II. — ÉPITHÉLIOMES HÉPATIQUES (CANCERS DU FOir

Ces productions se classent naturellement sous deux chefs, suivant qu’elles proviennent de la multiplication des cellules épithéliales du foie ou de l’apport d’éléments de même ordre jusque dans cette glande. Les premiers sont les épithéliomes primitifs du foie; les seconds, les épithéliomes secondaires.

Les statistiques, relatives à la fréquence du cancer du foie par rapport à celui des autres organes et au nombre des maladies, étant par trop dissemblables, ne peuvent avoir une valeur quelconque; il en est de même de celles qui ont eu pour but d’établir la fréquence du cancer primitif de cet organe eu égard au cancer secondaire, d’autant plus que les auteurs ne s’entendent pas encore bien sur la signification de ces mots; aussi devons-nous nous dispenser d’en parler. Ce que nous avons de mieux à faire, c’est de mettre de l’ordre et de la précision dans l’étude de ces affections, afin de donner une base plus solide à une statistique de l’avenir. Pourtant, il est possible dès aujourd’hui d’avancer que le plus fréquent des différents cancers du foie est incontestablement le cancer secondaire.

1° Épithéliomes primitifs du foie.

Ces tumeurs sont aussi nombreuses et distinctes que sont variés les épithéliums qui entrent dans la composition du foie, aussi, suffit-il de bien connaître l’histologie d’un organe pour avoir une juste idée des néoplasies qui lui sont propres. Les éléments épithéliaux du foie différant avec chacune des grandes fonctions de cette glande, il en est de même des épithéliomes. Ceux-ci forment, en effet, deux groupes distincts, suivant qu’ils proviennent de la végétation des épithéliums glandulaires ou de celle des

épithéliums des canalicules biliaires intra-hépatiques, c’est pourquoi nous étudierons d’abord Y ëpithéliome glandulaire ou acineux du foie, puis Y ëpithéliome des canaux intra-hépatiques . Plus loin, lorsqu’il sera question des altérations des voies biliaires externes, nous parlerons des épithéliomes qui leur sont propres.

A. ■ — Ëpithéliome acineux ou glandulaire.

Constituée par la végétation indéfinie des cellules propres ou glandulaires du foie, cette affection, des plus simples, n’est pas moins, depuis longtemps, l’objet d’une polémique qui paraît devoir se continuer, et repose uniquement sur les idées peu nettes admises jusqu’ici au sujet des épithéliomes ou cancers. Cependant, si on tient compte de l’évolution de ces néoplasies et du fait que la végétation de l’épithélium entraîne forcément celle du tissu conjonctif, il devient facile de reconnaître que l’affection qui nous occupe n’est ni un adénome ni un cancer avec cirrhose mais bien un épithéliome ‘.

Historique. — Après Andral, qui paraît avoir observé l’épithéliome acineux du foie et l’avoir considéré comme la dernière phase de la cirrhose, Griesinger, Friedreich et Vulpian ont rapporté quelques exemples de cette même affection, sans en comprendre très bien la signification.

En 1867, je communiquai à la Société de biologie, avec pièces à l’appui, sous le titre de hé pato- adénome , un mémoire renfermant septcas d’épithéliome acineux, caractérisés anatomiquement par l’hypergénèse des cellules hépatiques avec pénétration de ces éléments en plus ou moins grande abondance dans les branches de la veine porte et même dans celles des veines sushépatiques, à tel point que, dans deux de ces cas, la végétation se prolongeait jusque dans le cœur droit, en même temps qu’elle s’était généralisée aux ganglions lymphatiques1 2.

N’ayant pas, alors, de données exactes sur la nature du cancer, je considérai ces productions comme des adénomes, parce que j’y rencontrais les cellules propres du foie ; mais, après avoir reconnu et démontré plus tard que le cancer, toujours formé par la végé-

1. Voir à ce sujet notre Traité d’anatomie pathologique, Paris, 1875-77, p. 412, où cette doctrine est exposée tout au loug.

2. Il est surprenant de voir que ces faits, qui ne laissaient aucun doute sur leur nature cancéreuse, aient été considérés par Kelsch et Iviener ( Arch . de physiol. norm. et pathol. , Paris, 1876) comme des cas d’hépatite parenchymateuse, affection avec laquelle ils n’ont pas la moindre analogie, quand surtout, ces mêmes auteurs rapportent comme adénomes du foie deux observations qui ne sont que des cas de cirrhoses, la première vraisemblablement paludique, la seconde simplement alcoolique.

tation d’un tissu épithélial quelconque, se propage par le système lymphatique et envahit quelquefois le système veineux, il me fallut reconnaître que je m’étais trompé et que j'avais considéré comme un adénome, ce qui, en somme, était un épithéliome, puisque les systèmes veineux et lymphatique se trouvaient atteints par la néoplasie épithéliale1.

Depuis cette époque, un certain nombre d’observations du même genre ont été rapportées avec des interprétations diverses, tant en France qu’à l’étranger. Tandis que les médecins anglais classent volontiers ce désordre parmi les cancers, les histologistes français ont de la tendance à le ranger parmi les adénomes, ainsi que je l’avais fait tout d’abord, ou bien à le considérer comme un cancer avec cirrhose2.

Cette dernière dénomination, plus exacte que celle d’adénome, n’est pas moins un pléonasme, attendu que tout cancer s’accompagne forcément de sclérose, par ce fait bien simple que le bourgeonnement des cellules épithéliales entraîne forcément, à sa suite, celui des éléments conjonctifs voisins; telle est la loi du développement des tissus, aussi bien à l’état pathologique qu’à l’état physiologique.

Toutes les glandes commencent, en effet, par un bourgeon épithélial, dans lequel pénètrent bientôt des travées de tissu conjonctif, qui le divisent en lobes et lobules. Or, Je développement de l’épithéliome est, pour ainsi dire, modelé sur celui d’une glande ; il débute par le retour à l’état embryonnaire et le bourgeonnement d’éléments épithéliaux, dont la masse est bien vite pénétrée par de jeunes éléments conjonctifs. Au sein de ces éléments, se constituent des libres et des vaisseaux destinés à nourrir les îlots épithéliaux et à les soutenir, c’est le stroma fibreux ou squelette du cancer, connu de la plupart des auteurs sous le nom d’alvéoles cancéreux, au sein desquels les cellules épithéliales finissent quelquefois par s’atrophier et se détruire. Telle est la conception réelle du cancer qui, à part la régularité anatomique et la fonction, a la plus grande ressemblance avec une glande, si bien que, à un certain moment, les éléments épithéliaux disparaissent, comme il arrive, pour cette dernière, lorsqu’elle cesse de fonctionner. C’est là un processus en tout semblable à celui d’une mamelle qui se développe, demeure stationnaire, et s’atrophie après la ménopause. Ces explications suffiront, il faut l’espérer, à donner une

1. E. Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique, Paris, 1875-77, t. i, p. 455.

2. V. Hanot et A. Gilbert, Études sur les maladies du foie, Paris, 1888, p. 48.

juste idée des épithéliomes du foie et à montrer que le cancer de cet organe ne se complique pas plus de sclérose, qu'une glande, du stroma fibreux qui entre dans sa composition.

Étiologie et pathogénie. — Désigné par nous sous le nom d’épithéliome acineux ou glandulaire, parce qu’il a pour point de départ et pour substratum l’élément sécréteur du foie, l’épithéliome propre du foie est l’effet de causes multiples : les unes prédisposantes ou occasionnelles, les autres efficientes. L’âge tient un rang des plus importants parmi les premières, en ce sens que jamais cette tumeur n’a été observée dans la période d’accroissement des individus, et si quelques faits viennent contredire cette manière de voir, il suffit de les examiner attentivement pour reconnaître que leurs auteurs ont fait confusion entre des néoplasies conjonctives et des néoplasies épithéliales1.

Nous voyons, au contraire, cette lésion se montrer dans le cours de la période de reproduction, et surtout dans la dernière phase de la vie, en sorte qu’elle se lie d’une façon manifeste à l’évolution physiologique du corps humain, ce qui porte à croire qu’elle est bien plutôt l’expression d’une maladie constitutionnelle que d’une maladie parasitaire. Sur 21 observations personnelles, nous constatons :

De 27 à 30 ans 2 cas

De 30 à 40 ans 2 —

De 40 à 50 ans 4 —

De 30 à 00 ans 7 —

De 60 à 70 ans 5 —

De 70 à 80 ans 1 —

Le sexe, à cet égard, ne paraît jouer aucun rôle, et, si la femme est moins fréquemment atteinte que l’homme (S fois sur 21), c’est, sans doute, parce que chez elle l’utérus et la mamelle sont le siège habituel des localisations cancéreuses.

Le tempérament névropathique, tel que celui des herpétiques, prédispose sans doute au développement de l’épithéliome du foie, comme à celui d’autres organes, mais c’est tout ce qu’il est possible de dire à cet égard. Certains actes physiologiques, une mauvaise hygiène, l’abus des boissons alcooliques, peuvent agir en

I. Tels sont les cas rapportés par Pie-Smith ( Transact . of the path. Soc., London, 1880, t. XXXI, p. 125); par Wulff, Le cancer primitif du foie , thèse de Tubingue, 1877, p. 49; par Deschamps, Cancer primitif du foie chez un enfant de I I ans {Bull, de la Soc. anat., Paris, 1885, 809). Déjà autrefois dans l’article «Reins» du Dict. encyclop. des sc. me'd., je me suis appliqué à démontrer l'erreur des auteurs qui avaient pris des fibromes embryonnaires du rein, chez l’enfant, pour des cancers de cet organe.

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

tant que causes occasionnelles; il en estde même du traumatisme hépatique qui se rencontre chez quelques-uns de nos patients.

L’hérédité, la seule cause efficiente connue de l’épithéliome en général, se rencontre dans quelques-uns de nos cas, malgré la difficulté que l’on a à se renseigner sur les antécédents morbides des malades. Elle n’est pas homologue, en ce sens qu’il s’agit chez les ascendants, non pas de cancer du foie, mais bien de cancer d’un organe particulièrement prédisposé à cette affection : l’estomac ou l’utérus, circonstance propre à montrer que le cancer est l’effet d’une maladie générale. La rareté des antécédents cancéreux pourrait peut-être faire douter de l’influence de l’hérédité, si on ne savait que la plupart des cas d’épithéliome primitif du foie ne sont pas diagnostiqués, et que l’on oublie fréquemment de rechercher l’état pathologique des ancêtres.

Les études bactériologiques récentes ne sont pas arrivées, au reste, à déterminer l’agent pathogène du cancer, que plusieurs auteurs soupçonnent d’être un microbe. La progression excentrique de cette affection est sans doute un argument favorable à cette hypothèse, mais l’hérédité, par contre, lui est opposée, car il n’est pas de règle qu’un microbe apporté par l’ovule ou par le spermatozoïde attende, pour exercer son action malfaisante sur l’organisme, la dernière phase de la vie; c’est toujours beaucoup plus tôt, comme nous le démontrent la syphilis, la tuberculose et la lèpre. Or, si l’hérédité, comme je l’enseigne depuis longtemps, se produit de deux façons : par les germes qui transportent l’agent infectieux, ou par l’intermédiaire du système nerveux, il faut reconnaître que l’hérédité du cancer se lie de préférence au désordre de ce système. L’existence de cette maladie dans certaines familles, où la plupart des membres jouissent d’une excellente santé jusqu’au jour où il survient : chez l’un, un cancer de l’estomac ou du foie; chez l’autre, un cancer du sein ou de l’utérus, comme il arrive des manifestations de toute maladie constitutionnelle, vient certainement à l’appui de cette thèse, à moins toutefois que les éléments épithéliaux d’origine ectodermique, ainsi que les éléments nerveux, n’aient le pouvoir de transmettre par hérédité les désordres qui leurs sont inhérents.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les apparences du foie dans l’épithéliome acineux varient avec les phases diverses de cette affection. Tout d’abord, cet organe s’injecte, se tuméfie sans acquérir un développement exagéré, et présente sur un ou plusieurs points de petits nodules nettement distincts,

ordinairement groupés et séparés par des tractus fibreux plus ou moins épais. Ces nodules, dont la saillie s’accroît peu à peu, offrent des colorations diverses, tenant à la fois à l’infiltration biliaire, et aux transformations subies par les éléments épithéliaux. (Voy. pl. ICI, fig. 1, 2 et 3 de mon Atlas cl’ anat. pathologique.)^

Arrivée à son maximum de développement, cette lésion produit l’augmentation de volume de la glande hépatique exceptionnelle-

Fig. 51. — Habitus extérieur d’un foie atteint d’épithéliome acineux. Une tumeur relativement volumineuse se voit vers la partie moyenne du lobe droit.

ment petite, comme dans un cas où elle pesait 1 kilogramme; l’aspect de cette glande est celui d’un foie cirrbotique (fig. 51) semé de nodosités verdâtres ou blanchâtres à sa surface, et dans la profondeur duquel se voient des masses d’étendue et de coloration variables : les unes rougeâtres ou verdâtres, les autres jaunâtres ou blanchâtres, sans rétraction appréciable ou dépression cupuliforme à leur centre. Ces masses, hémisphériques ou aplaties, sont inégales, si bien que les unes ont le volume d’un pois ou d’une noisette, et les autres, ordinairement formées par la réunion de plusieurs d’entre elles, celui d’une pomme plus ou moins volumineuse. Circonscrites par un tissu conjonctif sclérosé et rétracté (fig. 52), ces nodosités, plus tard ramollies par le fait de la transformation graisseuse et de la destruction des cellules épi-

Fig. 52. — Surface de section d’un foie atteint de cancer acineux. Los masses épithéliales sont circonscrites par un tissu sclérosé.

constamment dans les branches et le tronc de la veine porte, au point de former avec le sang des masses ou bouchons diversement colorés qui les obstruent en partie ou en totalité (fig. 53). Dans quelques cas, ce sont les veines sus-hépatiques qui sont particulièrement atteintes et j'ai vu des bouchons multicolores, formés de cellules hépatiques défigurées et de sang coagulé, se continuer dans la veine cave et même jusque dans l'oreillette droite, sur laquelle ils s’étaient moulés sous forme d’une masse renflée ou tète, du volume d’un œuf1. Qu’il y ait une gêne circulatoire et une ascite considérable dans ces conditions, la chose est facile à comprendre, comme aussi le danger de voir se produire des embolies cardiaques et pulmonaires.

1. E. Lancereaux, De l'hêpato-adénome (obs. II), Soc. de Biologie, Paris, 1867. ‘

théliales, revêtent une teinte jaunâtre ou même laiteuse, et renferment un suc blanchâtre désigné sous le nom de suc cancéreux; quelquefois, enlin, les moins volumineuses d’entre elles finissent par être partiellement résorbées : ainsi s’explique comment on ne trouve plus sur certains points qu’un tissu sclérosé.

De même que l’épithéliome du rein envahit le système veineux de préférence au système lymphatique, de même les éléments proliférés de l’épithéliome hépatique s’infiltrent presque

L’épithéliome acineux du foie ne s’arrête pas à ces désordres, il s’étend assez habituellement aux organes du voisinage nu se généralise à la façon de tous les épithéliomes par le système

lymphatique. Il estcommun de trouver les ganglions du hile et ceux du médiastin infiltrés de cellules hépatiques émigrées et multipliées, colorées en vert par un pigment, produit de leur sécrétion, ainsi que j’ai pu le constater (voy. obs. III de mon mémoire).

Toutefois, la généralisation à distance est relativement rare, pour ce fait très vraisemblable que l’importance fonctionnelle de l’organe affecté ne permet pas une longue survie. En effet, sur 21 observations, nous trouvonsque cet épithéliome s’est propagé :

A la vésicule biliaire. . 4 fois.

Aux poumons 2 fois.

Au péritoine 2 fois.

A la rate 2 fois.

La rate est tuméfiée et congestionnée, comme dans la cirrhose ; le péritoine est marbré ou lavé, et sa cavité renferme toujours une certaine quantité d’un liquide, tantôt séreux et transparent, tantôt trouble ou sanguinolent; la membrane muqueuse digestive est hypérémiée, œdématiée, parfois ecchymosée, et, dans certains cas, les parois du tube digestif sont épaissies et rétractées; des taches purpurines, enfin, ont été rencontrées au niveau des membranes séreuses, à la surface des organes et au sein des bassinets. La peau est teintée en vert noirâtre et imprégnée de pigment biliaire, comme, du reste, les reins et la plupart des organes dont la coloration est jaunâtre.

La cellule hépatique, point de départ de cette néoplasie, se divise, se multiplie, et, par cela même, entraîne à sa suite le bour-

k,rIBW e*o cuut^.

Fig. ü3. — Surface extérieure et coupe d'un foie atteint d’épithéliome glandulaire.

s, surface libre du foie, o, masses blanchâtres ou grisâtres formées par la prolifération des cellules hépatiques, hh, veines obstruées par le tissu pathologique. c, énorme bouchon.

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

geonnement d’éléments conjonctifs embryonnaires, qui, en s’organisant, forment le squelette de la végétation épithéliale, en même ■temps qu’ils servent à sa nutrition. La division des cellules hépatiques est facile à constater, comme on peut le voir par l’examen de celles que représente la fig. 54. Ces éléments renferment tantôt un seul, tantôt plusieurs noyaux, quatre, six et même plus, et ceux-ci, volumineux, ovalaires, arrondis ou irréguliers, sont nettement délimités ou insensiblement confondus sur leurs contours avec le protoplasma cellulaire. Ils possèdent un ou deux nucléoles, et sont colorés par le carmin en rose tendre ou en rouge vif, tandis que le protoplasma, ordinairement granuleux, revêt, sous l’action du même agent, une teinte brunâtre, jaune rose ou jaune clair.

Les éléments proliférés conservent, pendant un certain temps, la disposition trabéculaire en colonnes, et forment, par suite de leur multiplication, des boyaux cellulaires épais , volumineux, autour desquels végètent des éléments conjonctifs qui les séparent des colonnes voisines et semblent leur constituer une paroi tubulaire. Ces boyaux cellulaires ou canalicules de nouvelle formation, anastamosés comme les travées normales du foie, se différencient de ces dernières tout à la fois par leur diamètre considérable et par la coloration rose que leur imprime le picro-carmin. Ils forment des masses d’abord un peu molles et séparées les unes des autres par de simples capillaires, par des éléments conjonctifs embryonnaires, i-onds ou fusiformes, et qui, en se développant, acquièrent une consistance plus grande et une dureté presque ligneuse. Au bout d’un certain temps, les cellules épithéliales proliférées se déforment, deviennent irrégulières, s’infiltrent de granulations diverses, tant à cause de la compression qui résulte de leur multiplication et du retrait du tissu conjonctif que de la difficulté de leur nutrition; puis, leur volume se modifie, elles s’atrophient sur quelques points, tandis que sur d’autres, il s’en trouve qui sont considérablement hypertrophiées et en voie de division manifeste (fig. 54).

Fig. 54. — Cellules hépatiques provenant du foie représenté fig. 53.

Ces cellules, considérablement hypertrophiées, présentent une multiplication manifeste de leurs noyaux. Grossissement sur 50.

Cette figure est tirée de notre Atlas d’anatomie pathologique.

Tel est l’épithéliome acineux dans les premières phases de son évolution; mais, plus tard, l’accumulation des cellules devient considérable, le tissu conjonctif de nouvelle formation étant, par cela même, plus envahissant, les trabécules cellulaires se trouvent sectionnées, et la néoplasie, de tubulaire qu’elle était, devient alvéolaire. Cette transformation, dont Hanot et Gilbert ont voulu faire une forme à part, n’est en réalité qu’une phase plus avancée d’un seul et unique processus. A une période plus reculée encore, les cellules contenues dans les alvéoles deviennent granuleuses et graisseuses, se déforment, se désagrègent en une sorte d’émulsion et finissent par être résorbées, sur quelques points, en sorte qu’il ne reste plus que le squelette fibreux; mais cette disposition, relativement commune dans l’épithéliome mammaire, est rare dans l’épithéliome glandulaire hépatique qui tue rapidement. Cependant, la prédominance du stroma conjonctif par rapport à la végétation épithéliale se voit dans quelques cas, et cette disposition, ayant pour conséquence une induration plus considérable du néoplasme, a été désignée par Hanot et Gilbert sous le nom de cancer trabéculaire avec cirrhose ; mais c’est là une simple vari éé qui n’exige nullement une description à part. Quant aux différentes teintes présentées par ce cancer (voir la pl. 10 de notre Atlas cl'anat. patholog ., Paris, 1871), elles s’expliquent facilement par la transformation granulo-graisseuse des cellules épithéliales, et par une infiltration de hile résultant tout à la fois de la persistance de cette sécrétion tant que les cellules néoformées sont vivantes, et de la difficulté d’écoulement de ce liquide, comme le démontre la présence, dans un de nos cas, de petits calculs de matière colorante biliaire au sein d’une masse cancéreuse.

La plupart des cellules hépatiques voisines ou distantes des nodosités néoplasiques sont habituellement modifiées, hypertrophiées par irritation ou atrophiées par compression; elles renferment des noyaux multiples, volumineux, facilement colorés parle carmin, et pourvus de gros nucléoles, de telle sorte que, à un certain moment, le foie presque tout entier offre des modifications aussi bien des éléments glandulaires que du stroma conjonctif. Les bourgeons veineux (fig. 55) sont formés d’éléments cellulaires, semblables à ceux des nodosités hépatiques, associés à de la fibrine, et ces bourgeons, qui revêtent parfois la forme de boyaux ou cylindres rappelant les travées hépatiques, n’affectent d'autres fois aucun ordre régulier. Ces mêmes éléments, observés par nous dans les ganglions lymphatiques et jusque dans de petites tumeurs

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concomitantes de la vésicule biliaire, du péritoine et de la rate, offrent une disposition presque toujours alvéolaire. Un ganglion situé à la pointe du sternum, renfermait des cellules épithéliales, morphologiquement semblables aux cellules des tumeurs hépatiques, infiltrées de pigment biliaire; et, comme ce pigment ne pouvait venir du foie, il nous fallut bien admettre qu’il était un produit de ces éléments, et qu’ainsi la formation de la bile, ou du

Fig. 55. — Coupc microscopique d’un épithéliome acineux du foie L-

«, lobule épithéliomateux ; b, bande de sclérose le circonscrivant; c, bourgeon intra-vasculaire;

d, dilatations vasculaires.

moins de la matière colorante biliaire, est une propriété inhérente à la cellule hépatique.

Symptomatologie. — L’étude anatomique qui précède nous donne la clé des symptômes de l’épithéliome acineux du foie. Deux ordres de tissus sont en jeu : les cellules glandulaires et le stroma conjonctif; les premières se multiplient tout d’abord, et, lorsqu’elles sont par trop abondantes et privées de matériaux de nutrition, elles subissent une destruction plus ou moins complète, sorte de nécrose. Un ictère ordinairement intense, des hémorrhagies, et, en dernier lieu, les désordres de l'insuffisance hépatique : voilà les phénomènes qui s’y rattachent. Le stroma conjonctif, secondairement affecté, joue un rôle non moins impor-

tant dans la symptomatologie de cette affection; par la prolifération de ses éléments et le retrait qui en résulte, il comprime les vaisseaux et engendre de l’ascite, fréquemment aidé en cela par la végétation cellulaire qui s'étend jusque dans la veine porte et les veines sus-hépatiques. Si nous ajoutons à ces phénomènes, ceux qui résultent du trouble de la sécrétion biliaire, et qui ont leur siège dans le tube digestif, puis enfin, les désordres inhérents à la sécrétion interne qui s’opère dans tous les cancers, et dont l’action s’exerce particulièrement sur le sang, et se traduit par une fatigue générale jointe à une anémie spéciale, nous aurons tracé le tableau complet de l’épithéliome acineux du foie.

Le début de cette affection, des plus insidieux, se manifeste par des troubles digestifs : l’appétit diminue et se perd sans cause appréciable; il survient du dégoût pour la viande de boucherie; plus tard, pour toutes les viandes, pour les œufs et le poisson, le lait demeurant le seul aliment supportable. Les digestions sont lentes, pénibles et accompagnées de météorisme; il existe des vomissements alimentaires ou bilieux, et, pendant ce temps, le malade pâlit, maigrit rapidement, se plaint de fatigue, de douleurs lancinantes dans la région de l’hypochondre droit, et commence à s’apercevoir d’un certain développement de l’abdomen. Si, à ce moment, on explore avec soin les organes, on peut déjà constater que le foie est tuméfié, plus ferme qu’à l’état normal, peu ou pas bosselé; aussi, dès que les veines sous-cutanées abdominales commencent à se dilater, on est porté à diagnostiquer une cirrhose, et sans l’absence des conditions étiologiques de cette affection, ce diagnostic ne paraîtrait pas douteux.

Deux principaux symptômes, l’ictère et l’ascite, apparaissent ensuite : l’ictère, qui, tantôt précède, tantôt suit l’ascite, commence habituellement par la face pour s’étendre aux autres parties du corps; dans un cas, pourtant, il me fut facile de le voir débuter sur les cuisses, par des traînées jaunâtres, suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques, et par quelques élevures papilliformes disséminées, en sorte qu’il me fut bien démontré que ce phénomène se trouvait lié à la résorption de la bile par le système lymphatique. La teinte de la peau varie du jaune clair au jaune verdâtre; les urines, rares et fortement colorées, donnent les réactions de la matière colorante biliaire et les fèces sont ordinairement pâles ou blanchâtres. Effet habituel d’un désordre mécanique, et principalement d’une compression des voies biliaires, l’ictère de l'épithéliome acineux du foie est parfois simplement lié au désordre matériel et fonctionnel des cellules hépatiques, et

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se rapproche ainsi de l’ictère grave ou hémorrhagique. En tout cas, il fait rarement défaut, et, une fois développé, il est tenace et persiste jusqu’à la mort.

L’ascite est un phénomène constant, à part les cas où la mort survient avant la période de retrait du parenchyme hépatique. L’abdomen tuméfié fait saillie en avant et laisse apercevoir, au niveau des deux hypochondres, un léger degré de dilatation des veines superficielles de la région sus-ombilicale, comme dans la cirrhose. Le liquide péritonéal est tantôt simplement séreux, tantôt sanguinolent, et ce dernier caractère, dans le cas de doute entre la cirrhose et le cancer, doit faire pencher la balance du côté de celui-ci. Les conditions pathogéniques de l’ascite, à savoir la sclérose du foie, et l’obstruction de la veine porte ou même de la veine cave par la végétation néoplasique, expliquent, avec la diminution de la quantité des urines, l’abondance de l’épanchement. Celles-là, rares, non albumineuses, sont chargées de pigments biliaires et renferment une faible proportion d urée tant à cause de l’insuffisance de l’alimentation que de l’altération du foie. A l’ascite, du reste, s’ajoute fréquemment, à une phase avancée de l’affection, un œdème des membres inférieurs qui peut s’étendre à l’abdomen et au thorax. La rate, dont l’examen ne doit pas être négligé, est toujours augmentée de volume par suite de la stase provenant de l’état cirrhotique du foie.

Les épistaxis sont fréquentes, et assez souvent, il survient d’autres hémorrhagies, particulièrement du purpura, des hématémèses et du mélæna; un de mes malades eut, à plusieurs reprises, des vomissements marc de café et des selles noirâtres. La circulation est normale, excepté dans les cas où il survient de la fièvre; l’auscultation nous a révélé une fois l'existence d'un souftle anémique à la hase du cœur.

Les poumons, à part les nodosités secondaires dont ils peuvent être le siège ou encore un léger épanchement pleural, sont intacts; néanmoins, les malades accusent de l’oppression et même de l’angoisse résultant tout à la fois de l’aglobulie, du météorisme abdominal et du désordre de la glande hépatique. Les fonctions encéphaliques, à l’exception d'un certain degré d’insomnie et de torpeur, demeurent normales jusqu’au moment de la destruction des cellules glandulaires où apparaissent des phénomènes d’une grande gravité, à savoir : dégoût absolu de tout aliment, sécheresse de la langue, état fébrile1; délire calme, puis agité;

1. La fièvre qui survient clans ces conditions est-elle simplement le fait d'une intoxication résultant de la destruction des cellules ou d’une infection venue du tube

prostration, relâchement des sphincters, algidité, et enfin état comateux presque toujours suivi de mort.

Évolution et modes de terminaison. — Continue et progressive, la marche de Tépithéliome acineux du foie ne présente pas moins des phases diverses. Une première phase, qui est celle de la formation du néoplasme, demeure presque silencieuse et se manifeste uniquement par une légère augmentation de volume, l’induration de la glande, des troubles digestifs, de la maigreur et la décoloration des téguments. Une seconde phase, ou période d’état, est caractérisée par deux phénomènes importants : l’ictère et l’ascite, avec continuation du dépérissement et de l’affaiblissement. Une dernière phase a pour principaux symptômes des hémorrhagies, la prostration, le délire et le coma; c’est la phase de l’insuffisance hépatique, propre à la plupart des affections graves du foie, lorsque survient la cessation des fonctions de cet organe. Tel est, en effet, dans un espace de temps assez court, qui oscille entre quelques mois et 1 à 2 ans, le mode de terminaison habituel de cette grave affection, dont la marche, semblable à celle de tous les désordres cancéreux, ne s’arrête jamais définitivement.

Sémiologie . — La physionomie de Tépithéliome acineux est des mieux caractérisée; aussi, pour peu que l’on fasse entrer en ligne de compte son évolution, cette néoplasie est généralement facile à diagnostiquer, sinon à son début, du moins dans sa période d état.

L’état bosselé et induré du foie, avec ictère et ascite, sont des signes qui permettent de distinguer facilement cet épithéliome de ceux des voies biliaires, et même des épithéliomes secondaires du foie, dans lesquels ces deux derniers symptômes sont l’exception. Par contre, la cirrhose hépatique, lorsqu’elle s’accompagne d’ictère et d’ascite, offre, avec Tépithéliome acineux, une ressemblance telle qu’il est difficile de l’en distinguer. Cependant, l’absence des causes bien connues des cirrhoses du foie, l’induration et les bosselures de cette glande, un état de maigreur progressive avec anémie et dégoût des aliments, sont autant de signes qui, rapprochés de la marche rapide de l’affection, permettent de reconnaître un épithéliome acineux. La sérosité ascitique, lorsqu’elle est sanguinolente, constitue un fort

digestif? Tout en reconnaissant que la fréquence de ces infections a été exagérée, elle nous semble devoir être admise dans les cas de cancer primitif du foie avec suppuration rapportés par Zuber ( Bulletin de la Société' anatomique , 26 mars 1893, p. 246), par Hanoï ( Union médicale, 1893, p. 505, Presse médicale, Paris, 1895, p. 83, et Société médicale des hôpitaux, 1896), puis enfin par Aciiard (ihid., p. 347).

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

appoint à ce diagnostic, bien qu’elle puisse avoir ce caractère dans quelques cas de cirrhose avec péritonite membraneuse.

Le cancer de l'estomac, pour peu que le foie soit développé, pourrait à la rigueur en imposer pour un épithéliome acineux de cette glande, d’autant mieux que des vomissements noirâtres et du mélæna se rencontrent dans le cours de chacune de ces affections; mais, l’induration du foie, et surtout la présence de l’ascite et de l’ictère, lèveront facilement les doutes. Il est exceptionnel, en effet, que le cancer de l’estomac s’accompagne de ces deux symptômes, à moins de généralisation au foie, dans lequel cas cet organe, parsemé de bosselures nettement distinctes, est le siège d’une très notable augmentation de volume. Au reste, les vomissements alimentaires et la marche spéciale de l’affection hépatique dans le cancer de l’estomac ne pourraient laisser l’ombre d’un doute.

La syphilis du foie, tant à cause de l’induration que des nodosités multiples et des inégalités qui lui sont propres, serait facile à confondre avec l’épithéliome acineux, si l’absence habituelle d’ictère et d’ascite, et son évolution essentiellement chronique ne l’en distinguaient. Au cas où ces deux symptômes existeraient, l’évolution, jointe à la présence de stigmates de spécificité, suffirait encore à différencier ces affections. Les kystes hydatiques, enfin, se reconnaissent à leur marche insidieuse et surtout au résultat d’une ponction exploratrice.

Le pronostic de l’épi théliome acineux, comme celui de toutes les affections de même nature, est malheureusement fatal. Le dépérissement, les hémorrhagies, et avant tout l’apparition de phénomènes d’insuffisance hépatique, sont autant de signes d’une fin prochaine.

Prophylaxie et thérapeutique . — Le défaut de connaissances étiologiques certaines nous place dans l’impossibilité d’indiquer ici des mesures prophylactiques utiles. La thérapeutique laisse beaucoup à désirer, et cependant elle n’est pas nulle, car le médecin peut toujours se rendre utile, même en présence des cas les plus désespérés. L’épithéliome acineux du foie offre des indications multiples qui sont : de remonter le moral du malade, de l’alimenter, et de lui procurer un sommeil convenable. L’espoir se maintient grâce à la sympathie réelle et aux bonnes paroles du médecin ; l’alimentation est assurée par des aliments de bonne qualité et appropriés à l’état d’appétence du patient. Le lait, lorsqu’il existe un véritable dégoût de la viande et des œufs, devient le seul aliment possible; il est en général accepté

sans trop de répugnance. Comme il est Tunique ali ment complet et digestible, il doit avoir la préférence sur tous les autres, d’autant mieux qu'il favorise la diurèse et, par cela même, l’excrétion des principes toxiques de l’organisme. L’emploi des narcotiques et particulièrement celui du sulfonal ou du chloral trouve son utilité, lorsqu’il s’agit de vaincre l’insomnie et de procurer un sommeil réparateur.

Indépendamment du régime, les troubles digestifs seront combattus par l’usage des amers ou des alcalins; la douleur, par des révulsifs quand elle se lie à un état phlegmasique du péritoine ou de la plèvre, par des opiacés, si elle tient simplement à l’irritation ou à la compression do filets nerveux. La menace d’asphyxie conduira à pratiquer la paracentèse, qui sera partielle si l’on se souvient qu’il est toujours dangereux d’extraire entièrement le liquide ascitique.

Certaines médications, usitées en vue de remédier aux affections hépatiques, n’étant pas toujours insignifiantes et pouvant nuire dans des cas particuliers, j’ai dû les passer sous silence. L’arsenic et l’iodure de potassium sont pour le moins inutiles dans l’épithéliome en question, et les eaux alcalines m’ayant paru, dans plusieurs circonstances, aggraver la situation des malades, il m’est d’avis d’en éviter l’emploi.

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B. — Épithéliome des canaux biliaires intra-hépaliques ou canalicules du foie.

Cet épithéliome, relativement rare, diffère peu de celui des canaux extra-hépatiques; mais il s’en distingue assez par ses phénomènes cliniques pour mériter une description à part. Confondu, dans certains cas, avec l’épithéliome acineux dont il se différencie tant par ses caractères anatomiques que par ses symptômes et son évolution, il est souvent pris, faute d’un examen suffisant, pour un épithéliome cylindrique secondaire. Le nombre de faits réels d’épithéliome des canaux biliaires est donc difficile à fixer, et nous ne nous dissimulons pas que certains de ceux dont nous donnons ici l’index bibliographique puissent laisser quelque doute sur leur origine.

Étiologie et pathogénie. — Les causes de cette affection ne diffèrent pas de celles de l’épithéliome acineux, et sont, comme elles, prédisposantes ou occasionnelles. La cause prédisposante est l’hérédité, les causes occasionnelles sont tous les agents chimiques ou traumatiques susceptibles d’irriter les cellules qui tapissent les canaux biliaires intra-hépatiques, au moment de leur élimination par le foie. L’influence de cette irritation, venant s’ajouter à la prédisposition, amène la prolifération des cellules épithéliales, et celles-ci, continuant à se multiplier, se répandent dans le tissu conjonctif ambiant et y provoquent la formation d’un tissu nouveau qui pénètre leur masse et lui apporte les éléments de nutrition.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie, envahi par cette végétation, augmente de volume et arrive peu à peu à peser deux et trois kilogrammes; sa surface libre est surmontée d’une ou plusieurs masses néoplasiques de volume variable, isolées, ou accompagnées de nodosités plus petites, arrondies, rarement déprimées et disséminées à la surface ou dans la profondeur de la glande. Ces masses, parfois entourées d’une sorte de capsule, laissent échapper à la coupe un suc lactescent, et s’étendent en suivant la direction des branches de la veine porte, à tel point que les épithéliomes disposés sur le trajet de ce vaisseau doivent éveiller l’idée de cette variété cancéreuse. Toutefois, chaque nodosité n’a pas forcément pour point de départ un canal hépatique; il est possible qu’un certain nombre d’entre elles soient l’effet de l’émigration de cellules épithéliales, et prennent naissance dans un vaisseau lymphatique.

L’idée que le cancer du foie peut provenir des épithéliums cana-

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

liculaires n’esl pas neuve. Naunyn a cherché à démontrer que ce cancer a pour point de départ habituel les épithéliums des fins canalicules biliaires, et Waldeyer, dans deux cas où il parvint à injecter les conduits biliaires, trouva la matière colorante répandue dans les foyers cancéreux, tandis que les cellules hépatiques étaient détruites ou atrophiées.

Sur une coupe microscopique, l’épithéliome canaliculaire se manifeste sous la forme de mailles ou de tubes de largeur inégale, tapissés par un revêtement régulier simple ou stratifié de cellules épithéliales cubiques ou cylindriques. Coloré en jaune brunâtre par le picro-carmin, le protoplasma de ces cellules tantôt clair, tantôt granuleux, possède un ou plusieurs noyaux ovalaires ou arrondis. Un stroma conjonctif, d’abord embryonnaire et plus tard adulte, ne tarde pas à circonscrire cette végétation épithéliale. Peu étudiée à son début, celle-ci paraît caractérisée, comme l’épithéliome rénal, par une simple dilatation du canalicule biliaire résultant de la multiplication des cellules qui le tapissent. Puis, les parois de ce canalicule venant à se rompre, les cellules épithéliales se répandent dans les espaces lacunaires du tissu conjonctif, dont le bourgeonnement forme les mailles que tapissent des épithéliums cylindriques semblables à ceux des canaux biliaires. Un fait observé par Bouvcret l’a conduit à penser que, dans certains cas, la végétation développée au sein des plus fins canalicules biliaires est formée par des amas de cellules épithéliales cubiques, disposées tantôt en rangées circulaires, tantôt sous forme de cylindres rameux et anastomosés, et que ces cellules de forme variable, ordinairement polygonales, pourvues d’un noyau relativement volumineux, entouré d’une mince couche de protoplasma, sont logées dans des mailles de tissu conjonctif dont le développement suit une marche parallèle à celui de la végétation épithéliale.

Les petites artères et les veines du voisinage sont épaissies et fréquemment dilatées, tandis que les cellules hépatiques se trouvent comprimées et généralement atrophiées. Les lobules, étouffés par la néoplasie épithéliale interlobulaire, disparaissent peu à peu, au fur et à mesure de l’augmentation de dimension des espaces portes. Parvenus à une certaine phase de leur développement, les nodules cancéreux ne tardent pas à subir des altérations régressives qui portent tout à la fois sur les cellules épithéliales et sur le stroma fibreux. Les cellules, rarement infiltrées de pigment biliaire, deviennent granuleuses et ne se colorent plus par le carmin, puis, elles se désagrègent et, dans les points où

la destruction est le plus avancée, se voient d’abondantes granulations graisseuses, des aiguilles de tyrosine, des globules de leucine, etc., qui constituent des foyers de ramollissement plus ou moins étendus. Les mailles du tissu conjonctif se resserrent enfin, et leur contenu venant à se résorber, elles forment une sorte de cicatrice.

Symptômes et évolution. — Le tube digestif est le siège ordinaire des premiers phénomènes se rapportant à cette forme d’altération. L’appétit diminue, la langue s’épaissit, la digestion est troublée; il survient des vomissements alimentaires ou même bilieux, un profond dégoût des aliments, de la viande surtout; et, dans quelques cas, une diarrhée intermittente plutôt que continue. L’ictère est rare, et l’ascite, plus rare encore, mais les urines sont peu abondantes ou même insuffisantes.

Le malade maigrit, perd ses forces, s’anémie d’une façon progressive, tandis que son foie s’accroît, déborde, acquiert des dimensions parfois considérables, qui permettent au clinicien de sentir, à sa surface, des saillies inégales ou nodosités fermes, de consistance ligneuse. En dernier lieu, les jambes s’œdématient, le malade tombe dans un état de faiblesse excessive et succombe à la suite d’un dépérissement progressif.

Cette affection épithéliale, dont la marche est continue et plus ou moins rapide, a une terminaison toujours fatale. La mort est l’effet tantôt du dépérissement général, sorte d’empoisonnement cancéreux, tantôt d’une insuffisance hépatique ou urinaire, tantôt enfin d’une complication qui vient hâter l’issue fatale.

Sémiologie. — L’épithéliome biliaire intra-hépatique est, de toutes les formes de cancer du foie, la plus difficile à reconnaître, à tel point que son diagnostic doit se faire le plus souvent par exclusion. Nettement distinct de l’épithéliome acineux que caractérisent la dissémination des nodosités cancéreuses, l’ictère et l’ascite, il se différencie, au bout d’un certain temps du moins, des cirrhoses alcoolique graisseuse et paludique, par le palper qui permet de sentir les nodosités cancéreuses de la surface du foie, remarquables par leur consistance ferme et ligneuse. Le cancer hépatique une fois reconnu, il importe de rechercher s’il est primitif ou secondaire, et, pour cela, tous les organes doivent être soumis à un examen des plus sérieux, afin de s’assurer qu’il n’existe pas une lésion initiale ailleurs.

Le pronostic de l’épithéliome canaliculaire est celui de toutes les affections du même genre, nous n’avons pas à y insister ; la faiblesse et l’épuisement du malade, les phénomènes d’insuffisance hépa-

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

tique, la diminution des urines, la fièvre qui, dans quelques cas, survient à la suite d’une infection secondaire, sont autant de signes propres à nous faire redouter une issue prochaine et fatale.

Prophylaxie et thérapeutique . — Les moyens prophylactiques nous échappent; le traitement, simplement palliatif, consiste à calmer les souffrances, à faire dormir et digérer les malades, de façon à retarder autant que possible l’issue fatale.

Le lait doit être le seul aliment toutes les fois que les urines sont peu abondantes et qu’il y a lieu de redouter des accidents d’insuffisance urinaire ou hépatique. A ce moyen s’ajoutera, si ces accidents venaient à se produire, l’emploi des diurétiques et même des drastiques en l’absence de diarrhée.

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2'J Épithéliomes secondaires du foie,

Formées d’éléments émigrés d’une végétation épithéliale quelconque, ces néoplasies offrent les mêmes variétés que les épithéliums dont elles dérivent, et se présentent, par conséquent, sous les formes pavimenteuse, cylindrique ou polyédrique.

Étiologie et pathogénie. — Tous les épithéliomes peuvent à la rigueur se généraliser dans le foie, mais il en est qui jouissent à cet égard d’une tendance plus spéciale, ce sont ceux des viscères abdominaux, en raison de leurs rapports de circulation avec cette glande, et comme la plupart d’entre eux sont tapissés d’un épithélium cylindrique, il en résulte que les épithéliomes secondaires à cellules cylindriques sont les plus fréquents; viennent ensuite les épithéliomes glandulaires ou polyédriques, et enfin les

épithétiomes tégumentaires ou pavimenteux, relativement rares. Jusqu’à un certain point comparables aux abcès métastatiques, les épithéliomes secondaires du foie sont, comme ces derniers, l’effet d’un processus embolique; la preuve en est dans le siège même de ces lésions, situées à la périphérie plutôt que dans la profondeur de l’organe, etpresque toujours au niveau des espaces portes.

La question de savoir si, dans ces conditions, l’agent actif, est un microbe ou une cellule émigrée, se pose aujourd’hui ; mais si le microbe peut amener l’exsudation de leucocytes, il est inad-

Fig. 56. — Foie réduit de volume et atteint d’épithéliome cylindrique secondaire de provenance stomacale. Il présente, à côté de masses arrondies, des nodosités qui commencent à se déprimer à leur centre; v, vésicule biliaire.

missible qu’il ait la propriété de faire naître dans un organe des éléments différents de ceux qui le composent. La seule interprétation possible de l’épithéliome secondaire est donc la migration d’éléments jeunes qui, partis d’une végétation initiale, vont se greffer au loin et se multiplient de façon à former des tumeurs identiques à celles du viscère d’où ils proviennent. Ainsi s’expliquent les épithéliomes des os, des muscles, de la rate ou de tout autre organe ne renfermant aucune cellule épithéliale, comme aussi les épithéliomes secondaires du parenchyme hépatique. Au fur et à mesure de leur multiplication dans ce parenchyme, les épithéliums immigrés irritent et modifient le tissu conjonctif ambiant qui bourgeonne, envoie des prolongements et sépare des groupes de cellules auxquelles il apporte les éléments de nutrition.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les épithéliomes secondaires du foie ont une physionomie particulière qui permet à un œil exercé de les distinguer des épithéliomes primitifs, et à la main du clinicien de les diagnostiquer le plus souvent pendant la vie. Ils débutent par un ou plusieurs points blanchâtres qui acquièrent bientôt le volume d’un pois, d’une noisette, d’une noix et, par leur réunion, parviennent, dans quelques cas, à former des masses plus volumineuses au point que l’organe se trouve envahi presque en entier (fig. 5G).

o. 57. — Foie réduit de volume atteint d’épithéliome glandulaire secondaire; sa face convexe est parsemée de masses marronnées déprimées à leur centre.

Arrondies dès l’abord, les masses cancéreuses secondaires, oujours multiples, s'aplatissent, se déforment et deviennent, au bout d’un certain temps, marronnées, rétractées, déprimées à leur centre où se voit une sorte de cupule produite par la résorption, après transformation des éléments épithéliaux les plus anciennement formés (fig. 57). Leur aspect, sur une surface de section, est lisse ou légèrement grenu, leur coloration blanchâtre; leur consistance, ordinairement ferme et ligneuse, devient molle, semi-liquide lorsqu’elle est volumineuse si la tumeur est petite. Le raclage alors permet d’en extraire un suc blanchâtre dit cancéreux, composé d’éléments cellulaires déformés ou désagrégés et parfois d’extravasats sanguins.

La disposition des cellules épithéliales, et d’ailleurs celle de la

charpente qui leur sert de soutien et contribue à leur nutrition, diffère avec chacune des variétés d’épithéliums dont elle tend à reproduire le type originel. L epithéliome cylindrique , dont le point de départ habituel est l’intestin grêle ou la cavité utérine, consiste en tubes séparés les uns des autres, tout d’abord par des cellules embryonnaires et des capillaires sanguins, plus tard, par un tissu mince, sclérosé (fig. 58). Les tubes qui le constituent ont un diamètre plus

ou moins considérable ; variables suivant la direction de la coupe, ils sont tapissés de cellules cylindriques, perpendiculairement implantées sur le stroma et ne sont en rapport ni avec les travées normales du foie, ni avec les canaliculcs hépatiques, ce qui se comprend puisqu’ils ont une origine étrangère ; aussi diffèrent-ils notablement des épithéliomes primitifs avec lesquels ils ont été quelquefois confondus. Une zone de tissu conjonctif, sclérosé,circonscritces nodosités cancéreuses et pénètre parfois dans le lobule, en suivant la direction des capillaires, de telle sorte que les travées hépatiques sont à la fois refoulées, comprimées et étouffées (fig. 58, c).

Les cellules du foie voisines des nodosités deviennent fusiformes, tandis que leurs noyaux s’allongent en ovale, puis, elles s’atrophient et disparaissent. A une certaine distance, les cellules hépatiques sont simplement surchargées de graisse et infiltrées de pigment, ou bien absolument normales; mais, dans aucun cas, leur noyau n’est hypertrophié ou segmenté, et pas davantage coloré avec excès par le carmin, ainsi qu’il arrive dans les cas de cancer primitif. Les canaux hépatiques et les vaisseaux sont d’ailleurs intacts, excepté dans le voisinage des nodosités où se rencontrent, dans quelques veines peu importantes, des thrombus hématiques ou épithéliomateux.

Fig. 58. — A. Coupe microscopique d’un épithéliome cylindrique secondaire du foie, e e e, cellules cylindriques disposées en forme de tubes glandulaires ; e cellules hépatiques de la circonférence, aplaties et comprimées. — B. Tube cylindrique vu à un grossissement plus fort (400 diamètres).

NÉOPLASIES ÉPITHÉLIALES.

L’épi théliome acineux secondaire, elFet ordinaire de la végétation d’une glande stomacale, est formé par une trame alvéolaire au sein de laquelle les éléments cellulaires sont plus ou moins régulièrement disposés. Assez habituellement entassés sans ordre, ces éléments arrondis ou polyédriques, toujours plus altérés au centre qu’à la périphérie de la nodosité, offrent des variétés de forme, de dimension et de coloration en rapport avec la lésion initiale, si bien que pour les décrire toutes, il faudrait passer en

Fio. 59. — Coupc antéro-postérieure d'un foie atteint d’épithéliome pavimenteux dans un cas d’épithéliomc du col utérin. Les masses blanches représentent les nodosités cancéreuses.

revue les différentes formes de néoplasies primitives. Les alvéoles, de dimensions inégales, sont arrondis, ovalaires ou allongés, limités par un tissu jeune, presque entièrement formé de cellules plates, placées bout à bout, pourvues d’un noyau ovalaire que colore le carmin, sinon par un tissu adulte, sclérosé et plus ou moins épais. Leurs parois renferment des vaisseaux capillaires, en nombre variable, pour la plupart ectasiés et friables, susceptibles de se rompre et de produire des hémorrhagies intra-cancéreuses ou péritonéales.

L’épithéliome pavimenteux secondaire du foie est rare, et ne se rencontre guère que dans les cas de cancer du col de l’utérus, de l’œsopbage ou de la dernière portion du rectum : il m’est arrivé de l’observer deux fois, sous forme de masses blanches et grenues, occupant la plus grande étendue du parenchyme hépatique (lig. 59). Vu au microscope, il présentait une trame alvéolaire dans laquelle étaient contenues de grosses cellules épithéliales,

plus ou moins régulièrement disposées et de rares globes épidermiques.

Bien que constitué sur le modèle d’une glande, le cancer secondaire, comme le cancer primitif du foie, subit, avec le temps, des modifications qui résultent tout à la fois de sa circulation et de son évolution. Les vaisseaux renfermés dans le stroma ne parviennent pas toujours à nourrir les éléments épithéliaux par trop nombreux, et alors, ceux-ci se modifient, d’abord dans la partie centrale de la nodosité, et plus tard dans toute son étendue; ils s’infiltrent de granulations grisâtres, albuminoïdes, puis de granulations réfringentes et graisseuses, qui masquent la netteté de leurs noyaux, et, en fin de compte, finissent par se confondre en une masse grenue, colorée en jaune brun, en jaune sale ou en jaune clair par le picro-carmin, en rose par l’éosine hématoxylique, en bleu par le bleu de méthyle, et en rose violet par la fuchsine. Cette masse est résorbée en partie, et le stroma de nouvelle formation, semblable à un tissu de cicatrice se rétracte et ne laisse apercevoir dans son sein qu’un petit nombre de cellules; cette disposition qui n’a pas échappé aux anciens auteurs a valu, à cette forme de néoplasie, dans quelques cas au moins, le nom de squirrhe. Ce n’est pas là un processus curatif, ainsi qu’a pu le penser Billroth et d’autres auteurs après lui, mais bien une évolution qu’il est possible de rapprocher de celle qui se voit dans les glandes normales, la mamelle par exemple, où des modifications analogues se produisent à partir du jour où la fonction vient à cesser définitivement; c’est alors aussi que commencent l’atrophie et la résorption des éléments épithéliaux.

Symptomatologie. — Le début du cancer secondaire du foie est des plus insidieux ; il ne s’accuse, ni par une augmentation de volume de l’organe, ni par des troubles fonctionnels très appréciables, et pour ces raisons, il passe le plus souvent inaperçu, quand surtout le foie est refoulé sous le diaphragme, soit par un météorisme stomacal ou intestinal, soit par une ascite ou toute autre cause. Aussi, ce cancer est-il assez souvent une surprise d’amphithéâtre, du moins lorsque la lésion initiale n’a d’autre phénomène qu’une profonde anémie. Ce fait pourtant n’est pas la règle, et le cancer secondaire du foie se manifeste, au bout d’un certàin temps, par des symptômes physiques et par des symptômes fonctionnels.

La percussion met en évidence l’augmentation à peu près régulière du foie, la palpitation permet de se rendre compte de la consistance et des inégalités de sa surface. Celles-ci donnent la

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sensation de masses disséminées plus ou moins saillantes et volumineuses, non élastiques, marronnées avec dépression cupuliforme, d’une dureté ligneuse et véritablement caractéristique. En même temps, il existe dans l’hypochondre droit une douleur subite ou progressive, spontanée ou provoquée, continue ou intermittente, et qui en général irradie vers l’épaule correspondante.

Les fonctions digestives sont troublées, il existe de l’inappétence, du dégoût des aliments, de la viande en particulier, et de la lenteur des digestions. Ces troubles, fréquemment produits par le cancer initial, du moins quand l’estomac ou l’intestin en est le siège, n’indiquent pas forcément que le foie soit envahi ; il n’en est pas de même du météorisme qui les accompagne parfois, car il est sous la dépendance plus immédiate de cet organe. Les vomissements sont exceptionnels, comme aussi les hématémèses et le mélæna, à part les cas de cancer de l’estomac. Les selles, décolorées dans un assez grand nombre de cas, indiquent la diminution de la sécrétion biliaire. L’acholie, effet de la destruction d’une grande partie du parenchyme hépatique, peut être complète, sans qu’il y ait d’ictère. Ce phénomène existe cependant, c’est lorsque les canaux biliaires sont comprimés par une nodosité hépatique, ou par la tumeur initiale ainsi qu’il arrive dans les cancers du pancréas et de l’estomac, et ce phénomène est tantôt précoce et limité aux conjonctives, tantôt tardif, généralisé et intense, selon le degré de la compression. Les urines, alors, ont une teinte brun foncé, et renferment des pigments biliaires ; mais, qu’il y ait ictère ou non, leur quantité diminue, comme aussi la proportion de leurs principes solides, il est rare d’y trouver de l’albumine ou du sucre. L’ascite, phénomène moins commun que l’ictère, survient uniquement à la suite d’une compression ou de l’obstruction de la veine porte; aussi est-elle considérable.

L'habitus extérieur est celui du cancéreux : altération des traits du visage, affaissement, teinte jaune pale du tégument externe de coloration des conjonctives, tels sont, avec un dépérissement rapide et progressif, ses principaux caractères. Les hémorrhagies, pour être rares, ne se rencontrent pas moins dans quelques cas, il en est de même des phénomènes d’insuffisance hépatique.

Evolution et modes de terminaison. — La marche du cancer secondaire du foie varie avec la nature de la lésion initiale et l’étendue des désordres hépatiques. Relativement lente, lorsqu’il s’agit d’un épithéliome pavimenteux ne produisant qu’un petit nombre de nodosités dans le foie, elle est plus rapide dans les cas où l’épithéliome est cylindrique, et plus encore lors-

qu’il est glandulaire. Telle est, sans doute, la raison pour laquelle les épithéliomes hépatiques secondaires, les plus volumineux et les plus foudroyants, proviennent presque toujours d’un ulcère stomacal de faible étendue, profond et sans rebords très appréciables, c’est-à-dire d’un cancer à point de départ glandulaire ; il est digne de remarque également que l’épithéliome hépatique, consécutif à un cancer du testicule, se distingue par une marche rapide et un développement excessif.

Subordonnée à sa lésion initiale, l’épithéliome du foie a une durée qui varie de quelques semaines à plusieurs mois; il contribue à abréger l’existence des malades, et ajoute au pronostic un nouvel élément de gravité. La mort, qui en est la conséquence fatale, résulte tantôt de l’anémie et du dépérissement amené par la lésion initiale, tantôt du désordre hépatique dont la fonction devient insuffisante, tantôt d’une intoxication urémique, d’une infection d’origine intestinale ou autre, et, dans ces derniers cas, elle est généralement précédée de fièvre et d’ictère. Nous l’avons vue survenir, enfin, à la suite d’une hémorrhagie intra-péritonéale, intestinale ou intra-hépatiquc.

Sémiologie. — Le diagnostic de l’épithéliome secondaire du foie, considéré par plusieurs auteurs comme presque impossible, n’offre pas en réalité de difficultés sérieuses, si ce n’est à son début, en l’absence de tout symptôme physique. L’état général du malade, l’inappétence, le dégoût de la viande sont autant de signes qui mettent sur la voie d’une affection cancéreuse, et si, par hasard, le refoulement du foie place le clinicien dans l’impossibilité de se rendre compte de l’état de sa surface, c’est là une disposition rare, car le plus souvent cette glande est appréciable au palper. Une main exercée et appliquée à plat, au-dessous du rebord costal, parvient facilement à apprécier l’état de sa face libre, et à reconnaître si cette face est lisse, semée de fines granulations ou de nodosités déprimées et d’une dureté ligneuse. Cette dernière disposition, jointe à un état de profonde anémie, à un dépérissement progressif, etc., met en évidence l’existence d’un épithéliome du foie et différencie cette affection de la cirrhose. Cependant, comme certaines cirrhoses et particulièrement celles d’origine syphilitique déforment le foie et rendent sa surface inégale et irrégulière, l’examen de la rate dont le volume est normal dans le cancer secondaire du foie et toujours augmenté dans la cirrhose, permettra de lever les doutes. S’il en était autrement, comme dans des cas où la lésion secondaire du foie pourrait en imposer pour une tumeur hydatique , la recherche du cancer

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initial et la ponction aspiratrioe viendraient éclairer définitivement le clinicien.

Le diagnostic différentiel des épithéliomes primitifs et secondaires du foie, si on tient compte de la physionomie si particulière des premiers, est en somme facile. L’ictère et l’ascite, symptômes pour ainsi dire constants dans 1 épithéliome acineux, sont au contraire relativement rares dans l’épithéliome secondaire, tandis ([ne la rate, toujours augmentée de volume dans la première de ces affections, reste normale dans la dernière. En somme, les difficultés de diagnostic de l’épithéliome hépatique secondaire n’existent que dans les cas d’épithéliome primitif de la vésicule et des voies biliaires, de la tête du pancréas et du duodénum; mais alors, l’ictère est à peu près constant, et indépendamment des signes physiques que peut fournir l’examen de ces organes, la sensation de nodosités, mamelonnées, de consistance ligneuse, disséminées à la surface du foie mettra hors de doute l’existence du cancer secondaire de ce dernier.

Le pronostic de l’épithéliome secondaire du foie est des plus sombres ; il y a lieu de craindre une terminaison prochaine toutes les fois qu’il existe des phénomènes d’urémie d’insuffisance hépatique et lorsque apparaissent des signes d’infection intestinale.

Prophylaxie et thérapeutique. — L’épithéliome secondaire du foie, à part l'opération de la tumeur initiale, est rebelle à toute mesure prophylactique et à tout traitement curatif. Combattre la souffrance, provoquer le sommeil et alimenter le malade autant que possible, c’est à quoi doit s’appliquer le médecin. L’opium et la morphine remplissent la première de ces indications, les mêmes agents et surtout le chloral s’adressent à la seconde, le lait est de tous les aliments celui qui peut le mieux répondre à la troisième. Les doses de l’opium et de la morphine varient forcément avec l’intensité de la souffrance; le chloral sera donné dans le lit, à la dose de 2 à 3 grammes au plus en une seule, fois. Le lait, pour être réellement utile, doit être pris d’une façon exclusive et régulière, par petites tasses, toutes les deux heures; le café et le thé ne seront pas proscrits, ils sont diurétiques et vont bien avec le lait, mais toute autre substance devra être interdite, car telle est la condition nécessaire du régime du lait lorsqu’on tient à le rendre profitable.

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3° Épithéliomes mélaniques (mélanomes du foie).

L’étude des épithéliomes hépatiques ne serait pas complète si nous passions sous silence celle des mélanomes de cet organe. Ces lésions, la plupart du temps de provenance épithéliale, rentrent dans la classe des cancers, et diffèrent uniquement de celles qui précèdent par la présence, au sein de leurs éléments, de granulations formées de mélanine, substance réfractaire à l’action des acides les plus énergiques. Quelques éléments ont, en effet, le pouvoir d’élaborer à l’état normal de la mélanine, ce sont : les cellules du corps muqueux de Malpighi, celles de la couche externe de la rétine, de la choroïde et de l’iris; or la végétation de ces éléments est le point de départ des mélanomes du foie. Ceux-ci prennent naissance tantôt dans les cellules de la couche de Malpighi, tantôt au niveau des cellules pigmentaires de la choroïde ou de l’iris, et comme chacun de ces éléments est d’origine ectodermique, il en résulte que les uns et les autres doivent être classés parmi les épithéliomes. Cependant l’existence de cellules conjonctives pigmentées dans la choroïde nous oblige à reconnaître qu’il peut y avoir des fibromes embryonnaires mélaniques; mais ceux-ci sont relativement rares, par rapport aux épithéliomes.

Quelques auteurs ont rapporté des cas de tumeurs mélaniques du foie et même d’autres organes, sans mention de tumeurs cutanées ou choroïdiennes, en sorte qu’il faut rechercher si quelques mélanomes n’ont pas leur origine dans certains éléments du foie qui, à l’état pathologique du moins, auraient la propriété de sécréter des granulations de mélanine. Deux faits seulement semblent favorables à cette hypothèse, mais ni l’un ni l’autre ne sont absolument démonstratifs. L’un d’eux, rapporté par

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W. Legg1, concerne un homme de 42 ans, atteint d’ictère, décédé après 5 mois de maladie, dans un état d’excessive maigreur. La glande hépatique, volumineuse et du poids de 4 800 grammes, se trouvait infiltrée de tumeurs de teinte vert foncé, du volume d’un haricot à celui d’une pomme, et séparées du tissu hépatique par une zone de tissu conjonctif. Ces tumeurs étaient constituées par des éléments ayant une grande ressemblance avec les cellules hépatiques, bien qu’un peu plus petits et fortement pigmentés. Un stroma très délicat supportait ces éléments et formait des alvéoles qui les renfermaient. Des coupes microscopiques, examinées par West, portèrent à penser que cette néoplasie, en raison de son enkystement, avait dû se développer au sein des canalicules biliaires. Malheureusement, cette manière de voir est en contradiction avec ce que nous savons des végétations épithéliales qui ne tardent pas à détruire les parois des canalicules, au sein desquels elles sont renfermées, et à se répandre dans le tissu conjonctif ambiant. Par contre, l’enkystement est favorable à l’hypothèse d’un épithéliome secondaire, bien qu’aucune tumeur de la peau ou des orbites n’ait attiré l’attention.

Le second fait, publié par Belin 2, a trait à un homme de 48 ans, sans antécédents héréditaires, qui commença à perdre l’appétit en juillet et succomba en octobre, après avoir présenté un léger ictère, des urines noires, un foie volumineux et bosselé. Cet organe, intimement adhérent au diaphragme, de forme assez normale, pesait Ski|, 330 ; il offrait une coloration noirâtre générale, et laissait échapper à la coupe une sorte de bouillie de même coloration, formée de granulations; les urines renferment des granulations analogues à du pigment mélanique. Les ganglions axillaires du côté droit, du volume d’une noisette, étaient indurés et noirs à la coupe. L’examen microscopique démontra l’existence d’un épithéliome alvéolaire dont les cellules, de volume et de forme variables, se trouvaient entassées sans ordre et pigmentées. Or, ce fait, si on tient compte de la disposition des cellules néoplasiques et de l’altération des ganglions de l’aisselle, n’est pas plus démonstratif que le précédent, car il s’agit encore d’un épithéliome secondaire, qui, en raison de l’état des ganglions axillaires aurait pu avoir son point de départ dans une lésion du doigt demeurée à peu près inaperçue, ou qui aurait été opérée sans que le malade en prévînt le médecin. C’est en effet

1. Wickham Legg, Primary (?) melanotic cancer of the Hver. St. Barlolomew' s Hospital Reports, London, 1877, XIII, 160).

2. Belin, Epithéliome mélanique primitifdu foie (France médicale, Parisl887 98-111).

ce qui arriva à un de nos malades mort d’un épithéliome mélanique secondaire du foie douze ans après l’ablation d’un gros orteil pour une petite tumeur violacée et noire. Aussi, avant (l’admettre l’existence d’un épithéliome mélanique primitif du foie, d’autres faits paraissent nécessaires, et, jusqu’à plus ample informé, nous pensons que la propriété d’engendrer des granulations mélaniques est réservée aux cellules épidermiques de la couche de Malpighi et de la choroïde, et que ces éléments sont le point de départ constant des mélanomes hépatiques.

Étiologie et pathogénie. — Le relevé de 25 observations de mélanome hépatique ayant donné 17 hommes pour 8 femmes (L. Toledo), il semble bien que cette affection soit plus commune dans le sexe masculin que dans le sexe féminin. Son maximum de fréquence est entre 40 et 60 ans, c’est-à-dire à l’âge où se montrent les tumeurs épithéliales ; les faits de Damaschino (24 ans), Latil (32 ans), Hebb (34 ans), Peulevé (36 ans) sont des exceptions, et quelques-uns d’entre eux peuvent bien se rapporter à des fibromes embryonnaires.

Étiologie. — Certains états de la peau, verrues, nævi, etc., constituent une prédisposition locale à la formation d’un épithéliome mélanique, et le traumatisme a pu être considéré, dans ces conditions surtout, comme une cause occasionnelle. L’hérédité observée, dans plusieurs cas, joue, à notre avis, un rôle plus grand que celui qu’on serait tenté de lui attribuer si, au lieu de la restreindre aux simples mélanomes, on l’étend à tous les épithéliomes; un de nos malades, en effet, avait perdu son père d’un épithéliome de l’estomac. La peau des extrémités des membres, celle de l’abdomen, du thorax et de la tête sont, avec la couche profonde de la choroïde, le siège le plus ordinaire de la tumeur initiale. Des cellules pigmentaires, détachées de ce foyer et entraînées parle sang artériel, vont se greffer dans le foie où elles se divisent et se multiplient, ainsi qu’il arrive pour tous les épithéliomes secondaires, car il n’est pas admissible que des cellules de cette nature puissent se produire de toutes pièces dans un organe qui en est dépourvu. D’ailleurs, si de simples granulations se rencontrent parfois dans les éléments cellulaires du foie et de la rate, sans formation néoplasique, n’est-ce pas la preuve que ces particules sont incapables de reproduire la lésion initiale, et ainsi se trouve mise à néant l’hypothèse de Bard qui tend à considérer ces granulations comme des organismes parasitaires? Les cellules émigrées jouissent des propriétés que possèdent les éléments de la néoplasie mère, et en particulier celle de fabriquer du pigment mélanique, comme

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Harris, qui les a observées dans leurs différents stades d’évolution, a pu s’en rendre compte.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les épithéliomes mélaniques du foie se manifestent sous deux formes : la forme infiltrée et la forme nodulaire. Les cas de mélanose infiltrée du foie sont relativement rares, ou du moins ils ont été peu observés. L’un des premiers se trouve consigné dans notre Atlas cl’ Anatomie pathologique (pi. 9, fig. 3, 3' et 3", texte, p. 74). Il concerne une femme de 58 ans, affectée au tiers inférieur de la jambe gauche d’un ulcère de 3 à 5 centimètres d’étendue, à bords saillants, indurés et recourbés, et un peu plus haut, d’une

Fia. 60.

a , coupe microscopique du foie montrant une portion de la veine lobulaire centrale, et dans son voisinage les cellules hépatiques infiltrées; c, petite tumeur mélanique de la jambe; b , cellules pigmentaires provenant de cette tumeur.

nodosité noirâtre, du volume d’un œuf de pigeon (fig. 60 c). Chez cette femme, plusieurs ganglions inguinaux et prévertébraux se trouvaient, ainsi que la rate, parsemés de taches mélaniques, constituées par des granulations pigmentaires et déposées au sein de leurs propres éléments. Le foie, de volume normal, présentait des taches noires, disséminées, lui donnant un aspect moucheté. Des coupes fines, pratiquées au niveau de ces taches, vues à un faible grossissement microscopique (40 diamètres), montraient nettement que la teinte noire, particulièrement située à la circonférence des lobules, plus rarement dans le voisinage de la veine centrale, provenait de l’infiltration des cellules propres du foie par des granulations mélaniques, certainement apportées par le sang (fig. 60 a). Ce même désordre, déjà constaté dans un fait rapporté en commun avec mon ami le professeur Dubrueil, et, depuis lors, dans d’autres cas observés par Damaschino1, Hanot et Gilbert, il ne laisse aucun doute sur l’infection des organes par des granulations pigmentaires, émigrées

1. Peulevé, Contrib. à l'étude de la mélanose généralisée (thèse Paris, 1866, 150).

de tumeurs mélaniques ; si ces granulations peuvent se rencontrer dans les éléments cellulaires du foie et de la raie, il n’y a pas de raison pour qu’elles ne se voient pas ailleurs, et particulièrement dans les cellules endothéliales des vaisseaux (cas de Block).

La forme nodulaire, plus commune que la précédente, résulte de l’infection, non plus par des granulations pigmentaires, mais par de jeunes cellules épithéliales qui, après émigration d’un foyer

initial, s’arrêtent et se greffent dans le foie, où elles se multiplient de façon à constituer de véritables tumeurs. Elle est caractérisée par la présence, à la périphérie et dans la profondeur de cette glande, de masses ordinairement multiples, arrondies ou marronnées, offrant, par exception, le relief et les dépressions cupuliformes des nodules de l’épithéliome secondaire, non mélanique (fig. 61). A la coupe, ces nodosités présentent une surface lisse à peine grenue et une teinte des plus foncées (fig. 62), qui va du gris au noir d’ébène, d’où l’aspect de foie truffé, tantôt uniforme, tantôt inégal et mélangé de blanc, tantôt disposé sous forme de rayons émanés d’un centre commun, par suite de la disposition radiée des cellules qui les composent (fig. 63). Déli-

Fig. 61. — Le foie réduit et vu par sa face concave ou inférieure où apparaissent de nombreux mélanomes particulièrement au niveau du lobe gauche.

mitées par des capsules fibreuses plus ou moins épaisses, dont elles ne peuvent être énucléées, ces tumeurs, tantôt rares, tantôt nombreuses, ont les dimensions d’un pois ou d’une pomme d’api jusqu’à celles du poing ; aussi, le volume du foie est-il augmenté, et son poids, double ou triple, atteint jusqu’à 4, 5 et même 7 kilogrammes. Tout d’abord fermes, elles se ramollissent avec le temps, par suite de la destruction des cellules épithéliales, et forment une bouillie composée surtout de granulations mélaniques que le raclage emporte à la surface du couteau.

Le parenchyme hépatique est normal ou coloré en jaùne, en gris ou en brun. A part la vésicule, qui peut être le siège de tumeurs pigmentaires, les voies biliaires sont intactes; il y a peu de bile. Les gros vaisseaux sanguins, envahis par la néoplasie, s’obstruent et deviennent l’occasion d’une ascite, comme dans un cas qui nous est personnel. Les ganglions du hile s’infiltrent de pigment ou de cellules mélaniques. De petites tumeurs noires, disséminées, existent fré-

Fig. 63. — Coupe d’un foie mélanique destinée à montrer la disposition radiée de plusieurs nodosités infiltrant son parenchyme.

quemment à la surface du péritoine qui renferme de la sérosité ; néanmoins la périhépatite est rare dans ces conditions. La rate, de dimensions variables, est tantôt le seul viscère secondairement affecté avec le foie; mais tantôt aussi, plusieurs autres organes sont simultanément atteints.

La composition histologique des nodosités mélaniques varie avec

Fig. 62. — Surface de section d'une nodosité mélanique au niveau du bord libre du foie.

les diverses phases de leur évolution : tout d’abord, ces lésions sont formées d’éléments jeunes peu pigmentés, de cellules polyédriques ou allongées, infiltrées de mélanine, pourvues d’un gros noyau, et plus ou moins régulièrement disposées au sein d’un stroma alvéolaire (fig. 64); plus tard, ces mêmesélémenls s’altèrent au centre de la néoplasie où l’on ne voit souvent qu’une masse de granulations irrégulières, tandis qu’à la périphérie se retrouve le stroma alvéolaire avec ses cellules polyédriques, infiltrées de grains et d’amas

Fig. 64. — Coupe microîcojfique'y du foie représenté fig. 63.

a , ilôts de cellules mélaniques, et débris de lobules hépatiques; se, sclérose provoquée parla néoformation épithéliale.

irréguliers de mélanine, lesquelles finissent également par se détruire (fig. 65) . Le pigment, loin d’être régulièrement distribué, s’accumule de préférence dans certains éléments, tandis que d’autres en sont privés : de là, l’aspect souvent marbré des nodosités mélaniques du foie ; quelques observateurs, Harris en particulier, prétendent que les cellules les plus jeunes, n’ayant pas eu le temps d’élaborer le pigment, en sont seules dépourvues. Un stroma conjonctif, de nouvelle formation et plus ou moins épais, circonscrit et pénètre ces éléments qui se trouvent ainsi contenus dans des alvéoles semblables à ceux de la plupart des épithéliomes.

Les éléments propres du foie sont, tantôt normaux, tantôt infiltrés de pigment, et surtout de gouttelettes graisseuses. Les bour-

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geons intra-vasculaires contiennent de la fibrine, des grains de pigment noirâtres et libres, etenlin peu ou pas d’éléments cellulaires. Les foyers secondaires, rencontrés dans d’autres organes, offrent les caractères histologiques de ceux que renferme le foie, et sont, comme ces derniers, pour ainsi dire calqués sur la lésion initiale.

Symptomatologie. — Affections secondaires, les épithéliomes

ED. OfffAUN. DR

Fjg. 65. — Coupc microscopique de nodules mélaniques dont les éléments épithéliaux, en grande partie détruits en A, ne laissent voir que les granulations mélaniques tandis qu’ils continuent d’exister en B.

mélaniques du foie demeurent latents pendant des semaines et des mois, et souvent môme se trouvent éclipsés dans leur expression symptomatique par des troubles plus sérieux, résultant d’autres métastases néoplasiques. Cependant, le clinicien, qui a soin de ne pas négliger l’examen du foie, arrive bientôt à soupçonner, sinon à reconnaître, les désordres provenant de lamclanose de cet organe, et qui sont les uns physiques, les autres fonctionnels.

Les désordres physiques, habituellement précédés de douleurs sourdes et lancinantes dans l’hypochondre droit, de diminution de l’appétit avec digestions pénibles et météorisme, consistent surtout en une augmentation lente et progressive du volume du foie. Cet organe, comme il est facile de s’en assurer par la palpation et la percussion, occupe le flanc droit, la région ombilicale, et parfois même, une partie de l’hypogastre; il mesure 20, 25, 30 et 33 centimètres au niveau de la ligne mammaire; 15, 20, 25

centimètres et plus, sur la ligne xyphoïdienne, et s’étend parfois jusqu’à la rate tuméfiée. Sa surface antéro-supérieure, ligneuse, d’une dureté considérable, est tantôt lisse et coupée de sillons ou dépressions, tantôt surmontée de saillies indurées, du volume d’une noisette ou d’une noix (fig. 66). L’hypochondre droite! l’épigastre offrent alors une voussure qui, plus tard, gagne l’abdomen tout entier, lorsque le météorisme et l’ascile viennent s’ajouter à la tuméfaction hépatique.

Fig. 66. — Habitus d'un foie réduit et présentant à sa surface convexe des mélanomes multiples.

Le météorisme est habituellement peu accentué, mais l’ascite considérable qui résulte de la compression de la veine porte ou de l’irritation du péritoine est toujours facile à reconnaître. L’ictère, signalé dans quelques cas, provient de la compression des voies biliaires, et s’accompagne de la décoloration des garde-robes et du passage de la bile dans l’urine. Ce dernier produit offre encore d’autres modifications, sinon dès le début de l’affection mélanique, du moins un peu plus tard; car au moment de l’émission, il revêt, sous l’influence de l’air, de la lumière et de certains réactifs oxydants, tels que l’acide azotique, le bichromate de potasse, le perchlorure de fer, etc., une coloration brune et même

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noire. Signalée par Eiselt, cette modification de l’urine a été vue ensuite par un grand nombre d’observateurs, et, sans être constante, elle se rencontre dans la plupart des cas de métastase mélanique étendue : sur cinq cas observés par nous, les urines présentèrent quatre fois une teinte noire, comme si on y avait mélangé une certaine quantité d’encre de Chine. Ce principe colorant, isolé en traitant l'urine fraîche par l’acétate neutre de plomb et en ajoutant au liquide filtré de l’acétate basique de plomb, se montre sous la forme d’un dépôt blanc qui, soumis à l'action de la lumière et à l’air, revêt une teinte noire, et constitue, de la sorte, un signe particulier aux mélanomes. Pribram et Gangliofer, après une étude sérieuse de lamélanurie, sont arrivés à la conclusion qu’une matière colorante passe des tumeurs dans le sang, et subit dans le foie une réduction qui la transforme en substance incolore, après quoi elle est éliminée par l’urine. Abandonnée à elle-même et en état de complet repos, Purine ne laisse aucun dépôt sur les parois ni au fond du vase, preuve que la substance coloraute s’y trouve à l’état de dissolution. Cette substance n’est pas détruite par la putréfaction, et les dissolvants employés pour la séparer de l’urine : éther sulfurique, benzine, chloroforme, sulfure de carbone, sont sans action sur elle, ce qui la différencie nettement de l’indican; elle ne peut davantage être confondue avec la matière colorante du sang dont la teinte noire existe au moment même de l’émission.

Les phénomènes généraux directement liés à l’existence de l’épithéliome mélanique consistent en un dépérissement progressif, précédé d'inappétence, de rares vomissements alimentaires, de selles diarrhéiques, décolorées, ou noirâtres, comme chez une de mes malades où elles étaient comparables à de la suie délayée. Ils sont associés à d’autres désordres : ainsi le tégument externe, d’ordinaire pâle ou jaunâtre, surmonté de petites tumeurs mélaniques, revêt parfois une teinte bronzée, noirâtre, qui faisait ressembler à une né gresse une de mes malades de l’Hôtel-Dieu. Le pouls est régulier, la température variable; l’examen du sang, pratiqué dans certains cas de mélanose généralisée, a permis de constater la présence de granulations noirâtres disséminées entre les globules rouges et les globules blancs. Tous ces désordres persistent, pendant un certain temps, après quoi, il survient de l’oppression, des vomissements bilieux, des hémorrhagies, et enfin du délire ou même du coma, avec élévation ou abaissement de la température et mort rapide.

Evolution et modes de terminaison. — La marche de l’épithé— liome mélanique du foie est continue, progressive, souvent rapide.

Elle procède par phases successives : une première phase, presque latente, n’offre guère que des troubles digestifs; une seconde phase a pour principal symptôme la tuméfaction hépatique, la coloration noire des urines, et parfois l’ictère et l’ascite; une troisième, enfin, se manifeste par les phénomènes de l’insuffisance hépatique, comme chez l’un de nos malades qui, à la suite d’hémorrhagies nasales, gingivales et cutanées, présenta un délire nocturne avec sécheresse de la langue, diminution des urines, abaissement de la température, somnolence et mort, au bout de quarante-huit heures.

La durée du mal, à partir du moment où le foie se trouve envahi, n’excède guère six mois. La mort, comme toujours, résulte de circonstances diverses : effet tantôt du dépérissement général, elle est aussi tantôt la conséquence d’une insuffisance hépatique, d’une intoxication urémique, ou encore d’une complication inflammatoire.

Sémiologie. — Le diagnostic de l’épithéliome mélanique est loin d’être toujours sans difficultés; mais, lorsqu’en présence d’une extirpation de l’œil, ou d’une tumeur mélanique cutanée, le foie, sans cause connue, augmente de volume, s’indure, offre à sa surface des saillies ou nodosités multiples, fermes et ligneuses, et que les urines noircissent au contact de l’air et de la lumière, l’existence de cette affection devient très probable, sinon absolument certaine. Appelé, il y a peu de jours, auprès d’un homme de cinquante-deux ans qui avait subi un an plus tôt l’extirpation de l’œil droit, pour une lésion choroïdienne, je n’hésitai pas à diagnostiquer un épithéliome mélanique du foie qui descendait jusqu’à l’ombilic et présentait, au niveau de ses deux lobes, des masses lisses, inégales, de consistance ferme, en même temps qu’une inappétence absolue de la viande, une anémie notable et un dépérissement progressif.

En l’absence de toute opération de l’œil ou de la peau, et de lésions appréciables de ces parties, l’existence d’une mélanurie chez un individu en état de dépérissement, dont le foie est induré et mamelonné, permettrait encore de formuler le diagnostic de mélanome hépatique. S’il n’existe ni mélanurie, ni tumeur mélanique initiale, la coloration noire de la peau et l’existence d’un néoplasme hépatique, permettent au moins de soupçonner sinon de diagnostiquer cette affection. La ponction au niveau d une tumeur peut enfin éclairer le diagnostic, et l’assurer dans le cas où l’on viendrait à retirer quelques cellules pigmentées ou seulement des granulations manifestes de mélanine.

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Le pronostic des mélanomes hépatiques est des plus sérieux, tant à cause de leur évolution et de leur extension, d’ordinaire très rapide, que de leur double tendance à la généralisation. Si bénigne qu’elle soit en apparence, une tumeur mélanique de la peau ou de l’œil doit donc inspirer les craintes les plus vives, et, lorsqu’elle s’est généralisée dans le foie, elle peut être considérée comme devant aboutir à une terminaison fatale.

Prophylaxie et thérapeutique . — La prophylaxie des mélanomes nous est inconnue, du moins celle qui concerne la néoplasie primitive ; cette dernière existant, c’est une ablation totale qui seule permet d’éviter les lésions secondaires. La gravité des tumeurs mélaniques a conduit à tort quelques auteurs à s’opposer à toute opération, car si on considère le temps que mettent les récidives à se produire, il n’y a pas à hésiter, l’opération doit être pratiquée le plus tôt possible. Dieterich a trouvé que, sur 13 opérés, la récidive s’était fait attendre de 1 à 10 ans, et, dans un cas qui nous est personnel, elle est survenue seulement au bout de 12 ans. La durée moyenne de la vie qui, dans l’évolution spontanée de cette affection, oscille entre 9 semaines et 3 ans et demi, dure en moyenne 15 mois, tandis qu’elle atteint 3 ans et 3 mois à la suite de l’opération; conséquemment, l’indication est formelle.

La thérapeutique médicale, simplement palliative, consiste à alimenter convenablement le malade, à calmer ses souffrances et à lui ménager un sommeil réparateur. Le régime absolu du lait pur, additionné de thé ou de café, est généralement bien supporté, et celui qui réussit le mieux; s’il ne pouvait être accepté, resteraient les œufs, les potages maigres, les crèmes, la viande râpée, le jus de viande, le thé et le café. Les amers, une lotion froide chaque matin sur tout le corps sont des moyens propres à stimuler l’appétit et la nutrition. La souffrance cède habituellement devant l’opium et la morphine. Ces mêmes agents, le sulfonal et le chloral, prescrits à doses suffisantes, parviennent toujours à procurer un sommeil satisfaisant. L’apparition de phénomènes d’urémie ou d’insuffisance hépatique est le signal d’indications nouvelles, auxquelles répondent les purgatifs et les diurétiques : la caféine, la théobromine, la digitale, etc.

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