III. ECTOPIE MÉCANIQUE

Le déplacement mécanique du foie se distingue de l’ectopie dont il vient d’ètre question par sa faible mobilité et la présence d’une cause matérielle, plus ou moins facilement appréciable. Il comprend tous les déplacements que peut éprouver l’axe du foie, partant du bord tranchant antérieur pour aboutir vers le milieu du bord mousse postérieur. Cet axe peut s’incliner en bas ou se porter en haut, et de là, des positions diverses de la glande hépatique qui, dans le premier cas, semble hypertrophiée parce que sa surface convexe se trouve en rapport avec la paroi abdominale, et dans le second, paraît réduite à son minimum d’étendue, le bord tranchant antérieur ôtant seul en contact avec les téguments abdominaux.

Les causes du déplacement mécanique du foie, nombreuses et diverses, ont leur point d’origine dans le thorax ou l’abdomen. L’influence des organes thoraciques sur la position du foie est permanente, attendu que cette glande s’abaisse d’un centimètre à un centimètre et demi, à chaque inspiration, et se relève ensuite au moment de l’expiration. En conséquence, toute lésion thoracique avec abaissement durable ou retrait du diaphragme est la cause d’un déplacement du foie variant, suivant la nature et le point de départ de la lésion anatomique à droite ou à gauche.

L’emphysème pulmonaire fait généralement descendre le foie d’un à plusieurs centimètres, mais il ne le dévie qu’autant qu’il est unilatéral. La pleurésie, avec épanchement séreux ou purulent abondant, est une des causes mécaniques les plus ordinaires de l’ectopie hépatique; le pneumothorax agit dans le même sens,

avec plus d’intensité. Le diaphragme est alors refoulé en bas, au point que sa face inférieure devient plane, finit par présenter une convexité qui dépasse le rebord costal inférieur, et pousse le foie dans l’abdomen. Ce déplacement varie avec le côté affecté : dans la pleurésie droite, le lobe droit est déprimé et son bord antérieur dépasse les côtes de plusieurs centimètres, tandis que la glande est refoulée vers la gauche et le ligament suspenseur, obliquement tendu, se trouve situé à gauche de la ligne médiane. Mais, le lobe gauche ne s’abaissant pas toujours, le foie, maintenu par le ligament suspenseur, opère une sorte de bascule, en vertu de laquelle ce lobe est soulevé en haut et à gauche, au point de déplacer la pointe du cœur dans la même direction. Un épanchement de la plèvre gauche pousse le foie en bas, de telle façon que le ligament suspenseur peut atteindre le cartilage de la huitième ou de la neuvième côte droite, et que le lobe gauche se trouve dirigé en bas et à droite.

Les épanchements du péricarde, et d’ailleurs, une hypertrophie cardiaque un peu considérable abaissent la glande hépatique et la dévient dans un sens assez semblable ; mais, au déplacement du foie s’ajoute alors un élément nouveau, à savoir un léger degré d’hypérémie hépatique. Les tumeurs du thorax, lorsqu’elles sont volumineuses, parviennent quelquefois à amener des déplacements analogues; les déviations de la colonne vertébrale, venant modifier les rapports de la cage thoracique, sont susceptibles de produire le même phénomène, aussi est-il nécessaire d’être fixé sur letat de l’épine dorsale, si l’on veut arriver à une appréciation exacte du volume du foie. J’ai été appelé à soigner, pendant plusieurs mois, la femme d’un armateur de Dieppe, chez laquelle plusieurs confrères avaient diagnostiqué une affection du foie, sous prétexte que cet organe débordait le rebord costal de plusieurs travers de doigt. Un examen attentif de la malade ne tarda pas à me convaincre que la glande hépatique, quoique dépassant les fausses côtes, n’était pas augmentée de volume, et qu’une déviation de la colonne vertébrale avait seule amené l’ectopie hépatique. Puis, au bout de quelques jours, mis sur la voie du diagnostic par un accès de dyspnée, je reconnus qu’il s’agissait d’une néphrite interstitielle et d’albuminurie. Ces déviations, quelle qu’en soit l’origine, rachitisme, tuberculose, etc., ont, pour effet ordinaire, un abaissement de la glande hépatique qui peut en imposer pour une augmentation de volume ou un désordre matériel.

Les déplacements du foie subordonnés à l’existence de lésions

AFFECTIONS DU FOIE

ECTOPIES.

abdominales, ont presque toujours lieu vers le haut. Tout ce qui remplit la cavité abdominale, diminue l’espace réservé aux intestins ou dilate fortement ces derniers : grossesse, kystes de l’ovaire, distension de la vessie, corps fibreux de l’utérus, tumeurs du mésentère, du péritoine, des reins, de la ratcf et enfin tympanisme gastro-intestinal, mécanique ou dynamique, produit un déplacement dans la situation du foie. L’ectopie, dans ces circonstances, résulte de la distension gazeuse des circonvolutions intestinales qui, pressées dans les hypochondres, repoussent le foie devant elles, vers la cage thoracique, sinon de la présence de masses solides ou liquides de nouvelle formation agissant de même. La limite supérieure du foie est alors reportée sous la cinquième et même sous la quatrième côte; mais le bord libre, vu sa mobilité, tend à prendre une situation horizontale, et de cette façon, l’étendue de la matité diminue, et souvent, on n’en trouve que de faibles traces au niveau des lignes médiane et mammaire.

Des membranes de nouvelle formation développées à la surface du péritoine, au pourtour du foie, peuvent faire croire à une augmentation ou à une diminution de volume de cet organe, et aussi contribuer à le déplacer. Plusieurs fois, dans la péritonite tuberculeuse, il m’est arrivé de voir une sorte de gâteau membraneux et tuberculeux s’étendre du bord libre de la glande hépatique et augmenter l’étendue de sa matité. D’autres fois, au contraire, comme dans la syphilis hépatique, des productions néo-membraneuses peuvent rétracter cette glande, l’enserrer et la déplacer en haut et à droite, de façon à l’atrophier et à la rendre en apparence plus petite qu’elle n’est en réalité, comme il m’est arrivé de le constater dans plusieurs cas de cirrhose d’origine spécifique.

L’ectopie mécanique du foie n’est pas moins difficile à reconnaître que l’ectopie essentielle; cependant elle passe moins facilement inaperçue. C’est avec les tumeurs abdominales qu’elle est le plus souvent confondue, et si l’on tient à ne pas commettre d’erreur, il importe de rechercher, avec soin, la consistance du foie, l’épaisseur de son bord et d’explorer la région hépatique, qui devient sonore lorsque la glande descend un peu bas, atteint l’ombilic et surtout l’excavation pelvienne. En dernier lieu, et comme moyen extrême, on pourra recourir à une incision exploratrice.

Le pronostic est sans gravité, si on fait abnégation de la lésion qui a engendré le déplacement. Le traitement, en tout cas, ne diffère pas de celui de l’ectopie spontanée.

Après l’étude des déplacements du foie, subordonnés à une lésion de voisinage et dépendant d’une cause intérieure, il nous reste à dire quelques mots des anomalies de situation de cette glande, produites par des causes extérieures.

La plus importante et, pour ainsi dire, la seule cause de ce genre est l’usage abusif du corset, dont l’action, pour avoir été exagérée, n’est pas moins réelle. Ses effets varient suivant le point où s’exerce la pression. D’une façon générale, le foie est dévié en bas et à gauche, le ligament rond arrive à correspondre au cartilage de la huitième ou de la neuvième côte, et le bord du lobe droit peut dépasser le thorax, être senti dans le flanc et même dans le voisinage de la crête iliaque.

Dans ces conditions, un foie, à peu près normal, semble augmenté de volume, et cette circonstance doit toujours être présente à l’esprit du médecin, s’il tient à éviter une erreur de diagnostic, d’autant plus facile qu’une anomalie de forme vient presque toujours compliquer l’anomalie de situation de la glande hépatique. Le corset et les vêtements, trop serrés, rétrécissent, en effet, la base de la cage thoracique et refoulent le foie suivant son diamètre transversal, aussi, lorsque la pression est un peu considérable, il se produit une série de plis, ordinairement parallèles, une constriction annulaire du foie et la séparation d’une partie du lobe droit par un sillon répondant au rebord costal. Au niveau de ce sillon, plus ou moins profond, la capsule fibreuse est épaissie et blanchâtre, et le parenchyme hépatique atrophié ; de la sorte, la connexion entre la partie normale et celle qui tend à se séparer est en grande partie fibreuse. Au sein du tissu fibreux, les conduits biliaires et les veinules sont dilatés, tandis que la partie isolée a des bords arrondis et bosselés qui peuvent induire le médecin en erreur et lui faire croire à un néoplasme.

Le traitement, dans tous ces cas, a pour objet, d’abord, de remédier à la cause du déplacement, ensuite de maintenir en place la glande hépatique et enfin de la fixer à l’aide d’une opération, s’il est nécessaire.

Lubanski. Recherches pratiques sur les déplacements du foie. (J. de médecine, Paris, 1843, 1, p. 201 .) — Arn. Cantani. Caso di fegato ambulante. ( Annali universali di medicina. Milano, 1866, t. CXCVIII, p. 373. — Piatelli (R.). Rivista clinica di Bologna, 1868, t. VII, p. 239. — Meissner (E. A.). Schmidt’s Jahrb., 1869, t. GXLI, p. 107. — Barbarotta. Cas de foie mobile. (Il Morgagni, 1870, t. XII, p. 848, et Schmidt’s Jahrb., 1871, t. CXLIX, p. 170.) — Vogelsang. Memorabilien. Heilbron. 1872, 67. — W inkler. Arch. f. Gynak., 1872, t. IV, p. 145. — Marino. Rivi sta clinica di Bologna, 1874. — Salomone P. Müller. Deutsches Archiv f. klin • Med., 1874, t. XIV, p. 146. — Wassily Sutugin. Ectopie du foie, affect, orga-

AFFECTIONS DU FOIE

ECTOPIES.

nique du cœur. ( Archiv f. Gynàk., 1875, t. VII, p. 531.) — Tempini (G.). Gazetta niedica italiana Lombardia, 1875, p. 233. (Extrait dans Gaz. Méd., 1875, p. 587.) — Vicoli. Il Morgagni, nov. 1875. — Luigi Concato. Rivista clinica di Bologna, mars 187G. — Chvostek. Observation de foie flottant. (Wien. med. Press, 1876, p. 885.) Anal, dans France médic., 1875, p. 837. — Longuet. Anomalies du foie. {Bull, de la Soc. anatomique, 1874, t. XLIX, p. 186. — Blet. (L.). Étude sur le foie mobile. Thèse de Paris, 1876. — Kaltschmied (C. F.). De raro coalitu liepatis et licnis in cadavere inventa. Jenæ, 1752. — Gerhard (Léopold). Zur Lehre von der Wanderlcber. Leipzig, 1874. — Wassiljew. Foie mobile ( Petersb . med. Wochenschrift, 1876, n° 30, et Rev. d. Sc. med. XI, 128.) — Wickham Legg. Moveable or displaced liver. (S Bartholomew’ s hospital Reports, 1877, XIII, 141.) — Sehtscherbakow et Rudow (Peterb. med. Wochenschrift, 1879, n° 10, et Rev.d. Sc. med. XVI, 637.) — Pokrowski (V.). Pathologie du foie mobile. Saint-Pétersbourg, 1880. — Schrott (Th.). Zur Lehre von der Wanderlcben. ( Deutsche med. Ztitung. Berlin, 1er juin 1882.) — Müller (C.J.). Un cas de foie mobile. (Berlin klin. Wochenschrift., 1882, n° 15. Anal, dans Archives gén. de méd., juillet 1882, p. 87.) — Koehler(F.). Beitràge zur Casuistik der Wandcrlebcr. Greifswald, 1877. — Kranold (J.). Zur Casuistik der Wanderlcber. Stuttgard, 1854. — Landau (L.). Die Wanderleber und der Hangebauch derFraùen. Berlin, 1885. — Kirmisson (E.). Bull, de la Soc. anat. Paris, 1880, 112. — Faure. L’appareil suspenseur du foie, l’hépatoptose et l'hépatopexie. Paris, 1892. — Richelot, Fixation d’un foie déplacé. (Bull, méd., 27 sept. 1893). — Mathieu. Un cas de foie flottant. (Soc. méd. des hôpitaux, 1893, p. 639.) — Godard. Observ. de quelques cas d’hépatoptose. (Journ. de la Soc. royale de Bruxelles, 6 janvier 1894.) — Glénard (Fr.). De la mobilité du foie. ( Revue des maladies de la nutrition, juillet 1896, p. 385.)