non encore digéré. Le foie pèse 1 725 grammes, la rate 125 grammes, les reins 160 grammes; tous ces organes ont une structure normale, comme aussi les capsules surrénales et le pancréas. Ce dernier présente un aspect et des dimensions ordinaires et, quoique entouré de'graisse, il offre à sa surface une lobulation très nette, mais son parenchyme, congestionné, a une couleur rouge vineuse foncée ; du reste les viscères sont gorgés d’un sang noir liquide et poisseux. Il n’existe aucune altération appréciable des centres nerveux; les artères de la base du crâne ne sont pas athéromateuses; il n’y a pas de lésion appréciable du plancher du 4e ventricule. Le plexus solaire a une apparence normale.

Vu au microscope, le pancréas présente à peine de désordres : les tissus conjonctif interlobulaire et interacineux sont normaux; les canaux excréteurs et les veines sont intacts, tandis qu’on rencontre par places des artérioles présentant des traces manifestes d’endartérite. L’épithélium glandulaire, à part un très léger degré de stéatose, ne présente aucune lésion appréciable; le protoplasma des cellules et les noyaux se coloi’e bien. Par places, néanmoins, ces éléments sont détachés de la paroi de l’acinus; mais il n’y a là qu’une simple altération cadavérique. Le foie est intact, tandis que les reins présentent un léger degré de néphrite par artério-sclérose ; quelques artérioles sont atteintes d’endartérite, et celle-ci s’étend jusqu’aux glomérules transformés en tissu fibreux; l’épithélium glandulaire est intact. La rate présente, pour toute altération, de petites hémorrhagies capillaires.

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Les modes de terminaison du diabète constitutionnel sont multiples et des plus variés. Si on ne tenait compte que de la glycosurie, la guérison ne serait pas extrêmement rare, attendu que le sucre disparaît souvent des urines; mais cette disparition pas plus que celle de l’albuminurie, dans certaines affections des reins, ne peut être interprétée comme un signe certain de la cessation du mal. Ce symptôme, en effet, reparaît généralement de telle sorte que, même en son absence, il est impossible d’affirmer la guérison. Celle-ci n’est certaine qu’au bout d’un long temps écoulé api’ès la disparition du sucre de l’urine, et lorsque les forces et l’embonpoint sont revenus à l’état normal. Dans le cas contraire, le médecin doit toujours craindre le retour d’accidents graves qui seraient l’effet de la glycosurie oj d’une des modalités de la maladie générale dont elle dépend, sinon d’une affection intercurrente.

La glycosurie entraîne la mort de deux manières différentes : par dépérissement progressif ou par intoxication diabétique. Le dépérissement est tellement considérable, dans certains cas, que les malades, parvenus à un état de maigreur excessive, cessent de manger, à cause de la rougeur de leur bouche ou du muguet, et succombent dans le marasme ou à la suite d’une tuberculose. L’intoxication diabétique se manifeste par un accablement excessif et l’impossibilité de se tenir debout sans tomber dans un état syncopal, par une dyspnée des plus intenses avec décoloration des téguments, et en dernier lieu, par du délire et un coma plus ou moins profond. Les affections concomitantes susceptibles d’entraîner la mort sont l’hémorrhagie ou le ramollissement artériel de l’encéphale, les altérations du cœur ou des reins. Parmi les complications dangereuses, citons le furoncle suivi ou non de phlébite, l’anthrax, la pneumonie, la pleurésie, ou encore, comme j’ai pu le voir dans un cas, l’endocardite ulcéreuse.

Sémiologie. — Le diabète constitutionnel est facile à diagnostiquer, si on rapproche la faible intensité de ses phénomènes de la lenteur de son évolution et de l’embonpoint qui le précède et l’accompagne. Son début insidieux le laisse souvent inaperçu pendant un certain temps; mais, il en serait autrement, si on apportait plus de soins à l’examen des urines chez les individus obèses, ayant des stigmates d’herpétisme. Le début brusque, l’intensité des symptômes et surtout l’évolution aiguë du diabète pancréatique sont autant de signes qui ne permettent pas de le confondre avec le diabète constitutionnel. De même, le début, l’évolution et surtout l’existence d’un désordre nerveux spontané ou trauma-

tique peuvent différencier le diabète par lésion nerveuse. Le diabète réflexe, à cause de son évolution, offre de plus grandes difficultés; néanmoins, il se distingue par les conditions spéciales qui lui donnent naissance et par l’absence d’obésité.

Le pronostic du diabète constitutionnel est d’ordinaire bénin, car cette affection permet de vivre trente, quarante ans, et plus, et qu’elle devient dangereuse à peu près uniquement chez les personnes surmenées, fatiguées par des excès, soumises à des fatigues pénibles et à des émotions violentes. 11 doit être également redouté des individus peu soigneux et malpropres, attendu que la présence du sucre dans le sang fait de l’organisme humain un terrain favorable au développement des agents microbiens et aux complications les plus graves : anthrax, phlegmon, érysipèle, pneumonie, etc.

Un amaigrissement rapide, avec fatigue générale, diminution des forces, constitue un état sérieux, précurseur bien souvent d’une crise d’acétonémie que l’on ne peut trop s’appliquer à éviter. Cette crise, en effet, constitue un état des plus graves, presque toujours rapidement mortel. Une plaie, un anthrax, un état inflammatoire quelconque, sont pour les diabétiques autant d’accidents redoutables qu’il importe de soigner, au plus vite, avec les plus grands soins de propreté. Une maigreur croissante doit attirer l’attention, car elle est de nature à faire redouter le marasme et la phtisie; un phénomène anormal quelconque, enfin, expose le glycosurique qui en est atteint aux accidents les plus sérieux, et, par conséquent, ne doit pas être négligé.

Thérapeutique . — Le traitement rationnel du diabète gras ne pourra être institué que le jour où sa pathogénie sera bien connue. Toutefois, malgré des divergences d’opinion, il est un fait acquis et certain, c’est que ce diabète ne dépend pas d’un désordre matériel du pancréas et qu’il est l’effet d’un trouble nerveux. En conséquence, c’est au système nerveux que s’adressent forcément les moyens thérapeutiques destinés à le combattre ; aussi convient-il de rechercher les modifications subies par ce système dans le but de savoir s’il y a lieu de le réprimer ou de le stimuler.

La lenteur des échanges moléculaires, dans cette forme diabétique, doit être considérée comme une source d’indications et conduire à prescrire des stimulants de la nutrition. L’hydrothérapie associée à des exercices musculaires, nous paraît, à ce point de vue, nettement indiquée. C’est une pratique qu’il convient de recommander aux jeunes candidats au diabète gras, c’est-à-dire à ceux qui, sans cause appréciable, présentent un embonpoint

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anormal, comme aussi, à moins de contre-indications, à toute personne obèse et glycosurique jusqu’au jour où survient le dépérissement. Nous conseillons de prendre chaque jour une ou deux douches froides, en jet brisé, d’environ un quart de minute de durée et de la faire précéder et suivre par un exercice modéré, de vivre autant que possible au grand air; puis, si le système nerveux se trouve surexcité, nous prescrivons l’emploi des bromures alcalins, de l’antipyrine et des opiacés.

L’expérience ayant démontré que le genre d’alimentation peut diminuer ou augmenter la proportion du sucre de l’urine, il est nécessaire de soumettre les malades à un régime approprié, semblable à celui qui a été institué depuis longtemps par Bouchardat. Un peu moins sévère que ce professeur, au sujet des substances amylacées, je permets facilement l’usage des pommes de terre et même, dans certains cas, celui du pain ordinaire en très faible quantité; je recommande d’une façon spéciale l’usage des viandes faites, grillées ou rôties, du jambon, des poissons, du beurre frais, des œufs, du fromage fait et aussi des légumes verts1.

Les alcalins, et en particulier le bicarbonate de soude pur, ou associé au carbonate de lithine, sont des médicaments qu’il ne faut pas négliger dans les deux premières phases du diabète gras, car, en facilitant les combustions de l’organisme, ils combattent l’obésité et la glycosurie; mais, en outre, ils viennent en aide aux digestions, le plus souvent mauvaises chez les herpétiques, même lorsqu’ils sont glycosuriques. Il est parfois possible de se contenter de l’eau de Vichy froide : Célestins, Saint-Yorre ou Haute-Rive ou encore de l’eau de Vais ou de Soultzmatt. L’emploi des eaux alcalines sur lieu: Vichy, Garlsbad, etc., est une pratique qui n’est pas à négliger, à condition d’en faire un usage modéré, d’y associer des pratiques hydrothérapiques bien faites, et de continuer le traitement au delà du temps habituel. Nettement indiqué dans la période d’état du diabète constitutionnel, ce traitement doit être modifié dans la dernière phase de cette affection, caractérisée par l’amaigrissement, la déperdition des forces et un anéantissement général. Dans cette phase où l’intoxication diabétique est en imminence, il devient nécessaire de recourir aux stimulants cutanés (frictions avec liquides alcoolisés, baume de Fioraventi, etc.), aux diurétiques et même aux évacuants, de façon à favoriser l’élimination des principes de désassimilation, et à éviter l’intoxication qui peut en être la conséquence.

1. Voyez nos Leçons de Clinique médicale, Paris, 1892, p. 416.

Rapports des formes diabétiques avec les affections concomitantes des différents appareils organiques.

L’étude qui précède nous a démontré que, contrairement à l’opinion reçue, le diabète n’est pas une maladie, mais un syndrome lié à des états pathologiques divers : altérations avancées du pancréas, désordres anatomiques ou purement fonctionnels du système nerveux. Puis, elle nous a conduit à voir dans ce syndrome des formes diverses que nous avons désignées sous les noms de diabète pancréatique , diabète nerveux , diabète réflexe et diabète constitutionnel. Ces formes, tant par leurs caractères que par leur origine et leur évolution, représentent, en clinique, des types nettement distincts, faciles à reconnaître et suffisamment étudiés pour n’avoir pas à y revenir. Toutefois, il nous reste à montrer les rapports qui relient chacune de ces formes aux différentes manifestations qui leur font cortège, d’autant plus qu’en vertu de l’adage anti-scientifique : post hoc, ergo propter hoc, il nous arrive chaque jour de voir attribuer au diabète des désordres qui en sont absolument indépendants. Dans le but d’être aussi complet que possible, nous ferons une revue de ces désordres dans chacun des divers appareils de l’organisme, et, pour bien juger de leurs rapports avec la glycosurie, nous les examinerons tout d’abord dans les diabètes graves, et ensuite dans les diabètes légers.