Voyez plus loin les chapitres concernant ces affections
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effet, de sources différentes qui sont : des ulcères dysentériques; des ulcères gastro-intestinaux ou des foyers de suppuration des organes du bassin.
Llcèkes dyseistériques. — La coïncidence de la dysenterie avec les abcès du foie a été depuis longtemps signalée par les auteurs qui ont observé dans les contrées chaudes, depuis Twining et Annesley jusqu’à Dutroulau et Rouis, et d’ailleurs, la distribution géographique de la dysenterie ne diffère pas d’une façon sensible de celle des suppurations hépatiques. Le Sénégal, où la dysenterie revêt sa plus grande puissance, est aussi le lieu où les abcès du foie sont le plus communément observés; inversement, à l’île de la Réunion et en Algérie où la dysenterie règne à l’état de faible endémie, la suppuration hépatique est beaucoup plus rare. Semblable relation existe pour l’Egypte, l’Inde, l’Océanie, les Antilles, la Guyane, etc.; car, partout on voit la suppuration hépatique suivre régulièrement les épidémies de dysenterie. A Calcutta, à Madras, à la Martinique, l'hépatite suppurée existe dans près de la moitié des cas de dysenterie. Les relevés de Dutroulau pour l’hôpital de Saint-Pierre (Martinique) montrent que, dans une période de cinq ans, les deux tiers des sujets morts de dysenterie ont présenté des altérations du foie, dont un tiers des abcès de cet organe. Le mouvement des malades de ce même hôpital indique, en outre, que le chiffre «les hépatites est parallèle à celui des dysenteries, et que ces deux maladies sont exposées aux mêmes recrudescences épidémiques. Par conséquent, une relation manifeste existe entre les abcès du foie et la dysenterie, et le dilemme suivant se pose : ou bien les abcès du foie sont, comme les lésions dysentériques, des manifestations directes d’une seule et unique maladie, ou bien ils sont l’effet de ces lésions. Kelsch et Kiener, après Annesley, admettent l’existence de manifestations simultanées et appuient leur opinion sur la similitude des désordres anatomiques de l’intestin et du foie; mais on comprend difficilement que deux organes, aussi différents de structure et de fonction, soient le siège d’une même localisation anatomique et que l’un d’eux soit préservé beaucoup plus souvent que l’autre. La seconde opinion, partagée aujourd’hui par un grand nombre de pathologistes, s’explique facilement par le transport, jusque dans le foie, de produits ou de microbes, résorbés à la surface de 1 intestin ulcéré, et par ce fait que les abcès du foie succèdent aux épidémies de dysenterie, et se rencontrent, même en dehors de cette maladie générale, à propos d’un ulcère quelconque de 1 intestin. Si donc Morehead, sur 50 cas mortels de dysenterie,
ne constate pas un seul abcès du foie, tandis que Waring, sur 200 autopsies, rencontre 68 abcès hépatiques, c’est, sans doute, parce que, dans les premiers faits, la mort a eu lieu avant que les abcès aient pu se former, sans quoi, il faudrait admettre que le degré de virulence des lésions dysentériques varie avec les épidémies, et les contrées où elles s’observent. En tout cas, Rouis, réunissant les statistiques des divers hôpitaux d’Algérie, est arrivé à reconnaître que ces abcès sont précédés ou accompagnés de dysenterie neuf fois sur dix.
Le rapport de cause à effet entre la lésion intestinale et la suppuration hépatique une fois admis, le mécanisme de cette suppuration est facile à comprendre. Le microbe dysentérique (amibe, proteus) ou tout autre microbe pyogène, séjournant à la surface des ulcères dysentériques pénètre dans les radicules veineuses qui le transportent jusque dans les capillaires du parenchyme hépatique : là, survient une irritation qui a pour effet la formation d’une lésion de même nature que celle de l’intestin, comme l’ont noté plusieurs auteurs; mais, il y a plus, ces microbes se greffent parfois sur les parois de la veine porte, et en déterminent la suppuration en même temps que celle du parenchyme hépatique.
Dans ces conditions, il est facile de se rendre compte de la ressemblance des abcès du foie, malgré la différence des lieux d’origine, et d’arriver à reconnaître le rôle purement secondaire de certaines influences, les excès alcooliques, par exemple, considérés à tort, par quelques auteurs, comme la cause efficiente de la suppuration hépatique des pays chauds. Ce qui se passe chez nous, où les excès de vin sont la principale cause de la cirrhose du foie, montre assez que l’action de ce liquide et celle de l’alcool sur le foie ne sont pas absolument nulles, dans les pays chauds. Toutefois, peut-on admettre que l’agent, qui produit chez nous une hépatite scléreuse, détermine ailleurs une hépatite suppurative? En aucune façon, car les milieux purement physiques ne modifient pas à ce point les actes pathologiques. Les désordres des organes n’offrent pas de changements appréciables suivant les climats; ceux de la fièvre typhoïde, de la variole, de la rougeole sont partout à p»u près identiques; mais, en outre, la suppuration n’étant pas l’effet habituel de l’action d’un agent physique ou chimique, il faut renoncer à voir, dans les excès alcooliques, autre chose qu’une cause prédisposante aux abcès hépatiques des pays chauds; ce même raisonnement est applicable au régime azoté, excessif, que l’on a encore accusé à tort d’engendrer la suppuration du foie.
Les deux sexes sont également enclins à cette suppuration, qui
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est plus commune, chez l’homme, uniquement parce que celui-ci émigre plus souvent que la femme dans les colonies. Tous les âges en sont atteints; mais l’âge adulte est celui où se rencontrent généralement les abcès du foie, ce qui est encore un effet des conditions de la colonisation.
Ainsi comprise, l’étiologie et la pathogénie de la suppuration hépatique des pays chauds est conforme à l’étiologie et à la pathogénie des abcès du foie observés, dans notre climat, lesquels, indépendamment des épidémies de dysenterie, ont pour point de départ ordinaire une ulcération du tube digestif.
Ulcères gastro-intestinaux et abcès des organes du bassin — L’appendicite, les ulcères des voies digestives sont autant de causes possibles d’abcès du foie, comme nous l’avons indiqué autrefois' et ainsi que le prouvent les observations suivantes et beaucoup d’autres :
Ulcères de l’appendice vermiculaire , phlébite de la veine mésentérique supérieure et infiltration purulente du foie.
II..., Charles, âgé de 49 ans, jouit d’une bonne santé habituelle, malgré un emphysème qui le fatigue depuis longtemps. Il prétend avoir toujours habité la France et n’avoir pas séjourné dans des pays à malaria.
Le 17 mars 1890, sans cause appréciable, il est pris de douleurs vives, au niveau des fausses côtes droites, avec irradiation dans le creux épigastrique et vers l’épaule du même côté, puis de frissons, de fièvre, de sueurs, etc. Ces symptômes s’accentuent, l’appétit se perd, de la diarrhée survient par intervalles; l’amaigrissement fait des progrès rapides, le malade perd près de vingt livres en un mois. Le 24 avril 1890, jour de son admission à l’hôpital, le teint est pâle, la peau sèche, jaune safran avec teinte subictérique de la face inférieure de la langue et des conjonctives. Toute la région épigastrique est tuméfiée, et une saillie manifeste apparaît sous le rebord des fausses côtes droites. A ce niveau, 3 centimètres environ au-dessus de l’ombilic et. un peu à droite de la ligne médiane, existe un point llucluant, douloureux à la pression. Une ponction aspiratrice pratiquée en ce point, à l’aide de la seringue de Pravaz, retire une petite quantité d'un pus grisâtre, mélangé de quelques gouttes de sang.
La température oscille entre 38°, 5 et 39°, 5; l’appétit est nul, il existe dessueurs nocturnes abondantes et la maigreur fait chaque jour des progrès, puis le malade tombe dans une sorte d’adynamie accompagnée d’agitation, la nuit, et succombe le 2 mai suivant.
A l'ouverture de la cavité abdominale, des fausses membranes récentes unissent plusieurs des anses de l’intestin grêle. Le gros intestin est presque normal, mais l’appendice vermiculaire, agrandi et incisé présente une membrane muqueuse ardoisée, et de nombreux diverticules remplis par un liquide
1. Lancereaux. Mémoires d'annt. path., Paris, 1863. — Traité d'anat. patli., Paris, 1879-1881, t. II, p. 962.
purulent, jaunâtre, épais et visqueux comme du blanc d’œuf, sans aucun corps étranger.
Cet appendice, replié, adhère à l’intestin grêle ; au niveau de son extrémité, le mésentère saillant et incisé donne issue à un liquide purulent, sous forme de traînée s’étendant jusqu'à la veine mésentérique supérieure, dont le tronc se trouve rempli de pus, tandis que plusieurs de ses branches sont simplement obstruées par des caillots.
Le foie est tuméfié dans toute son étendue, et, à sa surface, se voient des saillies disséminées, du volume d’un marron, rappelant assez bien les nodosités du cancer secondaire, sauf la dépression centrale. Au niveau de ces saillies, on distingue de petits abcès, analogues à des pustules de variole, desquels s’échappent difficilement, à la suite d’une incision, quelques gouttes d’un pus très épais; les foyers, agglomérés sur une étendue de plusieurs centimètres, ne communiquent pas entre eux. Les autres organes n'offrent aucune particularité intéressante.
Êpithéliôme ulcéré de l’estomac {petite courbure) avec adhérences au foie et abcès
consécutif de cet organe. Artériosclérose généralisée et ramollissement cérébral.
Q..., L., tailleur, 6b ans, sujet à des migraines et à des névralgies pendant sa jeunesse, est at teint d’une hémiplégie qui date de huit mois, d’une anémie prononcée et d’une maigreur excessive; mais ce qui l’amène surtout à l’hôpital, ce sont les douleurs très intenses qu’il éprouve, depuis plusieurs jours, dans la région de l’épigastre. Cette région est le siège d’une tumeur du volume d’une petite orange, soulevée par les battements de l’aorte; la langue est sèche, rôtie, sans qu'il y ait d’élévation sensible de la température, et, malgré l’intégrité des autres organes, le malade, dont la prostration est considérable, succombe deux jours plus tard.
A l’autopsie, la tumeur constatée à l’épigastre, pendant la vie, n’est plus perceptible ni à la vue ni au palper; cependant, il existe, sous le foie, une tuméfaction manifeste, et l’estomac ouvert laisse voir une énorme tumeur épithéliale qui s’étend de l’œsophage au pylore, tout le long de la petite courbure ; des adhérences membraneuses unissent cette tumeur au foie, et la paroi stomacale, détruite sur un point, le parenchyme hépatique correspondant est le siège d’un abcès du volume d’une tête de fœtus, que sépare de la cavité de l’estomac une petite portion de tissu hépatique très reconnaissable. Cet abcès renferme un pus épais, jaunâtre et légèrement fétide. Des adhérences unissent les poumons aux parois thoraciques : le cœur très légèrement hypertrophié (285 grammes) a ses orifices normaux; l’aorte est athéromateuse, surtout dans sa région abdominale, et les reins sont quelque peu diminués de volume. Léger degré d’hydropisie des ventricules cérébraux, artères dilatées, sinueuses et athéromateuses, foyers multiples de ramollissement dans les corps striés, la couche optique droite, la portion antérieure de la capsule interne.
Toute solution de continuité du tube digestif, permettant le passage de germes dans le parenchyme du foie, peut amener la suppuration de cette glande, et partant, tout abcès hépatique conduit à faire un examen attentif des voies digestives. Notre attention, attirée sur ce point depuis plus de trente ans, nous avo^s toujours constaté avec les abcès du foie, soumis à notre obser-
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vation, des ulcères cancéreux, gangréneux ou autres du tube digestif, sinon des suppurations confinant au domaine de la veine porte. Si dans la fièvre typhoïde, ces abcès sont rares, malgré la fréquence des ulcères intestinaux, c’est, sans doute, parce que les vaisseaux s’oblitèrent au pourtour de ces ulcères, comme il arrive, du reste, pour les ulcères tuberculeux où la suppuration hépatique est également fort rare.
Tous les organes en rapport de circulation, même anastomotique, avec les branches de la veine porte, peuvent être, s’ils viennent à suppurer, des sources d’abcès hépatiques, c’est ainsi que nous avons vu îles phlegmons péri-prostatiques et des abcès périutérins, ceux-là surtout qui succèdent à un accouchement, devenir le point de départ d’une suppuration du foie, fait facile à comprendre et qui ne diffère pasde ce qui se passe dans les cas d’ulcères intestinaux, comme l'indiquent les deux observations suivantes:
Suppuration de la paroi rectale et de la prostate. Abcès hépatique.
I).., Gilbert, âgé de 73 ans, jardinier, admis à l'hôpital, le 3 décembre 1890, et soigné pour une néphrite ancienne, est pris, le 25 avril, à 6 heures du matin, d'un frisson violent avec douleur à la base droite du thorax, céphalalgie et sécheresse de la langue. I.e lendemain, la miction est des plus difficiles, les urines sont rares et fortement colorées; les jours suivants, accentuation de ces phénomènes, nécessité de recourir au cathétérisme, douleurs dans l’hypocondre droit, et tuméfaction du foie.
Dans le courant du mois de mai, inappétence absolue, affaiblissement progressif, eschares au niveau des trochanters el du sacrum, persistance de la difficulté d’uriner, urines purulentes et ammoniacales, foie toujours volumineux à la percussion; tout à coup prostration, délire, mort le 2 juin.
On trouve, à l’autopsie, la paroi latérale gauche de la prostate transformée en une cavité anfractueuse, à fond noirâtre, traversée par des brides grisâtres. Cette cavité contient un liquide jaune verdâtre, visqueux, analogue, comme aspect, à celui qui existe dans le foie. Elle adhère par sa paroi conjonctive épaissie, avec la partie latérale gauche du petit bassin. La partie latérale droite de la prostate, indurée et noirâtre, paraît saine. L’extrémité inférieure du rectum, de teinte ardoisée, offre deux perforations de chacune un centimètre environ de diamètre, en communication avec l’anfractuosité prostatique. Autour de ces ulcérations, la paroi rectale est congestionnée dans une zone de plusieurs centimètres.
La région postérieure du grand lobe du foie est creusée de cavités multiples, de volume variable, remplies d’un liquide visqueux, puriforme. Certaines de ces cavités, déjà anciennes et tapissées d’une fausse membrane gris jaunâtre, sont traversées par des tractus fibreux analogues à ceux que l’on rencontre dans les cavernes pulmonaires; l'une de ces cavités, du volume d’une mandarine, se trouve séparée de la surface du foie par une coque de tissu hépatique, épaisse au plus d’un centimètre. Autour de cette poche principale, se voient d’autres poches, plus petites, du volume d une noisette
ou d’une noix. Très nombreux dans le lobe droit, ces foyers le sont beaucoup moins dans le lobe gauche où Ton n’en compte que deux ou trois. La veine mésentérique inférieure, pas plus que le tronc de la veine porte, ne contiennent de caillots sanguins ou de pus.
Accouchement , suppuration péri-utérine et abcès hépatiques.
Une femme de 26 ans, forte et bien portante, atteinte de suppuration dans le bassin à la suite d’un accouchement, fut traitée, tout d’abord, à l’hôpital Saint-Antoine et plus tard admise à l’Hôtel-Dieu, dans notre service. Elle présentait une altération profonde des traits du visage et un teint jaunâtre; accusait des accès fébriles; son foie tuméfié, sans douleur sensible, dépassait le rebord costal et quelques jours plus tard, elle succombait à une péritonite généralisée.
La surface hépatique et les anses intestinales sont couvertes de fausses membranes et de pus ; le petit bassin en est rempli et, si l’on en juge par l’état du péritoine épaissi et pigmenté, la lésion de cette membrane est de toutes la plus ancienne. Le foie, augmenté de volume, fait saillie en avant et renferme, tant à sa surface que dans sa profondeur, des abcès multiples du volume d’un œuf de pigeon ou de poule, lesquels donnent à la glande l’aspect d’un rein kystique. La rate est volumineuse et un peu molle, le cœur mou, le cerveau sain; il existe de l’œdème des poumons.
Dans un autre cas de pelvi-péritonite puerpérale, suppurée, également examiné par nous, le foie présentait un simple abcès aréolaire, résultant selon toute vraisemblance d’une aggloméi'ation d’abcès voisins, lesquels avaient fini par se réunir et former un abcès unique.
Les nouveau-nés, dans nos climats, présentent assez souvent des abcès hépatiques si la ligature du cordon ombilical n’est pas aseptique, car alors, la veine ombilicale se met à suppurer. Conséquemment, nous sommes conduit à admettre que les hépatites suppuratives, d’origine veineuse, ont pour cause une auto-infection, et que la diversité de leur fréquence est uniquement subordonnée à la fréquence de la dysenterie, si favorable à la production de ces hépatites, dans les différents climats.
Le sang de la veine porte sert de véhicule aux produits infectieux, quel qu’en soit le point de départ, et ce mécanisme ne diffère pas de celui qui préside à la formation de toute inflammation suppurative, toujours subordonné, ainsi que nous l’avons établi depuis longtemps (Voir Atlas d'anat. pathol., p. 441, et Traité d'anat. pathol., I, p. 250), à la présence de germes morbides venus du dehors ou d’un foyer de suppuration.
Une solution de continuité est-elle absolument nécessaire à l’absorption de ces germes, et l’intestin ne peut-il sans lésion préalable résorber des substances propres à amener une suppuration hépatique? Dans quelques cas d’abcès dysentériques, où l’examen des intestins n’a révélé ni ulcère, ni lésion intestinale, cette absor-
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plion paraîtrait à la rigueur vraisemblable, mais outre qu’une solution de continuité peut échapper, même à un examen sérieux, il n’est pas rare qu’une plaie parvienne à se cicatriser définitivement après avoir infecté un point plus ou moins éloigné de l’organisme; ainsi nous avons vu succomber rapidement à un phlegmon de la paroi inférieure de l’abdomen et à une péritonite suppurée un homme robuste atteint d’une plaie du pied, cicatrisée, depuis plusieurs jours, avant l’apparition du phlegmon.
Semblable cicatrisation peut donc se produire dans l’intestin, d’autant mieux que l’évolution des abcès du foie, étant généralement lente, la lésion intestinale qui en est le point de départ a tout le temps de se cicatriser, avant la constatation cadavérique. Ce premier point une fois éclairci, reste à déterminer la nature de la substance ou de l’agent dont la présence au sein du parenchyme hépatique parvient à en amener la suppuration. Autrefois, on se serait contenté de dire que le pus, charrié au loin, en était la condition pathogénique; mais depuis qu’il est démontré que tout abcès est subordonné à l’action d’agents microphytiques spéciaux, ce sont ces agents qu’il faut rechercher. Tout d’abord, étant donné les diverses conditions étiologiques des abcès d’origine veineuse, il semble logique d’admettre que des agents divers puissent présider à leur formation, et que la dysenterie agisse par un procédé différent de celui de l’appendicite, ou de toute autre lésion intestinale.
Quelques observateurs et principalement Kartulis 1 ont attribué la suppuration hépatique, dans la dysentérie, à la présence d’un protozoaire du genre amibe, rencontré tout à la fois dans les parois des ulcères et dans des abcès du foie. Bertrand l’a rattaché au staplylocoque doré, Zancarol au streptocoque, c’est-à-dire, aux microbes habituels de la suppuration, et ces différences s’expliquent par le fait que l’infection hépatique peut se produire à des moments divers de l’évolution de la lésion intestinale, avant ou pendant la réparation des ulcères. Quelques auteurs, ont trouvé un pus absolument stérile, sans doute, parce que les agents pyogènes avaient été détruits par des produits toxiques, ou simplement par la bile, et celte circonstance est propre à expliquer la lente évolution de certains abcès hépatiques.
Les microbes, signalés en dehors de la dysenterie, sont, avec le colibacille, ceux que nous venons d’énumérer; mais, il y a lieu
1. Kartulis, Zur Aetiologie der Dysenterie in Ægyten (Archiv f. palhol. Anat. und Physiol., Berlin, 1889, CV, 521). — Comparez : Vincent. Recherches sur l’étiologie de la dysenterie ( Tribune mëd., Paris, 1896, p. 9).
de reconnaître que l’étude bactériologique des abcès du foie laisse toujours à désirer, et que, pour la rendre définitive, il est nécessaire de lui donner une sanction expérimentale. Déjà Zancarol1 et son aide Pétridis ont essayé d’entrer dans cette voie, car ayant pris, avec les précautions nécessaires, au moment de la ponction d’un abcès du foie, du pus qu’ils injectèrent dans le rectum d’un chat et qui, malgré les résultats négatifs de la culture, contenait d’abondants streptocoques, ils rencontrèrent des abcès dans le foie de cet animal, et dans ses parois vasculaires une infiltration de streptocoques, détruits par places. Par contre, l’injection dans l’intestin d’un chat, du pus retiré d’un ahcès du foie, survenu au cours d'une dysenterie, et contenant des amibes vivants sans bactéries, fut suivie du processus caractéristique de la dysenterie2.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Quoique leur physionomie soit assez semblable, les suppurations qui nous occupent en ce moment, liées à l’action d’agents divers, ne sont pas absolument identiques ; pour ce motif, nous prendrons, comme type de notre description, la lésion la plus commune, celle qui s’observe dans la dysenterie, et de ce type nous rapprocherons toutes les autres suppurations du foie de provenance intestinale.
Le foie qui suppure dans le cours ou à la suite d’une dysenterie est généralement volumineux. Sur 101 autopsies pratiquées par Rouis, cet organe était normal 28 fois, augmenté de volume 70 fois, diminué de volume 3 fois. Le contenu du foyer de suppuration ne dépassait pas 250 grammes, dans les premiers et les derniers cas; dans les autres, la quantité de pus était supérieure et la tuméfaction tenait tout à la fois aux dimensions de l’abcès et à la congestion générale de l’organe. Celui-ci occupait les points les plus reculés de l’hypochondre droit , s’étendait de la cinquième côte droite au voisinage de la crête iliaque correspondante ou même plus bas, et, dans aucun cas, le niveau antérieur de la quatrième côte n’était dépassé par la convexité culminante du lobe droit, toujours plus élevé que le lobe gauche.
Aucune partie du foie n’échappe à la suppuration ; une statistique de Rouis donne à cet égard les chiffres suivants :
Lobe droit 154
Lobe gauche 33
Lobe de Spiegel 9
1. G. Zancarol. — Trait, chirurgical des ahcès du foie des pays chauds, Paris, 1893, p. 40.
2. A. Pasquale, Dysenterie et abcès du foie en Égypte ( Archiv . de médecine navale. Paris, 1894, LXII, 313).
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Ces chiffres correspondent assez bien aux proportions moyennes de chacun de ces lobes, et, par conséquent, les abcès hépatiques sont plus fréquents dans le lobe droit que dans les autres lobes, et, d’après Rouis et Dutroulau, à la face convexe et au bord postérieur de l’organe qu’à la face concave. Le nombre de ces abcès est, le plus souvent, unique. Sur 1 4-0 autopsies, Rouis a trouvé :
1 seul abcès chez 110 individus (75 p. 100);
Plus d’un abcès chez 30 individus (23 p. 100).
Sur 00 autopsies. Dutroulau compte :
1 seul abcès chez il individus;
2 abcès chez 16 individus;
3 abcès chez 3 individus ;
Un plus grand nombre chez 0 individus.
En conséquence, la suppuration hépatique est généralement limitée à une partie de la glande; dans quelques circonstances seulement, celle-ci a pu disparaître presque entièrement par l’etlet de la tonte purulente.
Les apparences du foie varient avec chacune des phases de la suppuration. Tout d’abord le parenchyme hépatique, hypérémié par places, dans une étendue de plusieurs centimètres, présente, sur ses faces, une teinte vineuse offre une consistance ferme ou molle, une grande friabilité, et, sur un ou plusieurs points, une tuméfaction manifeste. Dans la phase qui suit, il est surmonté de saillies, blanchâtres ou jaunâtres, circonscrites par un tissu friable, violacé, et dontlasection laisse apercevoir des foyers isolés, séparés les uns des autres par une substance colorée, noirâtre, ou par des travées fibreuses, incomplètes, qui leur donnent un aspect serpigineux. Ces foyers multiples, groupés sur un point, dans un lobe, se rencontrent peu dans les deux lobes simultanément. Leur volume, variable, oscille entre celui d’une noisette et d une pomme, il peut s’étendre à tout un lobe par la réunion de plusieurs d'entre eux; leur contenu est un liquide séro-purulent, blanchâtre ou jaunâtre, parfois verdâtre et nettement phlegmoneux, ou encore sale et brunâtre par suite de son mélange avec le sang. Les parois, tout d’abord anfractueuses et irrégulières, à la suite du ramollissement et de la nécrose du parenchyme hépatique, deviennent presque lisses et régulières, après la constitution d’une membrane pyogénique, bien que souvent des lambeaux de tissu hépatique fassent saillie dans la cavité purulente. Arrivé à cette phase, l’abcès hépatique rétrocède et guérit rarement, sans issue du
pus au dehors, car les quelques faits connus de guérison sans ouverture laissent à désirer, attendu que leurs auteurs1, ne connaissant pas bien les cicatrices syphilitiques, ont pu prendre, pour des terminaisons d’abcès du foie, ces cicatrices ou même la transformation calcaire d’une gomme.
Les caractères histologiques des suppurations du foie diffèrent selon leurs diverses phases d’évolution, au nombre de trois : infiltration purulente, délimitation et formation d’une membrane pyogénique, réparation. Dans la première de ces phases , la pulpe du foyer d’altération, examinée à l’état frais, est constituée par une matière amorphe qui résulte vraisemblablement de la fonte du protoplasma des cellules hépatiques, car, çà et là, on trouve des noyaux ovoïdes disséminés, des blocs de matière protoplasmique, quelques cellules hépatiques encore reconnaissables, tuméfiées et pourvues de plusieurs noyaux, puis des globules graisseux, quelques leucocytes et des microbes divers. Les coupes pratiquées, à la périphérie du foyer, présentent une hypérémie intense, celles du centre, non encore ramolli, prouvent que la lésion porte sur la charpente conjonctive et retentit sur les cellules glandulaires. Les travées conjonctives inter-acineuses sont tuméfiées et infiltrées de leucocytes, dont quelques-uns à peine reconnaissables (Kelsch et Kif.ner), tandis que les trabécules hépatiques, élargies, forment des traînées protoplasmiques riches en noyaux et infiltrées de gouttelettes huileuses.
Ces foyers apparaissent sous l’apparence d’une nodosité composée de deux parties : une centrale anémiée, vouée à la nécrose et au ramollissement, et une périphérique hypérémiée et friable, destinée à survivre. La première est constituée par l’accumulation de leucocytes dans le réseau capillaire et la charpente conjonctive, par une sorte de nécrose du parenchyme hépatique, la seconde, par l’accumulation d’hématies à l’intérieur des capillaires et leur dilatation. C’est là un processus semblable à celui de l’embolie cérébrale; aussi, de même que dans le ramollissement cérébral, il se produit, au bout d’un certain temps, entre la partie mortifiée et la partie vivante, un travail de réparation qui consiste en la formation d’une membrane limitante, lisse et séreuse, de même, autour du parenchyme hépatique nécrosé, il se forme un tissu embryonnaire, des vaisseaux, et, enfin, une membrane qui, en raison du point de départ du processus, est granuleuse et pyogénique. L’abcès est alors délimité, et sa paroi sécrète du pus, à la
1. A. Gauverit. Sur les difficultés que présente le diagnostic des abcès du foie. Thèse Paris, 1849. — Haspel. Maladies de l'Algérie , Paris, 1850, t, I. 237.
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manière de celle des abcès froids. A côté d’une couche externe hypérémiée et molle, parfois fibreuse, cette paroi se compose d’une couche interne, constituée par une membrane molle, épaisse, mamelonnée, tapissée d’un dépôt blanchâtre, opaque et adhérent, en grande partie fibrineux; c’est une sorte de membrane de bourgeons charnus, formée de jeunes éléments conjonctifs, organisés en un tissu fibroïde.
La période de réparation suit l’ouverture naturelle ou artificielle du foyer purulent : la membrane pyogénique se rétracte, la cavité purulente se resserre peu à peu, scs parois se rapprochent et finissent par se souder entre elles. La cicatrisation, constituée, laisse à la surface du foie, ou dans sa profondeur, une dépression qui ne manque pas d’analogie avec celle que, plus loin, nous verrons succéder aux gommes du foie, car il n’est pas toujours facile de l’en distinguer. Notons que cette réparation est des plus rapides, ce qui tient sans doute à la grande vascularité et à l’élasticité du parenchyme hépatique. Dutroulau cite un malade qui guérit quatorze jours après l’ouverture d'un abcès aigu dans les bronches; Baux rapporte le cas d’un abcès incisé au vingt-quatrième jour et qui fut complètement cicatrisé huit jours après l’opération. Le malade ayant succombé à une péritonite déterminée par l’ouverture d’un second abcès dans l’abdomen, il fut possible d’examiner l’état de la cicatrice du premier, à une époque rapprochée de sa formation. La surface du foie adhérente à la paroi abdominale antérieure présentait une dépression blanchâtre de 4 centimètres de diamètre, d’où partaient de nombreux faisceaux fibreux pénétrant dans la substance glandulaire : au voisinage de la cicatrice, le parenchyme était ferme, avec une consistance de cartilage et une coloration jaunâtre. La cicatrisation d’un abcès n’est d’ailleurs pas toujours la certitude d’une guérison définitive, attendu qu’il est commun de rencontrer plusieurs foyers purulents, et qu’un nouvel abcès peut survenir dans le voisinage d’un plus ancien déjà cicatrisé. Dans quelques circonstances; les dimensions de l’orifice d’écoulement du pus, par trop faibles, ne permettent pas à l’abcès de se vider entièrement, et il se produit un trajet fistuleux qui peut persister pendant plusieurs mois ou môme pendant des années.
Le pus pourrait être résorbé sur place, si on s’en rapportait à quelques faits observés pour la plupart par Cambay, entre autres celui d’un malade qui, après avoir présenté les symptômes d’une hépatite aiguë, mourut phtisique et dont l’examen du foie permit de découvrir, vers le centre de sa face convexe, une dépres-
sion de la largeur d’une pièce de 0 fr. 50. constituée par un tissu blanc fibreux; et plus profondément, un foyer purulent jaunâtre qui pouvait avoii’5 millimètres d’étendue. Chez un malade mort à la suite d’un abcès ouvert dans les bronches, le même auteur trouva dans le foie une masse dure, orangée, presque calcaire, entourée d’une bride fibreuse, autour de laquelle le tissu hépatique était rouge brun, plus dense et plus coloré que le reste de l’organe. Sans vouloir contester l’interprétation de ces faits, il est
Fig. 6. — Le foie présentant deux abcès aréolaires, chez une femme atteinte d’un phlegmon péri-utérin.
permis de se demander si, au lieu d’abcès, il ne s’agissait pas d’une fonte gommeuse.
Les abcès hépatiques d’origine gastro-intestinale, mais indépendants de toute dysenterie ont de grandes analogies avec le type dysentérique ; ils s’en distinguent néanmoins par leur contenu franchement phlegmoneux, par la multiplicité habituelle des abcès, groupés ou disséminés, par l’existence simultanée de lésions de l’appendice iléocæcal, d’ulcères divers du tube digestif. Ceux qui ont leur source dans des foyers purulents des organes, en rapport de circulation avec la veine porte, diffèrent assez peu de ces derniers. Une femme morte d’une hépatite suppurée consécutive à un large foyer purulent du bassin nous présenta un double abcès phlegmoneux, aréolaire représenté fig. 6. De semblables abcès oni, encore été vus par nous à la suite de suppurations péri-rectales ;
HÉPATITES CONJONCTIVES.
mais il ne faudrait pas en conclure qu’ils soient en rapport constant avec ces origines. Les abcès hépatiques aréolaires n’ont rien de spécial, et c’est à tort, suivant nous, que Chauffard a voulu en faire un genre à part, basé uniquement sur la forme, sans indication de conditions étiologiques et pathogéniques.
Des hépatites suppurées se rapprochent naturellement les gangrènes du l'oie qui se montrent dans le cours des affections gangréneuses du tube digestif. Ces gangrènes ont des origines diverses, mais elles sont relativement fréquentes dans la dysenterie; Dutroulau prétend que, dans cette maladie, il y a une coïncidence constante entre la gangrène du foie et celle de l’intestin; c’est d'ailleurs ce qui a lieu pour toute autre gangrène intestinale, en sorte qu'une liaison existe forcément entre ces désordres, qui, ayant toujours les mêmes caractères sont produits par une même cause, sinon dépendants l’un de l’autre.
C’est cette dernière interprétation qui est exacte si l’on remarque que la lésion intestinale est toujours la première en date. Ici encore, le sang charrié par la veine porte sert de véhicule à l’agent pathogène, à moins d’une transmission directe de la lésion intestinale au parenchyme hépatique, comme chez un malade, atteint de dysenterie chronique et d’un abcès de l’hypochondre droit, renfermant un pus sanieux, grisâtre, d’odeur gangréneuse (Eon), et dont le foie, après la mort survenue six jours plus tard, présenta, dans son lobe droit, une vaste collection purulente communiquant avec le côlon par une étroite perforation.
Quelle que soit leur origine, les hépatites gangréneuses diffèrent des lésions suppuratives par l’odeur spéciale dont elles peuvent être le siège, par les qualités de leur produit sanieux, grisâtre et fétide, contenant des microbes particuliers, et enfin par les caractères des parois du foyer gangréneux qui sont ramollies, de teinte verdâtre ou noirâtre.
Le parenchyme hépatique, qu’il s’agisse d’un foyer de suppuration ou de gangrène, est en général peu modifié, en dehors de ce foyer, excepté dans quelques cas de suppuration aiguë où les cellules hépatiques peuvent être altérées sans qu’il soit possible d’attribuer cette altération à une autre cause que l’infection septicémique. Les voies biliaires demeurent intactes, et si, dans quelques cas, on y trouve du pus, c’est que celui-ci s’y est introduit accidentellement; le liquide biliaire, variable, ne présente aucune altération définie. Les vaisseaux, bien que renfermant des microbes, sont intacts si ce n'est au voisinage du foyer, où des
caillots fibrino-purulents obstruent les branches veineuses. Dans quelques cas d’appendicite, les veines du foyer initial et même le tronc de la veine porte sont enflammés et suppurés.
Des désordres divers se rencontrent assez souvent au voisinage des abcès hépatiques. Ce sont, indépendamment d’une rupture, des collections purulentes de voisinage, et surtout du péritoine, de la plèvre, des poumons, du péricarde, et enfin d’organes plus éloignés, comme la rate, les reins et le cerveau. Ces dernières lésions, il est vrai, peuvent avoir, comme les abcès du foie, leur source dans les désordres intestinaux, mais leur origine hépatique paraît plus vraisemblable. La participation du péritoine à la suppuration hépatique, relativement fréquente, se traduit par des adhérences membraneuses assez lâches, limitées au foyer de suppuration ou plus étendues, rarement infiltrées de pus, à moins de rupture de l’abcès, mais parfois accompagnées d’un épanchement séreux.
Sijmptomatologie . — Les phénomènes, liés à l’hépatite suppurée de provenance veineuse, varient avec les conditions particulières des lésions qui en sont le point de départ, et le mode de réaction individuelle. Si, dans certaines circonstances, cette hépatite est manifeste à l’œil du médecin, il en est d’autres, où elle ne peut être reconnue sans une grande perspicacité, ce sont ces dernières qu’on a appelées les formes frustes et larvées des abcès du foie.
Toujours secondaire, avec un début insidieux, cette hépatite met souvent le clinicien dans l’embarras; aussi, en présence d’une lésion ulcérée de l’intestin ou de son voisinage, doit-il avoir présent à l’esprit la possibilité d’une suppuration du foie. Cette suppuration, quoique rapide, n’est jamais instantanée, et reconnaît plusieurs phases. La première, liée à l’arrêt subit de matières septiques et de microbes dans une ou plusieurs des branches de la veine porte (embolies spécifiques), et à la fluxion qui en est la conséquence, a pour caractères habituels : un frisson initial, une douleur ou point de côté hépatique, enfin une sensation de pesanteur, d’ardeur, de tension dans l’hypochondre droit et parfois, jusque dans l’épigastre. En même temps, la respiration s’accélère, elle est courte, pénible; le pouls augmente de fréquence et devient serré; l’appétit se perd, la langue se couvre de mucosités, et la fièvre fait son apparition, si elle n’existait déjà; enfin, il survient des vomissements bilieux, de la diarrhée et une diminution des urines qui se colorent plus ou moins fortement. Par exception, le mal s’arrête, et la suppuration avorte, aussi les accidents se con-
HÉPATITES CONJONCTIVES.
tinuent presque toujours et progressent avec rapidité. La douleur s’accentue, au bout de deux ou trois jours, dans l’hypochondre droit; étalée ou circonscrite, elle devient poignante, gravalive et s’accompagne parfois, d’une souffrance dans l’épaule, le bras ou la région claviculaire correspondante. Son intensité, dans certains cas, altère les traits du malade et le force à prendre une attitude spéciale, qui permet le relâchement des muscles auxiliaires de la respiration, de tous ceux qui peuvent comprimer le foie. De là résultent une gène respiratoire qu’augmente encore la tuméfaction hépatique, l’accélération du pouls, un accablement considérable précédé ou non d’un nouveau frisson.
Tels sont les symptômes initiaux du processus qui répond à la formation des abcès. Cette formation, une fois achevée, est généralement suivie d’une diminution de la douleur avec amélioration dans le rythme de la fièvre et dans les autres désordres, c’est le début de la seconde phase. La douleur de l’hypochondre se calme; elle n’est plus éveillée par la respiration qui devient plus libre, et l’attitude du malade, qui pouvait aller jusqu’à dévier la colonne vertébrale, redevient insensiblement normale. Cependant, l’augmentation de volume du foie maintient l’élargissement du thorax à sa base, les côtes restent écartées, et la paroi abdominale antérieure se trouve soulevée principalement au niveau de l’épigastre. Cette physionomie de la région hépatique est susceptible de varier avec l’accroissement de l’abcès, les saillies qu’il détermine à un moment donné, et qu’il est possible de reconnaître, grâce à la palpation et à la percussion.
La fièvre, rencontrée par Rouis dans les trois quarts des cas, se fait remarquer par des rémissions très accentuées; aussi estil prudent d’explorer la glande hépatique toutes les fois qu’il existe une fièvre à grandes oscillations, n’ayant pas sa cause dans un désordre pulmonaire. Cette fièvre, avec ses paroxysmes irréguliers et variables, s’accompagne de sueurs profuses, généralisées, qui apparaissent vers la fin des paroxysmes, se continuent pendant une grande partie du sommeil, lequel se trouve interrompu par de l’agitation, des rêvasseries et suivi de prostration. La température a des écarts de plusieurs degrés, et, tandis qu’à certains moments du matin, elle tombe au-dessous de la normale, à d’autres instants du jour, et particulièrement le soir, elle s’élève jusqu’à 40° et au delà. Dans quelques cas, enfin, lorsque le foie est sur le point de suppurer, il survient des accès de fièvre à peu près périodiques, à type quotidien, tierce ou même quarte. Rouis, qui signale leur existence et leur
grande ressemblance avec la fièvre palustre, fait observer qu’ils arrivent peu à peu à simuler une fièvre rémittente, et qu’ils sont, en dernier lieu, remplacés par des sensations fugaces de chaleur, d’étouffement, et par de la céphalée. Ces accès, faciles à confondre avec une fièvre légitime, se rencontraient chez un de nos malades qui en 1890 alla cultiver le maïs dans le Grand Chaca, contrée chaude et humide, non encore habitée. A la suite d'une diarrhée, il fut pris, en mars 1891, d’un frisson violent et prolongé, suivi de chaleur et de sueurs, lequel se renouvela, deux jours plus tard, avec une intensité un peu moindre; un troisième accès survint au bout de trois mois, et enfin un quatrième deux mois plus tard. Arrivé à Paris en avril 1892, à la suite d’une heureuse traversée, il se sent assez bien pour travailler jusqu’à la fin du mois d’août où il éprouve, vers dix heures du matin, un nouvel accès fébrile qui ne dure pas moins de trois heures, et depuis lors, il en a d’autres, revenant, d’une façon non périodique, tous les deux ou trois jours, sans subir aucune modification de faction de la quinine. En même temps, il perd ses forces, et, dans la nécessité de garder le lit, il se fait transporter à l’Hôtel-Dieu, le 16 novembre. C’est un homme amaigri dont les téguments revêtent une teinte subictérique; couché sur le dos, le tronc incliné à droite, il a un foie qui s’étend depuis le mamelon jusqu’à trois travers de doigt audessous du rebord costal (21 centimètres), et une rate qui mesure 17 sur 29 centimètres. Le cœur et les poumons sont sains; absence d’albuminurie et de glycosurie, mais inappétence absolue. Malgré une dose quotidienne de Gr,50 et 2 grammes de quinine, ce malade éprouve un nouvel accès de fièvre le 18 novembre à 10 heures, un autre le lendemain à 11 heures du soir; le 20 et le 21, nous le trouvons fortement prostré, quoique le pouls et la température soient à peu près normaux; le 22 à 5 heures et demie du soir survient un nouvel accès de fièvre avec une température de 39°, S; à 10 heures, râles à distance; la mort a lieu à 4 heures du matin. Le foie, du poids de 2 250 grammes, contenait plusieurs abcès dans l’épaisseur de son lobe droit, et un autre à la partie supérieure du lobe gauche. La rate, dont la capsule adhérait à l’épiploon, pesait 440 grammes, les reins chacun 250 grammes, l’intestin était le siège de plusieurs ulcères, le cœur graisseux et décoloré.
Le pouls, petit et serré au début de l’affection et durant les accès fébriles, devient ensuite large et parfois inégal; il oscille entre 80 et 110, n’est jamais très fréquent, si ce n’est lorsqu’une péricardite séreuse ou purulente vient à se développer et à com-
HÉPATITES CONJONCTIVES.
pliquer la suppuration hépatique, dans lequel cas, il existe des palpitations, un sentiment d’angoisse et des phénomènes manifestes de suffocation associés à des signes physiques de péricardite.
Les fonctions digestives sont modifiées; la langue se sèche, il existe de l’amertume dans la bouche, de l’anorexie, des digestions pénibles, des selles demi-liquides, bilieuses, et, dans quelques cas, des vomissements. Ceux-ci apparaissent, tantôt au début des accidents, et sont l’effet du choc hépatique à l’arrivée des microbes et de la réaction qui en est la conséquence, tantôt à une phase avancée de la suppuration du foie et se rattachent de préférence à une insuffisance fonctionnelle de cette glande; c’est à ce moment aussi que survient le hoquet, d’un augure presque toujours fâcheux. L’ictère, qui se montre dans le cinquième environ des cas, est d’ordinaire peu intense, excepté dans certaines hépatites suraiguës où la teinte jaune est aussi foncée que possible.
La respiration, gênée par la douleur et par la tuméfaction du foie, est pénible, saccadée, irrégulière, et s’opère à peu près uniquement par les muscles du thorax, le diaphragme se trouvant immobilisé par la souffrance. Si le foie est très volumineux, le murmure vésiculaire peut faire défaut à la hase du poumon droit, mais, à part les cas d’adhérences pleurales, il s'entend encore dans les grandes inspirations, à moins qu’une pleurésie séreuse ou purulente ne complique la suppuration hépatique, ou qu’un abcès du foie ne se soit ouvert dans la plèvre ou dans les bronches. Dans ces circonstances les signes propres à ces accidents viennent s’ajouter à ceux de la lésion hépatique et éclairer le diagnostic.
Les troubles nerveux, très variables dans le cours de l’hépatite suppurée, se rattachent à deux circonstances principales, la fièvre et l’insuffisance hépatique. Somnolence, adynamie, stupeur, état typhoïde, tels sont les phénomènes qui font en général cortège à la fièvre; délire d’action, incontinence des matières et coma indiquent de préférence l’insuffisance hépatique. A tous ces phénomènes s’ajoutent un dépérissement lent et progressif, la décoloration des téguments, l’amaigrissement et l’altération de plus en plus profonde des traits du visage, autant de signes d’une situation très grave.
Evolution et modes de terminaison. — Malgré l’infection du foie qui se produit par la veine porte, l’hépatite qui nous occupe survenant, tantôt à la suite d’une suppuration accidentelle du tube digestif ou de lésions des organes du bassin, tantôt après une dysenterie où l’agent pathogène peut différer avec les
phases de cette maladie, il est facile de comprendre que la marche et la durée de cette hépatite, subordonnée d’ailleurs aux conditions individuelles, soient très variables. Ainsi, il n’y a pas lieu d’être surpris si les auteurs lui ont décrit une marche aiguë, subaiguë ou lente.
Lamarche aiguë, généralement observée dans les pays chauds, débute par une violente douleur avec ou sans frisson, bientôt suivie de l’augmentation de volume du foie et des signes généraux de la suppuration hépatique : fièvre paroxystique, ataxo-adynamie, sécheresse des membranes muqueuses, anorexie, etc., et se termine habituellement par une mort rapide. La marche dite subaiguë, moins rapide que la précédente, permet au clinicien de mieux apprécier l’état anatomique du foie. La marche lente se distingue non seulement par sa longue durée, mais encore par une absence presque complète de réaction. Les malades, la plupart du temps atteints d’ulcères intestinaux, ont le foie volumineux, un teint jaunâtre sans éclat, la face bouffie; ils accusent un malaise général, de la douleur dans l’hypochondre droit, lorsqu’ils se couchent sur le côté gauche, et sont sujets à de l’insomnie, à de mauvaises digestions, et à de la diarrhée. En dernier lieu, apparaissent des épanchements séreux, des œdèmes sous-cutanés, et la mort a lieu dans le dépérissement, à moins que des phénomènes d’hépatite aiguë ne viennent précipiter le dénouement.
La terminaison de l’hépatite suppurée des pays chauds est ordinairement fatale. Tomes1 a calculé que la mortalité en dehors de toute espèce de traitement était de 90 p. 100. Rouis, dont les recherches sur la matière sont des plus consciencieuses, compte sur 203 cas :
Morls 162
Guérison imparfaite 2
Guérison absolue 39
La suppuration dans 96 des cas de mort n’avait pas dépassé les limites du foie; dans 17 elle se trouvait disséminée sur plusieurs points; dans 50, la collection purulente unique, à part une fois où elle était double, avait épanché son contenu au dehors. Parmi les abcès qui avaient franchi la circonscription du viscère, 6 commençaient à intéresser les organes adjacents, 26 s’étaient déversés dans une cavité close du voisinage : 14 dans le
1. Tomes, Tropical absccss of the liver, The Lancet, 9 octobre 1886 et Rev. des Sc. méd., Paris, 1887, XXX, 67G.
HÉPATITES CONJONCTIVES.
péritoine, H dans la plèvre droite, 1 dans la péricarde; 30 s’étaient frayés une issue hors de l’économie, savoir :
Par l'un des points de la région hépatique 2
Par les bronches, après avoir cheminé directement dans le
poumon 15
Après s’être ouvert dans la plèvre 2
— par l’estomac 5
par le duodénum 1
par le côlon transverse 3
par les canaux biliaires 1
par la vésicule biliaire 1
Les deux cas de guérison imparfaite concernent l’un et l’autre des abcès qui, après s’être ouverts à la surface de la peau, continuaient à sécréter, à différentes époques, une petite quantité de matière purulente. Liée sans doute à la difficulté du rapprochement des parois du foyer, cette persistance de la sécrétion purulente n’est pas sans danger, du moins lorsqu’elle s’accompagne d’un dépérissement progressif, aussi convient-il d’essayer à l’enrayer par de larges ouvertures.
Les 39 cas de guérison se rapportent tous à des abcès qui s’étaient frayé un passage direct à l’extérieur ou à la surface d’une membrane muqueuse, à savoir :
A travers la paroi thoraco-abdominale 17
dans les bronches 15
dans l’estomac 3
dans le côlon transverse 4
L’ouverture, dans les 17 premiers cas, avait eu lieu :
Dans l’un des derniers espaces intercostaux 3 fois.
Dans l’un des points de l’échancrure sous-sternale. . . 13 fois.
A l’ombilic 1 fois.
Le cas suivant qui nous est personnel est un exemple de guérison après ouverture spontanée d’un abcès hépatique dans l’ intestin.
Dysenterie, plus tard, abcès hépatique ponctionne à l'aide de la seringue de Pravaz; guérison après évacuation du pus par l’intestin.
B..., 33 ans, contracte à l’âge de 20 ans, sur les équipages de la flotte, une dysentérie qui dure un mois. Depuis lors, il paraît se bien porter, à part quelques alternatives de diarrhée et de constipation. En août 1887, il éprouve des troubles dyspeptiques : pesanteur au moment de la digestion, bâillements, éructations, nausées, vomissements bilieux pendant la nuit, et enfin dou-
leurs vives dans l’hypochondre droit, survenant quelques heures après le repas.
En septembre, apparaît un ictère d’intensité moyenne; le foie, tuméfié, déborde de deux travers de doigt, au niveau de la ligne mammaire; la matité, suivant cette même ligne, mesure 16 centimètres. Le palper permet de reconnaître, entre l’appendice xyphoïde et le rebord des fausses côtes droites, l’existence d’une tuméfaction régulièrement arrondie, ferme, mal délimitée et à peine sensible à la pression; élancements douloureux dans la région de l’hypochondre droit et entre les deux épaules. L’appétit est faible, la respiration normale ; les facultés intellectuelles sont intactes ; les urines contiennent simplement du pigment biliaire; 100 pulsations, 39 à 40°; sulfate de quinine, lait cru.
Le 7 septembre, je pratique à l’épigastre, à l’aide de la seringue de Pravaz, une ponction exploratrice et je retire cette seringue pleine de pus. Le 8 le pouls est toujours accéléré, 118, la température est élevée, 40°. Cet état persiste et, le 17, il s'y ajoute des douleurs dans l’hypochondre droit s’irradiant dans l’épaule du même côlé : acide salicylique 2 grammes.
Le 20, la tuméfaction du foie et l’ictère persistent, les matières fécales sont blanches, elles renferment du pus, la fièvre continue. A partir du 23, l’ictère tend à diminuer, l’état général s’améliore, le foie est toujours volumineux, il déborde encore les fausses côtes.
Les jours suivants, la fièvre cesse, les matières pigmentaires disparaissent de l’urine, les matières fécales reprennent leur coloration. La tuméfaction hépatique est moins saillante; des sueurs couvrent encore la partie supérieure du tronc et la face. Le 25, le malade revient aux aliments solides; quelques jours plus tard, les sueurs cessent, le foie continue de perdre de son volume, et le malade quitte l’hôpital en octobre; il est bien portant et peut être considéré comme définitivement guéri.
Les ouvertures à travers la paroi thoraco-abdominale et les bronches comptant parmi les procédés les plus habituels de guérison spontanée, il y a lieu de les favoriser dans la mesure du possible. C’est là un fait à retenir dans la pratique, et qui conduit à l’indication de l’ouverture des abcès du foie.
La durée de l’hépatite suppurée n’est pas moins variable que ses modes de terminaison, à en juger par les statistiques de Rouis, car elle a oscillé entre 10 et 480 jours, la durée moyenne a été de 60 jours et le chiffre de la mortalité, pour une période donnée, d’autant plus fort que cette période était plus rapprochée du début. Plusieurs mois et même plusieurs années sont souvent nécessaires à l’entier rétablissement des malades, ce qui tient tout à la fois au désordre du tube digestif, au mauvais état fonctionnel du foie, ou encore à des lésions concomitantes. Mais, si l’organisme parvient à reprendre son équilibre normal, il est rare de constater des récidives de suppuration hépatique.
Les phlegmasies séro-purulentes de la plèvre et du péritoine sont les complications les plus habituelles des abcès du foie; elles exigent , pour être reconnues, une attention d’autant plus nécessaire
que, dans certaines circonstances, elles nécessitent une intervention chirurgicale. Des noyaux d’apoplexie, des abcès des poumons se voient encore à la suite d’une transmission soit par simple contiguïté, soit par émigration de microbes venus du foie, enfin la dénutrition, résultant d’une longue suppuration hépatique, prédispose à la tuberculose.
La coexistence fréquente d’une intoxication palustre avec la dysenterie fait que des accès fébriles périodiques et une hypermégalie splénique viennent parfois compliquer la suppuration du foie. Or, s’il est possible d’attribuer au paludisme certains paroxysmes de suppuration hépatique, il n’est pas moins facile de prendre, pour de la fièvre de suppuration, des accès de lièvre intermittente, si on ne tient un compte suffisant de la tuméfaction splénique et de la périodicité des accès fébriles.
La guérison pour ainsi dire exceptionnelle, lorsque les malades sont abandonnés à eux-mêmes, est aujourd’hui relativement commune depuis qu’on s’est mis à ouvrir les abcès du foie. Cependant, même dans ces conditions, la mort, encore fréquente, survient tantôt peu de temps après le début du mal, au milieu de phénomènes d’infection pyémique, tantôt beaucoup plus tard et résulte soit d’une complication (pleurésie, péritonite, péricardite, etc.), soit de l’épuisement produit par une suppuration prolongée. Dans quelques cas, enfin, elle est l’effet du désordre hépatique et de l’insuffisance fonctionnelle qui en est la conséquence.
Sémiologie . — Affection accidentelle ‘et variable, tant dans ses caractères cliniques que dans son évolution pathologique, l’hépatite suppurative présente forcément des difficultés de diagnostic, même lorsque son origine veineuse n’est pas en doute. Effectivement, les abcès hépatiques n’ont aucun caractère pathognomonique, et parfois ne se révèlent par aucun signe appréciable, de telle sorte qu’il n’est possible d’arriver à les reconnaître que par voie d’exclusion.
Toutefois, lorsque chez un individu dans la période d’état, de déclin ou de convalescence d’une dysentérie, ou dans le cours d’accidents permettant de soupçonner l’existence d’ulcères, de suppuration du tube digestif ou de son voisinage, apparaît tout à coup dans l’hypochondre droit une vive douleur, bientôt suivie de fièvre et de tuméfaction du foie, il y a lieu de soupçonner une infection avec suppuration de cet organe, et il suffira de suivre attentivement le malade pour être bientôt fixé sur l’existence d un abcès. Mais, si les phénomènes initiaux sont peu accusés, insidieux, il ne restera pour arriver au diagnostic qu'un certain degré de
dépérissement avec insomnie, teinte terreuse des téguments, accès de fièvre vespérale, et enfin la tuméfaction du foie, sans augmentation considérable du volume de la rate. La fièvre, qui est un phénomène des plus importants , offre des oscillations entre 38 et 40°; elle est rémittente, plus rarement continue ou intermittente; sa valeur sémiologique est grande par ce fait qu’elle s’accompagne de frissons et de sueurs profuses.
Le frottement hépatique, dont quelques auteurs1 ont voulu faire un signe pathognomonique, n’a, dans l’espèce, qu’une faible valeur diagnostique, non seulement à cause de la difficulté de sa constatation, mais encore par ce qu’il n’est qu’un signe de périhépatite, et que cette complication peut appartenir à plusieurs affections du foie; du reste Zancarol prétend ne l’avoir pas rencontré, une seule fois, sur 562 cas d’abcès hépatiques.
Le diagnostic devient certain lorsque la collection purulente vient à faire saillie au niveau de la paroi abdominale, car il suffit de pratiquer, à l’aide d’une seringue de Pravaz, une ponction qui ramène du pus, dans lequel cas, l’homme de l’art se trouve fixé non seulement sur l’existence d’un foyer de suppuration, mais encore sur son siège. S’ils viennent s’ouvrir à la surface des téguments, les abcès hépatiques sont également faciles à reconnaître. Ceux qui se font jour dans la plèvre ont pour signes une douleur subite et intense, au niveau des espaces intercostaux, et tous les phénomènes d’un épanchement purulent; ceux qui se déversent dans les bronches, provoquent une toux incessante, bientôt suivie d’expectoration sanguinolente et purulente, couleur chocolat ou café au lait. N’oublions pas l’existence de simples abcès pulmonaires, Zancarol; lui-même, rapporte s’être trompé deux fois dans des cas où l’auscultation donnait peu de signes et où la percussion révélait simplement une faible matité, le plus souvent, à la base du poumon droit. Une douleur vive et subite avec dyspnée intense, suffocation et matité étendue à la région précordiale, chez un individu atteint d’abcès hépatique, ne peut laisser de doute sur la communication avec la cavité du péricarde. Des vomissements répétés, alimentaires ou non, mélangés de matières purulentes, sont de sérieux indices de l’ouverture d’un abcès du foie dans l’estomac, si surtout ils coexistent avec une douleur épigastrique étendue. L’ouverture dans l’intestin se traduit par une douleur d’une intensité variable, et par une diarrhée pyo-
1. J. Malcolmson, Med. Cliirurg. Transact. London, 1838, XXI, p. 91-106 et Gaz. méd. 1839, p. 12. — Bertrand, Bruit de frottement dans les abcès du foie. Acad, de méd., 11 mars 1890 et Bullet. méd., Paris, 1890, p. 216.
HÉPATITES CONJONCTIVES.
sanguinolente. Les signes de la rupture des abcès hépatiques dans la cavité péritonéale diffèrent suivant que le pus est ou non enkysté. Dans le premier cas, la matité est simplement plus étendue, tandis que, dans le second, les divers phénomènes de la péritonite se montrent tantôt avec éclat, tantôt sous une forme atténuée et latente qui, sans le météorisme, une légère douleur à la pression et l’œdème de la paroi, passerait inaperçue.
Ces différents signes conduisent à reconnaître la suppuration hépatique, sinon à avoir de sérieux soupçons sur son existence; mais, il importe de savoir que, dans certaines circonstances, cette suppuration ne se révèle par aucun phénomène précis, et l’on comprendra l’étonnement d’un médecin qui, croyant ouvrir un hématocèlc de la tunique vaginale, trouva du pus émigré d’un volumineux abcès de foie.
Les désordres avec lesquels il est possible de confondre l’hépatite suppurative sont, avant tout, les abcès sous-diaphragmatiques ou péri-hépatiques que distingue l’absence de tuméfaction du foie. Il en est un grand nombre d’autres, caractérisés les uns par l’hypermégalie diffuse de cet organe, les autres par une ou plusieurs saillies circonscrites. Aux premières appartiennent l’hypérémie stasique, certaines cirrhoses, la lymphomatose et la leucomatose hépatiques. Ces affections diverses se révèlent par la consistance ferme, l’augmentation générale du volume du foie, et se distinguent de l’hépatite suppurée par le défaut de réaction, une évolution spéciale et l’absence habituelle de tuméfaction splénique. C’est faute de tenir compte de ces caractères et aussi de savoir que les désordres hépatiques constituent des types définis et peu nombreux qu’on est arrivé à confondre trop souvent le foie paludique et le foie dysentérique, et à attribuer au miasme paludéen la suppuration du foie.
Les tumeurs solides du foie, et mieux encore les tumeurs liquides peuvent en imposer pour un abcès de cet organe. Le fibrome embryonnaire, en raison de la semi-fluctuation dont il est parfois le siège, serait facilement confondu avec un abcès, si on ne tenait compte de son développement rapide et de l’absence de fièvre; les épithéliomes hépatiques donneraient de même le change, sans la multiplicité des tumeurs marronnées de la surface de l’organe et leur consistance ligneuse. Les kystes séreux qui ne possèdent pas ce dernier signe sonttoujours apyrétiques, et du reste, une ponction exploratrice suffirait pour élucider le diagnostic. Cette ponction ne sera pas moins utile pour distinguer un abcès hépatique d'un kyste hydatique; mais dans certaines circonstances, ce kyste,
venant à suppurer, s’accompagne de phénomènes fébriles qui lui donnent la plus complète ressemblance avec les abcès du foie. L’existence d’une tumeur avant l’apparition de ces phénomènes, l’absence de désordres dysentériques ou autres du côté de l’intestin, et enfin, la présence de crochets ou de débris de membranes bydatiques, à l’examen microscopiques du pus, sont autant de phénomènes propres à lever tous les doutes. L’étude qui sera faite plus loin des suppurations des voies biliaires nous permettra d’indiquer les signes distinctifs de ces suppurations et des abcès hépatiques.
Le diagnostic de ces abcès une fois posé, il reste à en déterminer le siège exact, et ce point est des plus importants, surtout depuis leur traitement par la chirurgie. La voussure et parfois aussi un œdème circonscrit de la paroi thoracique ou abdominale, une douleur limitée en un point du foie, un léger frottement péri-hépalique sont, avec une toux courte, tenace et persistante, autant d’indices d’un abcès de la convexité; un ictère, des vomissements fréquents ou même incoercibles, sans doute liés aux rapports de l’estomac et du foie, sont des signes en faveur d’un abcès de la face inférieure de cette glande. Ces signes ont une réelle valeur, mais le plus important de tous est certainement la ponction exploratrice, qui permet de reconnaître tout à la fois la nature et le siège de l’affection hépatique. Pratiquée à l’aide d’une seringue de Pravaz très propre, armée d’une aiguille suffisamment longue, cette ponction n’offre aucun danger, et même, s’il est nécessaire, il ne faut pas hésiter à la renouveler plusieurs fois, carelle n’assure pas seulement le diagnostic, elle sert encore de guide au bistouri dans l’incision des abcès du foie.
Le diagnostic d’un abcès du foie implique nécessairement un pronostic des plus sérieux, tant à cause de l’importance fonctionnelle du viscère affecté que de la difficulté, pour le pus, de se faire jour au dehors, et des conséquences de sa rétention ou de sa pénétration dans un organe de voisinage.
L’existence d’abcès multiples est toujours grave; elle est fatale quand ceux-ci s’accompagnent de noyaux d’induration rouge ou de suppuration métastatique des poumons. Les abcès qui se font jour directement au dehors ou dans les bronches sont ceux qui ont le plus de chances de guérison; viennent en second lieu ceux qui s’épanchent dans la plèvre et que l’on a soin d’opérer, puis les abcès ouverts dans l’estomac ou les intestins. Les abcès qui se déversent dans le péritoine et dans le péricarde sont, de tous, les plus dangereux ; ceux qui occupent la face inférieure du foie offrent une gravité plus grande que ceux de la face convexe, plus
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accessibles au bistouri du chirurgien et qui ont moins de la tendance à envahir les voies biliaires et à s’ouvrir dans la cavité péritonéale. Une fièvre paroxystique persistante, suivie de sueurs, un dépérissement progressif avec adynamie, délire et coma, une anémie progressive avec diarrhée, ce sont là autant de signes accusateurs d’une fin prochaine.
Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie de la suppuration hépatique, d’origine veineuse, découle forcément de la connaissance des conditions étiologiques et pathogéniques de ce désordre. Les lésions intestinales de la dysentérie, et d’une façon générale, toute lésion purulente ou ulcéreuse dans le domaine de la veine porte, pouvant entraîner cette suppuration, il importe de chercher à éviter, dans la mesure du possible, chacun de ces désordres, et, lorsqu’ils se sont établis, de faire en sorte qu’ils n'infectent pas l’organisme. Pour cela, il est de toute nécessité de recourir à l’emploi de moyens aseptiques et antiseptiques, tels que purgatifs, lavements boriqués, s’il s’agit d’une affection dysentérique ou autre du gros intestin, afin de le débarrasser des matières qu’il renferme et d’en éviter ainsi l’absorption. La limonade lactique, le charbon, le salicylate de bismuth, le naphtol et le benzonaphtol, antiseptiques puissants aux yeux de quelques médecins, sans avoir les avantages des lavements simples ou médicamenteux, doivent être employés simultanément, car on ne peut trop chercher à prévenir l’infection hépatique et la suppuration qui en est la conséquence.
Lorsque cette infection vient à se produire, il est nécessaire de la traiter , c’est-à-dire de s’opposer à ses effets immédiats. La quinine est l’agent de la circonstance, mais il est essentiel de la prescrire à forte dose dès l’apparition du frisson et pendant plusieurs jours. En même temps, la douleur de côté doit être combattue par des révulsifs locaux, ventouses ou vésicatoires, et s’il était nécessaire, par une ou plusieurs injections de morphine. Le calomel sera administré à l’intérieur, des lavages intestinaux auront lieu chaque jour, et le malade sera fréquemment baigné. Tels sont les principaux moyens qu’il convient d’appliquer au début de l’hépatite suppurée, dans la période d’infection et de formation du pus.
La collection purulente s’étant constituée, les indications changent notablement. Le fait que certains abcès du foie peuvent guérir spontanément, avait conduit les médecins et même autrefois les chirurgiens à les abandonner à la nature, et à n’intervenir qu’exceptionnellement. Depuis plusieurs années, et surtout depuis
la connaissance des procédés opératoires aseptiques, l’évacuation du pus est devenue un dogme. Il n’est plus permis de compter sur la résorption d’un abcès hépatique, attendu que l’issue spontanée de son contenu au dehors, toujours longue et souvent incomplète, épuise généralement le malade et risque de l’emporter. Cette évacuation, pratiquée autrefois d’après le procédé de Récamier, comportait des applications répétées de potasse caustique ou de pâte de Vienne, jusqu’à la formation d’adhérences entre la paroi abdominale et le foyer purulent, après quoi l’incision était pratiquée et des lavages quotidiens recommandés. La ponction avec canule à demeure fut ensuite préconisée, mais ce procédé, qui n’est pas toujours sans danger a, comme le précédent, l’inconvénient très grave de faire perdre beaucoup de temps ; les ponctions aspiratrices répétées, suivies ou non d’injections antiseptiques, constituent un moyen trop peu sûr pour qu’il soit possible de l’ériger en méthode. Cependant, la simple aspiration qui, à plusieurs reprises, a été suivie de succès entre les mains de Rowling, Roux, J. Fayrer, Roy, Mac Dowal, etc., ne peut être définitivement abandonnée.
Un garçon de 23 ans, atteint pendant la campagne de Cochinchine d’une dysenterie qui lui dura environ trois semaines, se croyait rétabli lorsqu’il ressentit, quelques mois plus tard, de violentes douleurs au niveau de la région du foie. Ces douleurs de plus en plus intenses, presque intermittentes, accompagnées de tiraillements dans l’abdomen, l’amènent à l’hôpital où il est admis le 25 avril 1870 dans notre service. Nous constatons, à la palpation et à la percussion, une augmentation considérable du volume du foie qui descend jusqu’à la crête iliaque. Il existe de la fièvre le soir et le 28 survient dans la soirée un frisson suivi de sueurs. Le 3 mai nous enfonçons sur un point légèrement saillant, situé vers l’extrémité de la dernière fausse côte, une aiguille aspiratrice et nous retirons plus d’une centaine de grammes d’une sérosité purulente, sans la moindre réaction le jour de l’opération, pas plus que les jours suivants. Le 7 mai, le malade, se sentant bien, quitte l’hôpital, malgré nos conseils. Le liquide de la ponction examiné au microscope ne présente aucune trace d’hydatide. La ponction avec injection de liquides antiseptiques compte également un certain nombre de bons résultats; mais, en général, lorsque la collection purulente est considérable, il vaut mieux ouvrir largement.
Stromeyer Little 1 , l’un des premiers, fut d’avis d’ouvrir large-
1. L.-S. Little et Aymé, Note sur le traitement des abcès du foie à l’hôpital de Shang-Ha'i: bons résultats obtenus par l’ouverture directe au bistouri, combinée avec
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ment et hâtivement les abcès hépatiques, superficiels ou profonds, adhérents où non à la paroi thoracique, et la plupart des chirurgiens partagent aujourd’hui sa manière de voir, comme l’indiquent les discussions les plus récentes des sociétés savantes et des Académies S Cependant, si la méthode de Little est applicable aux abcès isolés, quelle qu’en soit l’origine, elle ne peut convenir aux abcès multiples et par conséquent être érigée en coutume générale; d’ailleurs, le siège des abcès, leur communication, avec une cavité voisine ou avec l’extérieur, sont autant de circonstances propres à apporter des modifications dans le mode opératoire.
Zancarol2, qui s’est beaucoup occupé du traitement des abcès du foie, est d’avis que leur opération comprend trois temps, savoir : l’exploration de l’abcès, son ouverture et sa toilette. Après une antisepsie rigoureuse et une anesthésie complète, un trocart explorateur ou une aiguille cannelée de dimension moyenne, et au besoin une seconde ou même une troisième aiguille sont enfoncés, sans le moindre inconvénient, dans l’endroit supposé abcédé, et cela non seulement pour découvrir l’abcès, mais encore pour se rendre compte de ses dimensions et de sa direction. Puis, la peau et les parties molles sont incisées, parallèlement à la côte correspondante, à l’aide du thermo-cautère, à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieur de l’abcès. La côte, mise à nu, est réséquée au niveau des angles de la plaie, dans une longueur égale à l’étendue de l’abcès, puis, le couteau du thermo-cautère guidé par le trocart explorateur, est enfoncée dans la cavité de l’abcès et une ouverture est pratiquée,
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1. Voir Bulletins de l’Académie de médecine, Paris, années 1890 et suivantes, et Comptes renduset Bull, de la Société de Chirurgie, Paris, 1891.
2. G. Zancarol. — Traitement chirurgical des abcès du foie des pays chauds , Paris, 1893.
suffisante pour introduire un doigt dans cette cavité, et maintenir le foie en contact immédiat avec les parois du tronc, de cette façon l’épanchement du pus dans les cavités séreuses est évité; un premier, puis un second écarteur sont introduits dans la cavité de l'abcès et confiés à un aide, afin de maintenir ses parois accolées à celles du thorax. À ce moment, on élargit l'incision, toujours au thermo-cautère, de façon à lui donner, comme limite, les deux angles de la plaie cutanée.
La toilette de l’ahcès constitue le temps le plus long et l’un des plus importants de l'opération. Les écarteurs toujours en place, Zancarol fait passer un courant d’une solution chaude d’acide salicylique au millième, jusqu’à ce que l’eau de lavage sorte tout à fait claire, puis, avec les doigts ou des éponges montées à l’aide de coton stérilisé, il détache les caillots, le pus adhérant aux parois, et toutes les parties sphacélées du tissu hépatique, jusqu’à ce que la surface de l’abcès soit absolument propre. La cavité est ensuite remplie de gaze iodoformée, les écarteurs sont retirés, après quoi on applique un pansement aseptique qui est renouvelé seulement lorsqu’il se trouve souillé au dehors. Le troisième ou le quatrième jour un second pansement est fait sans écarteur, car des adhérences sont déjà formées, la cavité de l’abcès est de nouveau lavée avec la solution d’acide salicylique chaude, et bourrée de gaze iodoformée, ou simplement stérilisée, si des signes d’intoxication par l’iodoforme venaient à se produire. D’ordinaire, la fièvre disparait définitivement à la suite de l’opération et, si elle recommence, des pansements plus fréquents doivent avoir lieu; mais lorsque, malgré tout, elle persiste, il y a de sérieuses raisons de croire à des abcès multiples, venant augmenter de beaucoup la gravité du pronostic.
Les abcès du lobe gauche, d’ordinaire saillants à l’épigastre, ou sous les fausses cotes droites, sont opérés suivant la même méthode, avec cette différence toutefois que le bistouri remplace le thermo-cautère, à cause du rayonnement de ce dernier sur le péritoine; il en est de même des abcès communiquant avec une cavité ou un organe voisin. Ce procédé, appliqué par son auteur sur quinze malades, a été suivi de succès dans la moitié des cas; il n’a déterminé aucune suppuration de la plèvre ou du péritoine, et a amené au plus quelques hémorrhagies ; la cholérrhagie, accident habituel vers la fin du second septénaire, cesse, en général, spontanément au bout de quelques jours de durée.
Comme il est facile de le remarquer, le grand point pour le chirurgien, celui qui, avant tout, doit régler sa conduite, c’est d’arriver
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à déterminer le nombre des abcès, attendu que l’opération, souvent eflicace dans le cas d’abcès unique, n’olTreque de faibles avantages dans les abcès multiples dont la proportion serait, suivant Zancarol, de 84 à 211.
L’ouverture des abcès du foie n’empêche pas les soins médicaux et un régime appropriés. Le médecin ne saurait oublier que, le tube digestif ayant été le point de départ de la suppuration hépatique, il convient d’éviter le séjour des matières, et de faire usage, suivant l’indication, des antiseptiques intestinaux. En même temps, il sera prescrit des préparations de quinquina et des lotions d’eau froide alcoolisée; le malade sera soumis à un régime azoté, s’il existe de l’appétit, au régime lacté, en cas d’inappétence absolue; il est reconnu qu’une alimentation azotée favorise à un haut degré la réparation des plaies qui suppurent.
Dans le cas enfin où il existerait des abcès multiples, le médecin ne peut abdiquer, il doit s’appliquer à combattre la fièvre par les préparations de quinine et d’antipyrine, par des lotions et les bains, comme aussi à alimenter son malade et à lui donner un repos et un sommeil aussi complets que possible.
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B. — Hépatites suppurées d'origine artérielle.
Étiologie et pathogénie. — Très fréquentes avant la pratique de l’asepsie et de l’antisepsie, ces hépatites avaient leur principale cause dans des opérations malpropres ou dans des traumatismes mal soignés, aussi l’une des premières conquêtes de l’anatomie pathologique fut-elle la constatation des abcès hépatiques à la suite des plaies de tète. Beaucoup plus rares depuis que la chirurgie se fait proprement, ces hépatites se rencontrent encore lorsque des agents pyogènes, venant à pénétrer dans les veines pulmonaires ou dans un point quelconque de la grande circulation, sont transportés jusque dans l’artère hépatique et s’y arrêtent grâce à la lenteur relative de la circulation du foie.
Ainsi Ton voit se produire des suppurations hépatiques au cours ou à la fin d’affections suppurées ou gangréneuses des poumons, du cœur (endocardite ulcéreuse) ou de tout autre organe, sinon à la suite de furoncles, d’anthrax, d’abcès sous-cutanés ou osseux, de panaris et surtout de phlébites suppurées, et comme, dans des circonstances aussi diverses, les agents pathogènes peuvent différer, on conçoit que les caractères de la suppuration hépatique ne soient pas absolument identiques.
Un journalier, âgé de cinquante-deux ans, homme robuste, est admis à l’hôpital, dans un état de faiblesse et de prostration, avec fièvre légère qui porte à diagnostiquer une affection de la plèvre ou du foie; il succombe tout à coup le lendemain. — Son foie, légèrement tuméfié, offre, à la partie supérieure du lobe droit, un foyer purulent du volume d’un œuf, lequel communique avec un foyer semblable situé dans son voisinage. Le parenchyme, tassé à la limite de ces foyers, est tapissé d’une membrane de nouvelle formation; le reste de l’organe est peu modifié. Les autres viscères sont sains; toutefois, le poumon droit présente, au niveau de son lobe inférieur, deux abcès de la grosseur d’une petite olive, et le cœur, légèrement décoloré, contient un sang noir coagulé. Aucune lésion initiale ne donne l’explication • de ces
HÉPATITES CONJONCTIVES.
abcès, si ce n’est, à la face interne de l’index de la main droite, la cicatrice récente d’un panaris qui faillit -faire tomber la dernière phalange.
Un autre malade également robuste, admis à l’hôpital pour un ictère avec hémorrhagie, et mort quelques heures plus tard, dans l’adynamie et le coma, présente, à l’autopsie, un ramollissement du parenchyme hépatique avec de nombreux abcès marronnés. Là encore, un panaris avait été le point de départ de la suppuration hépatique. Un de nos malades, atteint de gangrène pulmonaire, succomba enfin avec des abcès miliaires gangréneux dans le foie et dans la rate. Le transport par le sang d’agents de suppuration est ainsi la cause de ces désordres.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie, en raison surtout de l’hypérémie considérable qui accompagne la formation du pus, augmente rapidement de volume et de poids. Son parenchyme est friable, violacé, parsemé de taches ecchymotiques, de points noirâtres, jaunâtres ou verdâtres, surtout s’il existe de l'ictère. Les abcès, ordinairement multiples, disséminés ou bien groupés à la surface ou dans l’épaisseur du parenchyme ont des dimensions qui varient depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d'une olive. Ils sont rarement plus volumineux, excepté dans les cas où, peu nombreux, ils peuvent s’accroître, se réunir et même parvenir à se faire jour au dehors, ainsi qu’il arrive pour les abcès hépatiques d’origine veineuse. Des coupes du foie, pratiquées au niveau des plaques violacées ou noirâtres, montrent que le tissu hépatique, criblé d’anfractuosités, contient des microbes, des leucocytes, des débris cellulaires et des hématies qui lui donnent sa coloration noirâtre ou jaunâtre. Cette suppuration, presque toujours liée à des embolies microbiennes, s’observe dans toutes les parties de la glande, et particulièrement à sa périphérie. Il y a, tout d’abord, afflux de leucocytes qui obstruent la lumière des vaisseaux, s’extravasent au dehors, avec un certain nombre d’hématies, et forment un noyau brunâtre ou hémorrhagique qui est la première phase du processus de suppuration. La seconde phase se caractérise par la transformation granuleuse des éléments du bouchon fibrineux, et par la nécrose des cellules hépatiques de leur voisinage, lesquelles se fragmentent et se désagrègent, d’où le ramollissement et la coloration blanchâtre centrale du noyau d’induration hémorrhagique. Dans sa troisième et dernière phase, le ramollissement s’accentue, le foyer, toujours circonscrit par une collerette brunâtre, offre un contenu liquide, d’un blanc sale, constitué par des globules de pus, des
microbes et des détritus divers, provenant du sang et des cellules hépatiques. C’est ainsi qu’un abcès du foie, survenu en quelques jours, pendant la convalescence d’un anthrax, et opéré par Ricard, ne renfermait que des débris de ce genre et des staphylocoques dorés. Dans certains cas d’infection légère où des abcès peu nombreux n’entraînent pas une mort rapide, il arrive de constater, à la circonférence de l’abcès, une membrane pyogénique due à l’irritation produite sur les parois du foyer purulent par les éléments nécrosés. A côté de ces lésions, les vaisseaux portes et les canaux biliaires conservent généralement leur intégrité, les cellules hépatiques sont troubles, infiltrées de granulations, et parfois en partie détruites, alors même qu’il n’existe aucun abcès collecté, comme nous l’avons constaté, autrefois, et encore récemment, dans un cas d’amygdalite putride où les vaisseaux du foie étaient remplis de streptocoques. D’autres organes que le foie peuvent, comme lui, être envahis par des microbes émanés de la même source et suppurer.
Symptomatologie . — Les phénomènes cliniques liés à la présence des abcès hépatiques d’origine artérielle sont, les uns, locaux, les autres généraux. Les phénomènes locaux consistent dans la tuméfaction de la glande, qui s’étend du mamelon à un ou deux travers de doigt au-dessous du rebord costal. Douloureux à la pression et à la percussion, cet organe offre, rarement, des saillies appréciables et de la fluctuation, plus rarement encore, un bruit ou une sensation de frottement, car, vu la rapidité de la mort, le temps n’est d’ordinaire pas suffisant pour la formation d’une péri-hépatite.
La rate est presque toujours volumineuse ; quant aux autres organes, ils sont quelquefois atteints, les poumons et l’encéphale surtout, de désordres matériels et de troubles fonctionnels déterminés par des suppurations ayant même origine que celle du foie. Les phénomènes généraux, en raison de leur concomitance habituelle avec une infection du sang et les désordres multiples qui en résultent, sont complexes et difficiles à discerner, bien qu’ils aient certaines anologies avec ceux des abcès d’origine veineuse ; ils diffèrent, d'ailleurs, suivant que les abcès sont uniques, multiples ou très nombreux. Dans le premier cas, c’est-à-dire lorsqu’il n’existe qu’un ou deux abcès peu volumineux, le principal phénomène est un état fébrile paroxystique, dans lequel la température atteint, à peine, le taux normal, le matin, tandis que, le soir, elle s’élève jusqu’à 40° et plus. Le second cas est caractérisé par la prédominance de phénomènes typhoïdes, ou adynamiques, et surtout par du délire et du coma, accidents qui résultent au moins
autant de l’empoisonnement général du sang que de la suppuration du foie. Un ictère plus ou moins accentué, généralement lié à l’altération des cellules hépatiques, des vomissements bilieux, viennent parfois s’ajouter à ces phénomènes, et enfin, dans quelques circonstances, les désordres de l’insuffisance hépatique, qui entraînent à peu près fatalement la mort.
L’hépatite suppurée d’origine artérielle évolue d’ordinaire en peu de jours et se termine presque invariablement par la mort, tant à cause de l’infection générale que de l’altération du foie. Dans quelques cas de faible intensité, alors qu’il n’y a qu’un petit nombre d’abcès, la durée de l’affection hépatique atteint une semaine au plus, mais lorsqu’un abcès vient à se faire jour au dehors ou spontanément, ou artificiellement, la guérison peut se produire d’une façon presque définitive, comme l’attestent plusieurs faits inscrits dans les annales scientifiques. Toutefois, si une fistule s’établit et si la suppuration se continue pendant un assez long temps, la mort peut être l’effet de cette suppuration prolongée.
Sémiologie. — Le diagnostic de 1 hépatite suppurée d’origine artérielle est en général plus facile que celui de la suppuration d’origine veineuse, mais il n’offre pas moins des difficultés sérieuses qui résultent, tantôt du peu d’intensité des phénomènes hépatiques, tantôt de la cicatrisation prématurée du foyer initial d’infection, ou de la difficulté à le découvrir, tantôt, enfin, de la ressemblance très grande de ces phénomènes avec ceux de certaines maladies fébriles, la fièvre typhoïde en particulier. L’erreur sera évitée, dans ces divers cas, si on n’oublie pas qu’une suppuration, même banale, peut être la source de petites embolies capables d’infecter le foie, et si on sait analyser parfaitement les symptômes physiques et fonctionnels présentés par cet organe.
Il faut savoir, d’ailleurs, que la glande hépatique est presque toujours tuméfiée, et qu’une douleur circonscrite et persistante en un point de cette glande doit éveiller une sérieuse attention au point de vue de la possibilité d’un abcès. Quand, à ces phénomènes, s’ajoute un teint jaunâtre, cireux, avec altération des traits du visage et un état fébrile à paroxysmes nocturnes, sans désordres appréciables d’aucun organe, il y a de grandes présomptions pour une suppuration du foie. La certitude fera suite au soupçon, si, dans ces conditions, il survient de l’ictère, et, à plus forte raison, si l’on parvient à constater des phénomènes de périhépatite, une saillie élastique ou fluctuante à la surface du parenchyme hépatique, et, enfin, à extraire du pus par une ponc-
tion exploratrice. Pour connaître l’origine de cette suppuration, il est nécessaire de rechercher le foyer initial, et, s’il avait disparu, sa cicatrice récente, et même d’examiner soigneusement les viscères pour savoir s’il n’existait pas un foyer infectieux antérieur à la lésion hépatique.
La tuberculose aiguë, le typhus, la fièvre typhoïde sont autant de maladies avec lesquelles l’hépatite suppurée aiguë, d’origine artérielle, est facilement confondue; cependant, cette erreur sera évitée non seulement par la recherche du foyer initial, mais encore par la constatation de frissons multiples, d’un état fébrile spécial, par la tuméfaction et la souffrance du foie, l’altération des traits du visage, et, dans quelques cas, par l’apparition d’un ictère.
Effets d’une infection générale de l’organisme, les abcès hépatiques de provenance artérielle, constituent un état des plus graves, et presque toujours mortel. L’élévation de la température, l’agitation, le délire et le coma représentent une situation séri-euse, et indiquent une mort prochaine, due soit à l’empoisonnement du sang par les microbes ou leurs toxines, soit à l’insuffisance hépatique.
Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie consiste à éviter le séjour du pus dans les foyers de suppuration et à les désinfecter le mieux possible, surtout quand ils se trouvent situés au voisinage d’une veine, comme il arrive pour certains furoncles du visage, facilement suivis de phlébite des veines ophthalmiques. Aussi convient-il d’employer dans ces conditions des lavages, des injections et des pansements avec des liquides antiseptiques appropriés.
Le traitement doit viser tout à la fois l’état général et l’affection locale. Le sulfate de quinine et l’alcoolature d’aconit, à hautes doses, sont, avec les bains tièdes, les moyens qui m’ont paru produire les meilleurs effets. Ces agents abaissent la température, modèrent la fièvre, diminuent la sécheresse de la peau, et en cela, ils sont d'une utilité incontestable. Cependant ils ne parviennent que par exception à sauver la vie des malades, dont plusieurs organes se trouvent généralement envahis par les agents de la suppuration. Aussi, toute intervention chirurgicale est-elle inutile, excepté dans les cas d’une localisation spéciale sur le foie, et d’un abcès volumineux et unique. La sérothérapie pourrait être utile, dans l’espèce, si on parvenait, un jour, à pouvoir modifier avantageusement l’état du sang et des organes infectés par les agents de la suppuration, mais c’est là une espérance qui est encore loin d’être réalisée.
HEPATITES CONJONCTIVES.
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