II. HÉPATITES MICROPHYTIQUES
Les hépatites, appartenant à ce second groupe, ne sont pas l’expression anatomique directe, spécifique pour ainsi dire, des maladies générales, dans le cours desquelles elles apparaissent; ce sont des affections de second ordre, qui mettent souvent l’existence en danger, et, comme telles, méritent notre attention, d’autant mieux qu’elles passent facilement inaperçues. A l’encontre des lésions fixes et immuables, spéciales à chaque maladie, ces désordres, malgré de légères différences, ont des caractères et une physionomie commune qui les rapproche et trahit des origines assez semblables. Attribuées autrefois à l’élévation de la température du corps, elles sont considérées, aujourd’hui, comme se rattachant à l’action de toxines élaborées par des microbes qui ont envahi l’organisme, d’où la dénomination d 'hépatites microphy tiques qui nous a paru devoir être préférée à toute autre, même à celle par trop vague d 'hépatites infectieuses.
Les caractères de ces affections, quelque différents que soient les milieux dans lesquels elles se développent et les agents qui leur donnent naissance, permettent de les classer sous plusieurs chefs. Leur grande ressemblance dans la plupart des fièvres éruptives : variole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc., nous conduit à en constituer un premier groupe sous le nom d 'hépatites pyrétiques ; leur liaison avec certaines pyémies et septicémies graves en fait un second groupe, ou hépatites septicémiques ; leur coexistence avec la fièvre jaune, la fièvre bilieuse, etc., en forme un troisième groupe, ou hépatites miasmatiques ; enfin, un certain nombre d'ictères fébriles ou apyrétiques, primitifs, nous permettent d’établir un quatrième groupe, qui comprend les affections désignées par nous sous le nom de fièvre ictérique ou hépatique et aussi celles que l’on connaît généralement sous celui d 'ictère catarrhal.
1° Hépatites pyrétiques.
Étiologie et pathogénie. — Le foie, presque toujours modifié dans les maladies fébriles ou pyrexies, est parfois gravement lésé dans les formes malignes delà variole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde, du typhus exanthématique, du choléra, de la diphthérie, de la pneumonie même, et d’un certain nombre d’angines, en sorte que, dans toutes ces maladies, le médecin doit surveiller la fonction de cet organe, aussi bien que celle des reins qui sont, en général, simultanément atteints. Trop souvent confondues avec les désordres propres aux pyrexies, ces modifications viscérales, qui ont pour substratum principal les épithéliums glandulaires, se manifestent dans le cours de la période d’état ou de terminaison de ces maladies!
Les conditions pathogéniques des hépatites pyrétiques sont loin d’être nettement établies. Leur ressemblance, dans les différentes pyrexies, les fit rattacher, tout d’abord, à l’élévation de température qui est un élément commun de ces maladies. Cette opinion, pendant un certain temps, rallia le plus grand nombre de suffrages; des expériences pratiquées sur des animaux, dans le but de confirmer cette théorie1, parurent affirmatives. Cependant, il se trouva des médecins qui attribuèrent l’hépatite des fièvres à une altération mal définie du liquide sanguin, modifiant l’activité nutritive des cellules hépatiques, c’était fort vague. Aussi, les microbes ayant fait leur apparition, il était naturel de les mettre en cause, et aujourd’hui les produits de leur sécrétion sont considérés comme la condition essentielle de la genèse des hépatites pyrétiques.
Cette théorie qui manque encore de précision, n’est pas à l’abri de toute objection; il y a lieu d’être surpris, en effet, de l’identité presque complète des lésions hépatiques, malgré la diversité des microbes propres à chaque maladie fébrile. Néanmoins, comme elle repose sur des preuves expérimentales peu contestables, elle a pour elle de grandes présomptions de vérité.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie, en général tuméfié, dépasse légèrement le rebord costal, pèse de 1 S00 à 1 800 grammes et plus. Sa surface est lisse et, au-dessous de sa capsule transparente, son parenchyme offre une teinte pâle, violacée ou jaunâtre, rappelant celle de la moutarde anglaise ou
I.Wickham Legg, Parcnchymat. degen. of the livcr and others organs by raising the natural temper. of tlie body ( Transact . of thepath. Soç., London, 1873, t. XXIV, 226).
encore du cuir de Russie. Cette teinte, bien qu’assez uniforme, permet de voir, à un examen attentif, de petits îlots représentant des lobules dont le centre est violacé, pâle, et la périphérie grisâtre ou jaunâtre. La surface de section offre le même aspect et laisse échapper assez peu de sang, si ce n’est dans les cas de pneumonie avec stase sanguine. Le tissu hépatique, diminué de consistance, est mou, flasque, pâteux, friable, peu résistant sous le doigt. La bile, peu abondante, est tantôt claire et chargée de mucus, tantôt épaisse et brunâtre.
Des coupes fines du parenchyme hépatique, vues à un faible grossissement microscopique, permettent de constater la conservation de la topographie des lobules, l'intégrité des veines sushépatiques et des espaces portes; à un plus fort grossissement, ces parties n’offrent encore aucune modification appréciable. Les parois de la veine porte ne sont pas davantage altérées, mais le sang qu’elles renferment laisse apercevoir, dans la fièvre typhoïde par exemple, des bacilles se décolorant par la méthode de Gram. Les branches des artères hépatiques sont intactes, et les épithéliums cylindriques ou cubiques, des conduits biliaires, possèdent leurs noyaux qui se colorent comme à l’état normal. Les capillaires sanguins des lobules ne présentent rien de spécial à noter, sauf, dans certains cas de fièvre typhoïde, de véritables embolies microbiennes venant obstruer la lumière d’un ou de plusieurs d’entre eux. Le tissu conjonctif des espaces portes demeure intact dans la majorité des cas; il est infiltré d’un grand nombre de leucocytes dans ceux où pendant la vie l’examen du sang a révélé l’existence d’une leucocytose considérable, et cette circonstance a pu en imposer pour un début de cirrhose.
Les cellules glandulaires généralement infiltrées de gouttelettes graisseuses, offrent parfois une sorte de fragmentation des trabécules qui ne représentent plus des colonnes formées par des cellules soudées les unes aux autres, mais bien des tronçons de cellules, séparés les uns des autres par des espaces libres (fig. 3); c’est cette fragmentation, qui a reçu de quelques auteurs le nom de dislocation trabéculaire, et qui a paru, à tort, jouer un rôle important dans la pathogénie de l’ictère. Vues à un fort grossissement, ces cellules ont leur protoplasma tuméfié, trouble, rempli de granulations fines, abondantes, et d’aspect différent : les unes, rondes, assez volumineuses, disparaissent par addition d’une goutte d’acide acétique, ce sont des granulations protéiques; les autres plus fines, irrégulières, jaunâtres, verdâtres ou noirâtres, sont formées de pigment. Toutes ces granulations, moins nom-
vp -
breuses au centre qu’à la périphérie du lobule, troublent le protoplasma, l’obscurcissent et le rendent moins apparent; au bout d’un certain temps, les granulations protéiques subissent une sorte de transformation en vertu de laquelle elles sont remplacées par d’abondantes gouttelettes graisseuses, avec refoulement du noyau qui pourtant continue à se colorer. Dans quelques cas, enfin, il arrive de trouver des amas de cellules, sous forme de blocs irréguliers et fragmentés, dont le protoplasma se colore mal et le
noyau reste invisible; c’est alors que se manifestent habituellement les phénomènes d’insuffisance hépatique, trop fréquemment attribués à la maladie principale, quand ils ne sont qu’un effet de l’altération du foie.
Il n’est pas rare, enfin, de rencontrer, dans lalièvre typhoïde surtout, des foyers miliaires disséminés au sein du parenchyme hépatique, et constitués par des détritus protoplasmiques amorphes, offrant à leur périphérie une prolifération active de tissu conjonctif, qui les fait ressembler à des follicules tuberculeux. Parvenus à un certain stade, ces foyers nécrosés irritent le tissu voicelui-ci prolifère, et de là des amas de cellules conjonctives jeunes, entre lesquelles se voient, çà et là, des débris d’anciennes cellules hépatiques, décrits, à tort, sous le nom de nodules lymphoïdes, puisqu’il s’agit simplement d’un travail de réparation au pourtour d’un foyer de nécrose cellulaire.
En somme, les altérations hépatiques dans les maladies fébriles passent par plusieurs phases : une première phase, caractérisée par l’état granuleux du protoplasma et désignée sous le nom de tuméfaction trouble; une seconde phase, dans laquelle ce protoplasma se trouve envahi par de la graisse qui n’est que le résultat de la transformation des produits protéiques et un acheminement vers
— vs.h.
Fig. 3. — Portion de lob ale hépatique (scarlatine). vp, veine-porte ; l. leucocytes extravasés. — vsh,
veine sus-hépatique, capillaires sanguins.
sin :
— ch, cellules hépatiques ; es,
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leur résorption. Leurs noyaux alors troubles et tuméfiés en grand nombre, sont infiltrés de granulations fines, qui leur enlèvent la translucidité ordinaire et masquent complètement le nucléole, sans qu’ils cessent pour cela de se colorer. Une troisième phase, enfin, qui comprend la nécrose d’un certain nombre de cellules glandulaires (nécrose de coagulation), la prolifération d’éléments conjonctifs jeunes et la formation d’une sorte de tissu de cicatrice.
Ces désordres hépatiques, faisant cortège aux lésions de la maladie principale, sont presque toujours associés à des modifications de la rate, du sang du pancréas, des reins et même des muscles, subordonnés pour la plupart aux mêmes conditions pathogéniques. La rate volumineuse, friable et quelquefois ramollie, se distingue par une hyperémie prononcée avec prolifération de ses éléments; le sang est en général noir, lluide, peu apte à l’absorption de l’oxygène; le pancréas et les reins offrent des modifications de leurs épithéliums, assez semblables à celles des cellules hépatiques. Quant aux désordres propres ou spécifiques des maladies fébriles, ils varient avec chacune d’elles, et n’ont, dans l’espèce, qu’un faible intérêt, ce qui nous dispense d’en parler.
Symptomatologie . — Le début des hépatites pyrétiques est ordinairement insidieux et d’autant plus obscur que ces affections se développent, chez des individus déjà sérieusement malades, en sorte qu’il est nécessaire de la plus grande attention pour distinguer leurs manifestations de celles de la maladie principale. La tuméfaction du foie, assez prononcée dans quelques cas, pour être nettement appréciable à l’examen physique, dépasse alors, de un à deux travers de doigt, le rebord costal, mais il ne faut pas oublier que cette modification peut être antérieure à 'la maladie et tenir à des excès de boisson ou à toute autre cause, de telle sorte qu’il est nécessaire d’une analyse sévère de l’état du foie, de celui de la rate, et des antécédents du malade pour éviter l’erreur. Sachons, donc, que la tuméfaction du foie dans les fièvres est générale, nullement douloureuse, et dépasse peu le rebord costal.
Cette tuméfaction est, tout d’abord, le seul symptôme appréciable de l’hépatite pyrétique, qui, souvent, n’en présente pas d’autre, si la lésion cellulaire est peu prononcée. Mais, lorsque cette lésion vient à troubler notablement la fonction hépatique, on voit apparaître des phénomènes nouveaux. Ceux-ci consistent dans une céphalée constrictive, avec accablement, insomnie plus ou moins complète, accélération du pouls, sensation de dyspnée pénible que n’explique pas l’état des poumons, et aussi dans un abaissement
plutôt que dans une élévation de la température. Puis, à ces troubles s’ajoutent un délire d'action, une prostration excessive ou même un coma plus ou moins profond.
La langue est rouge, peu humide, ou sèche et luisante, l’inappétence absolue, les dents sont fuligineuses, les garde-robes liquides, et parfois, il survient des vomissements bilieux. La peau et les conjonctives manifestent parfois une teinte subictérique, et, dans de rares cas, il se produit un véritable ictère qui donne à cette complication une ressemblance presque parfaite avec l’atrophie jaune aiguë du foie. Cette analogie est plus grande encore, lorsque des hémorrhagies viennent à se produire à la surface des membranes séreuses et muqueuses, dans l’épaisseur du tégument externe ou encore dans la profondeur des viscères.
Malgré l’état de liberté des voies excrétoires, la sécrétion de la bile est peu abondante, car les évacuations sont ordinairement fétides, pâles ou même décolorées. Les urines, presque toujours diminuées et albumineuses, contiennent peu d urée et renferment, selon Frerichs,des substances exceptionnelles dans l’état normal, telles que leucine, tyrosine, xanthine, etc.
Evolution et modes de terminaison. — Accompagnées ou non d’ictère, les hépatites pyrétiques, beaucoup plus fréquentes qu’on ne le suppose, ont une marche rapide, et constituent une complication sérieuse des maladies dans lesquelles elles se rencontrent. Aussi, le médecin doit-il se tenir sur ses gardes, s’il veut éviter des surprises, car il n’y a pas de doute qu’elles ne soient, dans certains cas, une cause de mort. Celle-ci, survenant au milieu des phénomènes de l’insuffisance hépatique, est attribuée, la plupart du temps, à la maladie générale, le désordre du foie qu’il fallait particulièrement viser étant passé inaperçu.
La plupart du temps, néanmoins, les éléments épithéliaux modifiés reviennent peu à peu à l’état normal, par le fait de la résorption des substances qui infiltraient la cellule hépatique, et la fonction se rétablit. Le foie ne reste jamais sérieusement affecté, contrairement à ce qu’ont pu croire certains auteurs qui, ne tenant aucun compte de la nature du désordre histologique, dans les cas de ce genre, ont pensé, d’après le simple adage : post hoc , ergo propter hoc, qu’une cirrhose dont ils ne parvenaient pas à déterminer l’origine pouvait être la conséquence d’une fièvre typhoïde ou d’une maladie éruptive quelconque.
Sémiologie. — Le diagnostic des hépatites pyrétiques est d’autant plus difficile que leurs manifestations cliniques sont plus
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facilement confondues avec les symptômes des maladies qui leur donnent naissance, et, pour ce fait, le plus sérieux examen doit être apporté à la recherche de ces complications, ainsi qu’on doit le faire pour les néphrites de même origine.
Les signes physiques, insuffisants pour établir leur existence, n’ont pas moins une certaine valeur, du moins lorsque la matité hépatique, commençant vers la cinquième cote, permet d’éliminer l’alcoolisme. Les signes fonctionnels ont plus d’importance : des modifications de température sans rapport avec celles de la maladie principale, des hémorrhagies apparaissant non plus, au début, mais dans le cours de la maladie fébrile, la sécheresse de la langue, la fréquence du pouls, un accablement excessif, interrompu par de l’agitation avec ou sans délire, et enfin le coma sont autant de phénomènes propres, avec ou sans ictère, à attirer l’attention du clinicien vers le foie.
Ces phénomènes ont une grande ressemblance avec ceux de l’ictère grave et sont, comme eux, le résultat de l’altération des cellules glandulaires du foie. Cependant, pour arriver à les séparer des désordres de la maladie principale, il importe d’en connaître les plus faibles nuances. Que les distinctions soient difficiles dans la pratique, je ne le nie pas, mais elles sont possibles, et la concordance de plusieurs symptômes permet en général d’arriver à un diagnostic certain, sinon dès l’abord, du moins au bout de peu de temps.
Un délire d’action, surtout nocturne, avec prostration, sécheresse de la langue, survenant au cours d’une fièvre typhoïde ou d’une variole, avec ou sans hémorrhagies, doit éveiller, dans l’esprit, l'idée d’une hépatite épithéliale, et, pour peu que le foie soit tuméfié, en dehors de l’alcoolisme ou de toute autre cause, l’existence de cette hépatite devient vraisemblable, et même, elle est certaine, si un abaissement de température ou des hémorrhagies s’ajoutent à ces symptômes. L’absence de cauchemars terrifiants distingue, en effet, ce délire de celui qui se rapporte à l’alcoolisme, et l’abaissement du thermomètre, de celui de l’agitation délirante liée à un excès de température ; il est difficile, à la vérité, de le séparer du délire urémique, mais l’examen des urines, comme quantité et comme qualité, servira à éclairer le clinicien.
Le pronostic des hépatites pyrétiques, sans être fatal, n’est pas moins sérieux. 11 est grave toutes les fois qu’aux phénomènes de cette complication s’ajoute une diminution notable des excreta , surtout des sécrétions biliaire et urinaire, car la mort par empoisonnement est menaçante, à moins d’une intervention des
plus énergiques; il en est de même lorsque se manifestent les phénomènes de l’insuffisance hépatique.
Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie de ces hépatites se confond avec celle de la maladie principale; il en est de même de leur thérapeutique. Cependant leur existence, une fois constatée, réclame impérieusement l’emploi du sulfate de quinine à la dose quotidienne et massive de 1 à 2 grammes, médication qui m’a toujours fort bien réussi dans les cas d’ictère grave. Les désordres nerveux, qui font cortège à ces affections, seront combattus, ou modérés, par l’emploi des bains tièdes, des antispasmodiques : éther, castoréum, chloral, etc.; les phénomènes d’insuffisance hépatique, enfin, indiquent la nécessité de recourir à l’usage des évacuants et des diurétiques. Les purgatifs doivent être subordonnés à la fréquence des évacuations ; les diurétiques auxquels nous donnons la préférence : digitale, caféine et théobromine, seront prescrits à doses élevées. C’est qu’alors, comme dans l’insuffisance urinaire, il importe de favoriser par les moyens les plus énergiques, l’élimination des poisons.
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2 0 Hépatites pyémiques et septicémiques.
Ces hépatites, d’une analogie frappante avec les hépatites pyrétiques, et, comme elles, dépendantes d’une infection microbienne, se distinguent par un ictère manifeste, rarement en défaut, et par une gravité des plus grandes, à cause, sans doute, du degré avancé de l’altération des cellules hépatiques.
Étiolog ie et pathogénie. — La connaissance de ces hépatites remonte à Maréchal qui, le premier, étudia l’ictère survenant au cours de la pyémie ou résorption purulente; plus tard, m’appuyant de deux faits personnels et d’un troisième observé par Frerichs, je signalai leur existence dans X endocardite végétante ulcéreuse *, et depuis lors, elles ont été vues dans la plupart des maladies pyémiques ou septicémiques : érysipèle traumatique, infection puerpérale, phlébite du cordon ombilical chez le nouveau-né, etc. ; elles constituent pour ces maladies, déjà si graves, une complication des plus sérieuses, qui ne peut être passée sous silence.
Effectivement, tous les désordres matériels qui viennent d’être énumérés pouvant, à un certain moment, déverser leurs produits dans le sang, donnent naissance à un empoisonnement dont une des conséquences les plus graves est l’altération des cellules hépatiques. La question de savoir si cette modification est l’effet des bacilles, ou de leur sécrétion, n’est pas résolue, mais si on tient compte de la ressemblance du désordre cellulaire, dans ces cas, avec ce qui s’observe dans d’autres maladies infectieuses, on est conduit à l’attribuer aux toxines de sécrétion microbienne.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie, dans la résorption purulente, subit presque toujours une augmentation de volume; il est flasque, mou, friable de teinte lie de vin ou
1. E. Lancereaux. De l’endocardite suppurée et de l'endocardite ulcéreuse (Gaz. méd., Paris, 1863, et Mémoires d'anatomie pathologique, Paris, 1863, p. 21). Dans ce travail, j’ai attribué la lésion hépatique et l’ictère à l’infection du sang provenant de la nécrose des valvules cardiaques.
jaunâtre. Dans l’endocardite ulcéreuse, cet organe tuméfié, d’un jaune sale et d’une consistance molle et friable, offre à la coupe à peu près la même teinte, et présente en outre des taches violacées, des suffusions sanguines disséminées surtout au pourtour des vaisseaux. Ces taches sont l’effet de l’obstruction de branches artérielles, sinon de capillaires sanguins, par des bouchons grenus, jaunâtres, formés tout à la fois de microcoques, de leucocytes et de détritus cellulaires, provenant des valvules ulcérées.
L’examen histologique du parenchyme hépatique révèle l’existence de lésions peu différentes de celles des hépatites pyrétiques. Les cellules hépatiques sont tuméfiées, infiltrées de granulations protéiques ou graisseuses, déformées, désagrégées ou détruites sur quelques points. Les veines centrales et les espaces portes sont peu ou pas modifiés, excepté dans l’endocardite ulcéreuse, et quelquefois, dans l’infection purulente où un certain nombre de petits vaisseaux se trouvent obstrués. Le stroma conjonctif est peu ou pas altéré, mais il renferme un assez grand nombre de leucocytes agglomérés ou disséminés. La hile, peu abondante, est claire, jaunâtre ou bien épaisse et brunâtre. La rate, volumineuse, congestionnée, friable, laisse apercevoir un ou plusieurs petits infarctus, du moins dans l’endocardite végétante.
Les reins, volumineux, hypérémiés, de consistance molle et friable, ont leur parenchyme parsemé de petites ecchymoses superficielles, ou même d’infarctus récents. Les cellules épithéliales des canalicules contournés, affectées de modifications peu différentes de celles du foie, rendent compte de la fréquence de l’albuminurie dans ces conditions. Le pancréas est peu lésé, mais la membrane muqueuse digestive est souvent parsemée de taches purpurines, qui se retrouvent encore à la surface des plèvres et du péricarde. Le cœur, enfin, est parfois le siège d’une endocardite végétante ulcérée, sinon, il existe un ou plusieurs foyers de suppuration dans une partie quelconque de l’organisme.
Sijmptomatologie . — Le début des troubles fonctionnels propres à ce genre d’altération, malgré quelques frissons et des vomissements, demeure insidieux jusqu’à l’apparition de l’ictère; cependant un examen attentif du foie permet déjà de reconnaître que cet organe est douloureux et légèrement tuméfié. L’ictère se manifeste brusquement à la suite d’un ou plusieurs frissons violents, et se distingue par une teinte jaune clair de toute la surface cutanée et des conjonctives. Les urines, peu abondantes, d’un jaune rougeâtre, renferment, en général, du pigment biliaire, une faible quantité de leucine et souvent aussi de l’albumine.
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
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L'inappétence est absolue, mais il survient rarement des vomissements bilieux, de la diarrhée, si ce n’est quelquefois avant la jaunisse. Effectivement, dans un cas d'endocardite ulcéreuse qu’il nous a été donné d’observer, le médecin traitant diagnostiqua d’abord une fièvre intermittente, puis un choléra et enfin un ictère grave. La peau se couvre parfois de pétéchies, et il n’est pas rare qu’il se produise des hémorrhagies viscérales. Les traits s’altèrent, les malades sont en proie à un accablement excessif et à une dyspnée des plus pénibles ; d'abord agités, ils ne tardent pas à être pris d’un délire plus ou moins intense auquel succèdent trop souvent le collapsus et le coma. La circulation est accélérée, le pouls fréquent, inégal, petit, et la température élevée et paroxystique.
Evolution et modes de terminaison. — Les hépatites septicémiques ont une marche aiguë et accomplissent leur cycle en quelques jours ; en cela, elles se rapprochent de la plupart des hépatites épithéliales. Ces affections débutent ordinairement par des frissons, de la fièvre, ou même des vomissements et de la diarrhée, tous phénomènes se rattachant à l'infection du sang; apparaissent ensuite l'ictère, qui est l’effet de cette infection, et enfin, les symptômes de l’insuffisance hépatique.
Cette évolution en trois temps se rencontre également chez les animaux, sur lesquels Gaspard1, l’un des premiers initiateurs de la microbiologie, pratiquait des injections de substances putréfiée. Dans presque tous les cas, en effet, cet expérimentateur signale des frissons, de la fièvre, des vomissements et de la diarrhée. L’ictère seul faisait défaut, mais on sait la difficulté de reconnaître ce symptôme chez l’animal, et partant, il est possible de rapprocher les effets produits, chez ce dernier, des phénomènes observés dans les hépatites que nous étudions.
Sémiologie. — Le diagnostic de ces hépatites repose sur la tuméfaction du foie, l'ictère, les hémorrhagies et l’ataxo-adynamie, le tout associé à l’existence d’un foyer de suppuration. Leur terminaison, presque toujours fatale, nous donne la mesure du pronostic. Celui-ci est des plus graves, quand se manifestent le délire, les hémorrhagies et les phénomènes de l’insuffisance hépatique. Dans quelques rares circonstances, toutefois, il n’est pas impossible, si l’intoxication est légère, de voir une amélioration se produire et la guérison avoir lieu.
Prophylaxie et thérapeutique. — Une prophylaxie bien entendue est ici d’une extrême importance, car elle permet d’éviter
1. Gaspard, Mémoire physiologique sur les maladies purulentes et putrides ( Journal de Physiologie de Magendie, Paris, 1822, II, p. 2 et suiv.).
les accidents graves dont nous venons de parler; elle consiste à s’opposer à l’infection du sang par le pus et les produits septiques.
Les pansements aseptiques, permettant d’éviter l’infection purulente, suppriment par cela même l’hépatite pyémique. Des soins plus attentifs dans la ligature du cordon ombilical, la diminution des accidents puerpéraux chez les femmes récemment accouchées, et enfin, l’isolement de ces dernières, et de leurs enfants malades, mettent à l’abri des lésions hépatiques postpuerpérales et de l’ictère infectieux des nouveau-nés. L’hépatite de l’endocardite ulcéreuse est plus difficile à prévenir, en raison de la difficulté d’atteindre le foyer originel d’infection, mais en évitant les lésions (blennorrhagie, suppuration de l’urèthre, etc.) qui le plus souvent engendrent cette endocardite, ou en les combattant, à leur début, il est possible d’espérer arriver, un jour ou l’autre, à prévenir cette affection et ses conséquences.
Le traitement est double, il s’adresse d’une part à la maladie principale, d’autre part à l’affection hépatique. Les moyens qui s’adressent aux maladies, varient avec chacune d’elles; ceux qui visent le foie sont beaucoup plus fixes, ils consistent surtout dans l’emploi de l’alcoolature d’aconit, de la quinine et de l’acide salicylique. Cette dernière substance, prescrite à la dose de 0sr,50 à ls',50, nous a paru donner d’assez bons résultats dans plusieurs cas d’endocardite ulcéreuse. Indépendamment de ces moyens, l’usage des purgatifs et des diurétiques se trouve indiqué, dès qu’il y a insuffisance fonctionnelle du foie et des reins.
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HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
3° Hépatites miasmatiques (fièvres jaune, paludéenne, récurrente et typhoïde bilieuse).
Les hépatites épithéliales survenant au cours de ces fièvres, et que nous qualifions de miasmatiques, pour les distinguer des hépatites pyémiques, sont en général plus constantes et plus graves que celles-ci; elles constituent des complications sérieuses qui trouvent leur place entre les hépatites pyrétiques et l'hépatite propre à la maladie que nous désignons sous le nom de fièvre hépatique (ictère grave primitif ou essentiel des auteurs). Leur étude va nous permettre d’arriver à mieux comprendre cette dernière maladie.
Étiologie et pathogénie. — Les causes éloignées de ces hépatites sont celles des maladies générales dont elles dépendent. Si nous connaissons aujourd’hui les agents pathogènes des .fièvres paludéenne et récurrente, ceux des fièvres jaune et typhoïde bilieuse n’ont pas été nettement déterminés, à en juger par les divergences d’opinion des bactériologistes qui s’en sont occupés. Leur origine microphytique toutefois ne peut être mise en doute, et les lésions organiques, survenant au cours de leur évolution, résultent sinon de l’action directe de l'agent pathogène, de celle tout au moins des toxines qu’il produit et dont l’action s’exerce simultanément sur le foie, les reins et d’autres organes.
Ces hépatites apparaissent, en général, peu de temps après le début de la maladie, dans la fièvre jaune, un peu plus tard, dans la fièvre bilieuse, plus tard encore dans l’infection palustre, et sont toujours subordonnées à la plus ou moins grande malignité de l’épidémie ou de l’endémie.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie, ordinairement tuméfié et congestionné, diminue peu de volume, même à la période avancée du processus pathologique ; il otfre tout d’abord une teinte rougeâtre, lie de vin, plus tard une coloration jaunâtre, orange ou pigmentée et noire (paludisme). Sa consistance est molle, sa face extérieure lisse, rarement ridée et rétractée, sa surface de section est grenue, et son parenchyme, d'abord assez ferme, devient friable, et cède sous la pression du doigt. Les petits vaisseaux, habituellement gorgés de sang, dilatés, présentent çà et là dans leur voisinage des taches brunâtres ou même de petites ecchymoses. Les voies biliaires sont libres, et la hile épaisse, fortement colorée en brun, abondante dans la première phase du mal, est beaucoup plus rare dans la dernière.
Les lobules hépatiques, presque toujours déformés à l’examen
microscopique, ont leur veine centrale à peu près normale, tandis que les vaisseaux périphériques sont gorgés de sang. Les cellules glandulaires tuméfiées et troubles, infiltrées de granulations protéiques ou pigmentaires, plus ou moins déformées, dans une première phase, se font remarquer, à une période plus avancée, par la transformation vésiculeuse du noyau, sa prolifération dans quelques cas, la diminution de sa substance chromatique, la transformation graisseuse de l’exsudât, et enfm'par la désagrégation du protoplasma. Leur restauration intégrale devient alors impossible, tandis que dans la première phase, l’exsudât transformé peut être résorbé et l’élément histologique définitivement restauré. Toutes les cellules hépatiques heureusement ne prennent pas une égale part à ce processus, il en est, celles du centre ou tout au moins de la partie moyenne du lobule, qui n’y ont qu’une faible part, en sorte que l’existence peut se continuer malgré de petits foyers de nécrose cellulaire.
L’estomac, fréquemment recouvert d’un mucus visqueux et d’un magma noirâtre, dans la fièvre jaune surtout, offre de légères saillies au niveau de ses glandes, dont les épithéliums sont, comme ceux du foie, en état de dégénérescence granulo-graisseuse.
La rate est augmentée de volume et de poids, congestionnée, infiltrée de globules sanguins, violacée et très friable. Le myocarde et le système musculaire tout entier se font remarquer par une teinte pâle; les membranes séreuses du thorax et de l’abdomen sont parsemées de nombreuses ecchymoses noirâtres, plus ou moins étendue et irrégulières. Les reins, déjà distincts par une tuméfaction manifeste et par une teinte jaunâtre, ont leurs épithéliums sécréteurs tuméfiés par d’abondantes granulations protéiques et graisseuses, aussi l’albuminurie est-elle fréquente, sinon constante.
Ces désordres méritent d’être rapprochés, dans la fièvre récurrente et dans la fièvre jaune, et cela avec d’autant plus de raison que les phénomènes cliniques dépendant de l’état du foie, ont une ressemblance presque parfaite dans ces deux maladies. Ceux qui se montrent dans le cours des fièvres paludéennes diffèrent assez peu, bien qu’ils aient pu en imposer, dans quelques cas, pour une fièvre hématurique ou autre ; les faits suivants en sont des exemples.
Paludisme, ictère, hémorrhagies, albuminurie et anurie ; mort avec hypothermie.
A. C...,39 ans, a passé six années, de 1863 à 1869, comme soldat en Afrique. Là, il contracte des accès de fièvre palustre pour lesquels il est traité par la
quinine, pendant trois mois; il n’eut ni jaunisse ni autre accident du côté du foie. Rentré en France, il reprend son métier de journalier dans une fabrique de fécule, et, depuis lors, s’est toujours bien porté, sans éprouver le moindre accident paludique.
Le 1er septembre 1871, il se sent, vers le soir, fatigué et courbatu, puis il est pris de maux de tète et d’une épistaxis ; il dort mal, et le lendemain ne peut pas quitter son lit. La bouche est mauvaise; l’appétit nul. Le soir, vives douleurs dans l’hypochondre droit, un vomissement aqueux, puis, nausées continuelles. Le G septembre survient de l'ictère, et le lendemain le malade est transporté à l’hôpital de la Pitié, dans mon service. Il présente un ictère très prononcé avec taches purpurines, larges comme des tètes d’épingles et disséminées sur tout le corps; sa prostration est considérable; il éprouve une grande lassitude et se plaint de douleurs dans les masses musculaires, principalement au niveau des mollets ; ces douleurs, exagérées par les mouvements et par la pression, sont assez intenses pour empêcher le sommeil. La sensibilité de la peau est obtuse; la respiration est fréquente (3G par minute) et le murmure vésiculaire normal. Le pouls faible, inégal et irrégulier donne 118 pulsations. La température axillaire est de 35° le matin, 36°, 2 le soir.
La région hépatique est douloureuse à la pression et à la percussion ; on constate que le foie dépasse le rebord costal de près de trois travers de doigt. La rate est volumineuse, les urines, foncées, très rares (1/2 litre en 2i heures), contiennent du pigment biliaire et de l'albumine en abondance.
Cet état se continue les jours suivants; le 9 septembre, l’affaissement est plus prononcé, l'ictère plus intense, et les pétéchies plus nombreuses; la langue est sèche, l haleine fétide, et les gencives, saignantes. Le malade a des nausées et du hoquet; pas de céphalée, mais les douleurs musculaires sont intenses et se sont généralisées aux quatre membres. L’abdomen est météorisé, les matières fécales sont solides, peu colorées; dans l’après-midi, abondante épistaxis, qui nécessite le tamponnement. La température est de 3G°,5 le matin, 33°, 6 le soir; les urines sont rares ou nulles. Le 10 septembre : ictère plus foncé, prostration, amaigrissement, épistaxis, hoquet, voix éteinte; persistance des douleurs musculaires, xantopsie et diplopie. On constate une éruption d’herpès sur la verge. Les selles, liquides, noirâtres, contiennent du sang. Les urines (500 grammes) renferment des cylindres granuleux et granulo-graisseux, et beaucoup de cristaux phosphatiques. L’examen du sang dénote une augmentation du nombre des globules blancs. La température est de 35° le matin; 35°, 9 le soir. La respiration s’embarrasse, les traits s’altèrent et le malade meurt dans la nuit sans avoir eu ni délire, ni coma.
A l'autopsie le foie, légèrement volumineux, présente une surface lisse, une coloration vert bronzé uniforme, une consistance assez ferme ; sous la capsule on constate de petites taches hémorrhagiques, noires avec un point blanc central. Les cellules hépatiques sont gontlées, granuleuses et détruites par places. Le pancréas de teinte jaune parait être gras.
Des taches hémorrhagiques se retrouvent dans la rate qui est volumineuse et de consistance ferme. Les reins, lisses, volumineux, offrent une teinte jaunâtre de la substance corticale, brunâtre de la substance tubuleuse; les épithéliums des canalicules contournés sont granuleux, les tubes excréteurs obstrués par places, leur lumière est dilatée. Les autres organes sont peu altérés, sauf l'intestin qui contient des matières sanguinolentes. Les muscles, à part les jumeaux, ont une teinte brune, analogue à celle du jambon fumé; des hémorrhagies s’observent dans l'épaisseur des muscles iliaques.
La substance nerveuse est légèrement colorée en jaune. Une petite hémorrhagie existe au fond d’un œil, au voisinage de la papille.
Accès de fièvre intermittente, hématurie, anurie, diarrhée et vomissements bilieux incoercibles ; mort avec hypothermie.
J..., Pierre, 24 ans, né de parents rhumatisants, homme sobre, bien portant, a exercé la profession de cultivateur, et depuis 1889 celle de boulanger; le 12 mars 1895 il s’embarque pour Madagascar. Arrivé le 3 avril, il est employé à la distribution des vivres et reste ainsi sur la côte jusqu’au mois d’août, dans un pays marécageux où on avait remué la terre pour faire une route. En juin, il est atteint de fièvre paludéenne, d’abord à type quotidien, présentant les trois stades classiques. Ces accès se continuent ainsi pendant 12 jours puis, après quelques jours de calme, ils reparaissent, et ainsi de suite jusque vers le 15 juillet. A cette époque le malade quitte la côte et pénètre à l'intérieur de l'île, à 200 kilomètres environ de Majunga. Là, il se porte bien jusqu’au 5 septembre où il est pris de diarrhée. Le 12 il entre à l’hôpital pour une dysenterie ou mieux pour une diarrhée avec fièvre qui l'amaigrit et lui enlève ses forces. Le 14 octobre, il y revient et, six jours durant, il est pris de fièvre. Le 6 novembre, il est envoyé à Amélie-les-Bains où il est resté 24 jours; là il a encore eu trois accès de fièvre.
Le 9 décembre, rentré chez ses parents, il a un nouvel accès de fièvre dans l’après-midi, le lendemain, de la jaunisse avec fièvre; puis, à plusieurs reprises des vomissements verdâtres, de la diarrhée, et s’aperçoit que ses urines, très rares, offrent une teinte presque noire.
Admis, dans notre service, le 13 décembre, cet homme grand, maigre, abattu, présente une coloration jaune verdâtre foncé et comme bronzé du tégument externe; les conjonctives ont une teinte jaune brunâtre très prononcée, les lèvres sont pâles, les dents fuligineuses, la langue est couverte d’une enduit ■épais, visqueux et brunâtre, les vomissements et ladiarrbée persistent. Le foie dépasse le rebord costal, il est quelque peu augmenté de volume, l’étendue de sa matité est de 18 centimètres au niveau de la ligne mammaire. La rate offre 16/24 centimètres, mais ne dépasse pas en avant le rebord costal. Depuis 4 jours, il a été émis un verre au plus d’une urine noirâtre au dire des parents, et la vessie est actuellement vide. Le pouls est régulier, 80 pulsations; les globules blancs sont aux globules rouges dans la proportion de un sur 1 87 ; ces derniers au nombre de 1 500 000 par millimètre cube; le sang est pâle et ne laisse rien apercevoir qui ressemble à l’hématozoaire de Laveran. Le cœur et les poumons sont normaux, la respiration est régulière. 11 n’y a ni délire ni céphalée, mais un accablement excessif. Lait, caféine, lavement purgatif.
Le 15, persistance des vomissements et de la diarrhée, fèces brunâtres, absence totale d’urine, malgré le cathétérisme; peau jaune brunâtre, terreuse; même état les 16 et 17, c’est à peine si on peut obtenir quelques gouttes d’urine, qui, examinées au microscope, ne renferment aucun cylindre, mais seulement quelques leucocytes; la température axillaire est de 35,5; les matières vomies contiennent des pigments et des sels biliaires.
La faiblesse augmente de plus en plus. Dans la journée du 18, il se produit une perte de connaissance, sans modification appréciable de la respiration et du pouls, que l'on combat par des piqûres d’éther. La connaissance revient; le malade, dont la voix reste éteinte, se plaint d’une faiblesse telle qu’il lui est
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
impossible d’exécuter le moindre mouvement; il meurt dans la nuit, à la suite de quelques secousses convulsives, en état d’hypothermie (34°).
Intégrité des centres cérébro-spinaux, et des organes thoraciques. Les cœurs droit et gauche renferment de petits caillots fibrineux, enchevêtrés dans les valvules auriculo-ventriculaires. Absence d’épanchement abdominal; intégrité du péritoine. Le foie dépasse de deux travers de doigt le rebord costal; il pèse 2 200 grammes; sa surface est lisse, sa coloration pigmentée, de nuance puce uniforme; il est mou, pâteux au toucher, sans friabilité. La vésicule biliaire, volumineuse et distendue, contient un magma demi-solide, de consistance péteuse, de coloration noirâtre, moulé sur sa cavité; ses parois, de teinte brunâtre foncée, sont tapissées d’un liquide épais, visqueux, de même coloration. Les canaux cholédoque et hépatique sont libres, la veine porte et l’artère hépatique intactes; les ganglions du hile, mous, pigmentés et grisâtres, ne compriment ni les vaisseaux ni lés canaux hépatiques.
Vu au microscope à un faible grossissement, le foie paraît normal; à un grossissement plus fort, il ne présente aucune trace de prolifération conjonctive ; les capillaires sanguins, légèrement distendus, contiennent de nombreux leucocytes remplis de granulations pigmentaires, comme aussi les lymphatiques des espaces portes.
Les cellules hépatiques, dont un certain nombre sont tuméfiées et déformées, ont leur protoplasma trouble, infiltré de granulations pigmentaires; leurs noyaux prennent la matière colorante et offrent un nucléole manifeste (fig. 4).
La rate, du poids de 700 grammes, a une longueur de 22 centimètres sur 14 de largeur et 0,5 d’épaisseur; son extrémité antérieure aboutit au bord costal gauche; sa surface est lisse, sa consistance molle, sa couleur gris de fer; de teinte brunâtre, à la coupe, elle est molle sans être diftluente; elle laisse apercevoir de petites taches grisâtre foncé, de la grosseur d’un grain de semoule. Les ganglions du hile, d’un gris foncé, ont leur volume augmenté. Les vaisseaux et la charpente conjonctive sont normaux, les sinus veineux distendus et remplis de grosses cellules à un ou plusieurs noyaux; leur protoplasma contient un grand nombre de granulations pigmentaires. Les cellules, renfermées dans le réticulum de la pulpe, sont plus ou moins altérées; leurs noyaux ne se colorent qu’imparfaitement; elles renferment des amas de grains pigmentaires, qui voilent le noyau d’un certain nombre d’entre elles. Les corpuscules de Malpighi sont infiltrés de pigment.
Le pancréas est mou, peu pigmenté; sa structure n’est pas sensiblement modifiée; il en est de même des capsules surrénales. Les reins, de consistance normale, pèsent 275 grammes; la substance corticale, de teinte chocolat, a ses vaisseaux injectés; la substance médullaire offre une coloration gris noirâtre; de nombreux pelotons de graisse se voient au niveau du hile; les bassinets et les uretères sont intacts ; la vessie est contractée, entièrement vide. Les conduits excréteurs, à partir de l'anse de Henle, contiennent une substance granuleuse qui, à mesure qu’on se rapproche des tubes de Bellini, devient homogène, hyaline, jaunâtre et oblitère complètement la lumière de ces tubes; les canalicules urinifères, y compris les glomérules sont distendus par l'accumulation de l'urine en amont de ces obstacles. Les tubes sécréteurs élargis, dilatés, contiennent des granulations pigmentaires et des bulles hyalines.
ch, cellules hépatiques ; es, capillaires sanguins; I, leucocytes.
Leurs épithéliums aplatis, troubles et granuleux, ont des noyaux qui se colorent assez bien; il en est de même de ceux qui tapissent la face interne de la capsule de Bowmann. Le tissu conjonctivo-vasculaire, les vaisseaux sanguins et lymphatiques ne sont pas touchés.
L’estomac, de volume normal, a sa face interne recouverte d’un mucus visqueux et adhérent. Il s’écoule de l'ampoule de Vater, sous l’influence de la pression exercée sur le canal cholédoque, une bile épaisse d’un brun jaunâtre ou noirâtre et presque solidifiée semblable à celle de la vésicule. L’intestin grêle est normal. Les centres nerveux sont intacts (Paulesco).
Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels, liés à l’état du foie, se distinguent difficilement de ceux qui proviennent de la maladie principale; les vomissements et les évacuations intestinales, malgré la présence des principes delà bile et une polycholie manifeste, peuvent, ainsi que la fièvre, donner lieu à une interprétation erronée. Cependant, la lésion hépatique se traduit par un certain degré de tuméfaction du foie qui demeure lisse, peu ou pas douloureux, et dépasse le rebord costal, par un ictère, qui est à peu près constant, dans certaines épidémies, un peu plus rare dans d’autres. Ce symptôme apparaît vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie, parfois au déclin de la fièvre, en sorte que dans les cas où la période fébrile a été insidieuse, il constitue un signe diagnostique des plus importants ; sa manifestation précoce, sa coexistence avec la fièvre et des vomissements bilieux indiquent un état des plus sérieux. Son intensité est variable, mais elle n’a pas un rapport rigoureux avec la gravité du mal, car on voit des malades succomber avec un ictère léger, et d’autres guérir avec un ictère très accentué.
Ce symptôme, comme le prouvent les réactions de l’urine, la couleur du sérum sanguin et de la sérosité des vésicatoires, se lie incontestablement à la présence des ‘principes de la bile dans le sang, ce qui, en l’absence de toute obstruction des voies biliaires, conduit à penser qu’il est l’effet de l’exagération de la sécrétion de la bile, dont une partie est résorbée, grâce à la difficulté de son élimination. Il se rapproche, ainsi, de celui de la plupart des hépatites parenchymateuses, survenant dans le cours des maladies fébriles et infectieuses.
Avec l'apparition de l’ictère se produit, en général, une diminution de la sécrétion de l’urine. Ce liquide, coloré et trouble, donne lieu à un précipité albumineux, floconneux, abondant, et ne contient qu’une faible quantité d’urée, bien que celle-ci soit en forte proportion dans le sang. Puis, surviennent, sous la forme de taches sanguines, des hémorrhagies qui ont leur siège dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles ou encore dans les
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
membranes muqueuses et séreuses, et qui se manifestent sous la forme d’épistaxis, d’hémoptysie et même d’hématurie.
Une fatigue excessive avec accablement, brisement des membres, souffrances articulaires, dyspnée angoissante, fait cortège à ces accidents. 11 survient, enfin, de l’agitation, un délire peu violent qui cède parfois, et qui, d’autres fois, est suivi de prostration, de coma, et le plus souvent de la mort.
Évolution et modes de terminaison. — La marche de ces accidents dill'ère assez peu de ceux qui se montrent dans le cours des fièvres graves. Ils présentent trois phases successives : la première ou phase pré-ictérique a pour caractères : la fatigue, la courbature et la fièvre; la seconde, ou phase ictérique, se distingue par l’apparition de la jaunisse que détermine 1 irritation des cellules hépatiques et l’exagération de leur fonction; la troisième, par la destruction plus ou moins complète de ces mêmes éléments, la diminution des mines ou encore une anurie totale. Aussi, cette dernière phase est-elle à peu près fatale, au milieu du délire ou du coma. Il n’en est pas de même des deux premières; dans cellesci, lorsque le malade doit guérir, les hémorrhagies et les troubles nerveux ne tardent pas à disparaître, à la suite d’une crise de polyurie, la fièvre cède et la convalescence s’accuse peu à peu.
Sémiologie. — Le diagnostic des hépatites miasmatiques échappe facilement à l’attention du médecin, dans la première phase du mal, lorsque la teinte ictérique fait défaut. Il est loin d’être facile alors, si on oublie que le foie est susceptible de s’altérer au cours des maladies infectieuses, et repose à peu près uniquement sur la tuméfaction de cet organe et sur celle de la rate. A une période plus avancée, l’ictère, les hémorrhagies et les différents phénomènes d’insuffisance hépatique ne laissent aucun doute sur l’existence d’une hépatite. Cette affection une fois reconnue, il reste à savoir si les accidents observés sont les effets de l’insuffisance du foie ou d'une intoxication urémique (voy. p. 00).
Le pronostic qui a pour base le degré d’altération du parenchyme hépatique est sérieux, dans tous les cas, et surtout lorsqu’il existe des hémorrhagies et des désordres nerveux, en même temps que des signes d’une profonde altération du foie, de l’albuminurie et de l’urémie.
Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie des hépatites épithéliales des fièvres jaune, paludéenne, récurrente, etc., n’est autre que celle des maladies dont elles dépendent; c’est pourquoi nous nous dispenserons d’en parler.
Nous connaissons peu les moyens d’arrêter les progrès de ces
alïcctions, mais il semble que la quinine et l’acide salicylique soient des agents d’une certaine valeur, contre les désordres hépatiques, attendu que, dans plusieurs circonstances, leur emploi a été suivi d’effets avantageux. Indépendamment de cette médication, il reste à combattre, dans la mesure du possible, les phénomènes d’insuffisance hépatique et urinaire à l’aide des moyens que nous avons signalés ailleurs. La sérothérapie, malgré les tentatives déjà faites, nous paraît peu applicable dans l’espèce, en tant que méthode curative.
Sera-t-elle utilisée un jour ou l’autre comme méthode préventive, c’est ce que nous ignorons ; les recherches., à cet égard, nous paraissent toutefois devoir être continuées.
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4° Hépatite de la fièvre ictérique
(ictère grave essentiel, ictère hémorrhagique. Atrophie jaune aiguë du foie, etc.).
Expression anatomique d’une maladie générale, infectieuse, tantôt sporadique, tantôt épidémique, cette hépatite a pour prin-
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
cipal caractère l’infiltration albuminoïde des cellules hépatiques, avec transformation graisseuse et retour à l’état normal ou destruction de ces éléments. Elle est une manifestation principale, et comme telle, nous désignons, par analogie avec les lièvres entéromésentérique, pneumonique, pleurétique, etc., la maladie à laquelle elle se rattache, sous le nom de fièvre ictèrique ou hépatique.
Fh-cnant le symptôme pour hase de classification, plusieurs auteurs et notamment Frcriehs ont décrit, sous le nom d 'ictère grave , des affections hépatiques fort différentes, au nombre desquelles il faut compter l’hépatite alcoolique graisseuse, l’hépatite phosphorée et d’autres lésions du foie; de la sorte, ils ont confondu, sous une même dénomination, des désordres d’origine différente. Des auteurs plus récents sont arrivés à nier l’ictère grave, en tant qu'espèce nosologique, et à n’y voir qu’un syndrome survenant au cours de maladies diverses du foie; mais, selon nous, ni l’une ni l’autre de ces opinions n’est exacte. Il n'y a pas dedoute qu’une altération profonde des cellules hépatiques, quelle qu’en soit l’origine, ne se manifeste par des phénomènes semblables à ceux de Y ictère grave, de même que toute lésion avancée des cellules épithéliales des reins se traduit par des accidents d’urémie; toutefois, une maladie ne se caractérise pas seulement par ses phénomènes terminaux, mais encore par sa cause, sa lésion et son évolution. Or, les maladies dans lesquelles nous avons rencontré les phénomènes de l’ictère grave, sont loin de comprendre tous les faits connus de cette alfeciion ; il en reste un certain nombre qui ne peuvent être classés, et ce sont ces derniers que nous rattachons à une maladie spéciale, la fièvre ictèrique ou hépatique' , tant en raison de leur origine infectieuse que de leur évolution nettement définie. Pour ces motifs, ils nous ont paru devoir être rap-
1. En l'année 1882 (voy. Revue de Médecine, t. II, p. 605), mon interne, le Dr O. Guelliot, publia le résumé d'une série de leçons cliniques fautes par moi à l'hôpital de la Pitié, dans lesquelles je m’appliquais à démontrer qu’à côté des ictères graves symptomatiques, il existe bien réellement un ictère grave primitif. En effet, après avoir rapporté brièvement huit observations personnelles et analysé leurs principaux symptômes, j’ajoutais : « En présence de cet ensemble pathologique complexe, et cependant nettement défini, il faut bien admettre qu’il y a là une maladie générale se localisant en même temps sur le foie, la rate, le rein, etc. La dénomination d’atrophie jaune aiguë est mauvaise, parce qu’elle ne repose que sur une des lésions trouvées à l'autopsie; celle d’ictère grave n’est guère meilleure, car elle laisse de côté les cas bénins, qui sont assez fréquents, et n’indique pas le caractère essentiel de la maladie, la généralisation. Je préférerais le nom de fièvre ictèrique qui implique l’idée d’une pyrexie, d’une maladie totius substantiæ, dont un des principaux symptômes est la jaunisse (p. 616). » Et, après avoir soigneusement recherché les conditions étiologiques de chaque fait, j’ajoutais : « Il semble bien que l’ictère grave essentiel ait une origine miasmatique semblable à celle de la fièvre jaune dont il diffère par une gra-
prochés des cas de néphrite épithéliale, indépendants des maladies fébriles connues, et auxquels nous avons donné le nom de fièvre néphrétique
Étiologie et pathogénie. — L’hépatite de la fièvre ictérique, sporadique ou épidémique, sans être commune, n’est pas d’une rareté excessive, puisque depuis trente ans nous avons pu en observer une vingtaine de cas. Elle se montre à tout âge de la vie, principalement dans la jeunesse et à l’âge adulte; son maximum de fréquence est de dix-huit à trente ans. Exceptionnelle chez le vieillard, elle est rare chez l’enfant, si ce n’est, comme j’ai pu le constater, chez les nouveau-nés dont les mères présentent ce même mal (voir thèse de A. Petit,1 Paris, 1864).
Les femmes y sont plus exposées que les hommes, du moins à l’état sporadique, car à l’état épidémique les hommes sont aussi souvent atteints que les femmes; sa plus grande fréquence, parmi ces dernières, tient uniquement à l’état de grossesse, qui est une de ses causes prédisposantes. Cette affection n’épargne aucune race : dans l’épidémie survenue en 1858 à la Martinique, le D1' Saint-Vel a observé l’ictère grave aussi bien chez le nègre que chez le blanc et le mulâtre.
Certains animaux sont sujets à une maladie semblable, ou du moins à des désordres peu différents. Un vétérinaire de Paris, Weber, a communiqué, à la Société de Médecine vétérinaire de cette ville, la relation d’une affection du chien ayant la plus grande analogie symptomatique avec l’ictère grave essentiel de l’homme. Cette alfection se montrait surtout à la suite d’une constipation opiniâtre, d’une invagination intestinale, d’un exercice violent, ou d’un surmenage. Un vétérinaire de Berlin, Roloff2, a montré que l’ictère aigu survenant chez les moutons nourris avec du fourrage qui renferme du lupin, est comparable tantôt à l’atrophie jaune aiguë du foie, tantôt à l’intoxication aiguë par le phosphore. Ces animaux succombent au bout d’une à deux semaines, ou bien se
vite moindre, et la rareté plus grande des épidémies. >> Puis, je rappelais plusieurs épidémies d’ictère grave pour montrer l’analogie de cette maladie, d’abord avec la fièvre jaune, et ensuite avec les fièvres récurrente et typhoïde bilieuse, etc. (p. 617).
En 1886, c’est-à-dire quatre ans plus tard, les Deulsch. Archiv fur klin. Medizin, vol. XXXIX, ont fait paraître un mémoire de Weill, fondé sur quatre observations, en tout semblables à celles que nous avions rapportées; et ainsi que cela se passe le plus souvent, c’est pour celte description tardive qu’a été inventé et accepté le nom de Maladie de Weill.
1. E. Lancereaux, Leçons de clinique médic., etc., années 1879-1893, Paris, 1894, p. 297.
2. Roloff, De lïctère aigu des moutons ( Centralblatt fur die med. Wissensch. 1881, n° 33, etc.').
HÉPATITES EPITHÉLIALES.
remettent d’une façon incomplète, en conservant une atrophie du foie; rarement ils guérissent. Leur urine renferme de la matière colorante biliaire, des cylindres hyalinsou granuleux; elle contient de l’urée ou de l’acide hippurique, mais on n’y trouve ni leucine ni tyrosine. Cette affection peut être assimilée à celles qui dépendent des maladies infectieuses aiguës, car les éléments glandulaires du foie, des reins et de la rate, les libres du myocarde et des muscles striés sont en état (h* tuméfaction trouble; la plupart des tissus revêtent une teinte ictérique et il existe des hémorrhagies diffuses. Le lupin manifeste, d’ailleurs, son action délétère aussi bien sur le cheval et la chèvre, que sur les moutons; la cause de cette action est un agent toxique, acide organique ou glycoside jusqu'ici mal défini et qui résulterait de la pullulation de micro-organismes à la surface de la plante.
Les malades soumis à mon observation étaient pour la plupart exposés à des émanations délétères : cinq exerçaient la profession de tanneur, trois étaient égoutiers, les autres jardiniers ou journaliers, et deux travaillaient dans une féculerie. Tous ces malades se trouvaient ainsi en contact avec des substances organiques plus ou moins altérées, d’origine végétale ou animale. Plusieurs d’entre eux, au reste, habitaient Gentilly, le quartier des Gobelins ou du jardin des Plantes, dans le voisinage de la Bièvre, dont les eaux exhalent le plus souvent une odeur infecte.
L’influence saisonnière a été des plus manifestes, car, sur dixsept malades, quinze ont été atteints dans les mois d’août, septembre ou novembre ; deux ont été pris vers la lin de juin. Donc, cette maladie, se montrant de préférence à la fin de l’été et pendant l’automne, a bien sa saison de prédilection, aussi bien que la pneumonie qui, chez nous, sévit surtout au printemps, et la fièvre typhoïde vers le mois de juillet. Comme la plupart des maladies générales, elle a pour causes occasionnelles les refroidissements, les excès de tout genre, et, en particulier, les excès de boissons.
Cette maladie se rapproche de la lièvre jaune dont elle diffère uniquement par une intensité moindre, et par la rareté plus grande des épidémies. Tout porte à croire, d’ailleurs, qu’un certain nombre de cas, décrits sous le nom d 'ictère épidémique, ne se distingueraient pas de ceux qui nous intéressent, s’ils ne sévissaient tout à coup, sur une large échelle, parmi des individus soumis à une même hygiène, à un même régime comme les soldats, les prisonniers, etc. Saint-Vel a observé à la Martinique une épidémie d’ictère affectant d’une façon spéciale les femmes, celles surtout qui se trouvaient dans un état de grossesse
avancée. Rizet a vu à Amiens, 1884, une de ces épidémies coïncider avec le curage d’un fossé, Murchison parle d’une épidémie d’ictère grave qui alternait avec une épidémie de fièvre typhoïde, à Rotherham (Angleterre) où le travail de canalisation était défectueux. Si nous remarquons que ces épidémies et d’autres de même genre sont limitées à la famille, à la caserne, au personnel d’un navire, etc., il nous faut reconnaître qu’elles sont subordonnées à des causes locales, ayant vraisemblablement leur source dans l’air, les aliments, les boissons, en un mot dans un foyer circonscrit.
La pathogénie de la fièvre hépatique de nos climats, malgré les observations récentes sur la matière, nous est peu connue, mais ce que nous savons des hépatites septiques et pyrétiques, subordonnées à l’action d’un agent infectieux, qui modifie plus ou moins directement les éléments glandulaires du foie, est de nature à nous mettre sur la voie des recherches propres à l’éclairer. Si, jusqu’ici, les recherches entreprises n’ont pas abouti, elles ne conduisent pas moins à reconnaître qu’il s’agit d’un microbe dont l’action s’exerce, directement ou indirectement par l’intermédiaire de toxines, sur le sang ou mieux sur les cellules hépatiques, et sur les éléments des reins et de la rate, ainsi que cela se passe dans les lièvres jaune, récurrente et typhoïde bilieuse.
A natomie et physiologie pathologiques. — La glande hépatique est tantôt augmentée de volume, tantôt diminuée et comme atrophiée, avec un poids abaissé. Au lieu de 1 500 et de 1 700 grammes qu’elle pèse normalement chez l’adulte, elle descend à 1 000 ou 1 100 grammes, rarement au-dessous, si ce n’est dans des cas exceptionnels où elle a pu peser de 600 à 1 000 grammes.
Sa teinte rouge brun ou brun clair, assez uniforme, a parfois une apparence presque normale. D’ordinaire,, le foie revêt une teinte ictérique, verdâtre ou jaunâtre, peu différente, dans quelques cas, de celle du cuir vieux de Cordoue; sa forme est légèrement aplatie et sa surface lisse ou ridée, par suite d’une flaccidité excessive, en vertu de laquelle la capsule de Glisson, mobile, se plisse au-dessus du parenchyme qui ne la distend qu’incomplètement; sa consistance, variable, est habituellement molle, et son parenchyme assez ferme, quoique friable. Examiné sur une coupe, celui-ci offre un pointillé hémorrhagique, pâle, jaunâtre ou verdâtre, avec plaques rougeâtres. Ayant perdu son aspect lobulé, il est lisse, flasque, et dans quelques cas presque diffluent, à tel point que le raclage avec un scalpel et la chute d’un filet d’eau en détachent des parcelles analogues à une bouillie rougeâtre.
Les voies biliaires sont libres, non modifiées, le plus souvent
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
colorées par la bile; la vésicule est modérément distendue et n’offre pas de lésions à l’œil nu. La bile qui s’y trouve contenue est peu abondante, brunâtre ou verdâtre, neutre, alcaline ou acide (Bldd); elle est peu riche en matières colorantes biliaires et ne renferme ni leucine ni tyrosine, tandis que le tissu du foie en est imprégné.
Les altérations que révèle l’examen histologique, ont, pour siège spécial, les cellules propres du foie, dont le degré d’altération, très variable, les laisse paraître tantôt presque intactes, tantôt à peu près totalement détruites. Ces différences, dont il n’est pas toujours facile de se rendre compte, tiennent à la période plus au moins avancée de la lésion, mais, sans doute aussi, à l’intensité d’action et à la nature de l’agent pathogène, car il se peut que cet agent ne soit pas toujours identique. L’examen d’une petite partie du liquide obtenu, par le raclage, sur une surface de section, permet déjà de juger des modifications subies par les cellules hépatiques. Tantôt, celles-ci ont conservé leur diamètre normal, et sont simplement infiltrées de granulations protéiques, graisseuses ou pigmentaires; tantôt elles sont diminuées de volume, divisées en fragments, formés par le protoplasma granuleux; tantôt enfin, lorsqu’elles proviennent des points les plus ramollis du parenchyme, elles se trouvent réduites à des amas de matière granulo-graisseuse, pigmentée, au centre desquels il n’existe, la plupart du temps, aucune trace de noyaux. Sur une coupe fine du parenchyme, obtenue après durcissement, dans un point de la glande, peu modifié à l'œil nu, les cellules propres du foie sont tuméfiées, infiltrées de granulations protéiques ou graisseuses qui les obscurcissent, et difficilement colorés par les réactifs : cet état a été désigné sous le nom de tuméfaction trouble. Ailleurs, ces cellules sont petites, déformées, infiltrées de gouttelettes graisseuses, de pigment biliaire, et, sur les points ramollis, elles se réduisent à des amas de matière granuleuse, pigmentée, sans contours cellulaires et sans noyaux, parsemés, çà et là, de globules sanguins altérés, de cristaux de leucine et de tyrosine. Ces différents états nous renseignent manifestement sur la marche du travail accompli au sein des cellules hépatiques. Celles-ci s’infiltrent, tout d’abord, d’un exsudât albumino-fibrineux qui tend à se transformer en graisseet à disparaître, mais qui peut aussi amener la nécrose de ces éléments, entraîner leur désagrégation moléculaire, et les réduire en un détritus granuleux, au sein duquel il est possible d’apercevoir les cunalicules biliaires, peu ou pas modifiés.
L’état du tissu conjonctif tranche nettement avec le désordre cellulaire, car, à part la dilatation et la réplétion des vaisseaux, il n’est pas sensiblement lésé, et c’est à peine si on constate, dans son épaisseur, la présence de cellules lymphatiques extravasées. Quelques auteurs ont prétendu y avoir trouvé d’abondantes cellules embryonnaires, mais on doit croire qu'il s’agissait d'un état cirrhotique du genre de ceux que l’on observe chez les buveurs, et dans lesquels la prolifération des éléments conjonctifs est accompagnée de l’altération graisseuse ou même de la fonte des éléments glandulaires. Ces éléments sont, en somme, le siège spécial de la localisation pathologique, et comme il s’agit d’un processus susceptible de s’améliorer, il est naturel de se demander comment s’opère la réparation des cellules altérées.
Dans les cas où le volume du foie demeure à peu près normal, tout porte à croire que, l’altération des cellules hépatiques n’ayant pas été poussée jusqu’à la destruction, l’exsudât albuminoïde a été résorbé après avoir subi la transformation graisseuse, ainsi qu’il arrive dans beaucoup d’autres circonstances. Mais il ne peut en être ainsi, lorsque le volume du foie est fortement diminué et les cellules partiellement détruites; alors, il faut admettre la possibilité de la régénération de ces éléments, comme le pensent quelques auteurs. Waldeyer ayant observé, dans l’hépatite parenchymateuse, au sein d'un stroma conjonctif riche en noyaux, des éléments cellulaires enfermés au nombre de deux ou trois dans une petite membrane kystique et remarqué que ces cellules, en se développant, devenaient polygonales et se rangeaient, les unes à côté des autres, en séries linéaires, en a conclu qu’elles jouaient un rôle important et principal dans le travail de reconstitution hépatique. Severi1, partisan non moins convaincu delà régénération des cellules hépatiques, leur donne, pour point de départ, le noyau de ces éléments qui ont résisté à la destruction; mais ni l’une ni l’autre de ces théories ne peut être encore définitivement admise, pas plus d’ailleurs que celles qu’ontémises des auteurs plus récents.
Néanmoins, ces graves désordres s’accompagnent de changements chimiques importants. Ch. Robin, Frerichs ont constaté l’existence dans le foie de matières de désassimilation, comme la leucine et la tyrosine, qui ne s’y trouvent pas à l’état normal, et, ces matières ayant été rencontrées en même temps dans les urines, il ne peut y avoir de doute sur leur formation
1. D. Severi, La Atrophia delfegato (Riv. clinica di Bologna, oct. 1874, et Rev. des sc. méd, Paris, 1875, t. V, p. 90).
