HÉPATITES ÉPI TII ÉPIA L PS
pendant la vie; d’ailleurs, elles ont été vues également chez des malades atteints de fièvre typhoïde, de pneumonie, etc., avec altération de la glande hépatique. Des analyses chimiques du foie pratiquées par Quinquaud, dans des cas d’ictère grave où les cellules hépatiques étaient simplement opaques et granuleuses, ont donné, pour 500 grammes de foie, 40 grammes de matières extractives, au lieu de 25 à 28 grammes qui est le chiffre normal; ces matières, principalement formées de sarcinc et d’acides amidés, avaient ainsi presque doublé.
De nombreux désordres organiques s’associent, dans la plupart des cas, à cette altération hépatique. Les reins, comme les muscles, la rate et le sang, sont fréquemment atteints, et leurs désordres ont beaucoup d’analogie avec ceux du foie. Le parenchyme rénal est flasque, marbré de petites ecchymoses, facile à décortiquer, excepté sur quelques points très ramollis; sa coloration pâle, jaune verdâtre, au niveau de la substance corticale, estd’un rouge sombre dans l’épaisseur des pyramides de Malpighi. Examinés au microscope, les épithéliums des tubes contournés sont troubles, granuleux, déformés ou même détruits par places, aussi n'est-il pas rare de trouver des cellules ou des cylindres granulo-graisseux dans les urines. Le siège et la similitude des lésions du foie et des reins mettent hors de doute une cause commune, et c’est à cette même cause, sans doute, qu’est due l’altération du système musculaire. Cette altération, qui s’étend à un grand nombre des muscles de la vie animale, épargne rarement le myocarde. Les organes lésés sont pâles, décolorés ou jaunâtres par suite de la transformation granulo-graisseuse de leurs éléments.
La rate est congestionnée, ramollie et augmentée de volume, ainsi que cela existe dans la plupart des fièvres. Le sang, fluide et poisseux, offre une teinte noirâtre et tous les caractères d'un sang dissous. Les globules rouges, relativement nombreux, ont perdu leur aspect discoïde pour prendre une forme sphéroïdale. Le sérum, légèrement coloré en rouge, renferme en abondance des substances de désassimilation, telles que : tyrosine, leucine, xanthine, hypoxanthine, cholestérine, et aussi des matières grasses. L'urée y est généralementdiminuée, au bout d’un certain temps, si on s’en rapporte aux recherches récentes; mais celles-ci n’ont pas suffisamment tenu compte de l’alimentation, de l’état fonctionnel des reins, et du fait qu’à l’état physiologique comme à l’état pathologique, la quantité d urée varie dans le sang des diverses parties de l’économie. Quinquaud prétend n’avoir trouvé, dans les cas d’ictère grave primitif, ni augmentation durée, ni accu-
mulation de substances extractives, mais une simple transformation de ces dernières enxanthine, pseudo-leucine et leucine, corps capables d’altérer l’hémoglobine et de diminuer sa faculté d’absorption pour l’oxygène.
Le sang renferme enfin des micro-organismes : Klebs, Eppinger, Klava, Balzer les ont cherchés les premiers, mais en présence des formes diverses qu’ils ont décrites, et en l’absence de cultures permettant de déterminer l’espèce propre à l’atrophie jaune aiguë, il est possible, comme l’ont fait Cornil et Babes1, de réserver son jugement. Depuis lors, Ed. Boinet et Boy-Tessier2 ont trouvé avant la mort, dans le sang d’un malade atteint d’ictère grave, de petits corps sphériques, réfringents, accolés deux à deux et qui, cultivés dans du bouillon de bœuf salé, dans de la gélatine et du sérum sanguin, avaient la forme de diplocoques isolés ou disposés en chaînettes et en chapelets, mais ils n’ont pas prouvé que cet ictère fût sous la dépendance de ces micro-organismes. Les recherches faites ensuite par Girode, Hanot et Boix, etc., nous ont paru s’appliquer uniquement à des cas d’ictère grave secondaire, à des cirrhoses ou à des cancers du foie et à des suppurations des voies biliaires, de telle sorte que l’agent infectieux de l’ictère grave primitif ou fièvre hépatique reste toujours à déterminer.
Symptomatologie. — Expression d’un état morbide général, l’hépatite qui nous occupe est précédée de désordres de toute l’économie.
Les phénomènes initiaux succèdent ordinairement à une fatigue ou à une vive émotion; ils ont de l’analogie tantôt avec ceux de la phase prodromique de la fièvre typhoïde dont ils se distinguent par une douleur épigastrique intense et une sensation de tension pénible dans l’hypochondre droit, tantôt avec les accidents d’une maladie à début rapide, telle que la pneumonie ou la variole. Dans ce dernier cas, qui est le plus fréquent, le malade est pris tout à coup d’une lassitude assez grande pour le forcer au repos, puis, dès le lendemain, apparaissent les symptômes d’une affection aiguë : céphalée des plus intenses et parfois rachialgie, petits frissons, vomissements alimentaires ou bilieux, douleurs musculaires, principalement au niveau des mollets et, dans quelques cas, épistaxis. Le deuxième ou le troisième jour, la maladie est
1. Cornil et Babes, Les bactéries, leur rôle dans l’anatomie et l'histologie pathologiques des maladies infectieuses. Paris, 1883, p. 454.
2. En. Boinet et Boy-Tessier, Recherches sur le microbe de l’ictère grave (Rev. de méd., Paris, 1886, p. 334).
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
constituée, le faciès du malade est celui d’un typhique, mais, de plus, un symptôme nouveau se produit, c’est l’ictère.
L’ictère est le symptôme caractéristique de la période d’état de la maladie; il se montre du troisième au sixième jour, après le début des accidents, et commence par une coloration jaunâtre des sclérotiques bientôt suivie de la même teinte de la peau du visage, du cou et de tout le corps. Tout d’abord, ce phénomène, que n’accompagne aucune modification dans l’état général du malade, attire peu l’attention, tant il est léger. Plus tard, il s’accentue; son intensité varie du jaune clair au jaune verdâtre ou noirâtre; et, dans un certain nombre de cas, il est si peu prononcé qu’il semble dû, non à la présence de la hile dans le sang, mais à une simple exsudation de la matière colorante de ce liquide; au reste, les cas les plus graves ne sont nullement ceux où l’ictère est le plus intense.
L’hypoehondre droit n’est le siège d’aucune sensation pénible, mais l’exploration physique du foie peut éveiller des douleurs plus ou moins vives. Elle nous apprend que la glande, habituellement tuméfiée au début du mal, diminue ensuite de volume, sans que celte condition puisse être considérée comme un fait absolument grave. L’augmentation de volume est facile à constater ; mais il n’en est pas de même, quand le foie revient sur lui-même et s’affaisse vers la colonne vertébrale; un examen des plus attentifs devientalors nécessaire, attendu que les intestins peuvent le recouvrir. Plus tard, lorsque la fonction se rétablit, le foie, ainsi qu’il résulte île faits cliniques bien observés, tend à reprendre son volume normal, et Budd.déjà, n’hésitait pas à attribuer ce fait à la réparation, sinonàla régénération des cellules hépatiques.
L’exploration méthodique de la rate dénote une augmentation de volume, qui ne nous a jamais fait défaut. Murchison considère cette tuméfaction comme constante, en l’absence même de diarrhée et d’hémorrhagie de l’estomac ou de l’intestin.
L’exploration physique des reins est nulle, mais la fonction de ces organes est toujours plus ou moins troublée. Les urines, peu chargées au début du mal, offrent une coloration brun jaunâtre ou acajou foncé, dans la période d’état, c’est-à-dire lorsque survient l’ictère; leur quantité, variable, est diminuée et peut descendre à 250 grammes ou moins, dans les vingt-quatre heures. L’acide nitrique permet, en général, d’y constater la présence du pigment biliaire, et d'une quantité plus ou moins forte d’albumine; aussi n’est-il pas rare de voir apparaître les phénomènes de l’insuffisance urinaire dans le cours de cette affection.
La proportion des matières excrémentielles est profondément modifiée : l’urée, parfois augmentée dès les premiers jours, tend ensuite à diminuer au fur et à mesure que s'accentue la lésion hépatique, comme l’ont démontré de nombreuses observations, celles de Brouardel et Bouchard en particulier. La diminution de cette substance qui ne peut être attribuée uniquement au défaut d’alimentation, coïncide avec la diminution de la quantité d’urine, et peut descendre, dans les vingt-quatre heures, aux chiffres extrêmesde 0sr,50 (Bouchard) etmèmede 0s‘',20 (Qujnquaud). 11 n’est pas rare, alors, de constater un abaissement de température et une aggravation des phénomènes généraux, des troubles nerveux surtout, qui rappellent les symptômes de l’urémie. Toutefois, dès que les urines reparaissent et que commence la convalescence, l’urée augmente en quantité notable, en l'absence même de toute alimentation. Les sels de l’urine demeurent en faible proportion, mais la leucine, la tyrosine, la xanthine, l liypoxantbine, produits de métamorphose intermédiaire entre les substances protéiques (albumine, fibrine) et les principes moins complexes : urée, acide urique, etc., sont abondantes dans ce liquide. La leucine et la tyrosine y ont été vues sous forme de paillettes ou de masses, après concentration, mais,, dans quelques cas, ces mêmes substances n’ont pas été retrouvées dans l’urine, bien que leur présence ait pu être constatée dans le foie.
Les fonctions digestives offrent des troubles manifestes : la langue, épaisse et saburrale dès le début, devient plus tard rouge sur les bords, et même à sa surface, lisse et sèche, comme dans la fièvre typhoïde. L’anorexie est constante, parfois accompagnée de nausées et de vomissements muqueux, grisâtres, ou verdâtres et bilieux. L’abdomen est plutôt météorisé qu’aplati; les selles, rarement diarrhéiques, sont, au début, jaunâtres, plus tard décolorées, grises et argileuses.
Le cœur laisse entendre des bruits sourds, lointains, rarement soufflants. Le pouls, accéléré, devient irrégulier, et se fait remarquer par une extrême mobilité. La température, comme le pouls, est très variable, mais non toujours concordante; elle oscille entre 38° et 39°, 5 G., atteint quelque fois 40°; l’écart du soir au matin est en général de trois à quatre dixièmes de degré, mais une formule thermique est difficile à donner. Cependant, en comparant les courbes, on voit qu’elles affectent plusieurs types : tantôt il y a une élévation brusque, et, au bout d’un septénaire environ, une descente par échelons, comme dans la fièvre typhoïde ; tantôt la descente s’établit, et, après deux à trois jours d’apyrexie,
la fièvre réapparaît pour tomber à nouveau : c’est une véritable fièvre à exacerbations, avec algidité ou hyperthermie au moment de la mort, et retour au taux normal dans le cas contraire.
Les hémorrhagies, qui font rarement défaut, apparaissent, quelques jours après le début de l’ictère; elles comptent parmi les principaux symptômes de l’affection hépatique à laquelle plusieurs auteurs ont donné le nom d 'ictère hémorrhagique . Les fosses nasales sonl leur siège le plus ordinaire, viennent ensuite l’estomac, les bronches, les voies urinaires, et la peau, qui présente des taches de purpura ou même des ecchymoses.
La respiration, d’ordinaire haletante, superficielle au début du mal, est plus tard accélérée, intermittente, avec des pauses plus ou moins longues. Le hoquet, rare dans la phase initiale de la maladie, se montre de préférence dans sa phase avancée. 11 est un signe fâcheux, qui, le plus souvent, vient s’ajouter aux désordres cérébro-spinaux.
Ces désordres apparaissent en même temps que l’ictère ou peu de temps après dans l’ordre suivant : céphalalgie et rachialgie, insomnie et rêvasseries, stupeur ou prostration, délire et coma. La céphalalgie est frontale ou bien occupe toute la tête, qui éclate ou se fend, elle est d’une grande intensité, comme la rachialgie, dont le siège est au niveau des lombes. L’une et l’autre cessent parfois, pour reparaître ensuite, avec des caractères peu différents. Le délire commence dans la période d’état, il est bruyant, exceptionnellement tranquille. Les malades, Iristes et inquiets, s'agitent, changent de place, essaient de quitter leur lit, se plaignent à haute voix et tombent dans des paroxysmes maniaques, ce qui, sans doute, faisait dire à Hippocrate : « Les fous par l’excès de la bile, sont criards, malfaisants, toujours en mouvement, occupés à faire quelque mal. » Des convulsions s’ajoutent parfois au délire; elles sont générales, en tout semblables aux convulsions de l’éclampsie ou de l’épilepsie, et consistent en un tremblement musculaire, analogue au tremblement du frisson, en de simples contractions des muscles de la face (trismus), du cou (torticolis), ou des extrémités, (spasmes tétaniques). La stupeur, qui existait dès le début de la maladie, s’accentue, puis s’accompagne de somnolence, à laquelle fait suite un coma profond que les secousses les plus fortes ne parviennent pas à vaincre. La vision est souvent troublée, du moins momentanément; mais à cet égard, l’examen ophthalmoscopique laisse à désirer, car nous ignorons encore la nature du désordre anatomique qui engendre ce trouble.
Signalons encore l’apparition, dans un certain nombre de cas,
d’éruptions cutanées diverses, la plupart du temps généralisées et subordonnées à l’altération du liquide sanguin. Rapprochées les unes de l’urticaire, les autres d’un érythème généralisé, à la façon d’une roséole confluente, ces éruptions ont été vues par nous, dans plusieurs cas. Un fait, observé à l’hôpital de la Pitié, en est un bel exemple: Un homme robuste, âgé de 37 ans, éprouve dans la nuit du 29 au 30 août une lassitude générale, des élancements et des mouvements nerveux dans les membres; deux jours plus tard, il présente les phénomènes d’un embarras gastrique avec fièvre. Le i septembre, 39°, 6 de température, dyspnée, feinte ictérique de la peau. Le 6, même état, aspect typhique, rougeur et sécheresse de la langue, fuliginosité des dents. Le foie n’est pas tuméfié, la rate est grosse, les urines sont albumineuses, il existe une anesthésie presque générale du tégument extérieur, à part la région du sternum, des douleurs des muscles à la pression et surtout au niveau des jambes. Le 7, épistaxis abondantes, agitation et délire; le 9, la peau se couvre de petites saillies d’un rouge rosé, non prurigineuses, semblables à celles d’une rougeole boutonneuse ; puis le malade tombe dans le coma, et meurt le lendemain. Le foie, d’un volume normal, est flasque, mou, plissé ; les cellules hépatiques, profondément altérées, sont granuleuses ou détruites ; la rate est congestionnée, volumineuse, et friable; les reins ont leurs épithéliums profondément lésés, en sorte qu’il ne peut y avoir de doute sur la nature de la maladie que rien ne portait à attribuer à un empoisonnement par le phosphore.
Évolution et modes de terminaison. — La marche de la fièvre hépatique, bien que manquant d’une régularité parfaite, n’a pas moins une certaine analogie avec celle des maladies infectieuses: fièvre jaune, fièvre récurrente et typhoïde bilieuse, aussi, a-t-elle assez souvent des arrêts et des rechutes. Après une période de début très courte, caractérisée par de la fatigue, de la courbature, une céphalalgie intense et des troubles digestifs, survient la période d’état avec l’ictère, les hémorrhagies et l’adynamie ; puis, du septième jour au neuvième jour, la terminaison habituelle.
Si la guérison doit avoir lieu, il se produit une détente, et la fièvre cède, reparaît parfois et se prolonge encore pendant deux ou trois semaines. On constate, dans quelques cas, des phénomènes critiques divers tels que : diarrhée, sueurs, polyurie, azoturie, ou bien encore des parotides, puisque sur six cas d’ictère grave avec parotides, rassemblés par Mossé, cinq fois la terminaison a été favorable. Beaucoup plus commune qu’on ne l'avait
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
cru tout d’abord, la guérison est aujourd’hui attestée par un grand nombre de faits auxquels nous joindrons ceux qui nous sont personnels.
Un garçon, âgé de 28 ans, n’ayant que de bons antécédents héréditaires et personnels, exerçait à Paris, depuis cinq ans, la profession de palefrenier, quand, vers le lor septembre, il alla habiter Genlilly, et soigner des porcs, chez un éleveur. Le 19, il était pris de malaise, de courbature; puis, deux jours plus tard, de frissons, d’une céphalalgie intense, de vomissements, de douleurs dans les mollets, et enfin d’épistaxis.
Le 23 septembre, jour de son entrée à l’hôpital, sa température estde 39°, 6; le lendemain matin, abattement, stupeur, membres inertes, peau brûlante et sèche, ictère généralisé, peu intense, intelligence intacte, céphalée intense et douleurs, au niveau des mollets, exagérées par la moindre pression, hyperesthésie cutanée, rougeur de la langue, météorisme, selles liquides, abondantes et jaunâtres; le foie, douloureux à la percussion, déborde d’un travers de doigt, la rate est volumineuse; il n’y a ni sucre, ni albumine dans les urines, mais des traces de biliverdine; dans la nuit du 24 au 25, survient de l’agitation et du délire.
Le 25, selles décolorées, température 38°, 8. Le 2G, persistance de la tuméfaction du foie et douleurs dans les mollets, que le malade compare à des coups de bâton. Sulfate de quinine 0^r,75. Le lendemain, légère amélioration ; les selles sont décolorées et blanches. Sulfate de quinine i gramme. Le 28, la température tombe à 37°, 6. Les symptômes s’améliorent, le foie déborde à peine les fausses côtes; la rate tend à reprendre ses dimensions normales. Urines peu acides, abondantes, sans albumine; 14?r,50 d’urée par litre. Les jours suivants, la température redevient normale, et le sulfate de quinine est supprimé.
Du 2 au 5 octobre, la température oscille entre 38° et 38°, 8; la convalescence semble s’établir, le malade perd subitement ses cheveux; le 8, la fièvre, qui avait disparu depuis trois jours, réapparaît, ainsi que la céphalée et l'augmentation de volume du foie ; on revient à l’emploi du sulfate de quinine. Tout se calme du 10 au 12 octobre; nouvelle épistaxis le 13; la quantité d urée est de 21 à 23 grammes par jour. La température se maintient à un chiffre normal à partir du 17, ce qui donne quatre semaines comme durée totale de la maladie. La convalescence s’établit, l’appétit renaît, l’ictère diminue insensiblement, mais le 9 novembre, lorsque le malade quitte l’hôpital, les conjonctives ont encore une teinte jaunâtre.
G... P..., 56 ans, journalier, demeurant rue Mouffetard, tombe malade le 6 novembre 1880 : céphalalgie, lassitude, courbature générale. Le 8, jour de son entrée â l’hôpital, ictère de moyenne intensité, douleurs très vives dans les mollets, fièvre 40°. 10 novembre : épistaxis, langue sèche, foie un peu volumineux, albumine dans les urines. Sulfate de quinine 0er,75; le lendemain 1 gramme; le 12, amélioration des symptômes, disparition de l’albumine ; le 13, diminution de l’ictère, urines très abondantes; sortie le 29.
G... E..., 40 ans, tanneur, travaille sur les bords de la Bièvre, à Gentilly. Le 5 novembre, frissons, lassitude, courbature générale; le lendemain, douleurs dans les muscles des jambes. Le 8 novembre, jour de l’entrée à l’hôpital, 38°, 2; urines albumineuses. Les jours suivants, accentuation des symptômes, nuits agitées par des rêves; épistaxis et hémoptysies; foie douloureux à la percussion, déborde les fausses côtes; rate volumineuse. Extrait
thébaïque 0,0b, sulfate de quinine, 0sr,75. Le II novembre, pouls 96, temp. 38°, décoloration des matières fécales; le 12, herpès préputial, vomissements, diarrhée et hoquet; urines peu abondantes, rouges et albumineuses; abaissement de la température (37°). Suppression de la quinine. Tout va pour le mieux, lorsque, le 20, la myalgie reparaît, la température remonte à 40°. Région hépatique douloureuse; matité splénique, ligne verticale, 14 centimètres, 75 centigr. de sulfate de quinine. Dès le lendemain, la lièvre se calme, et la convalescence commence. 11 survient encore une épistaxis, les pupilles sont fortement contractées et le champ visuel est obscurci. Le malade quitte l'hôpital le 7 janvier.
Dup... J..., égoutier, 53 ans, entré à l’hôpital le 23 septembre 1876, était employé depuis quelques jours au curage des égouts, lorsque, le 19 septembre, il ressent une lassitude inaccoutumée et un grand mal de tête; le lendemain surviennent des vomissements bilieux et du délire nocturne. Lors de son entrée à l'hôpital, ce malade est au début d'un ictère qui augmente les jours suivants. Son aspect est typhique, il se plaint de douleurs dans les jambes. T. 39°, 4 (quinine). — 26 septembre : T. 39°, 6. Prostration extrême. — 27 : les matières fécales sont décolorées pour la première fois; douleurs violentes dans les masses musculaires : il semble au malade qu’il ait été roué de coups de bâton. — 29, brusque abaissement de la température, qui, de 40°, tombe à 37°, 6 ; amélioration. — 3 octobre : les matières fécales redeviennent colorées. — 6 : T. 40°, 6; rechute, qui ne dure que deux jours. Alors commence une longue convalescence avec amaigrissement et atrophie extrême du tissu musculaire. Les urines sont abondantes (1 litre et demi à 3 litres); leur densité est faible, et la proportion quotidienne d'urée qui, dans les premiers jours d’octobre, était de 25 à 30 grammes, descend à 15 et à 7 grammes.
Tan... Auguste, journalier, 34 ans, habitant Belleville, entre à l’hôpital le 20 août 1872 pour un ictère dont le début remonte à cinq jours. Le foie déborde les fausses côtes : anorexie, courbature, fièvre (38°, 2). Le 22, la céphalalgie augmente et les masses musculaires du mollet sont le siège de douleurs aiguës (sulfate de quinine). Le 24 : température normale. Il reste de l’insomnie, de l’anorexie, de la constipation, des vomissements. L’amaigrissement a été rapide; l'embonpoint est lent à revenir, et, lorsque le malade part pour l'asile de convalescence, le 30 septembre, la peau a encore une teinte bistrée.
B... Cl..., 28 ans, jardinier, habitant Saint-Mandé, se sent courbatu, le 29 juin. Du 30 juin au 2 juillet, fièvre, vomissements alimentaires, épistaxis quotidiennes, douleurs dans les mollets. Entrée à l’hôpital le 4 juillet: ictère, abattement, toux, vomissements, respiration laborieuse; peau flasque, humide, un peu congestionnée aux extrémités; gencives tuméfiées. Foie douloureux à la pression, de dimensions normales, matité splénique étendue; urines légèrement albumineuses. Les matières fécales sont colorées. Le 7 : amélioration. La température a atteint le chiffre de 39°, 2; — sortie le 15 juillet.
Un homme de 37 ans, tanneur, travaillant sur les bords de la Bièvre, est pris, le 29 août, de fatigue, courbature, stupeur; le jour suivant, 39°, 6; le 2 septembre, ictère; du 2 au 6, jour de l’admission à l’hôpital, hémoptysie; à partir .du 7, persistance de la fièvre, selles décolorées, prostration, vives douleurs dans les mollets délire, coma et mort le 11. — A l'autopsie : foie jaune, a capsule plissée, rate volumineuse, reins mous, volumineux et jaunâtres comme dans l’empoisonnement par le phosphore, sang fluide, poumons congestionnés avec noyaux d’atélectasie.
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
Il serait sans doute possible, dans ce dernier cas, de croire à une intoxication phosphorée, mais aucune preuve ne peut êtrejapportée en faveur de celte idée.
Nous voyons par ces faits que les rechutes assez communes sont heureusement sans gravité. La convalescence est longue, ce qui s’explique par la dénutrition excessive et la diminution considérable des masses musculaires, toujours lentes à se réparer. Le séjour à l’hôpital a été de six semaines à deux mois pour une maladie qui n’a pas duré plus de huit à quinze jours. Quelques malades perdent leurs cheveux, comme dans la fièvre typhoïde, d’autres ayant de la peine à retrouver leur appétit, conservent des nausées, du dégoût pour les aliments; tous, enfin, sont amaigris et ne récupèrent que peu à peu leur embonpoint primitif.
La mort survient, en général, vers la lin du premier septénaire, et lorsque le dixième jour est passé, le pronostic est toujours moins sombre, quoique la terminaison fatale puisse avoir lieu à la fin du second ou du troisième septénaire. Les malades succombent dans le délire ou dans le coma, souvent à la suite d’hémorrhagies abondantes, avec un pouls accéléré et une température presque toujours abaissée, par suite sans doute, de l’intoxication qui résulte tout à la fois de l’insuffisance hépatique et de l’insuffisance urinaire. Des efforts récents ont été tentés dans le but de rattacher, aune infection colibaci flaire, l'abaissement de température qui termine un certain nombre d’ictères graves, tandis que ceux qui se terminent par une élévation de température auraient, pour origine, une infection slreptococcique ‘. Loin de nous l’idée de contester la pénétration de ces microbes dans le sang, dans les voies biliaires et dans le foie, mais, sans prétendre, comme le pensent certains observateurs, que cette pénétration s’opère au moment de l’agonie, les désordres, au cours desquels ces bacilles ont été observés, étaient des affections anciennes, telles que : cirrhose, lithiase, cancer des voies biliaires, etc., sur lesquelles venait se greffer une infection, et par conséquent tout à fait distinctes de celle qui fait l’objet de notre étude.
Sémiologie. — L’ictère grave primitif, difficile à reconnaître à sa période initiale, est presque toujours confondu avec le début d’une fièvre typhoïde; aucun signe ne permet de le distinguer sûrement, à part la durée des prodromes toujours plus longue dans cette dernière maladie. Il n’en est pas de même après l’apparition de la jaunisse, qui vient révéler l’existence d’une affection
1. V. H.vnot, Société Méd. des hôpitaux, 27 mars 1896. — Émile Boix, Nature et pathogénie de l’ictére grave, etc. ( Arch . gén. de méd. juillet 1896).
du foie; c’est alors de Y ictère dit catarrhal qu’il importe de différencier cette maladie, ce qui est facile, en présence de la prostration, de la fièvre et de l’albuminurie, etc. La marche de la fièvre hépatique, l’absence de signes d’alcoolisme ou de toute autre intoxication, éloignent l’idée d’un ictère toxique. Cependant l’hépatite phosphorée est d’autant plus difficile à distinguer que le phosphore étant presque toujours pris, dans un but de suicide, les malades se gardent de renseigner le médecin. En pareil cas, il faut tenir grand compte du début du mal, toujours brusque dans l’empoisonnement par le phosphore, insidieux dans l’ictère grave, et aussi, des vives douleurs d’estomac, des vomissements, de la diarrhée, phénomènes que détermine l’ingestion du phosphore et autres poisons, et qui ne se retrouvent pas dans l’ictère hémorrhagique. L’intensité de l’ictère, les crises douloureuses, les vomissements bilieux mettront le clinicien à même de ne pas confondre les effets de la lithiase biliaire avec l’hépatite en question.
Cette hépatite se sépare des hépatites des fièvres éruptives et autres par son évolution et par l’absence des signes propres à ces maladies, des hépatites sépticémiques par l’impossibilité de trouver un foyer local d’infection septique ou pyémique. En somme, un ictère qui apparaît après deux ou trois jours de malaise général, de céphalée et de fièvre, s’accompagne d’albuminurie, d’hémorrhagies, de douleurs musculaires, de prostration et de délire conduit forcément, en l’absence de toute autre maladie définie, au diagnostic d’une hépatite épithéliale primitive ou fièvre hépatique.
La fièvre récurrente et la fièvre typhoïde bilieuse, maladies avec lesquelles la fièvre hépatique a de grandes analogies, ne se distinguent pas moins facilement. La première, à laquelle ses rémissions marquées ont valu le nom de fièvre à rechute, relapsing fever , présente, en effet, des hémorrhagies, de la tuméfaction de la rate et du foie, et de la jaunisse, du moins dans certaines épidémies où elle a pu être décrite sous la rubrique de fièvre jaune légère; mais, la rareté des phénomènes nerveux et la faible intensité des autres symptômes, éviteront de la confondre avec la fièvre hépatique. Sous le nom de fièvre typhoïde bilieuse, Griesinger a décrit une maladie épidémique qu’il a observée au Caire et qui, par ses exacerbations fébriles, un ictère intense, des troubles nerveux et des lésions du foie, de la rate et des reins, a un grand nombre de points de ressemblance avec l’ictère grave. L’état du foie se rapproche, du reste, de celui de l’atrophie jaune aiguë de cet organe; néanmoins, malgré l’absence de lésions des
Il ÉPATITES ÉPITHELIALES.
plaques de Peyer, cet observateur, tenant compte de la tuméfaction des ganglions mésentériques n’hésite pas à rapprocher cette maladie de l’iléo-typhus, et à en faire une variété de fièvre typhoïde. Toutefois, si ces maladies ne sont pas identiques, elles offrent trop d’analogie pour n’avoir pas une origine à peu près semblable. C’est pourquoi nons n’avons pas hésité à affirmer, dans nos leçons do l’année 1882*, que l’ictère grave primitif ou essentiel était une maladie infectieuse, avec des déterminations anatomiques multiples, portant d’une façon spéciale sur les épithéliums du foie, des reins, etc.
Cette maladie est des plus sérieuses et l’on comprend que le nom d 'ictère grave lui ait été donné par les médecins qui l’ont décrite pour la première fois. Comment concevoir, au reste, qu'un désordre, essentiellement caractérisé par l’altération, sinon par la destruction des éléments épithéliaux d’organes de l’importance du foie, et des reins, ne jette pas un trouble profond dans l’organisme et ne soit pas forcément, dans un certain nombre de cas, incompatible avec l’existence. Cependant, après avoir considéré cette maladie comme presque toujours fatale, j’en suis arrivé à penser qu’elle n’est pas plus dangereuse que beaucoup d’autres, la fièvre typhoïde en particulier. Effectivement, le groupement, sous le nom générique d’ictère grave, de faits dans lesquels il s’agit d’ictères secondaires presque toujours mortels, a beaucoup contribué à assombrir le pronostic de cette maladie. Soigneusement isolée, ainsi qu’il arrive lorsqu’elle sévit épidémiquement, la lièvre hépatique donne la proportion d’une guérison sur quatre, ou même de 3 sur o (épidémie de Lille); sur 12 cas d’ictère grave sporadique, traités par nous, dans l’espace de vingt-cinq ans, il y a eu 8 guérisons.
L’intensité de l’ictère n’ayant aucune valeur pronostique, c’est l’état général du malade et surtout la concordance, ou la discordance de la température et du pouls, qui fournissent au médecin les signes pronostiques les plus importants. Une céphalalgie intense, le délire, le coma, les soubresauts de tendons, les hémorrhagies viscérales sont des phénomènes dont la réunion est de la plus grande gravité; mais ce qui donne mieux encore la mesure du mal, c’est l’état fonctionnel des reins : aussi ne peut-on surveiller ces organes avec trop de soin. L’oligurie et surtout l’anurie doivent être comptés parmi les phénomènes les plus redoutables, tandis que la conservation ou le rétablissement de la fonction
I. E. Lancereaux, Des ictères graves et des hépatites parenchymateuses ( Revue de médecine, Paris, 1882, p. 605).
urinaire sont des symptômes de bon augure au point de vue de la guérison ; l’albuminurie n’a pas, par elle-même, de gravité sérieuse.
Prophylaxie et thérapeutique . — En l’absence d’un déterminisme étiologique exact, la prophylaxie perd ici ses droits. Dès l’instant où l’hépatite épithéliale primitive est l’expression anatomique d’une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l’affection hépatique qui en est le principal symptôme.
Or, si nous remarquons que les médicaments les plus efficaces s’adressent bien plutôt à l’expression symptomatique qu’à la maladie elle-même, que le sulfate de quinine combat l’accès de fièvre, la névralgie, phénomènes liés au paludisme qu’il laisse persister, que le mercure et l’iodure de potassium font disparaître les manifestations de la syphilis qui ne continue pas moins son évolution, nous sommes conduits à croire que, dans la circonstance, le traitement doit être appelé à exercer son action principale sur la glande hépatique.
La médication qui consiste à soutenir les forces du malade et à favoriser la production des crises est tout au moins rationnelle, mais elle est insuffisante dans beaucoup de cas. L’administration de l’alcool, du quinquina, du café et d’autres toniques encore, pendant plusieurs jours, acté quelquefois suivie de succès, mais je n '‘oserais affirmer, en ce qui me concerne, que ces succès aient été l’effet de la médication. 11 n’en est pas de même de l’emploi du sulfate de quinine. Cet agent, prescrit à la dose moyenne de 1 gramme, m’a paru, dans plusieurs circonstances, avoir un avantage incontestable, au point que, trouvant dès le lendemain de son administration une rémission notable, je pus croire qu’il faisait merveille, mais en étudiant mieux la marche de la maladie, je ne tardai pas à reconnaître que celle-ci présentait naturellement des rémissions, et je me demandai si, en réalité, l’amélioration constatée était bien le fait de la quinine. Cependant, les mêmes phénomènes s’étant reproduits, dans plusieurs cas, il n’est pas téméraire, ce me semble, d’attribuer à l’emploi du sulfate de quinine une action réelle dans le traitement de l’ictère grave primitif, d’autant mieux que ce médicament est très efficace dans deux maladies voisines, la fièvre récurrente et la fièvre typhoïde bilieuse.
Le retrait de la rate, qui suit d’ailleurs l’administration de la quinine, ne nous semble laisser aucun doute à cet égard, et nous sommes ainsi amené à en conseiller l’emploi dans tous les cas d’ictère grave primitif. Dernièrement encore ce médicament me donnait les meilleurs résultats chez un malade de la ville que
HEPATITES EPITHELIALES.
j’avais été appelé à soigner avec mon très distingué confrère le docteur P. Boncour, au troisième jour d’un ictère grave; le huitième jour, il allait tout à fait bien.
Quel que soit son mode d’action, la quinine, malgré tous ses avantages, ne peut faire négliger la surveillance de la fonction urinaire. Cette fonction, qu’il ne faut négliger dans aucune maladie, offre ici une importance d’autant plus grande que les reins, organes d’excrétion par excellence, sont fréquemment altérés. Le praticien ne peut donc se désintéresser du fonctionnement de ces organes et, lorsqu’il s’aperçoit de la moindre défaillance, il doit y suppléer par l’emploi des évacuants : vomitifs, purgatifs, etc., et aussi par l’emploi des diurétiques : digitale, caféine, théobromine, etc.
Le régime, dans une maladie de ce genre, joue forcément un grand rôle et l’on comprend que, en présence de désordres sécrétoires du foie et des reins, le lait soit l’aliment par excellence, et que son emploi doive être exclusif, du moins tant que la fonction urinaire n’est pas rétablie. Indépendamment de ses propriétés diurétiques, le lait peut à la rigueur exercer une action favorable sur les éléments du foie, quand nous savons que d’autres substances, le vin par exemple, ont la propriété de les irriter.
L’essence de térébenthine, avantageusement employée, dans certaines hépatites toxiques, serait peut-être utile dans l’affection si semblable qui nous occupe, en ce moment, mais cette hypothèse exige une confirmation expérimentale et clinique, d’autant plus que l’action de la térébenthine dans l’intoxication phosphorée semble s’adresser à l’agent toxique.
La sécheresse de la peau et l’élévation de la température seront d’ailleurs combattues par des bains tièdes, des lotions froides; les malades auront de l’air et des soins de propreté convenables.
Rubeus (F.). De ictero lethali, dans Nocturnæ exercilationes, in med. historius, etc. Hambourg, 1660. — Baillou. Éphémerides, II, p. 188. — Alison. Ictère comateux. ( Edinb . med. and surg. Joum., 1833, t. XLIV, 287, et Journ. des conn. méd. chic., 1835-36, p. 232.) — Bright. Mon. sur l’ictère et spécialement sur celui qui se lie à une inflammation diffuse du parenchyme du foie. (Gaz. méd. de Paris, 1838, p. 193 et 197, tiré de Guy’s Hospital Reports, 1836, I, 604.)
— Horaczek. Die gallige Dyscrasie, Icterus mit gelber Leber atrophie. Wien., 1843; 2e édit., 1844. — Handfield Jones. London med. Gazette, décembre 1847. — Ozanam (Ch.). De la forme grave de l’ictère essentiel. (Thèse de Paris, 1849.)
— Verdet. De l’ictère essentiel grave, etc. (Thèse de Paris, 1831.) — Garnier- Léteurrie. Parallèle entre la fièvre jaune sporadiq. et les ictères graves observés parmi les soldats de l’armée d'Italie en 1849. (Bull, de l’Académie de méd.,
séance du 4 mars 1851.) — Budd. On diseases of the liver, 2° édit. London, 1852 : Fatal jaundice, p. 234. — Siphnaios. Essai sur la fièvre jaune sporadique. (Thèse de Paris, 1852.) — Griesinger. Ueber biliose Typhoïde. ( Archiv f.physiol. Heilkunde, 1853, 320.) — Dusch. Untersuchung und Experim. als Beitràge zur Pathogenese d. Icterus und der acuten gelben Atrophie d. Leber. Leipzig, 1854.
— Lebert (H.). Ueber Icterus typhoïdes. (Archiv f. path. Anatom. und physiol., 1855, t. VII, p. 343; extr. dans Archiv. gén. de méd., 1855, t. II, p. 728.) — Spengler. Archiv f. path. Anat. vnd Physiol., t. VI, p. 1. — Fôrster (A.). Ibid., 1857, t. XII, 358; ext. dans Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1858, p. 84.
— Robin (Ch.). Note sur l’état anatomo-pathol. des éléments du foie dans l'ictère grave. ( Mém . de la Soc. de biologie, 1851, p. 9, et Compt. rend., p. 81.) — Scherer. Chem. Untersuchung en von Blut, Harn, etc., bei acuter gelb. Atrophie der Leber. ( Verhandl . d. phys.-med. Gesellsch. zu Wùrzburg, 1857, t. VIII, p. 281.) — Valentiner (W.). Ueber das Vorkommen von Leucin und Tyrosin im Herzfleisch. (Deutsche Iilinik, 1857, 1. XVIII, p. 165.) — Rokitansky (G.). Zlsch. d. Wiener Aerzte, n° 32, 1860. — Von Plazer. Spitals-Zeitung , n°5, 1860, et Gaz. hebd., 1860, 830. — Sieveking. Degener. graisseuse du foie. ( Lancet , II, 8, 1865.)
— Stehberger. ( Archiv d. Heilkunde, 1866, 281.) — Reulet. De l'ictère grave. (Thèse de Paris, 1857.) — Fritz. Note sur un cas d’atrophie jaune du foie sans ictère. (Gaz. méd. de Paris, 1858, n° 21.) — Pleischl et Folwarczny. Beitràge zur acuten Leberatropliia. ( Zeitsch . d. k. k. Gesellsch. d. Aerzte in Wien, 1858, nos 39, 40 et 41.) — Genouville. De l’ictère grave essentiel. (Thèse de Paris, 1859.) — Blachez. De l’ictère grave. (Thèse d’agrégation, Paris, 1860.) — Boupy. De la fièvre ictéro-hémorrhagique. (Thèse de Montpellier, 1862.) — Wilks (S.). Atrophie aiguë du foie. (Gaz. hebd., 1862, p. 623.) — Fritsch. Épidémie d’ictère compliqué de purpura observé à Civita-Vecchia. (Thèse de Strasbourg, 1862.)
— Wunderlich. Zur Intoxicationsartigenform des perniciosen Icterus, etc. (Archiv d. Heilkunde, 1863, t. IV, p. 145, et Arch. gén. de méd., 1863, t. I, p. 341.) — Harley. Jaundice, its pathology and treatement. London, 1863. — Demme (R.). Sur l’anatomie et la symptomatologie de l’ictère pernicieux. (Schweizer. Zeitschrift fur die Heilkunde, 1863, t. If.) — Stockmajer. Acute Leber atrophie. ( Wurtemb . Correspbl., t. XXXIV, p. 37, nov. 1864, et Schmidt’s Jahrb., t. CXXV, p. 302.) — Erichsen (J.). Petersb. med. Ztschr., 1864, t. VI, p. 77. — Hugenberger (Th.). Ibid., p. 95, et Schmidt’s Jahrb., t. CXXV, 302. — Worms (J.). Ictère grave, atrophie jaune aiguë du foie. (Mém. de la Soc. de Biologie, 1864, p. 18.) — Jamieson. Edimb. med. surg. Journ., avril 1869, t. XIV, p. 872.) — Frântzel. Zwei Edile von acuter Leberatrophie. (Berlin. Min. Wochenschrift, 1867, n° 47.)
— Rosenstein. Ibid., 1868, n° 10. — Paulicki. Ibid., 1869, n° 5. — Vallin. Contribution à l'étude de l’ictère grave. (Gaz. hebd. de méd. et de chirurg., 1867, p. 487.) — Erdmann (L.). Hepat. parench. acuta, etc. (Archiv f. path. Anat. und Physiol., 1868, t. XLIII, p. 291. — Homans. Acute atrophy of the liver, etc. (Amer. Journ. of med. sc., juil. 1868.) — Aron. De l’ictère grave de cause alcoolique. (Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1869, n° 47.) — Duckworth (D.) et W. Legg. Notes on three cases of acute yelloiv atrophy of the liver. (St.- Bartholomew’s hospital Reports, 1871, t. VII, p. 208.) — Ossikowsky. Ueber acute Leberatrophie und àhnliche Processe. (Wien. med. Presse, 1870, n° 50.) — Hilton Fagge. Trans. of the path. Soc. of London, 1870, t. XX, p. 212. — Porter. Acute atrophy of the liver. (Amer. Journ. of med. sc. janv. 1871.) — Zenker. Zur path. Anat. d. acuten Leberatrophie, (Deutsch. Archiv f. klin. Med., t. X, p. 166.)
— Burkart. Ueber acute gelbe Leberatrophie. (Inciug. Dissert. Tübingen, 1872. —
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
Moxon. Subncute red and acutc yellow atrophy of the liver. [Tram, of the path. Soc. of London, 1872, t. XXIII, p. 138.) — Picot. Observât, pour servir à l’histoire de l’ictère grave. [Journ. de l’anat. et de la physiol. de l'homme et des animaux, 1872, p. 236.) — Winiwarter. Zur patli. Histolog. des Leberparenchyms bel der acuten Leberatrophie. (Wien. med. Jahrb., 1872, p. 236.) — Kovatsch. Zwei falle von akuter Leberatrophie. (Memorabil., XVIII, Jahrg. Heilbronn, 1873, et Rev. d. Sc. med., t. II, p. 744.) — Severi (D.). Le atrofie del fegato. (Rivista clinica di Bologna, oct. 1874, Rev. d. Sc. médic., t. V, 90.) — Tuckwell. On acute yelloiv atrophy of the liver in children [St-Bartholomew’s hospital Reports, 1874, 1. X, p. 39. — Rehn (H.) et Péris. Acute Leberatrophie bei einem Kunde. [Berlin, kl. Wochenschrift, n° 48, 29 nov. 1875, et Revue d. Sc. med., t. VIII, p. 265.) — Vulpian. Cours de l’École de médecine (dans École de médecine, oct. 1874). — Dupan i J.). De l’ictère grave. (Thèse de Paris, 1876.) — Lewitski et Brodowski. Éin Fall von sogenannter acuter gelber Leberatrophie. ( Archivf . path. Anat. und Physiol., 1877, t. LXX, p. 421, fig.) — Decaudin (E.). Ictère grave, anatomie et physiologie pathologiques. (Thèse de Paris, 1878.) — Mossé (A.). Étude sur l’ictère grave. (Thèse de Paris, 1879.) — Oehme. Zur Casuistik der acuten Fettdegeneration bel Kreissenden u. Wochnerinnen. [Soc. gynéc. de Dresde, 4 avril 1878; Berlin. Jilin. Wochensch., 19 mai 1879, n° 20, p. 296.) — Ossikovsky. De l’identité de l'atrophie jaune aiguè du foie et de l'hépatite de l’ empoisonnement par le phosphore, ( Union méd., 1883, t, I, p. 804. ) — Van Haren Noman. Ein Fall von acuter Leberatrophie. ( Archiv fur pathol. Anat. und Physiol., 1883, t. XCI, p. 334.) — Wagner (E.). Contribution à l’étude de la pathol. et de l’anatomie patliolog. du foie. [Deutsch. Archiv f. hlin. Med., 1884, XXXV, l'as. 6 et Arch. gén. de méd., 1884, II, 609.) — Roloff. De l'ictère aigu des moutons. [Ccntralblatt f. die med. Wissenschaft, 1881, n° 33. Anal, dans Gaz. méd., Paris, 1881, p. 588.) — Salkowski (E.). Notiz zur chcmischen Kcnntniss der acuten gelben Leberatrophie. [Archiv für pathol. Anat. und Physiologie, 1882, LXXXVIII, 394.) — Corre A.). Du microbe de l’ictère grave et de l’oscillaire de la malaria. (Archiv. de méd. navale, mai 1882, p. 402.) — Rondot. L’ictère grave sporadique curable (J. des sc. méd. de Bordeaux, et France mécl., 1885, p. 937.) — Boinet (E.) et Boy- Tessier. Rech. sur le microbe de l’ictère grave. [Revue de médecine, 1886, VI, p. 334.) — Arnould (J.) et Coyne (P.). Sur une série de cas d'ictère grave. (Gaz. méd., Paris, 1878, p. 114-142, etc.) — Talamon. Atrophie jaune aiguë du foie. Ictère grave chez un cardiaque. (Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1879, p. 477.) — Albert Mathieu. L’ictère grave d’après les travaux récents au point de vue de sa nature et de sa pathologie. (Archives générales de médecine, juillet 1880.) — Russell. Une épidémie de jaunisse à Glasgow. ( Union méd. 1888, U, 431.) — Girode. Quelques faits d'ictère infectieux. ( Archiv . gén. de médecine, Paris, 1891, I, 26.) — Hanot. Ictère grave hypothermique coli-bacillaire. (Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1894, p. 269.) — Boix. Nature et pathogénie de l’ictère grave d’après les données bactériologiques. ( Archiv . gén. de mécl., juillet 1896, Rev. crit .)
Hépatite ou ictère gravidique.
Nous aurions pu ne pas parler de cet ictère, peu différent de l'affection que nous venons de traiter, cependant, les conditions dans lesquelles il se manifeste et quelques-unes de ses particu-
larités symptomatiques nous ont conduit à en faire une étude abrégée.
Étiologie et pathogénie . — Depuis longtemps, la grossesse a été considérée comme une cause de l’ictère grave : Frerichs, sur trente et un cas d’inflammation parenchymateuse diffuse du foie, en a trouvé vingt-deux chez des femmes, dont la moitié étaient enceintes; Murchison regarde l’ictère comme une complication fréquente de la grossesse, et il suffit de consulter les auteurs, qui se sont spécialement occupés de la question, pour reconnaître la fréquence des faits de ce genre.
L’état de grossesse amène, comme on le sait, des modifications dans la plupart des organes; les cellules hépatiques, entre autres, s’infiltrent de granulations graisseuses, au pourtour de la veine centrale, et pour peu que la femme soit nerveuse, surmenée, et que son moral soit affecté (fille-mère), elle se trouve en hutte à une double prédisposition. La cause efficiente, qui reste à déterminer, ne diffère pas, sans doute, de celle de l’ictère grave essentiel; il nous est impossible, en tout cas, d’accepter celle qu’ont admises Scanzoni et Murchison, la compression des voies biliaires par le globe utérin, car, si je m’en rapporte à un cas personnel où la mère et le fœtus furent simultanément atteints, l’ictère gravidique ne peut être que l’effet d'une infection. Cette opinion trouve sa confirmation dans ce fait que l’ictère gravidique est une affection non seulement sporadique, mais encore épidémique, comme l’ont vu plusieurs auteurs, et particulièrement Saint-Vel à la Martinique et Bardinet à Limoges.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie atrophié ou de volume normal, parfois ridé à sa surface, flasque, friable, rougeâtre ou d’une belle teinte jaune, présente le type parfait de l’atrophie aiguë. Les cellules hépatiques sont le siège plus spécial de l’altération; celle-ci consiste en un exsudât albumino-graisseux du protoplasma, qui est parfois résorbé, et qui, d’autres fois, entraîne à sa suite une nécrose cellulaire plus ou moins étendue. La rate est injectée et volumineuse, presque doublée de volume; les reins, légèrement tuméfiés, se font remarquer par une teinte jaunâtre et par l’altération granulo-graisseuse des épithéliums des tubes sécréteurs. Puis, à ces lésions s’ajoutent des hémorrhagies cutanées, sous-séreuses et sous-muqueuses, et enfin des hémorrhagies viscérales toujours redoutables.
Symptomatologie . — De même que l’ictère grave dit essentiel, l’ictère gravidique traverse plusieurs phases. Vers le dernier tiers de la grossesse, le plus souvent au sixième ou au septième
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
mois1, il survient un état gastrique, de l’anorexie, de la lassitude, de la céphalée, une fièvre de moyenne intensité et un malaise général avec ou sans hémorrhagies. Ces symptômes, assez peu sérieux en apparence, caractérisent la première phase du mal; la seconde s’annonce par l’apparition d’un ictère peu intense, par la persistance de la céphalée, de la fatigue, et enfin, par de l’albuminurie et des hémorrhagies; la troisième suit rapidement, avec scs accidents nerveux : délire, prostration, convulsions éclamptiques, et coma plus ou moins profond, avec incontinence des matières. Relativement communs dans le cours de l’état puerpéral, ces derniers symptômes conduisent, le plus souvent, à une terminaison fatale, pour ce fait que, le foie et les reins étant presque toujours simultanément lésés, il se produit une double intoxication déterminée, d’une part, par l’altération du foie qui ne parvient plus à détruire les poisons, d’autre part, par celle des reins qui ne peuvent plus les éliminer.
Le foie généralement tuméfié, au début de l’affection, diminue de volume vers la fin. La rate est volumineuse, fortement hyperémiée, comme l’indique la percussion. Les urines colorées et rares méritent la plus grande attention, car elles contiennent fréquemment de la hile et sont presque toujours albumineuses, ün y trouve des cylindres hyalins, mais leur quantité doit surtout préoccuper le médecin, car l’anurie est un phénomène des plus graves. Des éruptions érythémateuses se montrent quelquefois à la surface de la peau; plus souvent des éruptions purpurines apparaissent sur les jambes. Ces phénomènes, peu différents de ceux qui font cortège à l'ictère grave essentiel, rapprochent encore ces maladies. Ajoutons que l’avortement est un accident des plus communs, puisque dans une épidémie observée à la Martinique, Saint-Vel a vu, vingt femmes sur trente, succomber après avortement ou accouchement prématuré, et Bardinet a constaté, à Limoges, un résultat assez semblable, huit femmes sur treize. Aussi quelques accoucheurs ontils cru devoir qualifier cette affection d 'ictère abortif.
Evolution et modes de terminaison. — La marche de cette affection est ordinairement rapide et presque foudroyante, ainsi qu'on peut le voir par le fait suivant qui est loin d’être rare :
Le LS mars 1872 entrait, dans mon service, une fille enceinte de sept mois; elle était dans le coma, et la veille, à la suite d’une vive contrariété, elle avait eu une attaque convulsive. Dès le soir de son
1. E. Lancereaux, Atlas d'anat. patholog ., Paris, 1871, texte, p. 69.
entrée, la peau devenait ictérique et la respiration était très pénible. Les urines ne contenaient pas d’albumine, et, après avoir songé à une attaque d’éclampsie, je m’arrêtai au diagnostic d 'ictère grave. Cette malade avortait à minuit, était prise ensuite d’une hémorragie utérine qui fut arrêtée, et mourait le 19 au matin dans le collapsus. Elle présentait de nombreuses ecchymoses sous-pleurales et péricardiques, la décoloration du muscle cardiaque, une vaste ecchymose de la cloison interventriculaire, des épanchements sanguins dans l’atmosphère cellulo-adipeuse du rein, et une teinte chamois de la substance corticale de cet organe. Le foie était flasque, plissé, très petit (707 grammes); son parenchyme friable, d’un jaune ocreux, se trouvait tacheté de points ecchymotiques. Le fœtus présentait une suffusion sanguine des méninges et une petite ecchymose sous le péricarde. Son foie, mou, congestionné et friable, offrait une large tache jaune à sa surface et tombait en détritus à la moindre pression.
Ce fait donne une juste idée de l’ictère gravidique et de son évolution, mais il faut savoir que cette marche rapide n’est pas constante. Toutefois, même avec une évolution plus lente, il est commun de voir apparaître, tout à coup, des phénomènes adynamique, bientôt suivis de délire, de coma ou de convulsions éclamptiques et de la mort. Dans quelques cas, l’ictère gravidique évolue avec moins de rapidité, la fièvre demeure modérée, et, malgré l'existence d'une albuminurie concomitante, il est possible de voir survenir, vers le huitième ou le quinzième jour, une amélioration qui se traduit par la chute de la fièvre, une crise de polyurie et d’azoturie, et enfin par le retour de l’appétit et de la santé.
Sémiologie. — Le diagnostic de l’ictère gravidique est facile lorsque cette affection revêt, dès l’origine, une marche foudroyante et qu’il existe de l’albuminurie simultanément avec l’ictère ; il n’en est pas de même lorsque l’ictère de la grossesse se présente sous une forme bénigne, pouvant acquérir, tout à coup, une gravité excessive. En pareille circonstance, l’examen du foie, de la rate et des reins, est de la plus haute importance; la tuméfaction des deux premiers organes jointe à l’albuminurie doit faire redouter une affection sérieuse, et, pour peu qu’il y ait de la fièvre, conduire à diagnostiquer un ictère grave. Si l’affection du foie survient dans le cours d’une maladie générale, le diagnostic, encore plus compliqué, ne repose pas moins sur les mêmes bases.
L’hépatite gravidique n’a pas toujours le même degré de gravité; tantôt, et le plus souvent, elle entraîne, pour ainsi dire,
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
fatalement la mort, au milieu d’un état convulsif ou comateux; tantôt, elle détermine simplement l’avortement ou un accouchement prématuré, sans autres suites fâcheuses; tantôt, enfin, elle contrarie peu ou pas la grossesse et la laisse arriver à terme. C’est le cas le plus heureux; il conduit à se demander s’il s’agit bien de la même affection ou d’un simple iclère bénin, accidentel. Mais, comme ces différents cas se rencontrent dans la même épidémie, il y a lieu de les rattacher à la même cause et d’admettre que la fièvre hépatique, semblable en cela à la variole et à d’autres pyrexies, est une maladie tantôt bénigne, tantôt des plus malignes.
Prophylaxie et thérapeutique. — Notre ignorance de l’étiologie de l’ictère gravidique frappe de stérilité toute action prophylactique utile. Il faut savoir néanmoins qu’un ictère, survenant au cours d’une grossesse, exige le repos absolu et une prompte intervention, destinée à éviter, dans la mesure du possible, l’avortement, l’accouchement prématuré et surtout la mort. La quinine, des bons effets de laquelle j’ai eu à me louer, n’est pas toujours sans inconvénient, dans la grossesse, car elle peut provoquer l’avortement. Cependant, comme la réalisation de cet accident est loin d’être constante, il m’est d’avis que, dans les cas graves, il n’y a pas lieu à hésiter et qu’on peut agir sans se préoccuper de la grossesse, puisque l’avortement est la règle.
Le régi me lacté intégral sera en même temps imposé, la fonction urinaire sérieusement surveillée, et, pour peu que les urines soient diminuées de quantité, on administrera des diurétiques, la digitale surtout, à une dose suffisante pour amener une diurèse bienfaisante. Si celle-ci faisait défaut, la nécessité serait de recourir aux antiseptiques intestinaux et avant tout à l'usage répété des purgatifs et des lavements.
Lôffler (A. F.). Erfahrungen und Bemerkungen über die Leberentzundung (Hepatitis), besonders bel Schwangeren und Wochnerinnen. [N. Arch. f. d. Geburtsk., etc., Jena, 1801-1802, t. II, p. 102-108.) — Rokitansky (G.). Atrophia hepatis acuta post partum. [ Allg . Wien. med. Zeitung, 1857, II, 122.) — Montgomery. Coma supervening on jaundicein a prégnant woman. [Dublin hospital Gaz., 1857, n° 6.) — Petit (A.). De l’ictère grave pendant l'état puerpéral. (Thèse de Paris, 1864.) — Grainger Stewart. Atrophie aiguë du rein et du foie chez une femme enceinte. [ Edimb . med. and surg. Journ., oct. 1865, t. XI, p. 323.) — Hecker (G.). Ueber einen F ail von acuter, gelber Leberatrophic bei eine. Schwangeren. (Monatschr. f. Geburstsk. u. Frauenkr., Berlin, 1863, XXI, 210-220, et Union méd., 1863, II, 13.) — Braun (C.). Sur l’atrophie aiguë du foie chez les femmes grosses. [Wien. med. Zcit., 1863, n° 33; Monatschr. f. Geburtskunde, oct. 1863; Gaz. hebd., 1864, 173.) — Saint-Vel. Epidémie d’ictère grave chez
des femmes enceintes. (Gaz. des hôpitaux, 1862, p. 638.) — Bardinet. De l’ictère épidémique chez les femmes enceintes. (Gaz. hebd. de mèd. et de chirurgie, 1863, 738. Rapport à l’Acad. de méd. par Blot, 25 oct. 1864.) — Caradec (L.). De l’ictère grave des femmes enceintes. ( Archiv . gên. de médecine, 1863, t. I, p. 289.) — Hervieux. Ictère et grossesse. (Gaz. méd. de Paris, 1867, p. 240.)
— Mail (C.-D.). Fall von akuter Lcberatrophie bei einer Schwangeren. ( Wien . med. Halle, 1864, t. V, p. 73.) — Von Haselberg. Ucber einem Fo.ll von acuter Leberatrophie bei einer Schwangeren. (Verhandl. d. Gesellsch. f. Geburtsk. in Berl. (1864-65), 1866, X VIII, 45-50.) — Grammatikak (J. N.) Ostraja jeltaja atrophija pccheni, etc. ( Ejcned . klin. Gaz., Saint-Pétersbourg, 1881.) — Meunier. Essai critique sur l’ictère des femmes enceintes, etc. (Thèse de Paris, 1872.)
— Hébert (J.). Essai sur l’ictère grave dans la grossesse. (Thèse de Paris, 1878.
— Homolle. Eclampsie puerpérale et hémorrhagie du foie. (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1874, 807. — Fifield. Case of hepatic diseuse during pregnancy . (Boston med. a. surg. J., 1875, p. 325.) — Weber (F.). Ein Fall von acuter Leberatrophie im Wochenbette. ( S.-Pctersb . med. Ztschr., 1876.) — Le même. Beitrag zum klinischen Verhalten der acuten Leberatrophie in der Schwangerschaft und im Wochenbette. (Allg. med. Ccnlr.-Ztg., Berlin, 1878.) — Duncan (J.-M.). Clinical lecture on hepatic disease in gynæcology and obstetrics. (Med. Times a. Gaz. London, 1879, I, 57-59, et Rev. des sc. méd., XIV, 609.) — Sutugin (V.-V.) Ob ostroi atrophie 'pecheni u beremennich. Soobsh. iprotok. (S. Petersb. med. Obsh., 1884, 14, 17.) — Papillon et Audain. Éclampsie idérique, étude des lésions hépatiques. (Bull, de la Soc. anatomique, Paris, 1891, 359.)
Ictère grave de l'enfant.
L’enfant, comme l’adulte et la femme grosse, est sujet à des ictères multiples, parmi lesquels l’ictère grave primitif ou fièvre hépatique. Niée par quelques auteurs, cette affection a été rencontrée 12 fois sur 143 cas (Thierfelder). Ses causes, mal déterminées, ne paraissent pas différer de celles qui engendrent l’ictère de l’adulte. Hyla Grèves l’a observée chez un garçon de 20 mois, mais elle survient ordinairement à un âge plus avancé; nous l’avons rencontré sur des fœtus dont les mères avaient succombé à une affection du même genre.
Le foie est ordinairement résistant à la pression, peu volumineux et accompagné de lésions rénales, de tuméfaction de la rate et d’ecchymoses disséminées. Chez une jeune fille de 10 ans, observée par Rosenheim, le foie, atrophié, pesait S00 grammes, la rate était doublée de volume et l’examen bactériologique demeura négatif; des pétéchies nombreuses se rencontraient sur la plèvre, le péricarde, l’épiploon et le mésentère. Il n’existait ni leucine, ni tyrosine dans l’urine, mais bien de l’ammoniaque, de l’acide lactique, peu d’urée et quelques cristaux de bilirubire dans les sédiments. Très rares dans l’ictère grave, ces cristaux se
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
voient quelquefois dans l’ictère du nouveau-né, jamais dans celui de la lupinose.
Fatigue, courbature, céphalée, vomissements bilieux ou encore diarrhée pâle, tels sont les phénomènes qui constituent, avec la fièvre, la tuméfaction du foie et de la rate, la première phase de cette affection ou période pré-ictérique. L'ictère qui vient ensuite a une apparence d’abord assez bénigne et peu accusée, mais bientôt après il s’accentue, s’accompagne d’hémorrhagies, de vomissements et de selles noirâtres, c’est la seconde phase ou période ictérique. Les urines acides renferment de la matière colorante biliaire et de l’albumine, parfois de la leucine et de la tyrosine, tandis que l’urée, l’acide urique et les phosphates sont diminués. Dans une dernière phase, enfin, il survient des troubles nerveux, tels que mydriase, délire, aphasie, convulsions, cécité et surtout coma avec relâchement des sphincters. L’élévation du pouls et de la température, déjà existante dans le premier et le second stades, s’accentue parfois dans le troisième; en tout cas, la langue se sèche, la respiration embarrassée ou stertoreuse revêt le type Cheyne-Stokes, puis il survient du délire de la prostration et la mort. La guérison, qui peut avoir lieu à la lin du second stade, est rare dans le troisième.
Le diagnostic, extrêmement difficile dans la première phase de cette affection, est possible dans la seconde, où l’augmentation de volume du foie et de la rate, à laquelle ne lardent pas à s’ajouter des hémorrhagies, met à même de reconnaître l’existence d’une affection hépatique. La diminution de volume du foie, F apparition de la leucine et de la tyrosine, dans les urines, et surtout les troubles nerveux de la dernière période, sont autant de signes qui favorisent le diagnostic de l’ictère grave de l’enfant, et permettent de le différencier des désordres hépatiques produits par les intoxications opiacée, belladonée, phosphorée, arsenicale, et aussi, de la pyémie et de l’urémie.
Le traitement ne diffère pas de celui de l’ictère grave de l’adulte; il sera complété par des bains, des lotions alcoolisées et un régime lacté intégral.
Tuckwell (H. M.). On acute yellow atrophy of the liver in children. ( S.-Barth . hosp. Hep., LoncL, 1874, X, 39-51.) — Rehn (H.) et Péris. Acute Leberatrophie bci einem Kind von 2 1/4 Jahren. Bai. klin Wochenschr., 1875, XII, 649-651.) — Senator (H.). Akute Leberatrophie bei einem achtmonatlichen Kinde. (Wicn. med. Presse, 1878, XIX, 521-524.) — Ashby. Atrophie jaune aiguë du foie chez un enfant. [British med. Journ., nov. 1882, et Bevue de médecine, 1883, p. 321.) — Hyla Grèves. Atrophie jaune aiguë du foie chez les enfants. ( Liverpool
med. chirurg. Journ., janv. 1 884, et France méd., I88b, p. 1731.) — Rosenheim (Th.). Atrophie jaune aiguë du foie chez un enfant. ( Union médicale, 27 févr. 1890, 308.) — Goodhart (J. F.). Acute yellow atrophy of liver in a child aged two years. ( Transact . of the path. Society of London, 1882, t. XXXIII, p. 170.)
5° Hépatite épithéliale apyrétique (Ictère catarrhal des auteurs).
L’affection décrite sous le nom d’ictère catarrhal est généralement attribuée, depuis Virchow, à une obstruction des voies biliaires1, mais si, en réalité, elle a son point de départ dans le tube digestif, elle n’est certainement pas la conséquence d’un obstacle au cours de la bile. La tuméfaction constante du foie et de la rate, la faible coloration des téguments, et avant tout, une évolution nettement définie, sont autant de preuves qu’il s’agit non pas d’un désordre purement local, mais bien d’une maladie générale.
Les cas de lithiase biliaire, de cancer de la tète du pancréas, etc., malgré l’obstacle apporté au cours de la bile, ne s’accompagnent pas, à moins d’infection secondaire, de tuméfaction de la rate, et celle du foie ne survient qu’au bout de plusieurs jours. Au contraire, la tuméfaction hépatique, qui nous occupe, se montre dès le début de l’ictère, et la rate nous a toujours paru augmentée de volume, depuis le jour où notre attention a été attirée sur ce point. La teinte jaune, peu accusée, de la peau diffère ostensiblement de la coloration verte ou noire que prend ce tégument dans l’ictère par obstruction; enfin, tandis que la marche de ce dernier est toujours subordonnée à l’obstacle qui l’engendre, celle de Y ictère dit ccitliarral est régulière et pour ainsi dire cyclique. En présence de différences aussi importantes, il y a lieu, ce nous semble, de considérer cet ictère comme l’effet d’une modication des cellules glandulaires du foie et de le classer parmi les hépatites épithéliales.
Pour appuyer cette manière de voir et dans le but d’apporter quelques éclaircissements à la question, nous donnerons pour base à l’étude qui va suivre l’analyse des cas au nombre de 50 observés ou dictés par nous-inême, sans aucun parti pris, depuis une trentaine d’années.
Étiologie et pathogénie. — Un fait important, découle tout
1. R. Virchow, Ueber das Vorkommen und den Nachweisder hepatogenen, insbcsondere dus katarrhalischen Icterus ( Archiv für pathol. Anat. und Physiol., Berlin, 1865, t. XXXII, 117 et Gaz. med., Paris, 1867, 46).
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
d’abord, de cette analyse, c’est que l’ictère catarrhal appartient au jeune âge ou à l’àgc moyen de la vie, puisque sur 50 observa-
tions nous trouvons :
I)e 15 à 20 ans 5 cas.
De 20 à 30 ans 30 —
De 30 à 40 ans 9 —
De 40 à 45 ans 0 —
Ainsi, cet ictère s’observe entre quinze et quarante-cinq ans. Le sexe ne lui est pas entièrement indifférent, puisque surce chiffre il y a 43 hommes. 7 femmes. Rien de spécial à noter relativement aux professions, à part la fréquence relative de cette affection chez les garçons maçons, les garçons de magasin, marchands de vins, les boulangers et les raffineurs, ce qui semble indiquer que la fatigue physique peut bien y prédisposer.
A côté de ces causes prédisposantes, il existe des causes occasionnelles, ce sont : vingt et une fois, des excès de boisson et d’alimentation, cinq fois un refroidissement ; nos autres malades, peu soucieux de leur santé, ont prétendu n’avoir rien éprouvé. La chaleur ne paraît pas indifférente à cette affection qui se voit de préférence dans les mois de juin, juillet et août.
La cause efficiente nous échappe malheureusement, il faut l’avouer, ce qui vaut mieux que d’attribuer l’ictère catarrhal, sans preuves convaincantes, ainsi que cela a été fait récemment, à des microbes venus de l’intestin, et cela malgré l’appui favorable que semblerait donner à cette opinion la tuméfaction de la rate. En tout cas, les raisons de croire à un poison de provenance alimentaire sont nombreuses.
Quoique le plus souvent sporadique, cet ictère ne sévit pas moins, dans certaines circonstances, sur un assez grand nombre d'individus et. comme tel, il a été décrit sous le nom d’ictère épidémique, et confondu avec des affections fort différentes. En effet, si on lit attentivement les relations des épidémies d’ictère, on ne tarde pas à se convaincre que la dénomination d’ ictère épidémique a été appliquée à des faits divers, les uns pyrétiques et se rapprochant de la fièvre hépatique, les autres apyrétiques et semblables, comme durée et terminaison, à l’ictère simple ou ictère catarrhal. A ces derniers se rapporte la relation de plusieurs épidémies d’ictère, dues à des médecins militaires allemands1 : en 1872, à Cologne, le docteur Kohnborn constata,
1. W. Klingelhœffer, Beitrag zum Iclerus epidemicus. (Berlin. klin.Wochenschrift, 1876, XIII, 76.) — Le même, ibid., XIV, 703. — Kohnborn, Ueber Gelbsuc/it-Epidemien, ibid., 89; 104; 132, et Gaz.méd. Paris, 1877, 369.
dans l’espace de six semaines, 58 cas d’ictère dans un régiment de ligne, à l’exclusion d’autres régiments, en garnison dans cette même ville. La recherche étiologique concernant cette épidémie le conduisit à accuser l’alimentation, qui était aussi peu variée qu’indigeste et consistait presque exclusivement en porc salé et légumes secs, le tout relevé par de la choucroute. En 1874, le docteur Lindenmann 1 observa, dans un bataillon d’infanterie, en garnison à Sœst, 27 cas d’ictère survenus sur de jeunes recrues dans l’espace de deux mois, et crut encore devoir attribuer cet ictère aux aliments transportés dans des baquets en chêne pour être distribués aux hommes.
Pendant la guerre franco-allemande, une épidémie d’ictère éclata dans le 1er corps d’armée bavarois, campé sous les murs de Paris ; en l’espace de quatre mois, le nombre des cas d’ictère s’éleva à 790, et, cette fois encore, l’uniformité du régime alimentaire fut incriminée. Frœhlich2 a relaté plusieurs épidémies semblables, qu’il attribue également à la mauvaise qualité des aliments, en sorte qu'une alimentation défectueuse, un mauvais régime viennent rendre compte de ces épidémies, comme ils expliquent d’ailleurs les cas sporadiques observés par nous, pendant le siège de Paris et dans d’autres moments.
Une épidémie d’ictère qu’il est possible de rapprocher des précédentes a été observée à Brême, du mois d'octobre 1883 au mois d’avril 188i3. Elle frappa de 1200 à 1 500 ouvriers d’une usine de la banlieue de cette ville, sur la rive droite du Weser, dans de bonnes conditions d’hygiène, en même temps que plusieurs personnes de la ville; sur 191 individus qui se trouvèrent atteints aucun ne succomba, de telle sorte qu’il s’agissait d’un ictère bénin, catarrhal, et non d’une fièvre hépatique. Les conditions étiologiques de cette épidémie font, par malheur, défaut, comme dans plusieurs de nos cas; mais, de ce qu’il n’est pas fait mention de l’alimentation, il n’en résulte pas que celle-ci n’ait joué aucun rôle. C’est, en somme, une question à revoir, et, comme l’action du régime n’est pas douteuse dans les épidémies qui ont sévi sur les militaires, il sera bon de rechercher, à l’avenir, dans les aliments, les substances nuisibles qui peuvent
1. Lindenmann, Fine Endemiekatarrhal. Gelbsucht. ( Deutsche Zeitsch. f. prakt. Med., Leipzig, 1874, n°43.)
2. C. Frœhlich, Ueber Icterus-epidemien. ( Deutsck . Arch. fur klin.Med. Leipzig, 1879, XXIV, 394, et Revue des Sc. méd., XVII, 508.)
3. Lurmann, Fine Icterus-epidemie. ( Berlin . klin. Wochenschrift, 1885, XX, 20, et Union méd., 1885, t. II, p. 500.)
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
donner naissance à ces ictères, et de se demander si, en dehors de la qualité, de simples excès d’alimentation ou de boisson ne peuvent suffire à les engendrer, ainsi que Leudet et moi-même l'avons observé chez des buveurs.
Ces recherches permettraient d’ailleurs d’arriver à éclairer la physiologie pathologique de l’ictère catarrhal, ce qui n’a pu être fait jusqu’à ce jour, tant à cause de l’insuffisance de nos connaissances étiologiques que de l’ignorance où nous sommes des modilications anatomiques subies par la glande hépatique. En tout cas, qu’il sévisse isolément ou sur plusieurs individus, l’ictère apyrétique paraît bien avoir une origine alimentaire, et en cela il se distingue nettement de l'ictère pyrétique ou ictère grave qui à une origine infectieuse, et nous vient plutôt par les voies respiratoires (épidémie d’Arras) que par les voies digestives.
Anatomie et physiologie pathologiques. — L’étude des lésions de l’ictère catarrhal nous est impossible, car, à part la mention faite par Virchow de la tuméfaction de la membrane muqueuse de la lin du canal cholédoque, et d’un bouchon muqueux venant l’obstruer, l’état du parenchyme hépatique nous fait défaut. Aucun de nos faits ne s’étant terminé par la mort, pas une seule observation ne nous permet de faire connaître exactement, dans cette maladie, l’état anatomique et physiologique des éléments de la glande hépatique et des autres organes. C’est donc une question à réserver; néanmoins, il y a des raisons de croire, étant donné la tuméfaction du foie et celle de la rate, que les vaisseaux de ces organes sont gorgés de sang, les cellules hépatiques tuméfiées et peut-être bien infiltrées d’un exsudât.
Symptomatologie. — L’hépatite dite catarrhale débute, en général, par une céphalée frontale ou temporale, plus ou moins intense, par de l’insomnie, du malaise et de la courbature. En même temps, il se produit à l’épigastre une sensation de barre, et de constriction ’, l’appétit se perd, la bouche est mauvaise, la langue sale, blanchâtre; il survient des nausées, parfois des vomissements alimentaires, et une constipation opiniâtre qui conduit le malade à se purger. Ne se sentant aucune fièvre, celui-ci continue le plus souvent ses occupations, quand, de six à huit jours plus tard, les urines se colorent, et commence à apparaître une légère teinte, jaunâtre, au niveau des conjonctives. Telle est la première étape ou phase pré-ictérique de cette affection. Cette
1. Voyez : Martin, Remarques sur l’épidémie d’ictère essentiel observée sur la 3’ division de l’armée d’Italie, Recueil demém. de méd. et de chirurg. milit., Paris, 1860, sér. 3, III, 374.
phase est constante, bien que cinq de nos malades aient prétendu avoir été atteints d'ictère dans l’état de santé, et sans qu’une vive émotion soit venue troubler leur système nerveux, ou amener un spasme du sphincter situé à l’embouchure du canal cholédoque.
La coloration de la peau s’accentue progressivement, pendant sept à huit jours, les téguments revêtent une teinte jaune pâle, qui change peu dans le cours de la maladie. La langue reste blanchâtre, étalée; l’anorexie est presque complète et souvent le dégoût, pour la viande, absolu ; il se produit des éructations, parfois des vomissements alimentaires et des douleurs de ventre ou coliques intestinales. La constipation persiste, les fèces, riches en matières grasses, sont décolorées, argileuses, grisâtres plutôt que blanches, mais une diarrhée peu abondante survient, dans quelques cas, vers la fin du troisième jour. L’abdomen, peu ou pas météorisé, n’offre aucune trace de trouble circulatoire; le foie présente une augmentation constante de volume; examiné avec soin et suivant les règles indiquées, il déborde de deux à trois travers de doigt, mais il ne remonte pas au-dessus du mamelon, excepté chez les buveurs; d’une consistance assez ferme, il n’est ni bosselé au palper ni douloureux à la percussion.
La rate, comme le foie, est toujours tuméfiée, circonstance qu'il n’est possible d’expliquer que par le fait d’une maladie générale, modifiant tout à la fois cet organe et la glande hépatique, car il n’existe, dans l’espèce, aucun obstacle à la circulation porte, et du reste, nous verrons plus loin que cette tuméfaction n’a pas lieu dans les cas de lithiase avec obstruction du canal cholédoque. Les dimensions, présentées par cet organe à la percussion ont été : les plus faibles, de 13 sur 21 centimètres, les plus fortes de 17 sur 25.
Les urines, peu abondantes, ne dépassent pas 500 à 1 000 grammes, elles ont une coloration foncée, brunâtre, due à ce qu’elles renferment sinon des sels, du moins de la matière colorante biliaire, ou biliverdine. Leur densité oscille entre 1 020 et 1025; elles ne contiennent jamais de sucre; mais, nous avons trouvé l’urée diminuée et, dans deux cas, des traces seulement d’albumine, qui tenaient, selon toute vraisemblance, à une affection concomitante des reins.
La fièvre fait constamment défaut, la température axillaire oscille entre 36° et 37°, 5, et le pouls, toujours ralenti, pour ainsi dire, se maintient entre 50 et 70. Des épistaxis, qui ne se sont pas renouvelés, ont été notés par nous dans trois cas seulement. La respiration reste normale, mais les fonctions ner-
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
vcuses sont toujours plus ou moins troublées : il existe de l'accablement sans prostration, de la fatigue, de la tristesse, de l’insomnie et, dans quelques cas, un léger prurit. La nutrition, malgré tout, est peu altérée, attendu que le malade perd à peine de son poids.
Cette seconde phase ou phase ictérique ne dure pas moins d’une quinzaine de jours; elle peut se prolonger jusqu’au vingthuitième ou trentième jour. A ce moment l’accablement cesse, les forces et la gaieté reparaissent, l’appétit reprend, les urines augmentent de quantité, atteignent 1500 à 2000 grammes, leur coloration pâlit, la biliverdine disparaît et se trouve remplacée par un pigment qui donne, avec l’acide nitrique, une coloration rouge acajou, puis les fèces commencent à se colorer. La plupart des fonctions troublées se rétablissent, et le malade entre en pleine convalescence. Quelques jours plus tard, il demande généralement sa sortie de l’hôpital.
Pendant ce temps, le foie perd peu à peu de son volume, mais il ne revient à son état normal qu’au bout d’un mois à six semaines, à partir du début de l’ictère; il en est de même de la rate, et ces organes restent parfois volumineux, pendant plus longtemps.
Evolution et modes de terminaison. — L’ictère dit catarrhal , si nous nous en rapportons aux faits observés dans le cours de notre carrière hospitalière, présente trois phases nettement distinctes et une évolution pour ainsi dire cyclique, procédant, comme celle de la plupart des maladies fébriles, par septénaires. En effet, chez deux de nos malades, l’ictère a duré seulement quinze jours, chez d’autres vingt-deux jours, et dans le reste des cas de trentecinq à quarante jours.
La guérison, ayant été la terminaison constante, chez tous nos malades, la connaissance anatomique du foie fait entièrement défaut, et nous place dans l’impossibilité d’éclairer la pathogénie de l’ictère apyrétique. Cependant, la tuméfaction simultanée du foie et de la rate, rapprochée de l’évolution cyclique de cette affection, conduit à y voir une maladie générale et à considérer l’état des viscères abdominaux comme un effet de cette maladie.
Sémiologie. — Le diagnostic de l’ictère dit catarrhal repose sur l’apyrexie, la tuméfaction non douloureuse du foie et de la rate, et enfin sur la connaissance de son évolution. L’apyrexie est un signe de grande valeur qui distingue nettement cet ictère de celui de la lièvre hépatique, d’une durée d’ailleurs beaucoup plus courte. Si nous ajoutons que cette dernière maladie débute ordi-
nairement par un frisson initial, une céphalée des plus intenses et une prostration excessive, on recconnaîtra la possibilité de différencier chacune de ces affections au bout de quelques jours, sinon à leur début.
Il n’en est pas de même de certaines cirrhoses, avec tuméfaction du foie, de la rate et apyrexie; mais une matité hépatique, commençant toujours à un ou deux travers de doigt au-dessus du mamelon, différencie nettement la cirrhose œnolique : une énorme tuméfaction de la rate, jointe à un ictère de faible intensité et de longue durée, ne laissera aucun doute sur l’existence d’une cirrhose paludique. Une forte coloration ictérique, l’absence de tuméfaction splénique, la décoloration absolue des fèces sont autant de signes propres à mettre en évidence l’ictère par obstruction biliaire, dont l’évolution est, au reste, entièrement accidentelle. La coexistence d’une affection du thorax, ou des organes qu’il renferme, avec la tuméfaction douloureuse du foie, servira à distinguer l’hypérémie stasique de cette glande.
Le pronostic de l’ictère catarrhal est des plus bénins, puisqu’il n’entraîne jamais la mort, et qu’il n’a d’autre inconvénient que de distraire les malades de leurs occupations, pendant un mois à six semaines au plus. Ceux-ci continuant à s’alimenter, ne se dénourissent pas d’une façon sensible, et leur santé se rétablit facilement. 11 n’y a d’exception que pour les rares cas où cet ictère viendrait à se terminer par un ictère grave.
Prophylaxie et thérapeutique . — Les indications susceptibles de nous préserver de l’ictère catarrhal sont difficiles à formuler, en présence de l’incertitude où nous sommes des conditions étiologiques de cette affection. Cependant, comme tout porte à croire qu’elle nous vient par les voies digestives, les mesures prophylactiques qui s’imposent, dès maintenant, sont de surveiller la qualité des aliments et des boissons, de rechercher leurs altérations et leurs falsifications et d’éviter les excès d’alimentation aussi bien que ceux de boisson. Cette surveillance devra s’appliquer aux fournitures militaires et particulièrement à celles des jeunes recrues, comme aussi à la qualité des substances que nous consommons chaque jour.
Le traitement, dans l’état actuel de nos connaissances, ne peut être qu’empirique, c’est pourquoi les moyens employés sont des plus nombreux. Notre intention n’étant pas de les passer tous en revue, nous nous contenterons d’indiquer les mesures hygiéniques qu’il convient de prendre, et les agents thérapeutiques les plus avantageux au malade. Tout d’abord, celui-ci devra rester à
HÉPATITES EPITHÉLIALES.
la chambre ou même garder le lit, en tout cas, éviter la fatigue, le travail, se préserver de l’action du froid. Il sera soumis, en outre, au régime le plus approprié à l’état de ses fonctions digestives, dont les sécrétions sont diminuées ou taries, comme l’indique l’inappétence absolue. En conséquence, l’usage des viandes et des substances albuminoïdes que digère l’estomac, sera proscrit et remplacé par l'usage intégral du lait dont la digestion s’effectue surtout dans le duodénum. Cet aliment répond d’ailleurs au désir des malades qui le préfèrent à toute autre substance. Le vin, les fruits, les substances acides seront défendues, et s’il existait de la soif, le mieux serait de conseiller des eaux légèrement alcalines, et particulièrement celles de Vais ou de Vichy, des amers, des grogs au café, etc.
La constipation, presque toujours opiniâtre, doit être combattue; les lavements froids, sans avoir l’importance qu’on leur a attribuée dans ces derniers temps, ne constituent pas moins un moyen utile, approprié au trouble sécrétoire de l’intestin; aussi suis-je d’avis de les recommander chaque jour, sans être pour cela absolument opposé aux lavements tièdes.
Les purgatifs ne rn’ont pas paru avoir une efficacité bien manifeste, et, pour ce motif, je les emploie assez peu, à moins de constipation opiniâtre, dans lequel cas, je prescris des purgatifs salins. Le calomel, qui est pour un grand nombre de médecins, l’agent des affections du foie, ne m’a pas paru plus avantageux que les autres purgatifs, mais il me faut avouer ne l’avoir pas prescrit à doses faibles et quotidiennes.
Les sels de quinine, dont l’utilité dans la fièvre hépatique (ictère grave), ne peut être contestée, n’est pas à dédaigner même lorsqu’il s’agit d’un ictère apyrétique (ictère catarrhal), car, dans plusieurs cas, ils m’ont paru n’être pas sans efficacité.
Les bains tièdes répétés sont généralement utiles, et les malades, comme je l'ai vu, se trouvent bien d’une lotion froide alcoolisée, pratiquée, chaque matin, sur tout le corps, et suivie d’une friction sèche.
Ces différents moyens ne diminuent sans doute pas d’une façon bien notable la durée de l’ictère apyrétique, mais ils améliorent sensiblement l’état des malades, et de cette façon, au moins, ils rendent des services.
Bright (R.). Observations on jaundice, etc. ( Guy’s hosp. Rep., London, 1830, I, 604,633.) — Chardon (C. -B ). Épidémie d’ictère. (Bull. Acad, de méd., Paris, 1842- 43, VIII, p. 112-114.) — Leudet (E.). Étude sur l’ictère déterminé par l’abus des boissons alcooliques. (Soc. de biologie, Paris, 1861,3e s. t. II, P- 141-160.) — Rabé
(L.-M.-F.). Essai sur l’ictère consécutif au catarrhe des voies biliaires. Paris, 1861. — Baillet (C.-A.-G.). De l’ictère rhumatismal, in-4, Paris, 1862. — Virchow (R.). Ueber das Vorkommen und den Nachweis des hepat. insbesondere des katarrhalisch. Icterus. (Archiv f. path. Anat. u. Physioiog., XXXII, 1865, p. 117; Anal, dans Gaz. médic., 1867, p. 46.) — Wyss(0.). Z ur Lehre von katarrhalischen Icterus. ( Archiv d. Heilkunde, 1867, t. VIII, p. 468-471. Anal, dans Arch.gén. de méd., Paris, 1868, 1, 23.) — Ebstein (W.). Catarrh der makroscopisch-sichtbaren, feinen Gallengünge. ( Archiv d. Heilkunde, 1868, IX, 219.) — Ferrand (A.). De l’ictère catarrhal. (Un. méd., Paris, 1868, sér. 3, V, 854-856.) — Gerhardt (C.). Ueber Icterus gastro-duodenalis. ( Samm . klin. Vorlr., Leipzig, 1871, n° 17.) — Foot(A.W.). Jaundice from gastro-duodenal cathar. (Dublin Journ. mcd. sc., 1874, LVII, 217.)
— Vulpian. Ictère. (L'École de méd. Paris, 1874, V. 116, 161.) — Krull (Ed.). Traitement de l’ictère catarrhal. (Gaz. méd., Paris, 1877, 370.) — Schulz (F.). Ueber Icterus catarrhalis. Würzburg, 1879. — Eudes. Considérations cliniques et étiologiques sur une série de cas d’ictères. (Arch. de méd. et de pharm. mil., Paris, 1883, I, 35, 56.) — Bagnol (J. -J.). De l’ictère alcoolique aigu, in-4. Paris, 1883.
— Da Costa (J. M.). Chronic catarrhal jaundice, and its trealment. (Coll, et clin. Ree., Philadelphia, 1880, I, 68). — Sternberg (P.). Ueber Icterus catarrhalis, Würzburg, 1882. — Cayla. Ictère catarrhal. (Gaz. heb. des sc. méd. de Bordeaux, 1883, III, 4.) — Engel (H.). Catarrhal jaundice. (Med. et sury. Reports, Philadelphia, 1884, 1, 609-614.) — Chauffard (A.). Contribution à l’élude de l’ictère catarrhal. (Rev. de méd., Paris, 1885, t. V, p. 9-22.) — Le même. Nouvelles recherches sur l’ictère catarrhal. (Ibid., 1887, 705.) — Paul Chéron. L’ictère catarrhal et l’urologie de l’ictère. ( Union médicale, 26 juill. 1888, 121.) — Castelain. Trois cas d’ictère non grave dans une même famille. (Bull. méd. du Nord de la France, Lille, 1886, p. 25 et 90.) — Kelsch. De la nature de l’ict. catarrhal. (Rev. médecine, août 1886. — Longuet. L’orig. tellurique de l’ict. catarrhal. (Union médicale, 12 sept. 1886, 433.)
Hépatite ou ictère dit syphilitique.
Pathogénie. — Bien que la connaissance de l’ictère syphilitique soit déjà ancienne, la nature de cette affection nous échappe encore, c’est pourquoi il nous a paru utile d’en faire une étude particulière. Cet ictère est-il d’origine mécanique, subordonné à une compression ganglionnaire, à une tuméfaction de la membrane muqueusè digestive, comme tendent à le faire supposer certains troubles concomitants des voies digestives, ou bien, semblable, en cela, à l’albuminurie de la période secondaire et associé aux mêmes accidents, n’est-il que l’effet d’une modification des cellules hépatiques par des toxines, ainsi qu’il arrive encore dans la tuberculose, la lèpre, etc.
L’époque de son apparition, dans le cours de la syphilis, étant celle où survient quelquefois la néphrite épithéliale 1 , il est naturel de supposer que ces deux affections sont l’effet d’un même pro-
1. E. Lancereaux. Leçons de cliniq. méd. Paris, 1894, t. II, p. 290.
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
cessus. Or, si la lésion rénale doit être attribuée aux toxines de la syphilis, il ne peut en être autrement du désordre hépatique, et, de même que la lésion secondaire du rein, toujours localisée aux épithéliums, diffère absolument de la lésion tertiaire de cet organe qui n’atteint que les vaisseaux et le tissu conjonctif, de même la lésion secondaire du l’oie, manifestement liée à une modification de l’élément cellulaire de cet organe, ne peut être l’effet direct du virus syphilitique. L’état fébrile, la tuméfaction simultanée du foie et de la rate sont autant de phénomènes favorables à cette manière de voir. Quant à l'hypothèse suivant laquelle l’ictère syphilitique proviendrait de la propagation d’une inflammation des voies digestives aux voies biliaires, elle n’est pas soutenable, attendu que les troubles digestifs ne précèdent pas toujours l’affection hépatique, que la décoloration des matières fécales est très imparfaite, et qu’enlin la tuméfaction de la rate est contraire à cette manière de voir.
Symptomatologie. — Cet ictère, dont je comptais vingt et un faits en 1873 *, comporte aujourd’hui un plus grand nombre d’observations, en tout semblables à celles qui ont été publiées jusque-là. Il se manifeste, en général, chez les personnes jeunes au début de la période secondaire ou dans le cours de cette période, simultanément avec une poussée exanthématique, ou encore avec la fièvre syphilitique. Ce point est important à noter, car tout autre ictère survenant chez un syphilitique doit être distingué de celui qui nous occupe.
Les malades éprouvent tout d’abord des malaises, des sensations de brisement et de courbature des membres, de la céphalée, de l’inappétence; ils sont tourmentés par des régurgitations, des vomituritions et, dans quelques cas, par une lièvre paroxystique. L’ictère survient de cinq à sept jours après le début de ces accidents, se voit d’abord aux conjonctives et à la face, puis s’accentue et se généralise, mais ne présente jamais la coloration accusée de l’ictère consécutif à l’obstruction des voies biliaires; sa teinte, assez variable, le rapproche bien plutôt de l’ictère simple ou catarrhal. Cette teinte de la peau modifie nécessairement l’aspect des éruptions cutanées, il arrive même qu’elle en masque certaines formes et principalement les syphilides érythémateuses et maculeuses, particularité importante à connaître pour ne pas laisser dans l’ombre ces accidents, si nécessaires au diagnostic de l’ictère secondaire.
1. Voy. mon Traité de la syphilis, 2° édit., Paris 1873, p. 149.
L’examen physique du foie démontre que cet organe, toujours augmenté de volume, et nullement douloureux dépasse de un à deux travers de doigt le rebord costal, et qu’il a une consistance à peu près normale. La rate est volumineuse, tuméfiée comme dans l’ictère catarrhal, le cœur et les poumons n’ofï'rent pas de modifications importantes. Le pouls, rarement ralenti, est normal, ou accéléré lorsqu'il existe de la fièvre; la température s’élève, dans quelques cas, au-dessus de la normale et oscille entre 38° et 39°, mais il est difficile de déterminer exactement si elle se rattache à l’éruption syphilitique ou à l'état du foie; il faut reconnaître d’ailleurs qu’elle est loin d’être constante. La respiration n’est pas sensiblement troublée, mais les malades se plaignent d’insomnie, et d’une céphalée parfois persistante.
Les urines, peu abondantes, teintées en rouge jaunâtre, contiennent peu ou pas de matière colorante biliaire, quelquefois seulement de l’urobiline ou un pigment indéterminé; elles ont été trouvées albumineuses (Ullmann). Il existe un état saburral des voies digestives et parfois il survient des vomissements et de la diarrhée. Les matières intestinales sont tantôt grisâtres ou décolorées, tantôt jaunâtres.
Évolution. — La marche de cette affection est lente et continue, sa durée, dans les cas soumis à notre observation, a oscillé entre un et deux mois. Quinquaud indique deux à quatre mois avec des alternatives de mieux et de moins bien. Tout d’abord les troubles digestifs s’atténuent et disparaissent, puis la fatigue, le malaise général et enfin l’ictère, de telle sorte qu’au bout d’un certain temps, la guérison est définitive. 11 n’en est pas toujours ainsi, au rapport de certains auteurs qui prétendent avoir observé un ictère syphilitique ayant les allures de l’ictère grave1. Toutefois, les faits donnés à l’appui de cette opinion sont loin d’être concluants, et le cas, rapporté par Ory et Déjerine d’une jeune fille de dix-neuf ans qui, en pleine évolution de syphilis secondaire, fut prise d’un ictère sans albuminurie, avec une température de 38°, 3, et qui succomba quinze jours plus tard dans le coma, est trop isolé pour pouvoir entraîner la conviction. Le foie, de volume normal, était flasque et mou, et ses éléments glandulaires atrophiés ou détruits, de sorte qu’il s’agissait vraisemblablement d’une simple coïncidence. L’ictère syphilitique se rapprochant plutôt de l’ictère catarrhal, tant par sa durée que par son évolution et son mode de terminaison, il est naturel de lui attribuer, comme à ce dernier, une origine infectieuse.
i. Blachez. Thèse de Concours, Paris, 1860, p. 51.
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
Sémiologie. — Le diagnostic de l’ictère dit syphilitique repose sur la connaissance du moment de son apparition, au début ou dans le cours d’une poussée éruptive de syphilis secondaire, et sur l’absence des causes habituelles de la jaunisse, car c’est par exception qu’il est précédé d’excès alcooliques ou de vives émotions. En cela donc, 1 ’ ictère syphilitique se distingue de l’ictère catarrhal, dont il se rapproche par son évolution; il se différencie de l'ictère grave par son caractère bénin et par sa durée toujours plus longue.
Le pronostic de cet ictère est bénin, puisqu’il aboutit à une complète guérison, dans la plupart des cas, et que ceux où la mort a été observée ne paraissent pas devoir lui être attribués.
Thérapeutique . — Le traitement de l’ictère syphilitique est une nouvelle preuve de sa nature; la médication mercurielle et iodurée est, en effet, sans efficacité sur cet ictère, bien qu'il se produise au cours de la période secondaire de la syphilis. Les plus chauds partisans de la médication spécifique dans cette affection, Quinquaud, par exemple, la font durer de deux à quatre mois, ce qui est sa plus longue durée, lorsqu'elle se trouve abandonnée à elle-même. Semblable en cela à la néphrite épithéliale secondaire que n’influence aucun traitement antisyphilitique, 1 ictère dit syphilitique réclame de préférence l’emploi des antiseptiques, des bains, des lotions froides et du régime lacté.
Gubler (A.). Menu, sur l'ictère qui accompagne les éruptions syphilitiques précoces. [Compte rendu de la Soc. de Biologie, Paris, 1854, V, 235-269.) — Piorry. Ictère syphilitique, etc. ( Moniteur des hôpitaux, II, Paris, 1854, 1 125.) — Luton A.). Noue, observât, relatives à l' histoire de l’ictère syphilitique. [Ibid. .Paris, 1857, V, 527-539). — Ory E.) et Dejerine. Ictère grave chez une jeune fille syphilitique. [Bull, de la Soc. anat., Paris, 1875, 449.) — Ripoll. Ictère syphilitique. ( Ilcv . méd. de Toulouse, 1876, X, 33-41.) — Quinquaud. Accidents syphilitiques secondaires du côté du foie. (Tribune méd. , Paris, 1878, 536.) — Quédillac. De l'ictère syphilitique secondaire, Paris, 1885 et Paris méd., 109-111. — Ullmann. A propos d’un cas d'ictère survenu au début d'une syphilis. ( Archiv . gén. de méd., avril 1895, 482.) — Servin. Ictère syphilitique. ( Semaine mcd., Paris, 1896, 117.)
Parallèle des hépatites épithéliales.
Caractérisées d une façon spéciale par l’altération des épithéliums glandulaires, ces hépatites ont des analogies qu’il importe de faire ressortir. Effectivement, quelle que soit la cause en ieu, le mode d altération diffère assez peu ; le protoplasma s’infiltre de granulations albuminoïdes ou protéiques et la cellule se gontle; peu à peu ces granulations se transforment en graisse et sont résorbées, ou bien la cellule se nécrose et tombe en détritus
granuleux. C’est là, en somme, ce qui se passe dans la plupart des cas où les cellules hépatiques sont le siège plus spécial de la détermination anatomique, en sorte que l’altération et la destruction de ces cellules se produisent d’après un processus sinon identique, du moins semblable. Nous verrons qu’il en sera de même plus loin, lorsque nous ferons le parallèle des hépatites conjonctives, et que le rapprochement des désordres anatomiques démontre nettement la simplicité des réactions des tissus vis-àvis des divers agents morbides.
L’analogie symptomatique n’est pas moindre que la ressemblance anatomique. La plupart de ces hépatites offrent trois phases distinctes, caractérisées : la première par des sensations de fatigue et de courbature, presque toujours accompagnées de lièvre; la seconde par un ictère jaune, peu intense, la tuméfaction de la rate, l’altération des reins et l’albuminurie; la troisième par des hémorrhagies, de l’adynamie avec délire, coma ou convulsions.
Ces grandes analogies n’impliquent pas forcément une identité de nature, et la preuve en est dans l’évolution de ces affections qui varie selon la cause qui les a produites. Ainsi l’hépatite phosphorée diffère de l'hépatite arsenicale ou de toute autre hépatite toxique, de même que l’ictère grave ou fièvre hépatique se différencie des hépatites pyrétiques, en sorte que chacun de ces désordres se distingue plus spécialement par sa cause et son évolution. Celle-ci, très variable dans les hépatites toxiques, est pour ainsi dire calquée sur un type commun dans les hépatites pyrétiques et septicémiques, où elle procède par septénaires, ainsi qu’il arrive pour les maladies fébriles.
Localisées d’une façon exclusive aux épithéliums glandulaires, les hépatites en question, contrairement aux néoplasies épithéliales, irritent peu ou pas le stroma conjonctivo-vasculaire, aussi ce dernier est-il rarement altéré, et, dans la plupart des cas où on a cru constater la multiplication de ses éléments, il s’agissait simplement d’une exsudation lymphatique, incapable de produire de la sclérose.
Les troubles fonctionnels qui résultent de l’altération des cellules hépatiques entraînent forcément à leur suite une modification des principaux liquides de l’organisme : le sang, la bile et l'urine. Le sang est toujours altéré, tant dans la composition chimique de son sérum que dans celle de ses globules devenus moins aptes à l’absorption de l’oxygène. La bile, en moindre quantité, est ordinairement visqueuse et épaisse; elle perd une partie de ses propriétés antiseptiques, et ainsi s’explique le mé-
HÉPATITES ÉPITHÉLIALES
téorisme qui accompagne les affections épithéliales du foie. Les urines renferment une partie des produits de désassimilation îles matières albuminoïdes, et fréquemment de l’albumine, aussi leur degré de toxicité est-il augmenté : mais en outre, leur quantité, toujours diminuée, peut aller jusqu'à l’anurie la plus complète, et, pour cela, la fonction urinaire exige, au cours de ces affections, la plus grande attention de la part du praticien.
Le diagnostic et le pronostic des hépatites épithéliales varient avec chacune de leurs phases; difficiles à reconnaître dans la première où l’on peut croire à nue fièvre quelconque, ces hépatites sont mises en évidence dans la seconde tant par la présence de l’ictère que par la tuméfaction du foie, l’augmentation de volume de la rate, et l’albuminurie. Les hémorrhagies, la prostration et le délire sont les principaux signes de la dernière période, qui est celle de l’insuffisance hépatique.
Le pronostic, toujours redoutable, n’est réellement sérieux que dans la dernière phase de la maladie, lorsqu’il existe des indices de destruction des cellules glandulaires du foie.
Le traitement varie avec chacune de ces affections hépatiques, et si jamais la sérothérapie peut être utile, en s’adressant aux maladies générales dont dépendent ces affections, ce sera uniquement, dans les premières périodes, lorsque les éléments sécrétoires du foie n’auront pas été détruits; plus tard, il faudra relever la dépression générale et remédier dans la mesure du possible aux effets les plus sérieux de la destruction des cellules hépatiques.
§ IL — HÉPATITES CONJONCTIVES
Primitivement développées ausein du tissu conjonctivo-vasculaire qui leur sert de substratum anatomique, les phlegmasies de ce second groupe ont des origines diverses, et varient nécessairement avec chacun des agents étiologiques qui leur donnent naissance, en sorte que ceux-ci devraient servir de base à leur classification, mais une connaissance exacte de ces agents fait toujours défaut, et, force est de faire reposer cette division sur la nature du produit pathologique.
Or, ce produit étant formé, tantôt par des leucocytes nécrosés, tantôt par des éléments embryonnaires aptes à se développer en un tissu nouveau, semblable au tissu de cicatrice, nous sommes conduit à admettre deux genres d’hépatites conjonctives nettement distincts :
Les hépatites suppuratives ;
Les hépatites prolifératives ou scléreuses.
