Withla. The Dublin Journ. ofmed. science, février

Syndrome ultime des affections du foie, l’insuffisance hépatique doit être connue du médecin au même titre que l’asystolie et l’urémie, car il importe de savoir la dégager de tout ce qui peut l'obscurcir, et, notamment, de la maladie générale qu’elle vient compliquer. Elle se reconnaît aux caractères et à la marche de ses principales manifestations : délire, coma, etc., et à sa coexistence avec une affection sérieuse du foie. Si elle est facilement mise en évidence dans le cours de la fièvre jaune, de l’ictère grave, de l’empoisonnement par le phosphore, elle est plus difficile à reconnaître au cours d’une fièvre éruptive, d’une cirrhose où elle se trouve fréquemment compliquée d’accidents urémiques ou alcooliques.

L’urémie, de même que l’insuffisance hépatique se révèle par des vomissements, de l'oppression, du délire, de la somnolence et du coma, mais ces symptômes sont plus isolés que dans l’insuffisance hépatique, et leur durée est généralement plus longue. Le myosis est habituel dans l’urémie, tandis que, dans l’insuffisance hépatique, c’est la mydriase. Ainsi il est possible de distinguer ces états jusqu’au moment où, les urines venant à diminuer de quantité, l’urémie vient s’ajouter à l’insuffisance hépatique.

Les accidents alcooliques, et particulièrement le délire aigu et le tremblement, sont faciles à séparer des symptômes de l’insuffisance hépatique, en raison de leur marche aiguë et rapide, comme aussi de leurs symptômes spéciaux : délire agité, rêves, cauchemars, hallucinations, insomnie, tremblement et sueurs profuses.

L’insuffisance du foie est un accident des plus sérieux; aussi grave que l’intoxication diabétique, il l’est beaucoup plus que l’insuffisance des reins dont la suppléance fonctionnelle est facile à établir. Cependant, il arrive d’observer des troubles passagers d’origine hépatique qui disparaissent, même spontanément, pour reparaître ensuite avec plus d’intensité, et finir, enfin, par emporter rapidement le malade. Semblables en cela aux petits accès d’asystolie et d’urémie, ils sont de nature à inspirer de l’inquiétude au praticien qui devra s’efforcer d’éviter leur retour.

L’intestin et le rein sont, avec la peau, les organes appelés à la suppléance de la fonction toxilitique du foie, et, par conséquent, ils doivent être surtout visés dans le traitement de l’insuffisance hépatique, car il n’est guère possible de suppléer à la fonction glycogénique.

L’emploi des diurétiques et des purgatifs cholalogues, salins et mercuriels, se trouve naturellement indiqué, et l’on ne doit

pas hésiter à les administrer à une dose suffisante, si on veut obtenir un résultat ou tout au moins prolonger la vie du patient. Les bains et les frictions cutanées agiront dans le même sens, en excitant la fonction de la peau. Les inhalations d’oxygène, en favorisant les combustions, d’ordinaire ralenties, aideront à la destruction des substances toxiques de l’organisme. Au contraire, l’opium est souvent dangereux, même à dose faible, car diminuant les sécrétions, il entraîne rapidement la somnolence et le coma, aussi convient-il de s’en abstenir et de recourir de préférence à l’emploi du bromure et du chloral s’il s’agit de combattre l’insomnie.

Les alcalins, l’iodure de sodium sont indiqués dans plusieurs circonstances. Sans partager absolument l’opinion de Bouchard, qui considère comme capitale la désinfection du tube digestif, pratiquée à l’aide du naphtol et dusalicylate de bismuth, je pense que cette médication s’ajoute avantageusement à celle qui vient d’être signalée. En effet, s’il n’est pas possible de modifier la cellule hépatique de manière à ce qu’elle fasse de la bile, de l'urée, du glycogène etc., il faut au moins éviter qu’elle ait à agir sur les poisons intestinaux.

Le régime ne doit pas être négligé; les aliments par trop azotés, pouvant nuire, doivent être interdits. Le lait, aliment complet et qui possède une grande vertu diurétique, est l’aliment le mieux approprié, à la condition d’être pris d’une façon exclusive ou pur, ou coupé avec des alcalins, de préférence l’eau de Vais. Les grogs au café et au cognac conviennent dans l’intervalle des repas de lait.

Sémiologie.

La sémiologie des affections du foie comporte deux grandes méthodes d’exploration clinique : l’une physique, l’autre physiologique, se prêtant un mutuel concours. La première repose sur les données anatomiques et topographiques que nous avons indiquées plus haut; elle nous renseigne sur la situation, les dimensions, la forme, la consistance, et en un mot sur toutes les propriétés physiques de cet organe. La seconde, plus complète, a pour base les connaissances acquises, à l’heure actuelle, sur l’histologie et la physiologie hépatiques; elle nous permet, par l’étude des troubles fonctionnels, d’arriver au déterminisme exact non seulement de l’élément histologique affecté, mais encore, la plupart du

temps, des causes du désordre dont il est le siège, et par cela même à des indications pronostiques et thérapeutiques positives.

Diagnostic. — L’examen physique du foie a pour instruments : l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation. Les trois premiers moyens réunis nous font connaître les déplacements de cet organe produits par les déviations de la colonne vertébrale, du thorax, etc. L’inspection seule nous met à même de constater les voussures anormales produites par le foie au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre, le développement du réseau veineux sous-cutané de l’abdomen, l’existence de pulsations transmises par l'aorte ou résultant d’une expansion systolique consécutive à une insuffisance tricuspide, la forme globuleuse du ventre et les érosions cutanées dues au grattage, autant de signes importants des affections de la glande hépatique. La palpation et la percussion nous permettent de limiter exactement le volume de cette glande et de nous rendre compte de sa consistance et de ses diverses formes, l’auscultation enfin nous vient en aide dans le diagnostic de la péri-hépatite.

L’examen physiologique consiste à déterminer exactement chacun des troubles fonctionnels du foie, à rechercher s’ils sont purement dynamiques ou s’ils se lient à un désordre matériel d’un ou plusieurs éléments du foie, et, partant de la connaissance de ce désordre, à remonter à la condition pathogénique et étiologique de l’affection hépatique.

Les troubles dynamiques, assez peu stables, toujours difficiles à diagnostiquer, passent le plus souvent inaperçus, s’ils ne sont attribués à d’autres organes. Cependant, ils sont mis en évidence par des phénomènes divers, tels que : météorisme abdominal, dyspepsie, décoloration des fèces, glycosurie, etc. Ils ont d’ailleurs une marche intermittente et plus ou moins désordonnée, un faible retentissement sur la santé générale, et comme, par leur importance, ils méritent une place à part, nous leur consacrerons un chapitre plus loin (voir Névropathies du foie).

Le diagnostic des affections liées à un désordre matériel compte, parmi ses principaux signes, l’ictère avec décoloration des fèces et le changement de volume du foie avec dilatation des veines sous-cutanées de la région supérieure de l’abdomen. La réunion de ces signes n’appartient, en effet, qu’à un désordre matériel du foie. La décoloration des fèces, symptôme d’une moindre valeur, indique néanmoins une modification dans la matière colorante biliaire et un trouble fonctionnel, sinon matériel, de la sécrétion de la bile.

Les autres troubles fonctionnels liés à un désordre du foie n’ont pour la plupart qu’une valeur relative : la dyspepsie, par exemple, se rencontre dans presque toutes les maladies aiguës ou chroniques, et c’est au plus si elle conduit à soupçonner l’existence d’une affection du foie, lorsqu’elle survient deux ou trois heures après le repas, attendu qu’un grand nombre d’affections du tube digestif peuvent présenter ce même phénomène. L’anorexie du début des affections hépatiques, le dégoût des aliments pour la viande, sont des symptômes qui méritent assurément d’être pris en sérieuse considération, mais qui, en raison de leur existence dans les lésions organiques de l’estomac et des intestins, dans les affections de la vessie et des reins, n’ont de valeur sémiologique réelle, au point de vue d’une lésion hépatique, qu’autant qu’ils coexistent avec des signes plus importants.

La tuméfaction hépatique et la dilatation des veines souscutanées de la région supérieure de l’abdomen sont, avec l’ascite, des signes sur lesquels il y a lieu d’asseoir, avec le plus de sûreté, le diagnostic d’un certain nombre de lésions hépatiques. La constatation de la tuméfaction hépatique doit être recherchée d’après les procédés indiqués plus haut, mais il ne faut pas oublier que cette constatation est parfois difficile et qu’elle peut être l’occasion d’erreurs multiples provenant de malformations, de déplacements, de déformations du foie, comme aussi d’anomalies congénitales ou pathologiques du péritoine, de la rate, des reins, de l’estomac et des intestins.

11 serait superflu d’insister sur les malformations du foie qui seront plus loin l'objet d’une étude spéciale; ces anomalies consistent tantôt dans l’atrophie de l’un des lobes qui a pour conséquence l'hypertrophie du lobe opposé, tantôt dans l’existence de scissures multiples plus ou moins profondes, tantôt enfin dans une sorte d’étranglement qui coupe le lobe droit obliquement vers le rebord costal et le partage en deux parties, d'où résulte une apparence bilobée, analogue à celle d’un sablier. D’autres exemples de la lobulation du foie s’observent encore, sans qu’il soit toujours facile de déterminer s’il s’agit de lésions congénitales ou acquises.

Plusieurs lésions matérielles parviennent dans quelques circonstances à déformer le foie au point de le rendre méconnaissable, même à l’aide d’une exploration bien faite. C’est ce qui arrive fréquemment dans la syphilis, où l’un des deux lobes se trouve réduit ou même détruit par la résorption de tumeurs gommeuses, tandis que le lobe opposé, chargé d’un rôle compensateur, est hypertrophié.

Des anomalies de forme, un peu différentes, peuvent être produites par des néoplasies, des kystes hydatiques, ou encore par l’habitude de se serrer la taille. Les déformations provenant des néoplasies sont toujours circonscrites en un ou plusieurs points de la glande hépatique, les kystes hydatiques offrent ce même caractère, mais, en outre, lorsqu’ils sont volumineux et anciens, ils s’accompagnent d’une augmentation du volume du foie, dont les éléments sains se sont hypertrophiés par compensation fonctionnelle, et l’on peut être conduit à diagnostiquer une cirrhose. Toutefois, l’examen de la rate lève facilement les difficultés, car cet organe augmente de volume dans la cirrhose du foie, et n’acquiert aucun développement avec une tumeur de cet organe.

Les anomalies produites par l’usage abusif du corset, par des vêtements trop serrés, déterminent un allongement du lobe droit et l’existence, au niveau des fausses côtes, d’un sillon distinct par l’absence de douleurs à la région hépatique, et par l’absence de déviation vertébrale ou thoracique.

Les déplacements du foie sont congénitaux ou acquis, mais les premiers devant trouver leur place plus loin, il ne sera question ici que des derniers. Ceux-ci sont l’effet de déviations vertébrales ou thoraciques, d’anciennes pleurésies, de la présence de tumeurs qui refoulent le foie en haut, en bas ou sur les côtés et le font basculer. La déviation de la colonne vertébrale, en rétrécissant la moitié droite de la cavité thoracique, refoule le foie en bas et produit ainsi un déplacement susceptible de provoquer des erreurs de diagnostic. J’étais consulté il y a une vingtaine d’années par une dame d’une cinquantaine d’années, pâle, anémiée qui, de temps à autre, était prise de vomissements et d’accès d’oppression. Le foie, chez elle, débordait de près de trois travers de doigt et, dans une consultation de plusieurs sommités médicales, l’état de cette glande rapproché des vomissements avait conduit à diagnostiquer une affection hépatique. Cependant, l’absence de douleur à la percussion et une déviation notable de la colonne vertébrale, que la malade dissimulait autant que possible, me conduisirent à mettre de côté le désordre du foie, tandis que l’existence d’une polyurie nocturne et de l’anémie me mirent sur la voie d’une affection rénale qui fut rendue évidente par l’examen des urines et par l’apparition de crises multiples d’urémie. Grâce à un régime lacté, exclusif et à l’usage de purgatifs drastiques, je ne tardai pas à remettre ma malade sur pied; mais, plus tard, elle finit par succomber à de nouveaux accidents d’urémie.

Les déplacements produits par un épanchement pleural, par

l’emphysème, par une tumeur thoracique diffèrent assez peu de celui qui se lie à une déviation de la colonne vertébrale, ils sont faciles à reconnaître dans la majorité des cas, tant par la palpation et la percussion que par la constatation de la lésion qui leur a donné naissance. Chez un homme qui avait une altération de la plupart des membranes séreuses, et une accumulation de fausses membranes dans le cul-de-sac pleural, le foie, refoulé en avant vers l’épigastre, fut considéré comme atteint de kyste hydatique et ponctionné à tort; il était simplement déplacé.

Les déplacements dus à la présence de collections ou de tumeurs situées entre la face convexe du foie et le diaphragme offrent des difficultés non moins grandes. Effectivement, comme elles abaissent la masse de la glande, elles peuvent faire songer à une lésion intra-hépatique, et c’est seulement à l’aide d’une percussion bien faite qui met en évidence l’inégalité de niveau du bord supérieur du foie que l’on parvient à reconnaître chacune de ces affections. Pour arriver à déterminer la nature de la tumeur, il y a lieu de pratiquer, dans la partie saillante, une ponction à l'aide de la seringue de Pravaz.

Certaines lésions de voisinage peuvent faire croire à une augmentation de volume du foie, telles sont les lésions cancéreuses et tuberculeuses, celles surtout qui adhèrent à cet organe ou se fusionnent avec lui. Dans plusieurs cas où nous avions diagnostiqué soit une cirrhose alcoolique, soit une cirrhose syphilitique, soit toute autre affection du foie, tant à cause d’une prétendue augmentation de volume de cette glande que d’une dilatation manifeste des veines sous-cutanées abdominales, avec ou sans ascite concomitante, il nous est arrivé de constater, à l’autopsie, l’intégrité du parenchyme hépatique au bord libre duquel adhérait un épiploon infiltré de granulations tuberculeuses ou cancéreuses, induré et irrégulièrement rétracté, débordant de plusieurs travers de doigt les fausses côtes. Quelquefois même, dans ces circonstances, j’ai pu concevoir l’espoir d’une guérison de l’affection cirrhotique que semblait indiquer la rétraction de l’épiploon, la diminution, sinon la disparition totale de l’ascite.

Une rate volumineuse, faisant irruption dans la cavité abdominale, peut en imposer pour une affection de la glande hépatique; mais il est le plus souvent facile de reconnaître, par le palper, le bord libre de cet organe faisant saillie en avant du foie, lequel se trouve refoulé à droite où, d’ailleurs, il ne présente aucune trace d’altération; ajoutons que, en pareil cas, le ballottement de cette glande ne se transmet pas à la rate

Les tumeurs de la paroi abdominale sont aussi confondues parfois avec des lésions hépatiques, comme j’ai pu m’en rendre compte chez un malade de mon service qui, dans plusieurs hôpitaux, avait été l’objet d’une erreur de ce genre. C’était un homme de quarante-sept ans, porteur d’un fibrome embryonnaire avec kyste s’étendant du cinquième espace intercostal jusqu’aux dernières fausses côtes. Cette tumeur qui soulevait la peau, non altérée, recouvrait le foie et en imposait pour une tumeur bosselée de cette glande. Les désordres de ce genre, fort rares, se distinguent par des saillies qui soulèvent le tégument et par la dilatation progressive des veines au niveau des bosselures.

Les affections du foie, compliquées de lésions de voisinage, méritent la plus grande attention de la part du médecin. Les deux exemples suivants sont de nature à renseigner sur les difficultés de ce genre : une jeune femme de vingt-cinq ans se présentait à notre consultation avec un foie volumineux et saillant à droite, au niveau et au-dessous des fausses côtes; notre première idée fut qu’il s’agissait d’un kyste hydatique; mais en l’examinant le lendemain, l’existence d’une dilatation manifeste des veines de la région sus-hépatique avec absence d’ascite nous étonna quelque peu. Une ponction exploratrice pratiquée sans résultat ne changea pas notre première impression, mais, au bout de quelque temps, les veines sous-cutanées du ventre et du thorax continuant à se développer, l’existence d’une oblitération de la veine cave nous parut certaine, et ne tenant pas un compte suffisant des caractères si particuliers des néoplasmes du foie, il nous parut qu’il s’agissait d’un cancer épithélial ayant envahi ce vaisseau. C’était, en somme, un kyste hydatique qui avait gagné jusqu’à la paroi de la veine cave, et produit une phlébite adhésive de cette veine. — Chez un autre malade, alcoolique et tuberculeux, ayant un foie petit, de l’ascite, avec dilatation des veines sus-ombilicales, je diagnostiquai une cirrhose alcoolique; mais, au bout d’un certain temps, l’ascite, au lieu de s’accroître, disparut spontanément, ce qui permit de reconnaître des inégalités au niveau du bord libre du foie, des adhérences de cet organe au diaphragme, et conduisit à diagnostiquer une hépatite syphilitique. Ce malade ayant succombé, l’auptosie révéla l’existence d’une cirrhose alcoolique et d’une péritonite tuberculeuse, avec fausses membranes et adhérences du diaphragme aux intestins, lesquelles avaient dû contribuer à la résorption de la sérosité épanchée dans la cavité abdominale.

Les déplacements du foie par des tumeurs volumineuses du

rein droit pourraient encore donner le change et faire croire à une affection hépatique, si la mobilité d’une partie de la masse et la fixité de l’autre partie, l’évolution du mal et la persistance habituelle d’une ligne de sonorité entre la tumeur inférieure et le foie n’étaient des signes permettant d’arriver à un diagnostic certain, lequel se trouve encore aidé par les symptômes propres aux lésions existantes. De même, les tumeurs ovariennes remontant jusqu’au-dessous du foie, se distinguent par une percussion et une palpation bien faites, par le toucher vaginal et par la ponction exploratrice. Une tumeur du foie peut aussi en imposer, comme je l’ai vu, pour un kyste ou un néoplasme ovarien, la continuité de la matité, l’évolution de la lésion et la ponction exploratrice suffiront à lever les difficultés.

L’affection du foie reconnue, il reste à déterminer sa cause, ses conditions pathogéniques et sa nature, mais tous ces points, sans lesquels un diagnostic ne peut être complet, trouveront leur place dans la pathologie spéciale. Les affections du foie n’étant jamais que des eifets, il est nécessaire pour les bien connaître et pour les traiter avantageusement d’aller jusqu’au déterminisme de la maladie dont elles dépendent. 11 importe de savoir que les maladies dans lesquelles la glande hépatique s’altère sont des plus communes, et qu’il ne faut jamais négliger de se rendre compte du mode de fonctionnement de cette glande, toutes les fois que l’organisme est en souffrance. Celte constatation est utile, aussi bien dans les maladies chroniques que dans les maladies aiguës, dont la physionomie et la gravité peuvent être notablement changées par le désordre des fonctions hépatiques. Le traumatisme lui-même n’échappe pas à l’influence des altérations de cette glande et Verneuil a particulièrement insisté sur ce point; il a montré que les plaies des individus dont le foie est malade se cicatrisent difficilement, sont exposées à des complications diverses, en sorte que l'examen du foie doit attirer l’attention dans cette circonstance, comme dans n’importe quelle maladie.

Pronostic. — La connaissance des signes pronostiques des affections du foie repose non seulement sur une étude précise des désordres fonctionnels et des lésions matérielles, mais encore sur la connaissance intime des conditions étiologiques qui ont présidé à ces désordres. Prenons, pour exemple, l’une des affections les plus communes de la glande hépatique, la cirrhose, et voyons s’il est possible de baser son pronostic, ainsi que cela se fait généralement, sur le simple diagnostic. Nullement, puisqu’il est des cirrhoses qui guérissent avec facilité (cirrhose syphi-

litique), d’autres qui tuent le plus souvent (cirrhose alcoolique), et d’autres enfin qui persistent sans grand danger (cirrhose paludique). Or, dans la division des cirrhoses, d’après le volume de l’organe, en cirrhose vulgaire ou atrophique, et en cirrhose hypertrophique, etc., il n’est tenu compte ni de la cause qui imprime toujours son cachet à l’affection, ni de l’évolution spéciale de cette affection, et, par conséquent, cette division, purement artificielle, ne pouvant fournir des indications pronostiques certaines, est défectueuse et doit être abandonnée pour faire place à une classification reposant sur la connaissance des symptômes et de l’évolution, aidée de la notion de la cause.

L’ictère par lui-même n’a qu’une faible importance pronostique, puisqu’il y a des ictères très intenses sans aucune gravité et des ictères légers qui se lient à des lésions fatales. Mais, si on prend en considération la lésion dont dépend ce symptôme, si on tient compte des caractères de cette lésion, de son évolution et des désordres qui l’accompagnent, il finit par acquérir une haute signification. De même la tuméfaction du foie ne fournit que peu d’indications par elle-même, puisqu’elle peut se rapporter aussi bien à un kyste hydatique qu’à une lésion syphilitique, à une cirrhose paludique, qu’à un fibrome ou à un épithéliome, mais la modalité des symptômes qui l’accompagnent et leur évolution, ne tardent pas à devenir des signes d’une grande valeur pronostique.

La consistance de l’organe malade, que des doigts exercés parviennent à reconnaître assez facilement, est loin d’être sans importance. Une tumeur ferme, résistante, ligneuse, doit inspirer des craintes, car elle est l’indice ordinaire d’une lésion épithéliale (cancéreuse) et cette signification est plus grande encore, s’il existe des tumeurs multiples et disséminées. Au contraire une tuméfaction isolée, de consistance un peu molle, élastique, à marche lente et sans induration périphérique, appréciable, étant l’effet habituel d’un kyste hydatique, aura une valeur pronostique beaucoup moins sérieuse.

L’inégalité des lobes, c’est-à-dire l’existence simultanée d’un lobe diminué de volume et d’un autre plus gros que normalement, constitue un assez bon signe, en ce sens qu’elle est presque toujours l’effet d’une affection syphilitique du foie; enfin l’épaisseur plus ou moins grande du bord libre de cet organe, son état lisse, ou irrégulier, donnent lieu à des indications pronostiques qu’il ne faut pas négliger.

Le pronostic des affections hépatiques repose donc non seulement sur la connaissance des symptômes, mais encore sur celle de

la lésion anatomique, de son évolution et de ses conditions étiologiques, et pour être exactement renseigné sur leur issue, il ne faut pas oublier que ces désordres sont presque toujours l’expression symptomatique d’une maladie générale, et qu’il y a lieu de se préoccuper de tous les organes simultanément affectés. Ainsi, dans la cirrhose alcoolique il existe, à côté du foie malade, une rate volumineuse, un cœur généralement gras, une modification de la plupart des organes et en particulier des centres nerveux ; de même dans la cirrhose paludique, dans la lymphadémie, dans la leucomatose hépatique, d’autres organes que le foie sont habituellement lésés, et il importe de les faire entrer en ligne de compte, pour arriver à un pronostic certain.

La santé générale doit aussi être prise en sérieuse considération, car la rapidité plus ou moins grande du dépérissement n’est pas chose indifférente, quant aux chances de vie ou de mort. L’amaigrissement est l’un des signes qui rendent le mieux compte de l’étendue des lésions du foie et du trouble toujours grave de la fonction glycogénique. La pâleur, l’expression du visage, les hémorrhagies, indices d’une altération cellulaire, pour avoir une moindre importance, ne peuvent pas être négligées quand il s’agit d’établir le pronostic des affections hépatiques. Ces affections, enfin, ne sont pas seulement graves par elles-mêmes, mais encore par l’influence qu’elles exercent sur les maladies générales et principalement sur le traumatisme.

En somme, c’est après avoir étudié avec soin les désordres fonctionnels et matériels du foie, leurs causes, leurs effets sur l’organisme et l’état de santé générale des malades que le médecin parviendra à porter un jugement sérieux sur la marche et l’issue des affections de cet organe.

Prophylaxie et thérapeutique.

Les remarques que nous inspire le pronostic général des affections hépatiques sont en tout point applicables à leur prophylaxie et à leur thérapeutique. C’est qu’en effet les mesures prophylactiques varient forcément avec chaque cause particulière, et le traitement avec la nature même de la maladie initiale, la localisation histologique et l’état anatomique de l’élément affecté, comme aussi, avec les conditions physiologiques et hygiéniques des malades. 11 n’y a d’exception, à cet égard, que pour le complexus symptomatique lié à la cessation fonctionnelle des élé-

ments glandulaires, à savoir l’insuffisance hépatique qui réclame une médication toujours semblable.

Prophylaxie. — La prophylaxie des affections du foie consiste à se mettre à l’abri des influences nuisibles que peuvent exercer sur cet organe un certain nombre de substances chimiques : phosphore, arsenic, etc., d’agents microphytiques, tels que ceux de la syphilis, du paludisme, de la fièvre jaune et d’un grand nombre de maladies infectieuses. Se préserver de l’action de ces substances et de ces agents, c’est éviter les maladies qu’ils déterminent et, en même temps, les affections hépatiques qui en découlent. Or, à part les affections syphilitiques du foie qui résultent de l’inoculation d’un virus, toutes les autres sont transmises à l’organisme par l’air, par les boissons ou par les aliments, et conséquemment, c’est à ces substances qu’il nous faut demander la prophylaxie des affections du foie.

L’air transporte des microbes qui passent plus ou moins directement dans le sang et qui, par leur action sur l’organisme ou sur la glande hépatique elle-même, parviennent à modifier les éléments histologiques de cette glande; mais comme les affections hépatiques de cette provenance ne sont jamais que l’expression symptomatique d’une des maladies générales mentionnées plus haut, il en résulte que leur prophylaxie se confond avec celle de ces maladies.

Les boissons ne transportent pas seulement des agents microbiens qui peuvent arriver jusqu’au foie par le tube digestif; elles lui apportent encore des substances diverses, susceptibles de le modifier et de l’altérer. C’est de cette façon que le phosphore et d’autres poisons lui parviennent et y déterminent des désordres considérables; c’est par elles encore que s’introduisent dans les organes les œufs ou les larves de parasites pour s’y implanter et s’y développer. Aussi pour se mettre à l’abri des accidents que peuvent produire ces parasites du côté du foie ou d’autres organes, il est nécessaire de ne boire que de l’eau filtrée. L’eau, toutefois, n’est pas la seule boisson dangereuse pour le foie : le vin, la bière et l’alcool peuvent être également nuisibles, tant par les substances qui entrent dans leur composition que par celles qui servent à leurs falsifications. C’est pourquoi les excès de ces boissons doivent être minutieusement évités, ceux du vin, en particulier, si on tient à se préserver de leurs effets, notamment de la cirrhose hépatique.

Les aliments, comme les boissons, sont dangereux par les poisons ou par les agents microphytiques qu’ils peuvent renfer-

mer, et encore par les substances qui entrent dans leur composition. Ces points qu’il ne faut pas oublier conduisent à exiger une grande propreté dans leur préparation et un usage modéré. Le foie reçoit, en elïet, la plus grande partie des substances ingérées et modifiées par l’action des sucs digestifs, il les retient, les transforme pour les livrer ensuite à l’organisme après les avoir employés à la formation du glycogène et de la bile, et de cette façon, il est de tous les organes celui qui subit au plus haut degré l’action nocive du régime.

Des aliments amylacés, par trop abondants, contribuent à produire la stéatose du foie : ce sont eux qui, joints à un repos absolu, servent à la confection des foies gras, si recherchés des gourmets, et conséquemment, il importe d’user de ces substances avec modération. Un régime trop fortement azoté doit être également évité, car, d’après des expériences pratiquées par Maurel 1 sur des lapins, ce régime aurait pour effet, au bout d’un certain temps, une augmentation notable du volume de la glande hépatique.

La température, sans avoir d’action directe sur le foie, ne prédispose pas moins cette glande à certaines affections lorsque le régime alimentaire n’est pas approprié au climat, en sorte que ce régime doit être d’autant plus surveillé que la température est plus élevée; c’est pourquoi l’homme qui change de climat est dans la nécessité de changer son régime pour éviter des désordres hépatiques.

L’exercice musculaire est nécessaire au fonctionnement régulier du foie; c’est l’un des meilleurs moyens d’éviter la lithiase biliaire, et si la femme est plus que l’homme exposée à cette affection, c’est sans doute à cause de sa vie sédentaire, comme l’indique ce qui se passe chez les animaux nourris à l’étable, comparés à ceux qui vivent au grand air.

Thérapeutique. — Les moyens propres à combattre les affections hépatiques sont nécessairement variables, mais en tenant compte de leur mode d’action physiologique, il est possible de les grouper sous quelques chefs.

Le foie est accessible aux agents médicamenteux de trois façons : par le tube digestif et le système porte, par le sang artériel et par le système nerveux.

Le système porte transporte directement dans le foie des agents qui, comme le vin, parviennent à le modifier et à produire des

1. Maurel, De l'influence d’un régime fortement azoté chez les herbivores ( Comptes rendus de la Société biologie, Paris, 1884, p. 646).

altérations sérieuses. Cette influence nuisible conduit à penser qu’il existe des influences favorables, et la voie en question n’est pas à dédaigner en thérapeutique. Peut-être nous permettra-t-elle un jour d’arriver à modifier non seulement la circulation locale du foie, mais encore la constitution physique et chimique des cellules hépatiques ou tout au moins leur fonctionnement.

Dès l’instant qu’une modification de ce genre existe pour les cellules du rein, il y a lieu de croire qu’elle n’est pas impossible pour les éléments sécrétoires du foie ; et, partant, on peut espérer trouver un jour une médication directement applicable aux désordres de ces éléments. Le système porte, d’ailleurs, n’est pas seulement pour le foie la porte d’entrée des agents médicamenteux, il peut encore servir à soustraire à ce même organe certains matériaux et notamment le sang qui s’y trouve en trop grande abondance. Sans parler de la saignée de la veine porte, moyen peu pratique, il est depuis longtemps reconnu qu’une application de sangsues à l’anus parvient à amener une déplétion sanguine du foie; les purgatifs drastiques agissent dans le même sens, en produisant une déplétion séreuse.

Les agents thérapeutiques dont l’action sur le foie s’exerce par l’intermédiaire de la veine porte sont nombreux; notons surtout les acides, les alcalins et les substances médicamenteuses dites altérantes.

Médication par les acides . — Les acides, depuis longtemps employés dans certaines affections hépatiques, notamment dans celles des pays chauds, constituent une médication sur la valeur de laquelle nous ne possédons que des données empiriques, n’ayant pas été jusqu’ici soumise à une expérimentation rigoureuse.

Ces agents, dont l’action sur le foie est complexe, se divisent naturellement en deux groupes : les acides minéraux qui pénètrent dans le sang et parcourent tout le système circulatoire sans subir de modification, les acides organiques qui sont attaqués par l’oxygène et se dédoublent à la façon des aliments respiratoires. Les premiers stimulent tout d’abord les fonctions digestives et provoquent la sécrétion biliaire, puis, une fois absorbés, ils déterminent la contraction des vaisseaux capillaires du foie, ce qui leur permet de décongestionner cet organe. Enfin, si, comme le pensent quelques auteurs, ils ont la propriété d’augmenter la plasticité du sang, il n’y a pas à douter de l’utilité de leur admi^ nistration, dans le cours des affections hépatiques où prédominent les troubles digestifs, dans les fluxions sanguines avec ten-

dance; aux hémorrhagies. Les acides végétaux ont une action analogue, s'ils tardent à se dédoubler; dans le cas contraire, ils se combinent avec les bases alcalines des tissus et se comportent, en somme, comme de véritables alcalins.

Médication alcaline. — La médication alcaline a une vogue ancienne dans la thérapeutique des affections hépatiques. La réputation accordée aux eaux minérales naturelles de Vichy, Vais, Carlsbad, Ems, en est une preuve indéniable.

Il est généralement admis que ces eaux dissipent les engorgements du foie; mais si on remarque que cette dénomination est des plus vagues, on comprendra facilement que les données acquises sur l’action des alcalins dans les affections hépatiques n’offrent aucune précision, et on s’expliquera l’aggravation, si fréquemment constatée par nous, des accidents hépatiques à la suite de leur usage.

Il importe avant tout de déterminer les circonstances pathologiques dans lesquelles les alcalins peuvent être utiles et de rechercher ensuite leur mode d’action. Or, l’efficacité de ces agents n’est nettement démontrée jusqu’ici que dans la lithiase biliaire, et même cette démonstration, manquant toujours du contrôle expérimental, ne peut être considérée comme définitive. Est-ce en modifiant la composition du liquide sanguin , ou bien en excitant la membrane muqueuse gastro-intestinale, en provoquant la sécrétion biliaire ou bien encore en favorisant les oxydations que les alcalins sont efficaces dans le cours des affections hépatiques ou de toutes ces manières à la fois? Ces questions, avouons-le, attendent toujours une solution précise. Il faut reconnaître, néanmoins, que, dans un grand nombre de cas, l’emploi des alcalins est pour les affections chroniques du foie une médication utile et adjuvante des autres modes de traitement.

Médication mercurielle. — Des alcalins, il est possible de rapprocher les mercuriaux qui exercent sur le foie une action non moins complexe.

Le calomel a été pendant longtemps, du moins en Angleterre, une sorte de panacée universelle des affections hépatiques. Aujourd’hui, dans l’Inde, cet agent serait encore administré, à doses fractionnées, dans la plupart des états gastro-intestinaux où le foie est en cause. Il n’est peut-être pas facile de dire d’où lui vient cette grande faveur, mais il est probable que les selles vertes, analogues par leur coloration à celle d’un plat d’épinards, n’ont pas été sans influence sur la vogue acquise par ce médicament. Cependant, le principe chimique de cette coloration n’a pu

encore être exactement détermine, car, si quelques auteurs l'attribuent au pigment biliaire, il en est qui lui refusent cette origine.

Si on a exagéré les propriétés cholagogues du calomel, cet agent n’est, pour cela, pas dépourvu de toute action sur le foie, et Rohrig a démontré que, même à dose faible, le calomel provoque la sécrétion biliaire, quoique avec moins d’énergie que les purgatifs drastiques. Indépendamment de cette propriété, il a comme tous les mercuriaux une action sur le sang et sur la nutrition d’un certain nombre de tissus pathologiques, en voie d’organisation, aussi doiton éviter qu’il tombe dans l’oubli après l'usage immodéré qui en a été fait.

Les autres préparations mercurielles, peu employées jusqu’à ce jour dans les affections hépatiques, peuvent néanmoins rendre des services; sans parler des frictions mercurielles et des injections de biiodure pour combattre les manifestations syphilitiques du foie, nous dirons que les médecins anglais ont une grande . confiance, lorsque le foie est lésé, dans les pilules bleues où entre une forte proportion de mercure.

Médication iodurée. — L’iodurede potassium, quel que soit son mode d’action, mérite d’être rapproché du calomel non pas tant à cause de ses propriétés diurétiques, que de son action sur la nutrition des organes, dans lesquels il facilite, comme agent vaso-dilatateur, la circulation et l’afflux sanguin. Que son action sur les cirrhoses adultes soit problématique, la chose est possible; mais on ne peut nier qu’il ne donne d’excellents résultats, non seulement dans la cirrhose syphilitique, mais encore dans les cirrhoses alcoolique et paludique, tant que la formation conjonctive qui constitue ces désordres, n’a pas atteint une organisation définitive. Administré à la dose de 1 à 3 grammes et plus, dans les vingt-quatre heures, cet agent nous a paru jouir de la propriété d’arrêter le développement du tissu conjonctif embryonnaire, avec plus de célérité dans l’hépatite syphilitique en raison de la tendance régressive de cette lésion, avec un peu plus de lenteur dans les hépatites alcoolique et paludique où cette tendance est moindre. Cette action ne se borne pas toujours à l’arrêt, elle contribue encore le plus souvent à la transformation graisseuse et à la résorption du tissu de nouvelle formation.

Médication purgative. — Les purgatifs, en exagérant la sensibilité de la membrane muqueuse de l’intestin et en excitant les contractions de ses parois, augmentent la sécrétion biliaire; mais, en outre, ils produisent des effets cholagogues, comme l’a montré Rohrig, lorsqu’ils sont introduits dans le système veineux.

L'action de ces substances sur le foie ne peut donc être mise en doute; elles sont indiquées dès que la sécrétion biliaire est diminuée ou insuffisante.

La tradition médicale du reste a consacré depuis longtemps les bons effets des purgatifs dans les maladies du foie, et les expériences de Rolirig1 n’ont fait que confirmer un fait acquis par l’observation de plusieurs siècles. Cet auteur, analysant avec plus de soin qu’on ne l’avait fait avant lui, l’action comparée des substances purgatives, introduites dans l’intestin, sur l’afflux biliaire, a montré que cet afflux variait suivant la nature du purgatif employé. Les drastiques exagèrent cette action; quelques gouttes d’huile de croton déterminent un écoulement biliaire excessif; viennent ensuite la coloquinte, le jalap, l’aloès, la gomme-gutte. La rhubarbe et le séné possèdent une action presque égale sur la bile; les purgatifs salins ont une influence moindre, tandis que l’huile de ricin agit fort peu sur cette sécrétion. Donc, si on s’en rapporte à ces expériences, il serait possible de graduer l’action des purgatifs sur le foie ; resterait à déterminer exactement leurs indications.

Celles-ci existent toutes les fois qu’il y a lieu de provoquer un écoulement de bile. Administrés dans les congestions stasiques, dans certains ictères avec augmentation de volume du foie, dans la cirrhose à son début, dans la lithiase et d’autres affections hépatiques, les purgatifs, à dose modérée, donnent ordinairement de bons résulte ts; ils réveillent la fonction hépatique, excitent la sécrétion du suc gastrique et des sucs intestinaux, et de la sorte, ils ramènent l’appétit et favorisent la digestion. Dans les affections les plus graves, alors que la plupart des fonctions du foie sont désorganisées ou insuffisantes, et que, par ce fait, l’existence se trouve menacée, les purgatifs peuvent encore rendre de grands services en favorisant l’élimination, par le tube digestif, d'une partie des principes excrémentitiels retenus dans l’organisme. Tout d'abord, l’emploi répété des purgatifs doux peut suffire, et c’est, dans ces conditions, sans doute, que les eaux de Marienbad ont pu être efficaces; mais, lorsqu’il s’agit d’insuffisance ou d’urémie hépatique, l’emploi des purgatifs drastiques devient nécessaire et il ne faut pas craindre de les administrer à forte dose et pendant plusieurs jours.

Médication diurétique. — Les diurétiques trouvent leur indication toutes les fois que la sécrétion urinaire est diminuée, qu’il

1. Rôhrio, Untersuchungen über die Physiologie der Gallenabsonderung [Medizin. Jaltrb., 1815, t. II, p. 240).

y ait ou non de l’œdème des jambes et des troubles d’insuffisance urinaire.

La digitale unie à la seille et à la scammonée, à la dose de 30 à 40 centigrammes dans les 24 heures, m’a donné si souvent de bons résultats que je préfère son emploi à celui de toute autre substance du même genre, du moins, lorsqu’elle est administrée avec un régime lacté absolu. Ce régime, dont l’action diurétique est bien connue, est un très bon désinfectant de l’intestin, et, à ce point de vue, il est encore utile lorsque, par suite d’une trop faible quantité de bile dans l’intestin, le contenu du tube digestif devient fétide. Bouchard préconise, en pareil cas, des antiseptiques, tels que le charbon, lenaphtol, la naphtaline, l’iodoforme, mais ces dernières substances peuvent être toxiques, et il n’y a avantage à employer les deux premières qu’autant qu’elles enlèvent aux fèces leur fétidité, ce qu’elles ne font jamais aussi bien qu’un drastique qui fait affluer la bile dans l’intestin. Toutefois, nous sommes d’avis que ces méthodes diverses de traitement s’associent avantageusement.

Médication quinique. — Les agents thérapeutiques capables d’agir sur le foie par l’entremise du système nerveux sont en grand nombre.

Le sulfate de quinine vient en première ligne. Cet agent précieux, employé à propos et à dose suffisante, est en effet d’un grand secours contre les maladies aiguës de cet organe, même lorsqu’elles sont indépendantes d’une intoxication palustre. Les hépatites des pays chauds, et celles que nous désignons sous le nom d’ictère grave sont efficacement combattues par l’emploi de cet agent, comme il m’est arrivé de le constater dans la plupart des cas de fièvre ictérique soumis à ma pratique.

Un certain nombre d’hypérémies névropathiques du foie, encore peu étudiées et souvent confondues avec des accès de colique hépatique, cessent rapidement sous l’influence de ce même médicament, considéré à tort, selon nous, comme le spécifique du paludisme. Ce n’est pas, en effet, à l’agent paludéen que, selon nous, s’adresse la quinine, mais bien aux désordres hépatiques qui sont la conséquence de son action sur le système nerveux de l’homme ; aussi, n’est-il pas surprenant que cette substance ait une action réelle, dans la plupart des poussées hépatiques d’origine nerveuse. Le quinquina, les amers1, les ferrugineux même, sont, dans les pays chauds surtout, des adjuvants utiles à la médication quinique et à la stimulation de la sécrétion hépatique,

1. Tschelzoff, Centralblatt für die med. Wissenschaft, 1886, n° 23, 401.

lorsque les fonctions nutritives languissent et qu’il existe un certain degré d’anémie; mais la médication par l’eau froide est audessus de tous ces moyens et, à cet égard, elle mérite de nous arrêter.

Hydrothérapie. — L’hydrothérapie, qui exerce une action puissante sur le système nerveux, a, par cela même, une influence manifeste sur un grand nombre d’affections hépatiques.

Prolongée pendant un certain temps et employée méthodiquement, elle fournit les résultats les plus avantageux, non seulement dans les accidents paludiques, mais encore dans la plupart des états hypérémiques qui résistent à l’emploi de la quinine ; elle nous a également rendu de grands services dans plusieurs cas de cirrhose à leur début. Par son action sur le système nerveux, l’eau froide est un agent résolutif de premier ordre, en même temps qu’un moyen de relever l’état des forces; aussi doit-on user tout à la fois de la douche générale et de la douche locale sur la région du foie, d’une façon mesurée et prolongée.

Les bains ont aussi leur utilité dans un certain nombre d’affections hépatiques. Pour l’éréthisme inflammatoire, la congestion aiguë, ils sont des sédatifs qui amènent une détente et soulagent les malades; dans les affections chroniques, ils stimulent les fonctions de la peau et activent la circulation périphérique.

Eaux minérales. — Les eaux minérales et principalement les eaux bicarbonatées sodiques ont depuis longtemps une réputation justifiée dans la cure des affections hépatiques. Cependant, il faut convenir qu’on en a souvent abusé et qu’il y a lieu de restreindre leur emploi à un petit nombre de ces affections.

11 m’est arrivé bien souvent d’avoir à consulter des malades et tout particulièrement des cirrhotiques qui, à leur retour d’un saison d’eau à Carlsbad ou à Vichy, avaient reçu comme un coup de fouet qui imprimait à la lésion hépatique une marche plus aiguë, et occasionnait parfois des accidents sérieux. Reconnaissons néanmoins que la lithiase biliaire, les troubles purement fonctionnels du foie, et plusieurs autres, sont en général influencés d’une façon favorable par les eaux minérales, principalement par les eaux bicarbonatées sodiques et par les eaux purgatives. Aux avantages de l’hydrothéraphie, ces eaux peuvent donc joindre celui de l’évacuation sinon de la dissolution de la gravelle biliaire.

Régime. — La situation du foie par rapport aux produits de la digestion met en évidence l’importance du rôle que joue forcément le régime dans le traitement des affections de cette glande.

Il est facile de comprendre les variations que doit subir le régime, suivant la nature de ces affections, le milieu, les habitudes

acquises et beaucoup d’autres circonstances individuelles ou extérieures. Au reste, ce que nous savons de l’action des aliments sur le foie normal, dont la digestion augmente le volume, tandis que l’abstinence la diminue, conduit à reconnaître que ceux-ci doivent être choisis et relativement peu abondants.

Une alimentation riche de matières féculentes et grasses, ou même simplement trop abondante, est suivie, ainsi que nous le savons déjà, d’une infiltration cellulaire graisseuse susceptible d’augmenter la masse du foie et de compromettre ses fonctions. Conséquemment, il y a lieu dans un certain nombre de désordres hépatiques, la stéatose surtout, de réduire l’usage des substances amylacées, des substances grasses et de conseiller une alimentation azotée et végétarienne ; de même, dans les cirrhoses, il convient d’éviter l’usage du vin et des boissons spiritueuses qui, prises en excès, sont la cause la plus ordinaire de ces affections.

En somme, le régime le mieux approprié, dans nos climats, aux malades atteints d’affections hépatiques est un régime mixte, composé d’une petite quantité de viande, de poisson, d’œufs, de légumes verts, de lait, de beurre frais et de fromages, avec infusion de thé ou bière légère aux repas. Mais lorsque l’affection hépatique est sérieuse, que l’appétit est nul ou simplement diminué, le régime intégral du lait s’impose de la façon la plus absolue. -

Le lait, en effet, donne au foie un repos relatif, il réduit au minimum la fabrication des poisons intestinaux, facilite la diurèse et l’élimination des déchets nutritifs; mais pour être réellement efficace, il doit être de bonne qualité, administré d’une façon exclusive, à l’état cru et frais.

L’observation nous ayant appris que les malades non soumis au régime intégral du lait digéraient mal cet aliment et finissaient par en avoir de la répugnance, comme le jeune enfant, auquel on permet de manger avec ce même régime, finit pars’en dégoûter. Nous enseignons depuis longtemps que le régime du lait, pour être efficace, doit être intégral; aussi tenons-nous fermement à ce que la diète lactée soit exclusive et absolue, chez les personnes auxquelles nous la recommandons dans le cours des affections graves du foie, bien convaincu que la condition de son succès est à ce titre.

Certaines substances médicamenteuses ne sont pas sans danger dans le cours des affections des reins ; à plus forte raison doit-on se méfier de l’administration des poisons au cours des lésions graves du foie dont le rôle est d’arrêter ces substances. Si l’expérience laisse encore à désirer à ce sujet, il n’est pas moins vrai que l’opium qui diminue les sécrétions doit être évité ou prescrit à faible dose.