V. HÉPATITE TUBERCULEUSE

Étiologie et pathogénie. — Intimement liée, comme tous les états pathologiques, au fonctionnement organique, l’hépatite tuberculeuse est plus fréquente et, d’ordinaire, plus étendue chez l’enfant que chez l’adulte1, parce que, sans doute, la fonction hépatique y est plus active, et c’est la même raison qui fait que l’oiseau en est assez souvent atteint. Les causes prédisposantes de cette affection ne diffèrent pas de celles de la tuberculose en général, ce sont toutes les influences qui tendent à dénourrir l’organisme. La cause efficiente, aujourd’hui nettement déterminée, est un bacille qui parvient à la glande hépatique, comme les agents pyogènes, par des voies différentes : le sang artériel, le sang de la veine porte et les voies biliaires. Dans le premier cas, le poumon ou tout autre organe est le point de départ habituel de l’infection; dans le second et le troisième, c’est l’intestin ou les ganglions mésentériques.

Quoique le bacille soit la cause constante de la granulation tuberculeuse, la localisation de celle-ci ne diffère pas moins, selon les circonstances prédisposantes : ainsi, les excès de boissons donnent ordinairement naissance à un foie gras avec granulations tuberculeuses disséminées, tandis que les lésions ganglionnaires ou intestinales engendrent de préférence des localisations sur le trajet du système porte ou des voies biliaires. Ces localisations diverses ne diffèrent pas seulement par leurs caractères anatomiques, mais encore par leurs manifestations symptomatiques, et, de là, les variétés de l’hépatite tuberculeuse, admises dans notre Atlas d'anatomie pathologique , et qui sont, en dehors de la périhépalite, l'hépatite tuberculeuse disséminée ou parenchymateuse d’origine sanguine qui débute par la tunique externe des artères et l’hépatite biliaire , particulièrement localisée aux cana-

1. Sur 120 adultes Louis rencontra des tubercules du foie dans 2 cas, tandis que Rilliet et Barthez sur 312 enfants en trouvèrent 71 avec des tubercules dans le foie.

HÉPATITES CONJONCTIVES.

licules biliaires. Quant à l’hépatite des voies biliaires externes, son étude viendra plus loin.

Anatomie et physiologie pathologiques. — L’hépatite tuberculeuse d’origine vasculaire ou parenchymateuse a pour siège plus spécial les artérioles des espaces portes. Subordonné dans une certaine mesure à l’abondance des tubercules, le volume du foie est en général augmenté, rarement excessif, à moins d’une forte infiltration graisseuse. La tuberculose hépatique, par ellemême, n’accroît que modérément le volume du foie, et si, dans un certain nombre de cas, celui-ci est très gros, c’est surtout à l’alcoolisme qu’il le doit. La fréquente coïncidence de la cirrhose du buveur avec la tuberculose nous est connue, et il n’y a pas lieu d’être surpris si, dans un foie alcoolique, on trouve des tubercules, puisque à la prédisposition générale de l’organisme, s’ajoute une prédisposition locale, résultant de l’action des liqueurs fermentées ou distillées sur cet organe; aussi, le foie tuberculeux, tantôt hypertrophié, tantôt atrophié, diffère-t-il assez peu du foie du buveur. C’est pour avoir méconnu ces faits que Hanot et Gilbert1 ont été conduits à donner de l’hépatite tuberculeuse, affection des plus simples, une description obscurcie par un trop grand nombre de divisions et de subdivisions, et à émettre, comme règle, un principe non scientifique, à savoir que, des lésions identiques en ellesmêmes peuvent provenir de l’action d’agents différents, ce qui revient à dire que les mêmes cause n’engendrent pas toujours les mêmes effets. 11 suffit de lire la description, bien faite d’ailleurs, de X hépatite tuberculeuse graisseuse hypertrophique de ces auteurs, pour reconnaître les caractères que nous avons donnés de la forme graisseuse de la cirrhose du buveur, y compris l’extension du volume du foie en haut, au-dessus du mamelon. Or, ces caractères ne se retrouvant pas dans l’état gras et amyloïde de cette glande, associé à la tuberculose, la variété qu’ils décrivent n’est que la forme graisseuse de la cirrhose alcoolique. Les mêmes réflexions s’appliquent à X hépatite tuberculeuse graisseuse atrophique , qui n’est que notre cirrhose rétractile avec altération graisseuse des cellules hépatiques, et à la cirrhose, tuberculeuse qui est l’état ordinaire de la même cirrhose; quant au foie gras tuberculeux des mêmes auteurs, c’est, à n’en pas douter, l’altération stéatosique et albuminoïde des tuberculoses avancées.

Le poids du foie tuberculeux n’est pas moins variable que son volume, il oscille entre 1 400, 1 500 ou 2 500 grammes et plus.

1. V. Hanot et Gilbert, Sur les formes de la tuberculose hépatique (Archives Çjênér. de médecine, novembre 1889, t. II, p. 513).

Sa consistance, en rapport avec la proportion relative de la graisse, des tubercules et du tissu sclérosé, est tantôt douce, onctueuse, tantôt ferme et résistante ; sa coloration est, pour les mêmes motifs, très variable, jaune, rougeâtre ou grisâtre, et la plupart de ces différences se retrouvent à la coupe. Ces phénomènes n’ont rien de caractéristique, mais il en est un qui ne peut tromper, c’est la présence de granulations tuberculeuses. Ces granulations, assez souvent disséminées à la surface de l’organe, sous la capsule de Glisson, se voient en outre sur des coupes pratiquées dans sa profondeur; elles sont ordinairement miliaires (1/2 à 1 millimètre), grisâtres, semi-transparentes, ou jaunâtres et opaques, en tout semblables aux fines granulations tuberculeuses des poumons et des autres organes. Cependant, par suite de leur agglomération sur un point, ces granulations acquièrent jusqu’au volume d’un pois, d’une lentille ou plus et, au lieu d’être éparpillées en différents points, elles forment des lignes grisâtres sur le trajet des vaisseaux. Le foie dans cette forme parenchymateuse est tantôt libre dans la cavité abdominale, tantôt adhérent au diaphragme et aux organes voisins par des fausses membranes organisées, parsemées d’un plus ou moins grand nombre de granulations tuberculeuses, de masses caséeuses, jaunâtres ou blanchâtres, sortes d’abcès tuberculeux, au milieu desquels la glande, jaunâtre et graisseuse, ne se découvre que difficilement.

La variété biliaire de l'hépatite tuberculeuse n’est pas seulement distincte par le siège de sa lésion, elle l’est encore parles désordres fonctionnels qu’elle détermine et qui méritent une étude à part. Plus spéciale à l’enfance, cette hépatite a été vue par Barrier, à qui on doit la première description des cavernes biliaires que Rilliet et Barthez comparent aux cavernes péri-bronchiques, tandis que Cruveilhier les considère comme de simples kystes biliaires. Virchow en fait une dilatation des conduits biliaires avec transformation caséeuse, Rokitansky et plus récemment Kotlar les rattachent à la fusion de tubercules miliaires ; Sabourin, puis enfin Pilliet, Emile Sergent les attribuent à des granulations tuberculeuses qui agiraient sur les voies biliaires de dehors en dedans.

Le foie, en tout cas, est le plus souvent tuméfié, soit par l’étendue de la lésion tuberculeuse, soit par une altération graisseuse concomitante, soit enfin par ces circonstances réunies; il dépasse le rebord costal, et, à moins d’excès de vin ou d’adhérences venant le déplacer, il ne remonte pas au-dessus du mamelon. Sa consistance variable est tantôt indurée, tantôt un peu molle; sa surface libre, assez souvent granuleuse, se trouve parsemée de nodosités gri-

HÉPATITES CONJONCTIVES.

sâtres, plus ou moins confluentes, ou de petites masses isolées. Sa surface de section offre les mêmes nodosités, fréquemment teintées en jaune verdâtre. Celles-ci, du volume d’un gros pois ou d’une noisette, présentent à leur centre un orifice dont les bords ont une couleur jaune, ou bien elles sont ramollies et creusées d’une cavité qui les fait ressembler à une géode renfermant à son intérienrun liquide trouble, mélangé de bile, ou un magma blanchâtre et parfois de petits grains de matière colorante. D’autres masses, enfin, n’ont plus que de minces parois et offrent l’apparence de kystes à contenu bilieux comme l a vu Cruveîlhier ( Anat . pathol. du corps humain, livr. 12, pl. 4, fig. 2, 2' et fig. 3) et comme je l’ai constaté, à plusieurs reprises, une fois entre autres chez un enfant de dix mois, exempt de tuberculose pulmonaire. Parfois, disséminés sans ordre appréciable, ces nodosités et ces kystes sont le plus souvent rangés à la façon de grains de chapelet, disposition des plus manifestes dans un foie qui me fut adressé par mon regretté collègue Triboulet. Un de mes malades, homme de 35 ans, atteint de tuberculose des ganglions bronchiques, de péricardite tuberculeuse et aussi de tuberculose des ganglions suspancréatiques, c’est-à-dire des ganglions les plus voisins des canaux

hépatiques, avait le foie volumineux, parsemé de nodosités tuberculeuses, fermes, du volume d’une lentille ou d’un noyau de cerise, et qui, incisées, offraient une coloration d’un blanc mat, et une concrétion biliaire à leur centre. Quelques-unes de ces nodosités, de la grosseur d’une cerise, étaient creusées d’une cavité renfermant un liquide légèrement visqueux, teinté de bile (fig. 46). La rate, tuméfiée et surtout très large, était le siège de masses blanches assez uniformes dont quelques-unes se trouvaient ramollies à leur centre ou creusées d’une petite cavité (fig. 47). — Un homme de 50 ans, emporté par une tuberculose très avancée des deux poumons, avait un foie d’apparence normale à l’extérieur, mais, l’ayant sectionné par tranches, j’y rencontrai une quinzaine de tumeurs kystiques verdâtres, arrondies, du volume d’une noi-

Fig. 46. — Section d’un foie atteint de tuberculose et présentant, à côté de petites masses tuberculeuses, de larges excavations colorées par la bile.

sette ou d’une petite noix, circonscrites par une membrane extérieure fibreuse, et dont le contenu était muqueux et biliaire. L’un de ces kystes renfermait un caillot sanguin, rouge brunâtre, en voie de transformation, comme si un petit anévrysme se fût rompu dans sa cavité ; aucun canal ne paraissait y aboutir. N’y avait-il dans ce fait qu’une simple coïncidence, ou bien ces kystes étaient-ils en rapport avec la tuberculose des poumons et des

ganglions de l’abdomen? Cette dernière hypothèse est la nôtre, pour ce fait, qu’il existe fréquemment dans le même foie, à côté de masses tuberculeuses compactes, d’autres masses semblables, creusées d’une cavité et renfermant de la bile, puis enfin, des tumeurs d’apparence kystique comme celles qui se voient dans le grand Atlas de Cruveilhier.

L’examen histologique montre que les vaisseaux sont le siège de la tuberculose parenchymateuse, et les conduits de la bile ceux de la tuberculose biliaire. Les granulations tuberculeuses périvasculaires situées surtout au niveau des espaces portes, ne diffèrent pas de ce qu’elles sont

Fio. 47. — Surface de section de la ... .

moitié d’une rate destinée à montrer partout ailleurs. Le plllS SOUVCnt de nombreuses masses tuberculeuses développées dans la gaine lymramollics à leur centre, en forme de ... i . ,

cavernes. phatique ou la tunique externe

des petits vaisseaux, elles sont formées de jeunes éléments lymphoïdes, de cellules géantes, circonscrites par des bacilles tuberculeux, qui permettent de les distinguer des gommes miliaires, dont elles diffèrent encore par l’absence, à leur circonférence, d’un tissu fibreux organisé; leur situation et leur envahissement finissent par obstruer quelquefois la lumière vasculaire (fig. 48 ft ).

Les granulations péri-biliaires offrent des variétés résultant de l’abondance des tubercules et de la période de leur évolution. Elles ont pour siège ordinaire l’espace porte, et se développent à la périphérie de la veine ou dans la paroi même du canal de la bile qu’elles envahissent en totalité ou en partie, tout en

HEPATITES CONJONCTIVES.

respectant l’épithélium, tandis que la veine voisine, souvent thrombosée, est perdue au milieu des nodules tuberculeux (fig. 48 cb). Formé d’un amas de cellules embryonnaires et de cellules géantes, ce tubercule offre à son centre un petit point jaune ou verdâtre. Lorsqu’il s'agit de gros tubercules caséeux, imprégnés de pigment biliaire, l’analyse microscopique devient difficile; elle l’est encore plus en présence d’une caverne biliaire, remplie

Fig. 48. — Coupe microscopique d’un foie atteint de granulations tuberculeuses. t, masse tuberculeuse au pourtour d'un canalicule biliaire cb. — vh, veine sus -hépatique. — ft, tubercules situés dans des espaces portes.

d’une boue verdâtre, puriforme, en sorte qu’il faut s’en rapporter avant tout à l’observation de la granulation. Celle-ci apprend que les masses caséeuses biliaires, proviennent d’une infection par la veine porte plutôt que par les canaux biliaires. Kotlar, d’ailleurs, n’hésite pas à nier l’existence d’une angiocholite tuberculeuse, et pense que les cavernes du foie résultent de la destruction caséeuse d’amas de granulations tuberculeuses miliaires, au sein desquelles les conduits biliaires se trouvent englobés.

Sergent, après avoir reconnu que la bile ne modifie en rien les caractères biologiques du bacille de Koch, s’est élevé contre cette manière de voir, mais ayant essayé en vain de reproduire expérimentalement, à l’aide d’injections de bacilles dans les voies

biliaires, la tuberculose de ces parties, il pense que celle-ci ne peut se faire du dedans au dehors, qu’elle est consécutive à la thrombose et à la périphlébite portale, que le sang de la veine porte charrie le bacille, et que ce sont les altérations préalables des voies biliaires qui créent la localisation. Notons que les ganglions du hile du foie sont plus ou moins infiltrés de tubercules, et que les poumons offrent des granulations disséminées quand le foie est atteint de tuberculose miliaire, tandis que les intestins sont à peu près toujours ulcérés lorsqu’il existe des masses caséeuses sur le trajet des voies biliaires.

La périhépatite tuberculeuse rappelle la périhépatite syphilitique dont elle diffère par la présence de granulations miliaires et de masses caséeuses. Bien qu’associée à l’hépatite de même nom, elle est le plus souvent concomitante d’une tuberculos”e péritonéale, et se manifeste par des fausses membranes qui font intimement adhérer le foie au diaphragme et aux organes voisins. Cette symphyse hépatique ne manque pas d’une certaine valeur sémiologique; mais elle peut être, dans quelques cas, l’occasion d’une erreur de diagnostic : c’est lorsque des fausses membranes, adhérentes au foie, s’étendent dans la cavité péritonéale et, prolongeant cette glande, la font paraître plus volumineuse qu’elle n’est réellement, ainsi que nous l’avons dit plus haut, en indiquant les moyens d’éviter cette erreur (voyez p. 303).

Symptomatologie et évolution. — Nous possédons peu de données cliniques sur la tuberculose du foie. La variété parenchymateuse est le plus souvent une trouvaille d’autopsie, car la tuméfaction hépatique qui lui fait cortège est l’effet ordinaire d’une cirrhose, ou d’une adipose concomitante. Il en est de même du météorisme et des troubles digestifs ; quant à la diarrhée, elle se lie à l’existence d’une tuberculose intestinale, tandis que les vomissements et l’ascite, observés dans quelques cas, se rattachent de préférence à une péritonite tuberculeuse concomitante. Ainsi, la tuberculose disséminée n’a pas de symptômes spéciaux.

Il en est autrement de la tuberculose localisée aux voies biliaires; celle-ci, par les modifications qu’elle imprime à la lumière des canaux hépatiques, devient l’occasion d’obstructions biliaires qui se traduisent par des douleurs plus ou moins intenses, simulant des accès de coliques hépatiques. Une personne soignée par nous avait éprouvé, plusieurs mois avant d’être atteinte de tuberculose pulmonaire, de violentes coliques dans l’hypochondre droit, accompagnées sinon suivies d’un mouvement fébrile. Ces coliques différaient des coliques hépatiques par la

HÉPATITES CONJONCTIVES.

fréquence de leur retour, l’absence constante d’ictère et de coloration des urines. Cette personne ayant présenté, en dernier lieu, une légère tuméfaction au niveau et un peu au-dessus du bord libre du foie, dans la région de la vésicule, il nous parut certain que cette masse, de consistance molle, sans élasticité aucune, était due à des dépôts caséeux de la vésicule biliaire ou de son voisinage; elle était, en tout cas, nettement distincte d’un épithéliome vésiculaire, par la sensation d’empâtement et de mollesse qu’elle donnait aux doigts. Ce diagnostic fut vérifié par l’autopsie.

Les nodosités tuberculeuses, à peine saillantes à la surface du foie, sont difficilement appréciables au palper; cependant, lorsqu’elles coexistent avec une tuméfaction hépatique, elles peuvent ne pas échapper à des doigts exercés, mais il restera à les distinguer des nodosités cancéreuses ou gommeuses, toujours plus dures et plus résistantes. L’ictère, peu commun, trouve son explication dans un obstacle au cours de la bile, l’ascite fait défaut. La santé générale est d’ordinaire profondément altérée ; il existe de la fièvre, un amaigrissement progressif, parfois rapide, avec modification des traits du visage, teinte grisâtre et sécheresse du tégument externe, mais il est vrai de dire que ce dépérissement tient au moins autant aux lésions associées des organes qu’à celles du foie.

La marche de l’hépatite tuberculeuse est lente, progressive, et sa terminaison, à peu près toujours fatale, provient rarement d’une insuffisance hépatique; elle résulte, en général de désordres pulmonaires ou intestinaux. La mort survient dans le marasme, à la suite d’une diarrhée persistante, ou succède, comme nous l’avons vu à plusieurs reprises, aux progrès d’une cirrhose concomitante.

Sémiologie. — Le diagnostic de la tuberculose hépatique offre de sérieuses difficultés, tant à cause de son début insidieux dans le cours d’une autre maladie, la cirrhose alcoolique par exemple, que des manifestations tuberculeuses qui la précèdent et qui attirent plus particulièrement l’attention du médecin. Il est impossible, en effet, de diagnostiquer quelques granulations tuberculeuses dans un foie gras et cirrhotique ; c’est, néanmoins, en présence d’un foie ainsi affecté, et d’une tuberculose miliaire qu’il y a lieu de soupçonner la présence de tubercules disséminés de la glande hépatique, car ceux-ci font le plus souvent défaut avec le foie gras ou amyloïde survenant à la fin d’une tuberculose intestinale.

La péri-hépatite tuberculeuse, qui se reconnaît aux adhérences du foie au diaphragme et à la présence de masses molles, irrégulières, au niveau du bord libre de cet organe, ne sera pas confon-

due avec la péri-hépatile syphilitique qui, n’ayant pas ces mêmes masses, présente une rétraction plus grande; elle se distingue du foie alcoolique, dont le bord inférieur, en dehors de la tuberculose, est ordinairement libre.

La variété biliaire de l’hépatite tuberculeuse se rapproche de la lithiase par les phénomènes douloureux qu’elle détermine et qui peuvent être pris pour des coliques d’origine calculeuse. Elle s’en sépare, toutefois, par l’absence habituelle d’ictère, le retour fréquent des coliques à la suite des repas, et par un léger mouvement fébrile. Des nodosités tuberculeuses du volume d’une noisette ou d'une cerise, peuvent, à la rigueur, être senties à travers la paroi abdominale et prises pour des gommes syphilitiques; mais la’ régularité du volume du foie, la coexistence d’une tuberculose intestinale ou pulmonaire sont, avec la faible induration de ces nodosités, des circonstances propres à faciliter le diagnostic et à faire admettre l’existence d’une tuberculose hépatique.

Le pronostic de l’hépatite tuberculeuse est grave, tant à cause des circonstances dans lesquelles survient cette affection que des désordres multiples qui lui font cortège. Une diarrhée incoercible, un état fébrile auquel vient s’ajouter une excessive maigreur, constituent une réunion de symptômes propres à faire redouter une fin prochaine.

Prophylaxie thérapeutique. — La prophylaxie de l’hépatite tuberculeuse est dans l’abstinence des boissons distillées et fermentées, des excès de tout genre, puis enfin, dans des lavages antiseptiques du tube digestif lorsque celui-ci est atteint de tuberculose.

Le traitement de cette hépatite s’adresse plus à l’organisme qu’à l’organe affecté; c’est, avant tout, un traitement hygiénique qui comporte une aération suffisante, un régime azoté réparateur et de légers exercices. Il y a lieu, en môme temps, de relever l’appétit des malades par des amers, de leur donner de la pepsine, de leur conseiller aux repas la bière ou le lait, de préférence au vin et de stimuler la peau à l’aide de lotions froides, alcoolisées. Une cirrhose concomitante serait combattue par le régime absolu du lait et l’emploi de l’iodure de potassium; s’il survenait de l’insuffisance hépatique, il faudrait, pour ramener les urines, recourir aux diurétiques et de préférence à la digitale. La diarrhée sera modérée par des moyens appropriés; l’insomnie, les cauchemars et même certaines formes de délire résultant d’excès de boissons se trouveront bien de l’emploi du chloral à doses massives, 2 grammes à 3sr,50, de façon à provoquer un sommeil d’environ six heures.

HÉPATITES CONJONCTIVES.

Francis (J. W.). Case of tubercles of thc liver ( Cases of morbicl anat. New-York, 181 o , p. 34-36.) — Robinson (R.). Case of common tubercle of the liver with enlarged spleen, and rénal abscess with calculi. ( Edinb . M. et S. J., 1823, XIX, 33-41.)— Maitland (R.). Tubercles of the liver and pancréas. [Edinb. M. et S. J., 1823, t. XXIV, p. 73.) — Cruveilhier (J.). Atlas d’anat. pathol. , livr. XII, pl. IV, fig. 2. Paris, 1829-35. — Barrier. Trait, des malad. de l’enfance, t. Il, p. 218.

— Rilliet et Barthez. Maladies des enfants. Paris, 1854, t. III, p. 847. — Holmes (D.). Enlarged and tuberculous condition of the liver. ( Boston M. a. S. J., 1841, t. XXIV, p. 229-231.) — Kelly (N. K.). Case of tuberculous liver. ( Boston M. a. S. J., 1841, t. XXIV, p. 270-272.) — Ferrai. Icterus ; tubercles in the liver; ulcération and perforation of Gall-Bladder, etc. ( Dublin j. m. Soc., 1843, t. XXIII, p. 169.)

— Hare. Tubercles in the liver, in connection with the question of so-called « dilatation ot the gallducts » occurring in some cases of general tuberculosis. (Tr. path. Soc. London, 1858-9, t. X, p. 182-184.) — Wagner (E.). Die Tuberculose der Leber. [Arch. d. Ileilfi. Leipzig, 1861, t. II, p. 33-68.) — Le même. (. Archiv . gêii. de méd., 1884, II, 611.) — Dumayne. Tubercule du foie; ratatinement cirrhotique de cet organe. (Gaz. des hôpitaux. Paris, 1863, t. XXXVI, p. 65.) — Joffroy. Dépôts caséeux ( tubercules ) dans un foie de dinde. (Bull. Soc. anat. de Paris, 1868, p. 224-227.) — Schuppel. Zur Histogenèse der Leber tuberculose.

( Archiv d, Heilkunde, 1868, 524, et Gaz. méd. Paris, 1870, p. 7.) — Lancereaux (E.). Atlas d'anat. pathol. Paris, 1871, texte, p. 70 et pl. 9, fig. 1 et 1'.) — Meschede (Fr.). Miliartuberculose, Zumal in der Leber und in der Medullarsubstanz des Gehirns. ( Archiv f. pathol. Anatom. und Physiolog., 1872, t. LIV, p. 430.) — Thaon (L.). Note sur la tuberculose du foie. (Bull. Soc. anat. de Paris, 1872, p. 542- 544.) — Tublet. Tuberculose des voies biliaires. (Thèse Paris, 1872.) — Sidney Coupland. Disseminatecl nodular growtsin the liver, diffuse cirrhosis; chronic peritonitis ; ascites; enlargement and caséation of the cervical and mesenteric glands ; indurated tubercle in the lungs. (Trans. of the pathol. Soc. of London, 1874, t. XXV, p. 142.) — Goodharl (J. F.). Ext. Tubercular diseuse of the liver. (Trans. of the path. Soc. of London, 1876, t. XXVII, p. 196.) — Orth (J.). JJeber localisirte tuberculose der Leber. ( Archiv f. path. Anat. und. IGiys., Berlin 1876, t. LXVI, p. 113.) — Gaucher (E.). Tuberculose des voies biliaires. (Bull, de la Soc. anat. Paris, 1879, p. 545.) — - Markol (T. M.). Acute miliary tubercular diseuse of the liver. (Tr. New York path. Soc., 1879, p. 63.) — Arnold (J.). JJeber Lebertuberculose . (Archiv f. path. Anat. und Physiol. BerL, 1880, LXXXII, 377.)

— Fraenkel (A.). Klinische Mittheilungen ilber Leber tuberkidose. (Ztschr. f. klin. Med. BerL, 1882, t. V, p. 107-126.) — Trabert. Tuberculosis of the liver. (Semiann. Tr. Lancaster city. m. Soc., 1882, p. 24.) — Mathieu (A.). Tuberculose miliaire ; phénomènes d’ictère grave ; examen histologique des reins et du foie. (Arch. gén. de médecine, Paris, 1882, p. 733.) — Luc (H.). Cavernules tuberculeuses du foie chez un enfant de dix-huit mois, mort de tuberculose généralisée. (Bull. Soc. anat. Paris, 1882, t. LVII, p. 528.) — Sabourin (Ch.). Tuberculose des voies biliaires intrahépatiques. (Archiv. de physiol. norm. et path. Paris, 1883, sér. 3, t. II, p. 52.) — Le même. Le foie des tuberculeux. (Ibid., sér. 3, t. IV, p. 47.) — Sutton (J. -B.) et Heneage Gibbes. (Trans. of the path. Soc. of London, 1884, t. XXXV, p. 477.)

— Harley (J.). A case of acute tubercle of the liver agreeing completely with the so-called actiomycosis. (Proc. roy. m. et chirurg. Soc. London, 1885-1886, p. 18-23. Voir aussi Med. chir. Trans.) — Martin (H.) et Ledoux-Lebard. Le foie tuberculeux dù lapin après injection intra-veineuse de bacilles tuberculeux. (Comptes rendus Soc. biologie, 21 avril 1888.) — Cornil (V.). (Ibid., 12 mai 1888.) — Gilbert et

Lion. Note sur la tuberculose expérimentale du foie. (Ibid., 3 novembre 1888.) — Gombault el Bréda. Colique hépatique. Abcès aréolaire tuberculeux du foie. Abcès sous-diaphragmatique. Broncho-pneumonie tuberculeuse. (Bull, de la Soc. anat., 1887, p. 737.) — Pilliet (A. I.). Carie costale. Caverne tuberculeuse de la face convexe du foie. (Bull. Soc. anat., mai 1888, 5e série, t. II, p. 589. — Le même. (Ibid., 1891, 522.) — Le même. Étude d'histologie pathologique sur la tuberculose expérimentale et spontanée du foie. (Thèse Paris, 1892). — Le même. Tuberculose des voies biliaires. (Tribune méd., Paris, 1892, 21 et 39.) — Hanot (V.) et Gilbert (A.). Sur les formes de la tuberculose hépatique. ( Arch . gén. de méd. Paris, 1889, II, 513.) — Les mêmes. Note sur la cirrhose tuberculeuse expérimentale. (Soc. de biologie, 31 octobre 1890, 580.) — Wethered. Tubercular excavation of hiver. (Transact. of the pathol. Society London, 1889, XL, 139.) — Hutinel. Sur une forme clinique d'hépatite tuberculeuse chez les enfants. (Bull, méd., Paris, 1889, p. 159.) — Le même. (Ibid., 1890, 33.) — Mackensie (H. W. G.). Tubercular diseuse of the liver, etc. ( Transact . of the patholog. Soc. London, 1890, XLI, 156.) — Faure-Miller (R.). Tuberculose biliaire. (Bull. Soc. anat., 1890, 147.) — Legrain. Abcès miliaires tuberculeux du foie. (Bull, de la Soc. anatom. Paris, 1892, 149.) — Kotlar. (Zeitsch. f. Heilkunde, XV, p. 121, et Bull. méd. Paris, 1894, 890.) — Macaigne et Finet. Tuberculose du foie, hépatite nodulaire diffuse. (Bull. Soc. anat., 1894, 354.) — Émile Sergent. La bile et le bacille de Koch, etc. (Soc. de biologie, 17 mai 1895, 351.) — Le même. Tubercules et cavernes biliaires, pathogénie de la tuberculose des voies biliaires. (Thèse Paris, 1895.) — Gilbert (A.) et Claude (H.). Tuberculose expérimentale du foie par V artère hépatique. (Soc. de biologie, 22 mai 1896, 483.) — Lauth. Essai sur la cirrhose tuberculeuse, Paris, 1888.

YI. HÉPATITE LÉPREUSE

Étiologie et pathogénie . — Sans être un siège de prédilection des manifestations de la lèpre, la glande hépatique n’est pas moins quelquefois atteinte au cours de cette maladie. Les lésions qu’on y rencontre, étant en tout semblables à celles que détermine dans d’autres organes le bacille lépreux, il est juste de les attribuer à la présence de cet agent pathogène.

Gomme tout microbe, celui de la lèpre a besoin d’un terrain favorable, et les conditions, qui président à son développement et à son action, sont les unes générales les autres locales. Les conditions générales, pour la lèpre comme pour la tuberculose, proviennent d’une dénutrition de tout l’organisme, c’est-à-dire d’une alimentation et d’une aération insuffisantes, de la fatigue, et d’excès de tout genre. Les conditions locales s’adressent directement au foie et proviennent surtout d’un mauvais régime; mais nous devons reconnaître cependant que, jusqu’ici, ces causes n’ont pas été très rigoureusement déterminées.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Anatomiquement l’hépatite lépreuse a été peu étudiée, mais nous savons que, localisée au tissu conjonctif hépatique, elle se manifeste, comme

HÉPATITES CONJONCTIVES.

l’hépatite syphilitique, sous deux formes : l'une diffuse ou cirrhotique, l’autre tuberculeuse ou noueuse. Dans la première de ces formes, le foie est peu modifié, à peine augmenté de volume, il est lisse ou très peu granuleux, grisâtre ou jaunâtre, et de consistance assez ferme. Des coupes minces de cet organe, vues au microscope, permettent de constater, au pourtour des artérioles, des éléments embryonnaires de tissu conjonctif, qui, sans pénétrer à l’intérieur des lobules, s’étendent quelque peu dans leurs interstices et parviennent à former un tissu tibreux, au sein duquel se rencontrent les bacilles. Dans la seconde forme, la glande hépatique est le siège de masses de grandeurs diverses, qui ne dépassent pas le volume d’une noisette. De teinte jaunâtre, assez prononcée, ces tubercules, situés spécialement sur le trajet des artères, se voient le plus souvent à l’état de ramollissement, laissant échapper à l’incision une matière jaune, épaisse, en contact immédiat avec la substance hépatique, à peu près normale. Semblables tubercules, assez peu volumineux, d’un jaune blanchâtre ont été vus dans un cas à la surface externe de la vésicule biliaire, qui était remplie en partie d’une bile épaisse, noirâtre, et en partie de calculs biliaires (Danjelssen et Bœck). Les cellules hépatiques peuvent rester normales, mais souvent aussi, elles s’infiltrent de substances grasses ou albuminoïdes.

Symptômes et évolution. — Les symptômes propres à l’hépatite lépreuse sont en général peu accusés, en tout cas, fort peu étudiés. A part une légère augmentation de volume du foie que la percussion et la palpation mettent en évidence, il n’y a qu’un petit nombre de symptômes qu’il soit possible de rattacher à cette affection. L’anorexie et le météorisme lui appartiennent, sans doute, mais ces troubles se voient dans un grand nombre d’états pathologiques; l’ascite et l'ictère sont des phénomènes rares; quant au dépérissement, il est commun chez les lépreux, et ne se rattache pas uniquement à l'altération hépatique.

L’hépatite lépreuse évolue d’une façon lente, insidieuse et progressive, sans réaction et souvent aussi sans aucun signe appréciable. Elle dure des années plutôt que des mois, et néanmoins termine rarement l’existence du lépreux, toujours atteint de quantité d’autres désordres; aussi n’est-elle dans la plupart des cas qu’une trouvaille d’autopsie.

Sémiologie. — Le diagnostic de cette affection offre de réelles difficultés, et si l’exploration physique du foie peut renseigner le médecin sur la tuméfaction dont il est le siège, elle ne lui en indique pas la cause. Cependant la sensation de nodosités à la

surface du foie, chez un lépreux, constitue une grande présomption en faveur d’une hépatite de la lèpre, sans permettre d’affirmer son existence. La syphilis peut donner naissance, du côté du foie, à des lésions assez semblables, mais si celles-ci sont parfois limitées à ce seul organe, il n'en est pas de môme de celles de la lèpre qui presque toujours se trouvent simultanément répandues sur le corps. Le diagnostic de l’hépatite lépreuse doit ainsi reposer tout à la fois sur la connaissance des diverses hépatites et sur celle des manifestations de la lèpre.

L’hépatite lépreuse est une affection sérieuse, non tant par elle-même que par les nombreux désordres auxquels elle s’ajoute habituellement. Une maigreur progressive, une dénutrition générale, l’œdème des membres sont autant de signes propres à inspirer de vives inquiétudes.

Thérapeutique . — Le traitement de cette affection ne diffère pas de celui de toutes les manifestations de la lèpre, et, par conséquent, nous avons peu de choses à en dire. Toutefois nous ferons observer que l’hépatite lépreuse, constituée par la formation d’éléments embryonnaires de tissu conjonctif, est susceptible d’être améliorée par l’emploi de l’iodure de potassium, du calomel et des préparations mercurielles. Aussi, dans un cas de ce genre, je n’hésiterais pas à prescrire ces moyens, et à les continuer pendant un ou plusieurs mois, car, dans la lèpre comme dans toute autre maladie, les indications peuvent varier avec l’organe affecté, et surtout avec la phase plus ou moins avancée du désordre matériel. A ces moyens s’ajoute naturellement une hygiène convenable, des soins de propreté et un régime approprié.

D. C. Danielssen et W. Boeck. Traité de la Spedalsked. Paris, 1848, p. 225. — V. Cornil. Note sur le siège des parasites de la lèpre. ( Mém . de la Société méd. des hôpitaux, Paris, 1881, sér. 2, t. XVIII, p. 151.) — H. Leloir. Sur la lèpre, en Norvège ( Rapport au Ministère de l'Instr. publique. Paris, 1874, et Journ. des conn. méd., Paris, 1885, p. 194.)