OBSERVATIONS

30 novembre. . . .

gr .

1" décembre

1 bouteille de bière.

2 bouteilles de bière.

viande crue.

Pendant tout le cours de décembre, ce malade rend chaque jour de 6 à 7 et même 8 litres d'une urine acide, claire, très pâle. Ce liquide a une densité qui varie entre 1,030 et 1,039; il renferme une quantité de sucre qui oscille entre 500 et 560 grammes, et une quantité d’urée très variable comme le montre le tableau ci-dessus.

Vers le 8 décembre, il commence à tousser et, au bout de quelques jours, il expectore des crachats colorés, jaunâtres ou verdâtres, peu aérés, visqueux et intimement adhérents au vase. Ces crachats ayant tous les caractères de l’expectoration dans la pneumonie franche, nous constatons, au niveau de la région axillaire et en arrière, l’existence d’un souffle doux, et de nombreux râles crépitants; néanmoins, pas de réaction febrile, la température ne dépasse pas 37° centigrades, du moins le matin, de telle sorte que ce nouvel accident est à peine 'remarqué par le malade. Dans les premiers jours de janvier, expectoration sanguinolente pendant 3 jours; à partir de ce moment les crachats deviennent opaques, peu aérés et beaucoup moins visqueux, en sorte que l’existence d’une phthisie pulmonaire est manifeste.

A partir du mois de janvier, l’appétit se perd, l’amaigrissement progresse à vue d’œil, la quantité des urines diminue, des gargouillements sont entendus dans la fosse sus-épineuse du côté droit; le poumon de ce côté respire mal; à gauche il existe d’abondants râles muqueux, et sur quelques points un souffle léger ou du moins une diminution notable du murmure vésiculaire. Les gencives sont [molles, 'fongueuses et légèrement saillantes; les dents tendent à se déchausser et, quoique très belles autrefois, elles sont aujourd’hui pour la plupart altérées. La vue est normale, le malade ne s’en plaint pas. Les urines, moins abondantes, dépassent rarement 6 litres; leur densité qui était au commencement de décembre de 1,038, vers le 15, de 1,035, puis de 1,030, descend à 1, 024 et à 1,018 dans le courant de février. La quantité de sucre est également moindre, car de 560 grammes elle tombe à 460. L’urée est aussi moins abondante, tandis que les chlorures et les phosphates sont en augmentation. Les selles n’ont aucun caractère spécial ; elles sont rares.

A partir du 15 février, la température s’élève de 37°, 5, le matin, à 38° et quelques dixièmes, le soir. Le dépérissement est de plus en plus prononcé ; à la constipation opiniâtre succède une diarrhée poisseuse et fétide, puis, il survient de l’œdème, l’appétit diminue et les digestions sont mauvaises. Le malade, épuisé, tombe dans un marasme profond; il ne peut retenir ni les matières fécales ni les urines ; il devient somnolent, cesse de manger et succombe le 8 mars avec du muguet.

Autopsie. — Les os du crâne sont amincis, les méninges intactes, les artères cérébrales saines, le cerveau et le cervelet normaux. Le plancher du quatrième ventricule n’a rien de spécial, mais le bulbe incisé est le siège d’une vascularisation marquée. La moelle épinière est un peu molle, légèrement injectée.

Les poumons présentent les lésions d’une tuberculose massive, avancée; le cœur est à peu près normal. Le foie, hypérémié, pèse 1 430 grammes; sa consistance et sa coloration [sont peu ou pas modifiées, et à sa surface apparaît un riche réseau lymphatique; la bile est peu colorée. La rate, augmentée de poids, un peu molle, présente une légère dépression transversale. Les reins sont plutôt augmentés que diminués de volume. Le rein droit pèse 140 grammes; son parenchyme normal adhère, sur quelques points, à la capsule. Le rein gauche est occupé par un kyste qui a le volume d’un marron ; il

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est d’ailleurs normal. La vessie est large, légèrement hypertrophiée ; la prostale est normale.

Les dents restantes sont déchaussées et, pour la plupart, cariées. L’estomac est dilaté; ses tuniques, [et surtout la membrane muqueuse, sont] hypertrophiées; ses glandes font saillie à la surface de cette dernière membrane, que recouvre un mucus épais, visqueux, très adhérent. Les glandes duodénales sont saillantes et manifestement hypertrophiées. L’intestin grêle, injecté, contient des matières d’un jaune verdâtre, ayant la consistance de matières grasses , et composées surtout de mucus coloré par la bile*

Le pancréas est difficile à trouver, à tel point que si je n’avais eu à l’avance l’intention d’examiner cet organe, il m’eût certainement échappé. Il est, en effet, considérablement diminué de volume, jaunâtre, mince , aplati et d’aspect rubané (fig. 131). La substance parenchymateuse a, en partie, disparu, et ce qui en reste s e trouve transformé en granulations moléculaires, grisâtres ou graisseuses. Le canal accessoire, qui va se jeter dans le duodénum un peu au-dessus de l’ampoule de Vater, est élargi au point que son calibre n’est pas moindre que celui de l’uretère; le canal principal, un peu moins large, aboutit à cette ampoule avec le canal cholédoque. A l’intérieur de ces canaux, on constate la présence de nombreux calculs d’un blanc brillant et d’un volume variable. Ces calculs ont des arêtes nombreuses; ils sont légers, entièrement composés de carbo-

Fig. 131. — Lithiase pancréatique.

o, aorte; nn, nerfs splanchniques et ganglions semi-lunaires ; x, tronc cœliaque ; vs, veine splénique ; p, pancréas dont les canaux s’ouvrent dans le duodénum e; c, canal cholédoque débouchant avec le canal accessoire dans l’ampoule de Vater (1/2 gr. nat.).

nate de chaux; l’un d’eux, cylindrique, et dont le volume dépasse celui d’un gros pois, a une longueur de près de 2 centimètres; les autres sont volumineux et très nombreux, et les canaux excréteurs en sont comme bourrés. Les canaux qui viennent s’y aboucher ont, pour la plupart, leurs orifices obstrués par des calculs plus petits, de telle sorte que la glande tout entière se trouve dans l’impossibilité absolue de sécréter, au moins depuis un certain temps.

Les ganglions semi-lunaires se font remarquer par leur fermeté et leur volume relativement considérable ; ils sont en apparence hypertrophiés. Les cellules uni- et bipolaires, très nombreuses, ont leurs noyaux et leurs prolongements tout à fait intacts. Les muscles sont partout décolorés, amincis et réduits à de simples bandelettes. Les os sont manifestement raréfiés; les côtes et les corps vertébraux se tranchent facilement au couteau. Le tissu cellulaire adipeux a totalement disparu.

Lithiase 'pancréatique ; calcul situé à l’embouchure du canal de Wirsung; sclérose du pancréas et diabète maigre.

C..., C., fleuriste, est une femme bien constituée, mère de deux enfants, dont la santé a été bonne jusque dans ces derniers temps. Elle prétend qu’en 1880, à la suite de son premier accouchement, elle a éprouvé, à plusieurs reprises, des crises de colique assez fortes dans le ventre, et se serait aperçue alors de l’existence de déjections graisseuses; elle n’accuse pas d’autre accident et fait remonter sa maladie au mois d’octobre 1886.

C’est vers cette époque, en effet, qu’elle a commencé à éprouver une polydipsie intense avec polyurie, bientôt suivie de polyphagie; dans le même moment, cette malade perdit ses forces et maigrit rapidement. Peu de temps après, elle éprouva, à la région des fesses et à la partie supérieure des cuisses, un prurit insupportable avec insomnie. Les cheveux se mirent à tomber et aussi les dents, qui se déchaussèrent successivement, en commençant par les grosses molaires de la mâchoire supérieure, pour se continuer par les molaires de la mâchoire inférieure; aujourd’hui, il ne reste plus que les incisives de cette mâchoire. Toutes les dents disparues sont tombées sans être cariées, expulsées en quelque sorte par l’épaississement du périoste alvéolo-dentaire auquel s’ajoutait de la rougeur avec ramollissement et saignement des gencives.

Lors de son entrée dans notre service d’hôpital, le 9 mars 1888, cette femme, âgée seulement de quarante-cinq ans, offre toutes les apparences de la sénilité, sa peau est sèche, profondément ridée, sa maigreur excessive, et sa faiblesse musculaire telle qu’elle peut à peine sortir de son lit. Elle se plaint d’une soif inextinguible, et s’étonne de ce que, malgré la grande quantité d’aliments dont elle fait usage, le retour de ses forces ne soit pas plus rapide. Les quelques dents restantes sont mobiles dans leurs alvéoles, leur collet est le siège d’un liséré noirâtre très prononcé, les gencives saignent facilement. L’haleine est fétide et la langue recouverte d’un enduit jaunâtre. Régime : 5 litres de lait, 4 litres de tisane, 200 grammes de viande, quelques légumes et une faible quantité de pain.

Les urines abondantes (9 litres dans les 24 heures), de couleur jaune paille, légèrement troubles, d’une densité de 1,026, réduisent énergiquement la liqueur de Fehling, et renferment environ 50 grammes de glycose par litre.

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

Les désirs sexuels sont depuis longtemps nuis. Les organes sont intacts, et c’est à peine s’il existe un peu moins d’élasticité au sommet des poumons; la température axillaire ne dépasse pas 36°, 8 ; il existe de la faiblesse des facultés intellectuelles. Nous portons le diagnostic de diabète maigre, et, tenantjcompte des coliques abdominales éprouvées par la malade, nous soupçonnons l’existexrce d’une lithiase pancréatique.

Le 13 mars, affaiblissement à vue d’œil, perte de l’appétit, dysphagie et vive sensation de brûlure dans l’œsophage, au moment du passage des ali- 'ments; urines moindres, 6 litres dans les 24 heures. Le 14 mars, la malade tombe dans une sorte de coma, alternant avec de l’agitation, car elle essaie par moments de sortir de son lit. Les extrémités se refroidissent, deviennent

Fig. 132. — Le pancréas dont le conduit principal offre à son embouchure un calcul x qui l’obstrue.

a, ampoule de Vater; c, canal cholédoque.

violacées ; les paupières s’abaissent, les yeux perdent leur vivacité, le pouls est petit, filiforme, ralenti ; la respiration, lente, profonde, avec des intermittences parfois considérables; la malade pousse de temps à autre des gémissements en portant les mains à la gorge ; son haleine exhale une odeur qoi rappelle vaguement celle du chloroforme. Les urines, encore diminuées de quantité, réduisent toujours la liqueur de Feliling ; néanmoins la mort survient dans le coma le 15 mars.

Autopsie. — Les méninges et l’encéphale n’offrent aucune lésion appréciable, le bulbe est intact. Les poumons, quelque peu œdématiés, à leur base et surtout à gauche, adhèrent à la cage thoracique, principalement [à leur sommet. Le cœur et le système artériel n’offrent pas trace de lésion; le cœur est petit, du poids de 200 grammes. Le foie congestionné pèse 1 650 grammes. La vésicule biliaire, petite et légèrement rétractée, contient une cuillerée à café environ d’une bile filante, de couleur jaune verdâtre. La rate est peu développée. Les reins présentent une légère augmentation de

volume, leur parenchyme est en apparence sain; ils pèsent 150 et 152 grammes, et se décortiquent facilement. Les organes génitaux n’ont rien. La membrane muqueuse de l’œsophage est rouge, celle de l’estomac recouverte de mucus. Les glandes duodénales sont hypertrophiées, le reste de l’intestin est normal.

Le viscère réellement lésé est le pancréas. Perdue au milieu des vaisseaux et du tissu cellulo-adipeux qui l’entoure, cette glande est difficile à trouver ; sa longueur est au plus de 14 centimètres, sa largeur variable. La queue, un peu plus large que le corps, est mince et lamelliforme; celui-ci, réduit à un simple cordon fibreux, est occupé presque tout entier par le canal pancréatique. La tête, mieux conservée, a la forme d’un cône dont la base, de 5 centimètres en largeur sur 1 centimètre en épaisseur, est en rapport avec le duodénum. Le canal de Wirsung, au lieu de s’ouvrir directement avec le canal cholédoque au niveau de l’ampoule de Yater, présente son embouchure à 2 centimètres au-dessus de cette ampoule, au sommet d'une valvule connivente. Son orifice est manifestement oblitéré par un calcul dur, résistant, du volume d'un petit pois et qui n’a pu le franchir (fig. 132). Au delà, ce canal est large, dilaté dans tout son trajet, jusqu’à l’extrémité de l’organe. Les parois en sont épaissies; le canal principal, devenu canal accessoire, est luimême élargi et s’abouche dans l'intestin, au niveau de l’ampoule de Vater; il renferme une fine poussière composée surtout d’éléments cellulaires, amassés en grumeaux. Les vaisseaux pancréatiques ont un volume normal. Le tissu du pancréas est en voie de transformation fibro-graisseuse ; le tissu fibreux y est abondant avec des fibres élastiques, [tandis que les acini jaunâtres, atrophiés et graisseux ont presque totalement disparu.

Lithiase du pancréas et sclérose consécutive de cette glande avec diabète; tuberculose pulmonaire.

B..., Louise, couturière, âgée de 48 ans, n’offre rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Ses antécédents personnels traduisent un passé herpétique, car, après avoir eu des migraines, elle est aujourd’hui atteinte d'hémorrhoïdes, de varices, de blépharite ciliaire, de désordres trophiques des articulations, d’ostéophytes, d’acné de la face, d’un vitiligo symétrique des mains et des pieds, etc. A 18 ans, cette femme a eu une fièvre typhoïde, et depuis 2 ans, elle s’est mise à boire et à manger d’une façon excessive, tandis qu’elle dépérissait à vue d’œil. Sa soif, très vive, n’est pas satisfaite à moins de 4 litres de liquide dans les 24 heures ; elle urine abondamment, se lève 3 ou 4 fois chaque nuit et rend de 4 à 5 litres d’urine dans cet espace de temps.

Quatre mois avant'son entrée à l’hôpital, elle commence à tousser, à cracher du sang, à maigrir encore plus, et à avoir de la fièvre chaque soir. Lors de son admission dans notre service à l’Hôtel-Dieu, [en mai 1894, l’analyse des urines permet de constater l’existence d’une glycosurie abondante, environ 200 grammes de sucre et 25 grammes d’urée par 24 heures. Pendant son séjour dans notre service, cette malade rend de 5 à 6 litres d’urine, par 24 heures, contenant pour le moins 200 grammes de sucre. Cette quantité diminue dans les derniers jours et tombe à 26 grammes. La mort a lieu au bout de quatre mois à la suite de la marche progressive de la tuberculose et d’un dépérissement général excessif.

A l’autopsie, il existe de la tuberculose des deux poumons, plus prononcée à droite. Le cœur, le système artériel, l’estomac et l’intestin sont normaux.

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

Le foie, 1 550 grammes, de consistance un peu ferme, est congestionné. La vésicule ne contient pas de calculs. La rate, un peu diflluente, pèse 350 grammes. Les reins, volumineux, pâles, pèsent 220 et 250 grammes ; à la coupe, la substance corticale paraît épaissie. Les centres nerveux sont intacts. Le pancréas atrophié, fortement sclérosé, se trouve à peu près totalement détruit. Le canal de Wirsung, très dilaté, renferme plusieurs gros calculs ; le canal accessoire contient six calculs plus petits et de couleur jaunâtre qui remplissent complètement sa lumière.

Semblables faits ont été rapportés par différents auteurs, entre autres par Cowley, Chopart, etc., et, comme les nôtres, ils mettent en évidence la relation de cause à effet entre la lithiase pancréatique, la sclérose de cette glande et le diabète. Ces désordres du pancréas, le plus souvent isolés, coexistent parfois avec de la lithiase biliaire ou urinaire, de l’artério-sclérose généralisée ou encore avec des lésions cardiaques ou rénales.

Symptomatologie. — Les phénomènes résultant de la présence de calculs au sein des voies pancréatiques sont rarement accessibles aux sens, car il n’est fait mention qu’une seule fois d’une tumeur située à l’épigastre, laquelle n'était sans doute qu’un kyste consécutif à l’obstruction du canal de Wirsung. En dehors de ce fait, le seul symptôme objectif qu’ait fourni la lithiase pancréatique est le rejet, par les selles, d’un ou plusieurs calculs, qu’un tamisage, bien fait, parvient quelquefois à retrouver; ces calculs de petit volume, sont ordinairement blanchâtres et presque exclusivement composés de carbonate et de phosphate de chaux,. A l’exception de ces rares symptômes, la lithiase oancréatique se manifeste par de simples troubles fonctionnels.

Susceptibles de se déplacer, les calculs pancréatiques, moins souvent que les calculs biliaires, en raison sans doute de la faible contractilité du canal de Wirsung, provoquent des crises douloureuses ou coliques pancréatiques difficiles à reconnaître et tout à fait dignes de notre attention. Ces douleurs, qui ont leur siège habituel entre l’ombilic et l’épigastre, souvent au niveau du rebord costal gauche, irradient le long des arcs costaux jusqu’à la colonne vertébrale et l’omoplale, ou encore dans la région du dos et des reins. D’une intensité moindre que les coliques hépatiques, ces crises se manifestent sous forme d’accès plus ou moins rapprochés qui s’accompagnent de malaises, de frissons, de sueurs froides et surtout de nausées pénibles, de vomissements alimentaires ou bilieux, et sont fréquemment suivies de stéarrhée et du syndrome diabète. Il est commun, en effet, de voir apparaître, au cours de ces crises, des selles graisseuses, de la polydipsie, de la

polyurie, de la glycosurie et de la polyphagie, autant de désordres liés, selon toute probabilité, à une inhibition des sécrétions externe et interne du pancréas, inhibition analogue à celle que l’on observe parfois du côté des deux reins, lorsqu’un calcul vient à obstruer l’un des uretères.

Ces crises douloureuses se manifestent d’ailleurs, ainsi que celles du foie, peu de temps après le repas, ou encore avant le repas, au moment où le malade se met à table, comme nous avons pu le constater dans le fait suivant, très bien observé par notre savant interne le Dr Paulesco.

Crises de colique pancréatique ; stcarrhée et glycosurie.

D..., Marie, parfumeuse, âgée de 30 ans, est une jeune femme bien constituée, dont les parents sont en bonne santé, à part sa mère atteinte de migraines et de névralgies. Étant enfant, cette femme a eu la rougeole et la variole, vers l’âge de 10 ans elle a été atteinte d’abcès tuberculeux de l’os malaire gauche, du tibia gauche et de l’humérus droit. Réglée à 9 ans, et depuis lors toujours régulièrement menstruée, elle a un enfant qui se porte bien. Depuis l’âge de 14 ans, elle souffre dans le bas-ventre à chaque époque menstruelle, éprouve des migraines et quelques douleurs vagues au niveau des jointures, et depuis plusieurs années, des digestions laborieuses : après le repas, son ventre gonfle, elle a des renvois, de la somnolence, des bâillements et surtout des crampes à l’épigastre avec irradiation dans le dos et entre les deux épaules.

En 1892, cette malade est atteinte d’un choléra, ou du moins d’une diarrhée très forte, qui l’oblige à garder le lit pendant un mois. Elle se levait depuis environ 15 jours, lorsqu’un matin, en préparant son déjeuner, elle est prise tout à coup de coliques très intenses, accompagnées de vomissements bilieux, de frissons, de bouffées de chaleur avec sueurs froides; elle se couche et, néanmoins, ses douleurs persistent jusqu’au soir. Le lendemain, peu de temps après le repas de midi, elle est reprise de coliques analogues à celles de la veille et vomit son manger; la crise ne dure, cette fois, qu’une demi-heure. A la suite tout rentre dans l’ordre, la malade ne remarque rien d’anormal du côté des urines ou des matières.

Deux ans plus tard (mai 1894), un quart d’heure après avoir déjeuné, cette femme se rendant à son atelier est prise de coliques très intenses, semblables à celles qu’elle avait déjà eues et accompagnées de nausées, frissons et sueurs, qui l’obligent à rentrer chez elle et à se coucher. Sa crise dure presque toute la journée; elle ne vomit pas, mais vers le soir, en allant, sur le vase, elle remarque, pour la première fois,' que ses matières sont entourées d’une graisse qui surnagea l’urine et qui, d’abord liquide et jaune comme de l’huile, se solidifie ensuite. En même temps, elle se trouve atteinte d’une soif vive et elle éprouve un besoin insolite de manger, quoique ayant des envies fréquentes de vomir. La stéarrhée persiste pendant près de deux mois, et pendant tout ce laps de temps, cette malade mange, boit beaucoup, et urine de même. Puis, ces symptômes s’amendent, sauf la polyurie qui dure encore quelque temps et finit par disparaître en septembre 1894. Pendant l’hiver, il survient sur le

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

cou, les avant-bras et les mains une éruption « comme des cloques de brûlure », dit la malade, qui s’accompagne d’un violent prurit et disparaît au bout de 15 jours,

Le 6 avril 1895, vers 10 heures du matin, faisant son ménage, elle est prise à nouveau et tout à coup de coliques violentes, analogues à celles qu’elle avait ressenties et, comme elles, accompagnées de frissons, de sueurs froides et de nausées, mais sans vomissements. En allant aux cabinets elle s’aperçoit que le papier qu’elle avait employé était gras comme si on avait versé de l’huile dessus. Cette crise cesse au bout d’une heure; mais le lendemain soir (à 6 heures), au moment du repas, elle reparaît avec les caractères et la durée de celle de la veille. Depuis longtemps, d’ailleurs, cette femme éprouve deux heures après les repas des crampes d’estomac localisées à l’épigastre avec des irradiations dans le dos, entre les deux épaules. Presque toujours accompagnées d’éructations, ces douleurs sont bien différentes des accès de colique qui surviennent tout à coup, avant ou après le repas, et se localisent, sous forme de douleurs très aiguës, un peu au-dessus de l’ombilic, et bien audessous du creux épigastrique, siège des crampes d’estomac; elle reconnaît, au reste, que les caractères de ces douleurs ne sont pas identiques. La crise de colique, accompagnée de nausées et de vomissements, de frissons et de sueurs froides, l’oblige parfois à se coucher, dure une demi-heure à une heure, et même davantage ; puis revient souvent le lendemain à la même heure et principalement au début d'un repas.

La malade à qui on demande de préciser davantage et de montrer avec la main le siège de la douleur, trace au doigt, un peu au-dessus de l’ombilic, une ligne transversale, étendue entre les deux rebords costaux, et qui représente assez bien la position du pancréas. Elle prétend, en outre, que la souffrance est bien plus vive à gauche qu’à droite et se prolonge plus loin de ce côté-là. Depuis la dernière crise (avril 1895), il n’y a pas eu de nouvelles coliques, mais la stéarrhée a persisté sans diarrhée; la malade se présente souvent au cabinet, 5 à 6 fois le jour et 7 à 8 fois la nuit, rend peu de matières chaque fois, malgré des besoins impérieux. Elle mange beaucoup, boit et urine abondamment; néanmoins elle maigrit et perd journellement ses forces; son caractère a changé, et elle a toujours envie de pleurer.

Admise dans notre service le 25 octobre 1895, cette femme, maigre et pâle, ne présente pas de myœdème. Le cœur et les poumons sont normaux ; le pouls bat 92 fois à la minute, il est régulier et d’intensité moyenne. Le foie déborde le rebord costal de deux travers de doigt et la rate mesure 10 x 15 centimètres. Le ventre est normal et ne présente ni ascite ni météorisme. La malade rend par 24 heures 2 litres d’urine, d’une densité de 1, 025, contenant des traces d’albumine, 20 grammes de sucre par litre (40 grammes par 24 heures) et environ 10 grammes d’urée pour le même espace de temps. Les matières sont solides, mais molles et pâteuses, de couleur grisâtre. Au moment de la défécation, elles sont entourées d’une couche de graisse liquide qui vient surnager à la surface de l’urine et finit par se solidifier peu de temps après, çn formant à la surface du liquide des gouttelettes figées, semblables à ce que l’on observe à la surface d’un bouillon gras refroidi.

Peu à peu cet état s’améliore, la stéarrhée disparaît; le 2 novembre l’urine ne pèse plus que 1,012, et contient à peine quelques grammes de sucre ; le 10 du même mois, il n’y en a plus trace, les urines, dont la densité est tombée à 1,010, ne contiennent pas d’albumine. La malade éprouve pendant

quelque temps encore, au moment de la défécation, de vives douleurs au pourtour de l’ombilic, puis elle perd l'appétit, sa langue devient blanche, et nous la soumettons au régime lacté. Cet état gastrique dure une quinzaine de jours et disparaît; la malade nous quitte le 24 décembre 1893. Depuis lors nous l’avons revue à plusieurs reprises; elle a engraissé, n’a plus eu ni coliques nistéarrhée et se porte bien. Pendant l'hiver 1897, elle se plaint d’un spasme du col de la vessie que le passage d’une sonde métallique suffit à faire cesser.

Un cas de colique pancréatique, observé par Polyakoff1, est à rapprocher de ce fait : c’est celui d’un homme, âgé de 28 ans, lequel, sans aucun antécédent pathologique antérieur, fut pris, en mars, de douleurs violentes à l’épigastre, irradiant à gauche le long de l’arc costal, jusqu’à la colonne vertébrale et l’omoplate. Les accès se répétèrent avec des vomissements, quatre ou cinq fois en trois semaines et cessèrent ensuite, à part la persistance d’un état de souffrance dans la région supérieure de l’abdomen. En même temps, le malade, tourmenté par la soif et par la faim, maigrit et s’affaiblit, tandis que l'urine non albumineuse renfermait beaucoup de sucre. L’examen des organes ne révélant aucun désordre appréciable, le diagnostic porté fut diabète suite de coliques pancréatiques (caféine, antipyrine et régime). Un mois plus tard, le malade se trouva très amélioré et, en automne, il n’avait plus de sucre dans les urines.

Ces faits, auxquels il est possible de reprocher l’absence d’une preuve matérielle de la lithiase, ne sont pas moins des cas de colique pancréatique. Ce qui nous permet de l’affirmer, c’est, avec le retour de chaque crise douloureuse, l’apparition du sucre dans les urines et de la graisse dans les selles, phénomènes qui ne se voient pas plus avec les crises de colique hépatique qu’avec les simples crampes d’estomac. La lithiase du pancréas se traduit, en conséquence, comme celle du foie, par des crises douloureuses paroxystiques, par de l’inappétence, des nausées, par des vomissements et des selles graisseuses, décolorées ou argileuses. Les matières fécales, solides ou liquides, sont entourées au moment de la défécation d’une couche dégraissé liquide, qui bientôt se solidifie et forme, à leur surface ou à la surface de l’urinedu vase, desyeux, comme ceux du bouillon gras. Il est à remarquer que la stéarrhée, faisant l’effet d’un lavement de glycérine, irrite la sensibilité du rectum et provoque des besoins fréquents de défécation (voy. nos observations). La lipurie2 a été également observée,

1. Polyakoff. — Un cas de' colique pancréatique accompagné de diabète temporaire (Berlin, Klin. Wochenschrift, 14 mars 1898).

2. Ce symptôme s’explique par la propriété que possède le pancféas de 'décomposer

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

mais très rarement. Des hémorrhagies intestinales ont été notées dans trois des faits réunis par Ancelet, et un ictère passager est mentionné dans trois autres cas. A ces symptômes s’ajoutent enfin, lorsque les calculs finissent par amener une profonde altération du pancréas, des troubles d'un tout autre ordre et dont l’importaAce sémiologique n’a pas toujours été bien comprise, c’est le syndrome désigné par nous sous le nom de diabète maigre.

Les faits venant à l’appui de cette manière de voir sont déjà nombreux, puisque nous avons pu en compter une douzaine, nettement établis par l’autopsie. De temporaire qu’il était au moment des crises de colique pancréatique, le diabète devient définitif un ou deux ans plus tard, et quelquefois beaucoup plus tôt, selon le temps nécessaire à l’atrophie de la glande. Il apparaît d’une façon brusque, et la polydipsie qui en marque le début habituel offre une telle intensité que les malades arrivent à prendre jusqu’à dix litres de liquide dans les 24 heures; la polyurie qui suit est excessive, car il est rendu de 5 à 8 litres d’urine dans le môme espace de temps ; la proportion de sucre renfermée dans ce liquide oscille entre 400, 700 ou 800 grammes. La polyphagie est d’ailleurs des plus considérables et, malgré tout, le malade perd rapidement ses forces et maigrit à vue d’œil. Ce diabète, moins accentué sans doute que celui de l’aplasie pancréatique, est cependant des plus sérieux, aussi la dénutrition qu’il détermine ne tarde pas à favoriser le développement d’une tuberculose. Celle-ci finit par emporter le malade, s’il ne succombe au préalable à la suite d’une complication inflammatoire ou dans le coma.

Évolution et modes de terminaison. — De ce que nous venons de dire, il résulte que la lithiase pancréatique évolue, sinon d’une façon continue et progressive, du moins par étapes successives; les crises de colique pancréatique représentant la première, et le diabète maigre la dernière de ces étapes. Entre elles, se place une phase, intermédiaire caractérisée à peu près uniquement par des troubles digestifs et une maigreur croissante.

La durée de cette affection est des plus variables, de quelques jours, de quelques semaines, comme dans notre cas; d’un an, ou enfin de plusieurs années. La guérison est possible toutes les fois que le calcul est évacué directement dans l’intestin, ou encore par l’intermédiaire d’un ulcère avec ou sans trajet fistuleux, sans

les graisses en acides gras et en glycérine. Or quand la sécrétion externe devient insuffisante, une partie des graisses non décomposées s’élimine avec les garde-robes, l’autre partie résorbée à la faveur de l’exagération de la sécrétion intestinale et biliaire est éliminée par les urines.

altération glandulaire appréciable, ou lorsque, peu volumineux, il n’apporte pas un obstacle sérieux à l’écoulement du suc pancréatique. Dans le cas contraire, c’est-à-dire lorsqu’il aboutit à l’obstruction du canal de Wirsung, la glande s’atrophie et il survient un diabète maigre dont l’issue est à peu près fatale. D’autres fois, il produit des adhérences entre le pancréas et l’estomac, avec commencement de fistule (Galliard). On a constaté enfin le passage d’un calcul dans la cavité abdominale avec hémorrhagie mortelle consécutive (Clayton), et dans quelques cas, une péritonite presque toujours fatale.

Sémiologie. — Le diagnostic de la lithiase pancréatique n’offre pas de sérieuses difficultés toutes les fois qu’il existe des crises de coliques un peu violentes, car, malgré leur grande analogie avec la colique hépatique et la névralgie du plexus solaire, ces crises, qu’accompagnent ou que suivent de la stéarrhée et de la glycosurie, sont faciles à distinguer de chacune de ces affections. En effet, contrairement à la lithiase du foie, celle du pancréas est exceptionnellement suivie d’ictère, et la névralgie du plexus solaire ne s’accompagne ni de stéarrhée, ni de glycosurie, non plus que de jaunisse. Les calculs, qu’il faut chercher dans les selles, sont difficiles à trouver; mais un gravier, peu volumineux, et composé à peu près uniquement de carbonate de chaux, serait sûrement un calcul pancréatique. A une phase plus avancée, lorsqu’il existe un véritable diabète, de la maigreur et une déperdition progressive des forces, il ne peut y avoir de doute sur l’existence d’une altération du pancréas, dont il reste à déterminer la nature. S’il est possible de savoir qu’il y a eu antérieurement des crises de colique pancréatique, le diagnostic de la lithiase devient très vraisemblable; dans le cas contraire, il est beaucoup plus difficile. Toutefois, en tenant compte des commémoratifs et de l’évolution du mal il sera possible d’y arriver, car, quelle que soit son origine, la destruction du pancréas se montre avec des caractères identiques.

Le pronostic de la lithiase pancréatique est bénin toutes les fois que le calcul parvient à passer dans l’intestin, il est des plus sérieux, au contraire, lorsque ce corps étranger arrive à obstruer le canal de Wirsung et à produire de la suppuration ou de la sclérose avec atrophie de la glande. Dans ces conditions, en effet, il survient un diabète permanent qui, presque toujours, finit par la mort.

Prophylaxie et thérapeutique . — La prophylaxie de la lithiase pancréatique, fort peu différente de celle de la lithiase biliaire,

LITHIASE PANCRÉATIQUE.

exige les mêmes moyens. Le traitement se rapproche de celui de cette dernière affection, et consiste à combattre, à l’aide des opiacés, la crise de colique pancréatique, et à user, dans la suite, des substances les plus propres à faire sécréter le pancréas, de ' façon à favoriser l’évacuation du calcul.

Sachant les dangers de la rétention du suc pancréatique, nous n’hésitons pas à pratiquer des piqûres de morphine à une dose suffisante pour éteindre la souffrance et permettre l’issue du corps étranger. Les purgatifs salins et surtout les purgatifs huileux sont indiqués, quand on en arrive à soupçonner la rétention d’un calcul. Il en est de même du bicarbonate, du salicylate de soude et de la pilocarpinc. Ce dernier médicament, préconisé dans l’espoir d’exercer, sur la sécrétion pancréatique, une action semblable à celle qu’il produit sur la sécrétion salivaire, n’a pas, jusqu’ici, donné des preuves suffisantes de son efficacité. Le régime lacté, s’il est bien supporté, doit être préféré à tout autre tant que persiste l’inappétence.

Le traitement change lorsque le pancréas est atrophié et le diabète constitué. Il convient, alors, de prescrire un régime azoté afin de diminuer la forte proportion de sucre éliminé dans les vingt-quatre heures, de suppléer à l’insuffisance de l’organe à l’aide de l’ingestion de suc pancréatique, et de prévenir, autant que possible, l’intoxication diabétique par l’action de purgatifs et de diurétiques, de stimulants sur la peau, enfin, par le repos du corps et de l’esprit. Aucune opération chirurgicale n’a été pratiquée jusqu’ici dans le but de remédier à la lithiase du pancréas; mais il faut reconnaître que le siège profond dt cette glande, ses rapports et la petitesse du canal de Wirsung rendent à peu près impossible toute intervention manuelle.

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