VI. DÉSORDRES CIRCULATOIRES : ASCITE

HÉMORRHAGIES ET FIÈVRE

Le cœur n’est pas absolument à l’abri des excitations qui lui viennent du foie ; comme ce dernier, il est sujet à deux sortes de désordres, les uns mécaniques, les autres réflexes. Les premiers, qui se manifestent par une oppression plus ou moins vive et par des palpitations de faible intensité, proviennent tantôt de l’augmentation de volume du foie qui, en refoulant le diaphragme, amène le déplacement du cœur, tantôt du météorisme intestinal et stomacal, qui agit de la même façon. Les seconds, plus difficiles

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à établir, se traduisent par des palpitations fonctionnelles et, selon Potain, par des signes d’insuffisance tricuspide. De même que cet auteur, il m'est arrivé depuis longtemps de constater l’existence do souffles cardiaques, au cours des affections du foie; mais, vu l'inconstance et la variété de ces souffles, j’ai cru devoir les rattacher à des lésions concomitantes du myocarde, et en particulier à la stéatose.

Ascite. — Les altérations du foie, et particulièrement celles qui intéressent letroncdela veine porte ou ses branches, ont pour effet de produire une gêne circulatoire avec hypérémie stasique de la plupart des viscères abdominaux et, par suite, une transsudation séreuse dans la cavité péritonéale. Cette transsudation, connue sous le nom d 'ascite, se reconnaît à l'augmentation de volume et à la forme bombée de l’abdomen, à la pénétration du liquide dans les sacs herniaires, et enfin, aux signes fournis par la palpation et la percussion. Celle-ci doit être méthodiquement pratiquée suivant trois lignes partant de l’appendice xyphoïde, l’une médiane gagnant le pubis, les deux autres latérales se dirigeant vers les épines iliaques antérieures et supérieures. Le liquide contenu dans la cavité abdominale, étant libre, tend à gagner les parties déclives, la ligne de niveau, passant par les points de délimitation de la sonorité et de la matité, représente forcément une courbe à concavité supérieure , et se déplace, lorsque le malade change de position. C’est le contraire qui a lieu lorsqu’il existe une tumeur abdominale où la courbe est à convexité supérieure et encore une péritonite membraneuse où le déplacement n’a pas lieu. La palpation se pratique en appliquant la main gauche sur l'abdomen, et en le frappant sur le point diamétralement opposé avec l’indicateur, il se produit alors un déplacement du liquide avec sensation de choc. D’ailleurs, une circulation collatérale, qui ne manque pas de s’établir, dans ces conditions, a pour siège les veines superficielles de la région supérieure de l’abdomen, et plus tard seulement, celle des veines de la région sous-ombilicale.

La cirrhose alcoolique, avec retrait du foie, est l’une des causes les plus fréquentes de l'ascite, car, à moins de communication directe entre le tronc de la veine porte et celui de la veine cave, ce symptôme ne fait jamais défaut. Les cirrhoses syphilitique et paludique, en raison d'une localisation anatomique différente, produisent rarement des épanchements séreux, aussi l’ascite qui leur fait cortège est-elle presque toujours le fait d’une cause accessoire. C’était le cas d’une de mes malades, atteinte tout à la fois d’une dilatation des veines superficielles de la région supérieure de l’ab-

domen, et d’une ascite considérable avec ictère où nous avions été amené à diagnostiquer une cirrhose de buveur; il fut reconnu, en effet, que l’ascite était sous la dépendance du retrait de fausses membranes épaisses enveloppant le foie tout entier (périhépatite), et rétrécissant le calibre de la veine porte dont il gênait la circulation. Cet organe, incisé, renfermait des dépôts gommeux etdes cicatrices qui mettaient hors de doute l’origine spécifique de ces désordres.

L’ascite est fréquemment tributaire du cancer glandulaire du foie quand surtout le néoplasme vient à pénétrer dans les branches de la veine porte, comme aussi de toute autre tumeur venant mettre obstacle à la circulation de ce vaisseau ; mais, dans cette condition, elle est en général peu considérable, contrairement à ce qui a lieu dans la pyléphlébite adhésive où l’épanchement est des plus abondants. Cet épanchement n’était pas moindre dans un cas de kyste hydatique avec phlébite consécutive, non plus de la veine porte, mais bien des veines sus-hépatiques qui nous conduisit à abandonner à tort le diagnostic de kyste hydatique pour celui de cancer hépatique.

L’ascite des affections hépatiques a pour caractère de rester localisée au péritoine, de se produire sans être précédée d’œdème des membres inférieurs, et, en cela, elle se distingue de l’ascite désaffections cardiaques. Absolument passive, dans la plupart des cas, cette ascite s’accompagne parfois d’irritation des feuillets péritonéaux et de fausses membranes, avec ou sans tuberculose péritonéale concomitante, ou encore, de nodules cancéreux généralisés au péritoine. Il est facile de comprendre que le diagnostic est, dans ces cas, des plus difficiles, puisque les signes de l’ascite se trouvent voilés par ceux de la péritonite. Une ponction devient nécessaire pour l’éclaircir, mais il faut admettre en principe que tout liquide abdominal, se déplaçant peu ou pas, indique autre chose qu’une simple lésion hépatique. D’ailleurs, la composition du liquide ascitique, son mélange avec le sang ou sa matière colorante, peuvent venir en aide au clinicien (Méhu).

La dilatation des veines sous-cutanées de l’abdomen constitue enfin, un signe précieux de diagnostic, puisque sa présence est un indice à peu près certain d’altération du foie, tandis que son absence met en quelque sorte cet organe hors de cause. L’évolution de cette dilatation n’a pas moins d’importance, car, tandis que son début par les veines de la région sus-ombilicale met en évidence un obstacle circulatoire du côté de la veine porte, celui qui a lieu au niveau des veines sous-ombilicales signifie que l’obstacle se trouve sur le trajet de la veine cave.

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Hémorrhagies. — Les hémorrhagies liées aux modifications du sang de provenance hépatique sont de tradition ancienne. Galien insistait sur l’épistaxis de la narine droite, comme symptôme d’un état morbide du foie, et, au commencement de ce siècle, Portai considérait le mélæna comme l'indice fréquent d’un trouble hépatique. Plus récemment, Monneret 1 exagérait l’influence des lésions hépatiques sur la production des hémorrhagies qui comptaient, selon lui, parmi les symptômes les plus sérieux de la pathologie du foie, et pouvaient servir à mesurer la gravité des affections de cet organe. En effet, toutes les affections du foie ne s’accompagnent pas d’hémorrhagie; mais, nous l’avons fait remarquer depuis longtemps dans nos leçons, celles-là seulement qui modifient ou détruisent les cellules parenchymateuses et s’accompagnent de lésions spléniques. Les lésions du stroma (cirrhose, leuconnilose, etc.), celles des voies biliaires (ictère par rétention) ne présentent, en général, aucun phénomène hémorrhagique à leur début, mais seulement à une phase avancée de leur évolution, lorsque les cellules glandulaires ont pris part à l’altération; par contre, les désordres primitivement localisés à ces éléments (hépatites épithéliales) comptent les pertes de sang parmi leurs premiers symptômes. L’apparition d’hémorrhagies au cours d’une affection hépatique a donc une signification sémiologique importante, puisqu’elle nous met à même de savoir que les cellules du foie sont plus ou moins fortement touchées.

Les hémorrhagies d’origine hépatique ont un siège variable qui est le plus souvent la surface d’une membrane tégumentaire. Les épistaxis sont les plus fréquentes, viennent ensuite l’hématémèse, le mélæna, le purpura, l’ecchymose cutanée ou sous-cutanée, plus rarement l’hémoptysie et aussi l’hématurie dont la valeur pronostique est toujours sérieuse. Un simple coup d’œil, jeté sur ces hémorrhagies, suffit à montrer qu’elles se rattachent à une autre cause que la stase dans le domaine de la veine porte, car, même dans la cirrhose où cette stase est à son maximum d’intensité, ce ne sont pas les organes dépendants de cette veine qui sont le siège habituel de l’hémorrhagie, mais plutôt les fosses nasales, ainsi que le fait observer le docteur Chautemps 2. Aussi cet accident est-il surtout subordonné aux modifications que les altérations du foie font subir au liquide sanguin.

1. Monneret, Des hémorrhagies produites par les maladies du l'oie ( Arch . gén. de mëd., Paris, 1854, t. I, p. 641). — Comp. Lees (C.), Liver affections and hemorrliagie in causal relation ( Dublin Quarterly Journ. of me d. science, novembre 1854).

2. Chautemps, Des hémorrhagies dans la cirrhose du foie. Thèse de Paris, 1815.

Quelle est la fonction spécialement troublée et par quel mécanisme se produit l’écoulement sanguin? Etant donné l’action du foie et de la rate sur la composition du sang, il semble naturel de rattacher, à une modification de ce liquide, les hémorrhagies survenant au cours des altérations de ces organes. Par malheur, aucune analyse chimique n’a été fournie à l’appui de cette manière de voir, et d’autres explications ont été cherchées. A la suite d’expériences démontrant qu’une faible quantité de toxines microbiennes, introduites dans le sang d’un animal, est capable de déterminer en très peu de temps des hémorrhagies gastro-intestinales, Gauthier 1 a été conduit à faire de la surcharge du sang en produits toxiques, dans la cirrhose du foie, la condition essentielle des hémorrhagies gastro-intestinales, et à rapporter ces symptômes à l’intervention de deux facteurs : lésions intestinales provoquées par l’élimination des toxines ; vaso-dilatation du système porte par irritation directe ou réflexe des centres nerveux. Si ingénieuse que soit cette explication, il n’est pas douteux que de nouvelles recherches ne soient encore nécessaires pour éclairer définitivement ce sujet.

Ces hémorrhagies ont pour caractères de débuter par le nez, de se répéter à des intervalles de temps plus ou moins rapprochés selon le degré de gravité de l’altération des cellules hépatiques; puis, au bout d’un certain temps et parfois très rapidement, elles se manifestent en de nombreux endroits au point de simuler l’hémophilie, comme j’ai pu le voir dans plusieurs cas où il existait, pour toute lésion, une simple cirrhose du foie avec tuméfaction de la rate. Dans ces conditions, pour arriver à un diagnostic certain, il est nécessaire de tenir compte des caractères et de l’évolution des hémorrhagies. Leur début, dans l’hémophilie, a généralement lieu dès le jeune âge, leur répétition est fréquente; elles se montrent plus tardivement lorsque le foie est lésé, sont moins communes et moins régulières. La marche, dans ce dernier cas, est croissante et progressive, ce qui n’a pas lieu dans le premier ; la tuméfaction du foie et tout signe d’altération de cette glande méritent enfin d’être pris en sérieuse considération.

Par cela même qu’elles se lient à l’altération des cellules hépatiques, les hémorrhagies ont une valeur pronostique des plus importantes. Leur apparition, dans la période avancée des cirrhoses, est ordinairement un signe redoutable, précurseur d’une fin prochaine. Au début de ces affections, elles sont l’indice de la partici-

I. Aimé Gauthier, Des hémorrhagies gastro- intestinales dans les cirrhoses du foie. Thèse de Lyon, année 1895-1896»

pation des cellules glandulaires au processus pathologique. Dans les hépatites épithéliales, les lâches ecchymotiques ou purpuriques des téguments, la stomatorrhagie, les hémorrhagies viscérales et surtout l’hématurie sont du plus fâcheux augure. Au contraire, les épistaxis, même répétées, qui accompagnent certains ictères et notamment l’ictère dit catarrhal, n’offrent aucune gravité. Ce fait ne doit pas échapper, il montre que les conditions dans lesquelles surviennent ces hémorrhagies, ne sont pas toujours identiques, et qu'il y a lieu à rechercher si, dans quelque cas, elles ne sont pas de simples complications subordonnées à un trouble du système nerveux. L’importance de ce déterminisme est facile à comprendre au point de vue de l’indication thérapeutique.

Fièvre. — Ce syndrome, absent dans un certain nombre d’affections du foie, les cirrhoses, les néoplasies, les kystes hydatiques, etc., se rencontre avec des caractères divers dans celles de ces affections dont l’origine est infectieuse, comme les hépatites épithéliales et surtout les hépatites suppurées.

Exceptionnellement continue, la fièvre symptomatique des affections du foie se montre sous les types rémittents et intermittents. La rémittence est le caractère le plus constant de l’état fébrile, à ce point que Monneret 1 en faisait presque le signe pathognomonique des phlegmasies d’origine hépatique. Quelle que soit la nature du désordre anatomique, les variations portent avant tout sur la durée de l’accès et la plus ou moins grande intensité de l’état fébrile. La rémission est en général matinale et dure six à sept heures, la température s’élève dans l’après-midi ou vers le soir et l’accès se termine dans le cours de la nuit avec ou sans diaphorèsè.

La forme intermittente se rattache ordinairement à des lésions des voies biliaires accompagnées d’altération du parenchyme hépatique nous l’observons en ce moment chez une malade de vingt-deux ans, atteinte d’un énorme kyste hydatique suppuré, duquel s’échappe un liquide biliaire, verdâtre, depuis que la suppuration est tarie, et cela, vraisemblablement parce qu’un ou plusieurs canaux biliaires ont fini par communiquer avec la poche kystique. Cette fièvre qui s’était tout d’abord montrée dans l’aprèsmidi et vers le soir, se manifeste, depuis quelque temps, vers quatre heures du matin, à peu près comme un accès de fièvre paludéenne, preuve que l’heure n’a qu’une valeur relative dans le déterminisme de la nature des accès de fièvre intermittente

i. Monneret, Description et valeur sémiotique de q uelques symptômes des maladies du foie ( Bulletin de l’ Académie de médecine, 1830, t. XVI, p. 71).

hépatique. Disons cependant que ces accès n’ont ni la parfaite régularité, ni l’évolution définie de ceux de l'intoxication palustre, qu’ils ne déterminent pas de tuméfaction de la rate et ne cèdent pas comme ces derniers à l’action de la quinine. Ils débutent, en général, par une élévation brusque de la température qui peut monter jusqu’à 40° et 41°, avec algidité extérieure, puis vient le stade de chaleur; quant à la phase de sueur, elle fait souvent défaut, en sorte que les accès se distinguent, la plupart du temps, des accès de fièvre intermittente paludéenne.

L’état des urines est d’ailleurs très différent dans le cours de ces deux syndromes (Charcot). La concordance régulière qui existe entre la courbe de la température et celle de l’urée, dans la fièvre des marais, n’a pas lieu dans la fièvre hépatique ; mais, les faits qui ont servi à établir cette différence sont peu nombreux et de nouvelles recherches confirmatives seraient nécessaires pour les accepter définitivement.

Jj^Les conditions pathogéniques de la fièvre, dans le cours des affections hépatiques, sont peu connues; il est possible de dire, toutefois, que les accès intermitten ts se rapportent d’une façon plus spéciale aux lésions des voies biliaires, tandis que la fièvre continue traduit de préféren ce l’altération du parenchyme. Il est possible de soupçonner la formation de substances pyrétogènes, mais comme personne, jusqu’ici, n’a pu indiquer la nature de ces substances, les causes réelles de la fièvre hépatique nous échappent toujours ; elles sont d’ailleurs multiples, tant en raison des formes diverses de cette fièvre que des conditions pathologiques dans lesquelles elle survient, car la fièvre infectieuse qui vient tout à coup compliquer une affection ancienne du foie, cancéreuse ou autre, a une origine nettement distincte de celle qui accompagne les suppurations profondes de cet organe.