V. Hanot, Rapport au Congrès de Bordeaux, Paris

Toute excitation du tube digestif retentit d’ailleurs sur le foie ; la présence des aliments dans l’estomac, ou même un corps étranger quelconque, ainsi que l’ont démontré les expériences de Spallanzani font affluer la bile dans le duodénum. Le contact de l’air sur les intestins, l’injection d’eau dans le tube digestif, suivant Rôhrig ', conduisent au même résultat; et, si nous faisons remarquer en outre que les nerfs vaso-moteurs de l'intestin ont une origine peu différente de ceux qui se distribuent au foie, il sera facile de concevoir que la plupart des troubles gastriques ou entériques soient accompagnés de désordres hépatiques. Quant à ces derniers, ils troublent fréquemment les fonctions digestives, mais ces troubles faisant partie de la symptomatologie des affections hépatiques seront étudiés plus loin.

Reins. — Les désordres des reins n’ont pas d’influence manifeste sur l’état fonctionnel ou anatomique du foie. Cet organe, en effet, est le plus souvent intact dans le cours des maladies des organes urinaires, et lorsque les reins et le foie sont modifiés simultanément, comme dans l’empoisonnement par le phosphore, l’ictère grave, la dégénérescence amyloïde ou kystique, la leucémie, etc., c’est par suite de l’action simultanée d’une même cause.

Les désordres du foie peuvent, par contre, modifier l’état matériel ou simplement fonctionnel des reins, dont le rôle, toujours si nécessaire, est surtout important dans les affections d’un organe tel que le foie qui a, pour mission, d’arrêter ou de détruire les poisons; il est facile de comprendre que les poisons n’étant plus détruits, le danger d’une altération des reins sera, par cela même, beaucoup augmenté. Dans l’ictère prolongé, ces organes revêtent une teinte jaunâtre, les épithéliums des canalicules urinaires s’incrustent de la matière colorante de la bile, deviennent granuleux, mais ils laissent rarement l’albumine passer dans les urines.

Certaines affections hépatiques, notamment le cancer du foie, laeirrhose, les rétentions biliaires, déterminent assez souvent une diminution de la sécrétion urinaire ou même de l’anurie avec ses conséquences graves et des accidents urémiques. C’est là un fait que nous avons constaté trop souvent pour pouvoir le mettre en doute, aussi avons-nous soin défaire conserver les urines dans toutes les affections hépatiques un peu graves.

Centres nerveux. — Le système nerveux, en raison de l’action physiologique qu’il exerce sur le foie, joue un rôle important dans la pathologie de cet organe. Nous savons, depuis les importantes

1. Rôhrig, Experim. Untersucli. liber die Physiolog. der Gallenabsonderung ( Medizin . Jahrb., 1873, p. 240).

LES AFFECTIONS DU FOIE

— ÉTUDE GÉNÉRALE

recherches de Cl. Bernard sur la glycosurie, que la simple irritation du plancher du 4e ventricule a pour effet l’exagération de la quantité de glycose contenue normalement dans le sang, et par cela même, le passage de cette substance dans l’urine. Les désordres pathologiques de cette région sont suivis des mêmes phénomènes, ainsi que l’ont démontré bon nombre d’observations. En conséquence, l’influence de certaines lésions matérielles de l’encéphale et même de la moelle épinière sur le fonctionnement du foie ne saurait être mise en doute. De son côté, la glande hépatique réagit sur les fonctions cérébrales, et l’on sait généralement que la tristesse, l’hypochondrie et même la folie, selon quelques auteurs, accompagnent les affections chroniques de foie, et que la destruction des cellules hépatiques est suivie de délire, de convulsions et de coma.

Cœur. — L’action exercée par le centre circulatoire sur le foie n’est pas moins évidente. La situation de cette glande par rapport au cœur, sa grande vascularité, et ses relations intimes avec la veine cave et l’oreillette droite, expliquent parfaitement la fréquence et la gravité des complications hépatiques dans les affections cardiaques. Ces complications ont, pour principal caractère, l’augmentation de volume du foie, qui dépasse le rebord costal, devient douloureux, s’indure et se rétracte. En même temps, les fonctions digestives se troublent, l’appétit diminue, le dégoût survient et les sclérotiques revêtent une teinte subictérique. La condition pathogénique de ces désordres est des plus simples; ils proviennent de la stase du sang dans le cœur droit, que celle-ci soit l’effet d'une insuffisance tricuspide, d’un rétrécissement de l’artère pulmonaire ou d’un rétrécissement mitral. Les veines sus-hépatiques venant se déverser à la partie supérieure de la veine cave, le foie est l’organe sur lequel se portent, tout d’abord, les manifestations de la stase du sang dans le cœur droit, et. comme la gravité des affections cardiaques se subordonne, dans la plupart des cas, à cette stase, il en résulte que Y exploration du foie est de la plus grande importance pour le diugnostic et le pronostic des affections du cœur1. C’est cette exploration, et non pas la recherche de la plus ou moins grande intensité des bruits anormaux du cœur, qui permet de reconnaître le désordre de cet organe et de se faire une juste idée de son état matériel et fonctionnel. Aussi ne manquons-nous jamais d’examiner le foie avec grand soin dans toute affection cardiaque déterminée ou simplement soupçonnée.

1. E. Lancep.ea.ux, Leçons de diniq. medicale, années 1 879-1893, Paris, 1894, p. 214.

Le système circulatoire subit à son tour l’action des désordres hépatiques. Le ralentissement du pouls, dans certains ictères, est un fait aujourd’hui bien connu et accepté de tous. Quant à l’influence attribuée au foie sur la production des lésions organiques du cœur, elle est tout au moins contestable; la coexistence de bruits cardiaques anormaux et d’une cirrhose alcoolique n’implique pas nécessairement le fait d’une relation causale entre la lésion du foie et l’état du cœur, attendu que ce dernier peut fort bien se trouver modifié avec le foie, sous l’influence d’une même circonstance étiologique, ainsi qu’il arrive dans l’œnolisme, par exemple, où la cirrhose du foie est presque toujours accompagnée de stéatose du cœur.

Poumons. — La solidarité existant entre les poumons et le foie, pour être moins intime que celle qui unit le cœur à cette glande, n’est pas moins réelle. L’état de l’hématose pulmonaire retentit d’une façon indubitable sur les fonctions hépatiques ; aussi, tout obstacle prolongé à la respiration est-il une cause de congestion et de désordre pour le foie. Le phénomène de l’effort, qui a pour conséquence une stase veineuse, non seulement dans le système de la veine cave supérieure, mais encore dans celui de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques, détermine une hypérémie passagère du foie. Les bronchites chroniques, l’emphysème, l’asthme, la tuberculose pulmonaire, les déviations thoraciques qui gênent le jeu des poumons, etc., produisent des effets semblables, et entretiennent, dans la glande hépatique, une stase sanguine qui se traduit par de la douleur à la percussion, un accroissement de volume, et souvent aussi par la teinte subictérique des conjonctives.

Les poumons et le foie auraient, en outre, pour quelques auteurs, un rôle physiologique connexe et seraient destinés à se suppléer réciproquement, mais cette sorte de balancement fonctionnel, en vertu duquel l’activité du foie s’exagérerait au fur et à mesure de la diminution de l’énergie respiratoire, ne paraît pas reposer sur des bases certaines; nous ne connaissons pas jusqu’ici l’organe appelé à suppléer le foie.

Anatomie et physiologie pathologiques.

Si certaines affections du foie sont purement dynamiques, il ne faut pas moins reconnaître que le plus grand nombre se lient à des désordres matériels, lesquels résultent non pas, comme on le

croit trop généralement, d’une modification localisée, sans ordre, aux divers éléments du parenchyme hépatique, mais bien de changements opérés suivant des lois déterminées, loujours, en effet, l’agent pathogène vise un seul et même élément, sans toucher aux autres : tantôt les épithéliums glandulaires de provenance endodermique, tantôt le stroma conjonctif de provenance mésodermique, comme si, malgré une solidarité réciproque, chacun de ces tissus possédait une vie propre. Dans d’autres cas, le point de départ de l’altération hépatique est dans les voies biliaires, en sorte que les agents pathogènes ont pour ainsi dire la propriété de disséquer les différents tissus qui composent le foie; c’est l’application de la loi générale ainsi formulée dans notre Atlas d'anatomie pathologique : toute cause morbifique fait subir à l’organisme des modifications spéciales que celui-ci traduit par des lésions constantes et identiques. Si, parfois, deux tissus sont simultanément atteints, l’altération de l’un est la conséquence du désordre de l'autre, c’est ce qui arrive pour les cellules hépatiques dans la cirrhose avancée; ou bien, elle est concomitante, comme dans la cirrhose graisseuse où l’infiltration des cellules hépatiques provient non d’une irritation locale, mais de la diminution des combustions déterminées par les excès d’alcool.

Les altérations des cellules hépatiques dominent toute la pathologie du foie, elles sont primitives ou secondaires. Les altérations primitives sont de deux ordres : les unes actives, pour ainsi dire, les autres passives. Les premières consistent en une modification caractérisée par la présence d’une sorte d’exsudat albumino-fibrineux qui gonfle la cellule hépatique, la déforme, la rend trouble, granuleuse et voile son noyau, lequel devient vésiculeux et perd de sa puissance colorante. Parvenu à ce degré d’altération, cet élément peut revenir à l’état normal par la transformation graisseuse et la résorption de l’exsudât, ou bien périr par la destruction du noyau et la nécrose de la cellule qui forme un magma granuleux, semé de gouttelettes graisseuses. Le stroma conjonctivo- vasculaire est peu ou pas altéré, mais d’autres organes, la rate, et surtout les reins présentent habituellement des lésions épithéliales semblables à celles des cellules hépatiques.

Le foie dans la plupart de ces états augmente tout d’abord de volume et s’atrophie ensuite, lorsque les cellules glandulaires viennent à se détruire; il est ordinairement coloré, jaunâtre ou verdâtre, parfois ridé et un peu mou.

Les altérations passives des cellules du foie consistent dans une sorte d’emmagasinement de substances grasses, albumineuses

ou pigmentaires. Connue sous le nom de stéatose , l’infiltration des cellules hépatiques par des substances grasses tient à la présence, au sein de ces éléments, de granulations ou gouttelettes graisseuses, fortement réfringentes, solubles dans l’éther, et qui refoulent à la périphérie le protoplasma et le noyau, toujours sensibles à l’action des substances colorantes. Ces cellules, tuméfiées et arrondies, font saillir les lobules et contribuent à donner au foie un aspect granulé. Cet organe acquiert un volume plus considérable en épaisseur, quelquefois aussi en largeur, tandis qu’il perd de sa densité au point d’être parfois plus léger que l’eau.

L’infiltration, désignée tout d'abord sous le nom de dégénérescence amyloïde à cause de la coloration rouge et violette que subit le parenchyme altéré, sous l'influence de l’eau iodée, est en réalité produite, ainsi que l’ont démontré des recherches chimiques sérieuses, par une substance qui rentre dans le groupe des matières albuminoïdes; aussi la dénomination de leucomatose (}.eux,op!.a, albumine) nous a-t-elle paru préférable. Les cellules hépatiques, affectées le plus souvent après les vaisseaux, augmentent de volume et deviennent globuleuses; d’aspect grisâtre, vitreux, elles sont translucides, élastiques, résistantes à la façon de la cire, difficiles à dilacérer; soumises à l’action de l’eau iodée, elles revêtent une jolie couleur rouge brun, qui passe au violet, lorsqu’on vient à ajouter une faible quantité d’acide sulfurique. Le noyau cellulaire, effacé et pour ainsi dire étouffé, devient alors méconnaissable.

L’altération pigmentaire, que nous avons appelée chromatose , est pour le foie, comme pour la plupart des organes, un état presque physiologique, du moins au cours de la vieillesse, où il devient fréquent et tend à se montrer dans la plup? rt des tissus. Les cellules hépatiques, tout en s’atrophiant, s’infiltrent de granulations noirâtres, d’où la coloration ardoisée présentée par certains foies de vieillards. Le siège unique du pigment est, dans quelques cas, la cellule hépatique, d’autres fois, la paroi des vaisseaux et le tissu conjonctif ambiant. Deux sortes de granulations pigmentaires se rencontrent; elles proviennent les unes de la bile, les autres du sang. L’infiltration de pigment biliaire donne une teinte grisâtre ou verdâtre aux cellules hépatiques, qui habituellement sont tantôt atrophiées, tantôt et plus rarement stéatosées, par suite d’un désordre nutritif concomitant. L’infiltration due au pigment sanguin est constituée par de fines granulations d’un brun noirâtre ou vert jaune, suivant la modification plus ou moins avancée subie par l’hémoglobine du corpuscule sanguin,

6fô

elle n’intéresse souvent qu'une partie du foie, et donne à cette glande une teinte jaune vineuse, une coloration ardoisée ou noire. Effet de la destruction des globules sanguins et de l’extravasation de la matière colorante à travers la paroi des vaisseaux, cette dernière lésion est produite par tous les agents, celui du paludisme en particulier, qui ont la propriété de modifier l’hémoglobine.

Les altérations du tissu conjonctif ne peuvent être séparées de celles des petits vaisseaux qui ont la même provenance embryonnaire; les modifications que subissent ces parties sont variables. Elles consistent tantôt en une extravasation de leucocytes qui produit la suppuration du foie ou hépatite suppurative, tantôt en une sorte de végétation des éléments conjonctifs qui tend à former un tissu nouveau, semblable à un tissu de cicatrice, ou hépatite proliférative. Par sa présence, ce tissu, comme d’ailleurs le pus, a pour eil’et de comprimer les lobules, de les isoler et d’étouffer les cellules qu’il altère à son tour.

Ces différents processus sont soumis à des influences diverses, et suivant que l’agent microphytique se rend au foie par le système artériel ou par le système veineux, il se produit des foyers de suppuration ordinaireme nt distincts. De même les substances qui président à la formation d’un tissu de sclérose ou cicatriciel, donnent naissance à des désordres variables qui se localisent d’une façon plus spéciale, les uns aux branches de la veine porte, les autres aux artérioles hépatiques, ou encore aux va isseaux ly mphati ques .

La dualité des altérations du foie n’est pas moins manifeste lorsqu’il s'agit des néoplasies de cette glande. Celles-ci forment deux groupes distincts, ayant pour point de départ : les unes le stroma conjonctif (lymphome, fibrome, angiome, etc.), les autres, les éléments épithéliaux (épithéliomes), et, si du tissu conjonctif existe dans ces derniers, ce n’est jamais primitivement, mais bien par suite de la végétation épithéliale, ainsi que cela se passe au cours du développement physiologique où tout bourgeonnement épithélial entraîne forcément un bourgeonnement conjonctif. Par conséquent, il y a lieu de reconnaître dans le foie, comme dans tout organe glandulaire, deux parties distinctes dès la période embryonnaire, et qui, malgré une intime solidarité, se comportent différemment au point de vue des désordres pathologiques. En effet, subissant, chacune à leur façon, l’action des agents morbigènes, elles s’altèrent isolément, et si elles sont

simultanément affectées, ce n’est pas sous la même influence, mais bien parce que l’altération de l’une a amené la modification de l'autre.

Les voies excrétoires de la bile peuvent être, à leur tour, le point de départ d’altérations hépatiques; c’est ce qui arrive communément lorsqu’un calcul biliaire se trouve arrêté dans le canal cholédoque. La présence de ce corps étranger n’a pas seulement pour effet une irritation locale de la membrane muqueuse de ce canal, elle produit encore, par suite de l'obstacle apporté à l’écoulement de la bile, des désordres du parenchyme hépatique. Ces désordres varient nécessairement suivant les conditions spéciales de siège, de volume, etc. du calcul, et consistent, tantôt en une simple altération granulo-graisseuse des cellules glandulaires, tantôt en une hépatite scléreuse disséminée, tantôt, enfin, en une suppuration plus ou moins étendue du foie résultant de la pénétration de microbes intestinaux dans les conduits de la bile.

Les voies biliaires ont aussi leurs néoplasies propres, attendu que l’une des formes du cancer hépatique, l’épithéliome cylindrique primitif, a, pour point de départ, la couche épithéliale qui les tapisse. En somme, la glande hépatique, au point de vue anatomo-pathologique, comme du reste, au point de vue symptomatique, se divise naturellement en trois parties : une partie sécrétoire et une partie excrétoire, l’une et l’autre réunies par un stroma conjonctivo-vasculaire. Or, chacune de ces parties étant, dans le principe, isolément affectée, le siège du désordre hépatique pourra être déterminé par l’analyse rigoureuse des phénomènes observés.

Les désordres qui résultent de l’altération et de la destruction des cellules hépatiques ont, en effet, une physionomie particulière : ictère jaune pâle, ordinairement peu intense, faible quantité de bile dans les urines, sans décoloration absolue des fèces, hémorrhagies plus ou moins abondantes, agitation, délire et coma, tels sont ses principaux traits. Les phénomènes qui se rattachent à l’altération du stroma conjonctivo-vasculaire, à peine accusés lorsque cette altération est peu étendue, se révèlent, en cas contraire, par des troubles circulatoires dans le domaine de la veine porte : dilatation des veines mammaires et épigastriques et, plus tard, des veines sous-cutanées abdominales, ascite plus ou moins prononcée et, en même temps, météorisme, dyspepsie et maigreur.

Les symptômes, propres aux altérations des voies biliaires, étant surtout l’efTet de l’obstacle apporté au cours de la bile, consistent en un ictère prononcé avec décoloration des matières fécales, passage des pigments biliaires dans les urines, troubles de la fonction digestive, puis amaigrissement, et, lorsqu’il y a suppuration, frissons multiples avec fièvre rémittente. Mais, que les cellules hépatiques viennent à s’altérer secondairement, on voit apparaître des hémorrhagies et les phénomènes ataxo-adynamiques propres à la destruction de ces éléments.

Tous ces désordres méritent une description détaillée, mais de plus, il importe, au point de vue de la symptomatologie générale des affections du foie, de faire connaître, à côté de ceux qui relèvent directement de l’altération de cette glande, ceux qui se rattachent aux modilications concomitantes des autres appareils.

i. — ICTÈRE

Le mot ictère ou jaunisse a été appliqué à la dénomination de toute coloration jaune de la peau, mais aujourd’hui, il ne sert qu’à désigner la présence de la bile ou tout au moins de ses matières colorantes1, dans le sang, dans les tissus, enfin dans les urines.

Caractères. — Contenue dans le sang, la bile colore ce liquide, mais cette coloration est uniquement appréciable dans le sérum, qui revêt une teinte jaunâtre. Le sang, circulant à travers tous les tissus, y dépose la matière colorante biliaire, et ceux-ci s’imprégnent de cette substance. Les organes parenchymateux, les téguments, sont sujets à ce changement de coloiation qui atteint le fœtus dans le sein maternel. Quelques tissus, pourtant, font exception à la règle, le tissu nerveux est de ce nombre, car la teinte jaune, qu’il présente à la coupe, est surtout due à l’exsudation du sérum ictériquc par les extrémités des vaisseaux sectionnés. Le pigment biliaire paraît respecter également les humeurs de l’œil, et si quelques observateurs mentionnent la teinte jaune de cet organe, c’est par exception.

L’intensité de l’ictère varie avec les différents tissus de l’économie. Les membranes tégumentaires sont diversement colorées; la

1. Les matières colorantes de la bile sont : la bilirubine (C32H3GAz406), dérivée de l'hémoglobine par une transformation de celle-ci en hématine (C34H34Az4FeOG) ; 2° la biliverdine (C34H3GAz408) produit de la bilirubine; 3° l’urobiline (C32H40Az:1O7), identique à l’hydrobilirubine ; 4° les dérivés de la bilirubine, la bilifuscine, la biliprasine, la bilicyanine.

sclérotique et les conjonctives, membranes particulièrement sensibles à l’action du pigment biliaire à cause de leur couleur blanche, revêtent, dès le début, une teinte jaunâtre qui, en général, met sur la voie de la jaunisse. Une concentration plus considérable de pigment biliaire est nécessaire à la coloration de la peau dont les cellules de Malpighi s’imprègnent de pigment. Ce tégument devient d’un jaune soufre ou jaune limon qui tend, plus tard, à devenir verdâtre ou noirâtre, et ces teintes se manifestent tout d’abord dans les points où l’épiderme est mince et la sécrétion abondante, comme les ailes du nez, les commissures labiales, le front et le cou. Dans quelques cas, l’ictère apparaît sur le trajet des voies lymphatiques, ainsi qu’il m’a été donné de l’observer, à plusieurs reprises, et particulièrement chez un homme où la coloration se montra, sous forme de traînées jaunes, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques des cuisses, et s’étendit peu à peu dans le sens du courant de la lymphe, pour gagner ensuite toute l’étendue du tégument.

La coloration de la peau varie selon la cause et la durée de l’ictère; lorsqu’il existe une obstruction des voies biliaires, elle s’accentue rapidement et acquiert une grande intensité; mais si ces voies demeurent partiellement libres, elle reste faible, même avec un pronostic grave. La teinte ictérique est plus foncée chez les personnes âgées et maigres que chez les individus jeunes, ayant le teint clair et de l’embonpoint. Chez la même personne, elle peut varier d’un jour à l’autre, suivant le régime, la quantité de bile sécrétée par le foie, l’activité des intestins et des reins; en tout cas, elle persiste toujours pendant quelque temps après la cessation d’action de la cause qui l’a produite.

De même que les parenchymes organiques, les liquides de sécrétion sont colorés par la bile. L’urine, produit d’excrétion par excellence, peu abondante et de densité élevée, prend tout d’abord une couleur jaune safran, brun verdâtre ou noir brunâtre, suivant la quantité de pigment biliaire qui s’y rencontre; elle se colore avant les conjonctives et le derme ; aussi, dans certains cas de rétention passagère, toute la matière colorante biliaire contenue dans le sang et les tissus peut s’éliminer par l’urine avant que la jaunisse ait gagné la peau. La sueur, qui de son côté sert à l’élimination du pigment biliaire, revêt également une teinte jaune, ayant la possibilité de colorer faiblement le linge des malades. Les larmes sont parfois aussi colorées en jaune, et on a rapporté des cas où la sécrétion lactée était elle-même imprégnée de la matière colorante biliaire. Contrairement aux membranes

muqueuses, tapissées d’un épithélium pavimenteux, et qui ont la propriété d’éliminer le pigment biliaire, les membranes muqueuses, pourvues d’un épithélium cylindrique, sontpeu colorées par ce pigment, si ce n’est lorsqu’elles viennent à s’enflammer, cas dans lequel les matériaux de la bile se retrouvent dans l’exsudât. Pareil phénomène se passe à la suite de l’application d’un vésicatoire.

L’ictère, quel qu’en soit le point de départ, a une marche continue et progressive, mais, au bout d’un certain temps, sa teinte, passe du jaune au vert et même au noir. Sa durée varie avec la cause qui lui donne naissance, comme aussi avec la persistance de celte cause. Très courte dans certains cas de colique hépatique, la jaunisse peut être fort longue quand un calcul vient à s’enchalonner au sein du canal cholédoque, dans l’épithéliome et les rétrécissements des voies biliaires, etc. ; aussi, pour avoir une idée de la durée d’un ictère, il importe d’être fixé sur la nature du désordre qui l’a engendré.

La matière biliaire n’a d’autre effet, dès l’abord, que de colorer les tissus et les humeurs de l’organisme; mais, au bout d’un certain temps, elle les irrite et les altère. Ce sont les cellules hépatiques qui sont primitivement modifiées, du moins dans l’ictère par rétention biliaire, et cette modification, qui sera étudiée plus loin, est parfois des plus sérieuses. Les éléments musculaires et nerveux restent sans changement appréciable; par contre, les épithéliums glandulaires, ceux des reins en particulier, chargés de l’élimination de la bile, subissent des changements d’autant plus importants ,à connaître qu’un désordre fonctionnel de ces organes rend l’élimination de la bile plus difficile, et contribue à aggraver la situation du malade. Les épithéliums des tubes urinifères sont infiltrés de particules de pigment, cl parfois, de granulations et de gouttelettes graisseuses, ou même partiellement détruits, et des cylindres jaunâtres obstruent la lumière de ces conduits. Ces modifications se lient manifestement à la présence de la bile, car Moebius a constaté, à la suite d’injections de ce produit dans le sang, la présence du pigment et des acides biliaires dans les urines, et, conséquemment, l’albuminurie qui se manifeste dans les ictères anciens est le fait de l’action de la bile sur les épithéliums du rein. Un autre effet est, sans aucun doute, l’altération des globules sanguins qui a pour conséquence des hémorrhagies multiples.

Bien qu’elle paraisse épargner les éléments nerveux, la bile n’est pas moins, par sa présence dans le sang, l’occasion de

désordres multiples de l’innervation. Le prurit est, parmi ces désordres, l’un des plus constants; il se rencontre dans un cinquième des cas environ, tourmente les malades, surtout la nuit, et cesse souvent, au bout de quelques jours, lors même que l’intensité de l’ictère augmente. La plupart du temps, la peau ne présente d’autre désordre que les traînées produites par le grattage ; mais plus tard, il s’y ajoute une éruption papuleuse, ou même ortiée, qu’il m’a été donné de constater dans plusieurs cas. Plus rares sont les anomalies de perception du goût et de la vue, quoique les malades, atteints d’ictère, aient parfois dans la bouche des sensations d’amertume et accusent, exceptionnellement, une illusion du sens de la vue, la xanthopsie ou vue jaune. Ce phénomène, déjà connu des anciens, a été attribué à la teinte jaune de la cornée et de l’humeur aqueuse, mais on tend aujourd’hui à le considérer comme une simple anomalie de l’innervation oculaire, comparable à la nyctalopie et à X héméralopie , qui coexistent fréquemment avec l’ictère et se rencontrent de préférence chez les individus atteints de cirrhose paludique.

Le ralentissement des mouvements du cœur, phénomène relativement commun, du moins dans certaines formes d’ictère, l’ictère catarrhal par exemple, est un autre phénomène dû à un trouble de l’innervation et attribué à la présence des sels biliaires dans le sang. Le nombre des contractions cardiaques tombe à quarante ou cinquante par minute, ou encore plus bas. Ce désordre se continue pendant plusieurs semaines, avant de disparaître; mais survienne un état aigu quelconque, il cesse subitement pour faire place à une fréquence modérée. Son défaut de constance tend à montrer qu’il est l’effet, non seulement d’une action des éléments de la bile sur le système nerveux, mais encore de l’état d’impressionnabilité plus ou moins grande de ce système. L’asthme est un phénomène qu’il est possible d’en rapprocher.

Les fonctions de l’estomac deviennent paresseuses, l’appétit diminue, il survient de l’anémie et de la maigreur; l’intestin, privé de bile, se météorise par suite des fermentations qui s’y produisent, aussi les fèces deviennent-elles d’une fétidité repoussante. Elles sont pâteuses, grisâtres ou blanches, riches en matières grasses et leur degré de coloration permet de se rendre compte jusqu’à un certain point du degré d’obstruction des voies biliaires; mais il n’en est pas toujours ainsi, car on a décrit sous le nom de polycholie un ictère qui existe avec des fèces colorées.

Diagnostic. — L’ictère, quoique facile à reconnaître, peut se confondre avec la coloration particulière que prend la peau dans

les maladies cancéreuse, paludéenne, saturnine, etc., parvenues à leur période ultime. Certains ictères anciens avec coloration presque noire de la peau peuvent, à la rigueur, être pris pour de la mélanodermie, comme je l’ai vu chez un paludique ayant des gencives ardoisées et un ictère datant de plusieurs années. Il suffit d’un examen attentif des urines pour déceler la présence de la bile dans les urines et éviter l’erreur.

Plusieurs réactifs servent à dévoiler l’existence de la bile au sein de ce produit en agissant, les uns sur la matière colorante, les autres sur les sels biliaires. En tète des premiers, il faut citer l’acide nitrique qui, versé dans un verre à expérience renfermant de l’urine, donne à ce liquide des colorations diverses bien connues (Gmelin), puis l'acétate de plomb qui produit, dans ce même liquide, un précipité jaunâtre, et enfin le réactif de Relier qui consiste à ajouter à l’urine quelques gouttes d’albumine et à y verser ensuite de l’acide nitrique; si l’urine contient de la bile, l’albumine se précipite en llocons entraînant avec elle la matière colorante bien verdâtre. Le moyen généralement usité pour reconnaître la présence des acides biliaires est le réactif de Pettenkofer. L’urine est tout d’abord débarrassée de l’albumine qu’elle peut renfermer, après quoi, on en prend de i à 5 centimètres cubes et dans cette quantité on verse goutte à goutte les deux tiers d’acide sulfurique complètement exempt d’acide sulfureux, puis on ajoute un très petit morceau de sucre ou bien quelques gouttes de sirop, et il se produit, au bout d’une ou deux minutes, une coloration violette; si on opère de façon à ne pas mélanger les deux liquides, une teinte pourpre se manifeste au point de contact de l’acide et de l’urine (Gubler).

Pathogénie. — Les conditions de la genèse de l’ictère ont été longuement discutées par des observateurs du plus haut mérite. Budd, Bambcrger, etc., ont cru devoir rattacher ce phénomène à l’insuffisance de la sécrétion de la bile, mais ils avaient trop oublié que, dans certaines lésions hépatiques où la vésicule biliaire ne renferme qu’une faible quantité d’un liquide grisâtre, muqueux, indiquant une sécrétion près d’ètre tarie, les téguments sont simplement décolorés et que l’urine, soigneusement examinée, ne présente pas la moindre trace de bile. Müller, Kunde *, Moleschott2, Lehmann n’ayant trouvé aucun des principes biliaires dans le sang, la lymphe et burine de grenouilles qu’ils avaient conservées vivantes pendant plusieurs jours, après leur avoir