OBLITÉRATION ET ANÉVRYSME DE L’ARTÈRE HÉPATIQUE

L’inflammation circonscrite de l’artère hépatique n’a pas été décrite, mais ses principaux effets seulement, à savoir : l’oblitération, l’anévrysme et la rupture. Ces désordres ne diffèrent pas de ceux qui s’observent à la suite des lésions circonscrites des artères cérébrales, beaucoup mieux connues, et proviennent vraisemblablement d’un même processus pathologique. Or, la syphilis étant la cause ordinaire des artérites circonscrites de l’encéphale, il est à croire, malgré l’absence de renseignements positifs à cet égard, que cette maladie est également la cause ordinaire de l’oblitération circonscrite, de l’anévrysme et de la rupture spontanée de l’artère hépatique, puisque, dans le foie, comme dans l’encéphale, le désordre artériel n’a qu’une faible étendue.

Ce désordre débute, en effet, par la tunique externe, s’étend jusqu’à la tunique interne, et, tantôt favorise l’adhésion des parois artérielles de façon à amener l’oblitération totale de la lumière de ce vaisseau, tantôt détruit sa tunique moyenne, produit un anévrysme ou une simple dilatation. L’âge peu avancé où ces lésions sont observées semble prouver que tels sont bien leur origine et leur mode deformation. Il y a d’autres causes, sans doute, et le paludisme est du nombre, si on s’en rapporte au fait suivant observé par Gendrin1. Une fille de vingt-trois ans, atteinte de fièvres intermittentes dans son pays, vint à Paris en 1833. Elle était bien portante depuis trois ans, lorsqu’elle commença à éprouver à l’épigastre des douleurs obtuses, intermittentes, qu’elle soulageait en serrant plus fortement son corset. Le 14 novembre 1835 au deuxième jour de ses règles, elle éprouve une peur qui en amène la suppression, est prise d’une hématémèse qui se renouvelle trois fois dans la journée; le 15 et le 16, elle a des selles noires; le 17, elle vomit à nouveau, et le 18, présente du mélæna. Il en est de même les 4 et 5 décembre, après quoi elle succombe dans une syncope. La cavité de l’estomac se trouve remplie de

1. Gendrin, Traité de médecine pratique , Paris, 1838, p.183.

ANGIOP ATHIES HÉPATIQUES.

sang, mais l’examen le plus attentif n’y peut faire distinguer, pas plus que sur le duodénum, aucune apparence de solution de continuité. Une injection d’eau poussée dans l’aorte, liée inférieurement au-dessus de l’origine des émulgentes, ne suinte ni dans l’estomac, ni dans le duodénum, ni dans l’œsophage. L’aorte est saine jusqu’à l’origine du tronc cœliaque, en ce point on voit sur sa surface interne des inégalités jaunes, non indurées. Le tronc cœliaque, dilaté et altéré, se trouve obstrué immédiatement au delà de l’artère gastrique par des couches de sang coagulé, qui remplissent une tumeur anévrysmale du volume d’un œuf. Le foie est sain et décoloré, les autres organes n’offrent pas d’altération appréciable, à part de l’anémie.

L’anévrysme, qui dans ce cas occupait autant peut-être le tronc cœliaque que l’artère hépatique, avait, à notre avis, une origine paludique, non pas tant à cause de l’intoxication antérieure que des caractères anatomiques du vaisseau altéré, semblables à ceux de l’aortite en plaques rattachée par nous au paludisme. Par conséquent, les anévrysmes de l’artère hépatique, en tout comparables aux anévrysmes des autres artères, proviennent des mêmes causes qui sont : la syphilis, le paludisme, la tuberculose, etc. (voy. nos Leçons de clinique médicale, Paris, 1 894-, t. II, p. 75).

L’hypothèse qui consiste à attribuer, dans quelques cas, l’anévrysme de l’artère hépatique à des modifications que subirait ce vaisseau, au contact de la vésicule biliaire enflammée, ainsi qu’on a pu le croire, à propos de deux cas rapportés l’un par Cliiari, l’autre par Schmidt, ne nous paraît pas acceptable, attendu que, dans ces conditions, la lésion artérielle conduit difficilement à la formation d’un anévrysme.

Anatomie pathologique . — Quelle que soit leur origine, les anévrysmes de l’artère hépatique débutent par une lésion circonscrite qui envahit d’abord la tunique externe, puis gagne la tunique interne, et permet au sang de se frayer une ouverture à travers la paroi de ce vaisseau. Ils présentent un volume qui varie entre celui d’une noisette, d’un œuf, et même d’une tête d’enfant (cas de Wallmann). Ils ont des parois plus ou moins épaisses, adhérentes aux tissus adjacents, et renferment des caillots stratifiés qui habituellement obstruent la lumière du vaisseau sans l’oblitérer. Situées sur le trajet du tronc ou de l’une des branches de division de l’artère hépatique, ces tumeurs compriment les voies biliaires au point d’engendrer un ictère, la veine porte de façon à amener un léger degré d’ascite, le duodénum et parfois aussi l’estomac, d’où la production d’hématémèses, de melama

et de troubles dyspeptiques. Elles se rompent assez fréquemment. et s’ouvrent tantôt dans la vésicule biliaire (cas de Stores, Lebert, Quincke et Bouchers), tantôt dans la cavité péritonéale, entraînant à leur suite une issue rapidement fatale.

Symptomatologie. — Les phénomènes propres aux anévrysmes de l’artère hépatique sont locaux ou généraux. Les premiers se manifestent par la présence d’une tumeur assez considérable pour déplacer le foie, et néanmoins difficile à reconnaître, en raison de son siège, malgré une exploration des plus attentives. Le déplacement du foie, reconnaissable par la percussion et par le palper, peut en imposer à son tour pour un épanchement ou un néoplasme. Un phénomène, rarement en défaut, est celui de douleurs névralgiques, intermittentes, d’une intensité telle que, dans plusieurs cas, elles ont été confondues avec des crises de coliques hépatiques. Le retour fréquent de ces douleurs trompe avec d’autant plus de facilité que l’anévrysme de l’artère hépatique, à cause de sa rareté, attire peu l’attention du praticien. Cependant, par son caractère lancinant, ce symptôme se distingue des douleurs de la lithiase hépatique, comme aussi par sa coïncidence avec un accident non moins fréquent, l’hématémèse, phénomène bien différent des vomissements bilieux et alimentaires de la crise de colique hépatique. Le sang rendu est rouge ou noirâtre, et presque toujours, le lendemain, apparaît du melæna. Subordonnée à des conditions diverses, l’hématémèse provient de l’ouverture de l’anévrysme dans les voies biliaires ou dans le tube digestif, de l’exagération de pression dans le domaine de l’artère coronaire stomachique, de l’obstacle apporté à la circulation de l’artère hépatique ou de l’artère splénique, et enfin d’une simple pression exercée sur les veines voisines.

Lié à la compression subie par les conduits hépatiques, l’ictère est un phénomène moins commun, mais qui se montre dans quelques cas ; l’ascite, plus rarement observée, est en général peu abondante.

Évolution et modes de terminaison. — La marche de ces accidents est lente, intermittente plutôt que continue, la durée de l’affection est de une à plusieurs années, sa terminaison est le fait de la rupture de la poche anévrysmale et d’une hémorrhagie abondante, d’une syncope ou de l’épuisement consécutif à des hémorrhagies gastro -intestinales successives; plus rarement, si l’artère vient à s’oblitérer, la mort résulte de l’insuffisance hépatique liée à la rapide dénutrition du foie.

Sémiologie. — Le diagnostic de l’artérite hépatique et de

ANGIOP ATHI ES HEPATIQUES.

l’anévrysme qui en est la conséquence offre des difficultés de plusieurs ordres. L’attention, peu appelée sur cette affection, l’est au contraire d’une façon constante sur la crise de colique hépatique, de telle sorte qu’en présence de douleurs liées à une tumeur anévrysmale de l’artère hépatique, on ne manque guère de diagnostiquer une crise de lithiase. Cependant, il est possible d’éviter l’erreur, si on sait tenir compte du déplacement du foie, des caractères des douleurs et de ceux des vomissements. Aussi, le médecin doit-il toujours songer à un anévrysme hépatique, en présence d’un malade atteint de douleurs lancinantes et intermittentes dans l’hypochondre droit, d’hématémèses et de melæna.

Le pronostic de l’artérite hépatique est des plus graves, et son issue, pour ainsi dire fatale, si elle vient à se terminer par l’oblitération ou par la dilatation anévrysmale du vaisseau. Cette issue est à redouter d’autant plus que le traitement rationnel est toujours tardif, en raison des difficultés à reconnaître ces désordres, et de l’impossibilité d’une intervention chirurgicale efficace.

Thérapeutique . — Le traitement de cette affection doit consister, toutes les fois qu’il y a lieu de soupçonner la syphilis, dans l’administration de l’iodure de potassium, à la dose de 2 à 4 grammes, et dans l’usage quotidien, avec des intervalles de repos, de frictions sur les membres, dans les aines et les aisselles, avec deux grammes d’onguent napolitain, matin et soir. S’il s’agissait d’une artérite et d’un anévrysme d’origine paludique, le même traitement serait encore le plus utile et le mieux indiqué; enfin, dans le cas où un anévrysme de l’artère hépatique serait nettement reconnu, il y aurait lieu de pratiquer des injections sous-cutanées d’une solution gélatineuse pour chercher à amener la coagulation du sang dans la poche anévrysmale et à prévenir sa rupture. (Voyez notre communication à l’Académie de médecine, séance du 22 juin 1897, p. 784, en collaboration avec le Dr Paulesco.)

Saint-Vincent (T.). Observation sur une rupture de l’artère hépatique. (J. universel des sc. méd. Paris, 1820, XVIII, 230-232.) — Stokes. Anévrysme de l’artère hépatique, du volume d’une grosse orange; obstruct. et distension des conduits biliaires, mort par rupture de l’anévrysme et épanchement dans la cavité abdominale. ( Archiv . gén. de méd. Paris, 1834, VI, 322-527, et Traité des malad. du cœur, trad. fr. par Sénac. Paris, 1864, 624.) — Ledieu. ( Journ . de Bordeaux, mars 1856.) — Babington. Aneurysm hepatic artery . (Dublin Journ., 1856.) — Wallmann. Aneurysmaart. hep. (Archiv f. pathol . Anat. und Physiologie, XIV, 389.) — Lebert (H.). Anévrysme de l’art hépatiq. ouvert dans la vésicide biliaire. ( Archiv . gén. de mud. Paris, 1858, II, 351, et Traité d’anat. pathol. Paris, 1861,11, 322, etpl. CXXVII, fig. 1-3.) — Pearson Irvine. Aneurysm of hepatic artery in the cavity of an

abscess of thc liver. ( Trans . of lhe path. Soc. London, 1878, XXIX, 128.) — Drasche. JJeber Anevrysmen der Leberarterie. ( Wien med. Woch., 1880, n° 37 et Rev. d. sc. méd. XVII, 527.) — Chiari. Ouverture d’un anévrysme de l’artère cystique dans la vésicide biliaire avec hémorrhagie mortelle. ( Prag.med . Wochenschr., 1883, VIII, 33. — Haie White. Case of jaundice due to Aneurysm of the hepatic artery. (Brit. med. Journ. 30 janvier 1892 et Rev. d. sc. méd., XL., 172.) — Schmidt (M.). Anévrysme de l’artère hépatique dans la lithiase biliaire. ( Deutsch . Archiv f. Min. Med. LII, 5 et 6, et Gaz. méd. Paris, 1894, 415.) — Sainton (P.). Anevrysme de l'artère hépatique, rupture de la poche dans la cavité péritonéale. (Bull, de la S oc. anat. Paris, 1896.)

§ II.— END ARTÉRITE GÉNÉRALISÉE OU ARTÉRIO-SCLÉROSE DU FOIE. — HYPÉRÉMIES; HÉMORRHAGIES, ETC.

Étiologie et pathogénie. — Différente de l’artérite circonscrite aussi bien par ses causes que par ses effets, l’endartérite l’est encore par sa généralisation aux branches terminales de l’artère hépatique. Contrairement à l’opinion de quelques auteurs, cette lésion n’est l’effet ni d’une intoxication par l’alcool, ni d’un tout autre empoisonnement, celui par le plomb excepté; manifestement liée à la grande névrose vaso-trophique désignée par nous sous le nom d 'herpétisme', elle est, à part sa rareté, pour la glande hépatique ce qu’est au rein l’artério-sclérose rénale.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les parois de l’artère hépatique, plus ou moins épaissies, ont leur surface interne parsemée de taches, de points saillants blanchâtres ou jaunâtres qui rétrécissent le calibre de ce vaisseau, ou bien l’élargissent si sa tunique élastique vient à s’altérer. Les branches artérielles, distribuées dans le parenchyme, offrent les mômes altérations, d’où une gêne circulatoire qui a pour conséquence l’hypérémie des capillaires et la modification des cellules hépatiques (fig. 72, a). Mais, en outre, soit que la lésion artérielle s’étende au tissu conjonctif adjacent, soit que les artérioles viennent à s’oblitérer, il se produit un tissu nouveau, une sclérose plus ou moins étendue, peu appréciable à l’extérieur, si ce n’est par quelques dépressions comme cicatricielles.

Le foie dans ces conditions est tuméfié, normal ou diminué de volume, suivant l’étendue de la sclérose et le degré de la gêne circulatoire. Tuméfié et hypérémié lorsque la circulation artérielle se trouve ralentie par le rétrécissement ou la dilatation du vaisseau, son aspect rappelle assez bien celui du foie noix muscade. Diminué de volume et de poids à une période plus avancée

d. Voyez Lancer.ea.ux, Traité de T herpétisme, Paris, 1883.

ANGIOPATIIIES HÉPATIQUES.

de son évolution, il est sclérosé par places et présente des bandes fibreuses qui rétractent son parenchyme, changent sa forme normale et atrophient un seul ou ses deux lobes.

L’examen histologique démontre qu’un grand nombre d’artérioles ont sur quelques points leur tunique interne épaissie et saillante, d’où un rétrécissement de calibre, tandis que sur d’autres points, la tunique moyenne venant à faire défaut, soit par le fait de la compression qu’elle subit, soit pour toute autre cause, ce calibre s’élargit. Le tissu conjonctif voisin des

Fig. 72. — Coupe microscopique d’un foie artériel

a, artère dont la paroi interne est épaissie et saillante à son intérieur; ep, grand espace porte sclérosé; vp, branches de la veine porte; u.s./t., veines sushépatiques ; set., tissu scléreux dans le parenchyme du foie.

artérioles, souvent épaissi et sclérosé, forme des bandes fibreuses plus ou moins étendues (fig. 72). Disposée sur le trajet des vaisseaux, cette sclérose conjonctive se rapproche de la cirrhose syphilitique avec cette différence qu’elle est plus diffuse; le fait suivant est à cet égard des plus démonstratifs.

Herpétisme. Artériosclérose généralisée ; obésité ; glycosurie ; calvitie, etc.

F..., Eugène, ancien notaire, âgé de 66 ans, appartient aune famille qui présente des stigmates d’herpétisme, à savoir : éruptions prurigineuses, arthrites sèches, dyspepsie, obésité, glycosurie, etc.

Atteint de rougeole étant enfant, ce malade a eu des accès de lièvre palustre de 12 à 14 ans, et une fièvre typhoïde à 25 ans. Depuis son enfance et jusqu’à l’àge de 27 à 28 ans, il s’est trouvé atteint de migraines, d’épistaxis, d’hémorrhoïdes, de douleurs articulaires et des névralgies sciatique et faciale. Vers l’àge de 27 ans, il commence à prendre de l’embonpoint; à 30, il pèse 232

livres. Vers 50 ans, ses dents tombent à la suite d’une gingivite expulsive; on examine alors ses urines et on constate qu’elles contiennent du sucre. A 55 ans, il perd ses forces, qui déjà avaient considérablement baissé depuis deux à trois ans. A partir de ce moment, tout travail lui devient impossible, et, un mois plus tard, le 4 mars 1895, il est admis dans notre service hospitalier à la suite de crises de vomissements incoercibles et abondants.

Il se trouve alors dans l’impossibilité, sans être paralysé, d’exécuter le moindre mouvement, et même de se tourner dans son lit, tant ses muscles sont flasques et atrophiés. Sa langue est rouge et un peu sèche, bien qu’il soit apyrétique, ses fonctions digestives laissent à désirer, son cœur est volumineux, et, à chaque systole il se produit un retrait de la paroi thoracique; le pouls, bondissant et régulier, bat 100 fois à la minute, les artères radiales et temporales sont dures et sinueuses.

Le foie ne déborde pas le rebord costal et la rate a des dimensions normales; quant aux autres organes, ils ne sont pas altérés. Polyurique nocturne depuis 10 à 15 ans, ce malade rend actuellement dans les 24 heures 1 500 centimètres cubes, environ, d’une urine qui pèse 1,011, et contient un peu de sucre et de l’albumine en abondance.

Cet état s’aggrave peu à peu, malgré le traitement ioduré et le régime du lait; la faiblesse augmente, l'insomnie persiste ; il survient des eschares au sacrum, aux trochanters et aux malléoles, puis une diarrhée profuse, qui cesse le 5 juin à la suite de vomissements bilieux et d'un délire urémique. La température tombe à 35°, 9, le pouls reste à 100. Les vomissements continuent, la faiblesse est de plus en plus grande, et la mort a lieu dans la nuit.

Il existe à l’examen cadavérique une symphyse totale du péricarde; le cœur est volumineux, ses parois sont fortement épaissies, ses valvules intactes. L’aorte est altérée dans toute son étendue, parsemée de plaques athéromateuses confluentes, devenues calcaires au niveau de l'origine des gros vaisseaux du cou. Le système artériel est partout altéré ; les artères coronaires dont les parois sont épaissies, infiltrées de substance calcaire, ont leur lumière tellement rétrécie par places qu’elle se réduit à un très petit orifice. 11 en est de même des artères des membres, de celles du cerveau et de tous les organes; l’artère poplitée interne est transformée en un tuyau de pipe, et son calibre est très rétréci. Le myocarde est sclérosé au pourtour des artérioles, épaissies et sinueuses.

Les reins, du poids de 130 grammes, petits, granuleux, ressemblent à une peau d’orange, avec de nombreuses cicatrices d’infarctus anciens. La substance corticale est considérablement amincie; les artérioles restent béantes sur la coupe. Vues au microscope, les plus petites artères ont leurs parois manifestement épaissies et quelques-unes même sont oblitérées; un grand nombre de tubes glandulaires sont étouffés par l’épaississement du tissu conjonctif interstitiel, et un certain nombre de glomérules transformés par le tissu fibreux.

Le péritoine est libre de liquide et d’adhérences; il existe de la surcharge graisseuse du mésentère et de l’épiploon. La membrane muqueuse de l’estomac, très dilatée, se trouve couverte d’un mucus épais, adhérent, sans ulcérations sous-jacentes. L’intestin ne présente aucune altération appréciable.

Le foie, dupoidsde 1 500 grammes, offre une surface chagrinée, une capsule légèrement épaissie, une teinte violacée et une consistance ferme. Sur une coupe, l’artère hépatique, dont les parois sont rigides, demeure béante; le tronc

ANGIOPATHIES HÉPATIQUES.

de ce vaisseau présente intérieurement de nombreuses plaques jaunâtres saillantes, de plus en plus rares au fur et à mesure de la pénétration des branches à l'intérieur du foie, quoique cette altération continue à se voir même sur des divisions très tines. Sur des coupes microscopiques, les parois de ces vaisseaux sont épaissies, et dans leur voisinage, il existe un tissu sclérosé sous forme de bandes allongées (fig. 72) assez semblable à ce qui a lieu dans la syphilis hépatique. Les canaux biliaires sont intacts et la vésicule contient une bile de couleur foncée.

Le pancréas est entouré d’une grande quantité de graisse qui paraît s’être substituée à plusieurs de ses lobules. La rate, petite, 160 grammes, a sa capsule épaissie avec plaques blanches fibreuses, et sa surface laisse voir trois cicatrices d’anciens infarctus. Son artère est altérée jusque dans ses plus profondes divisions et son stroma conjonctif épaissi; une grande accumulation de pigment existe à la périphérie des parois veineuses.

Les artères cérébrales sont toutes altérées, parsemées de nombreuses plaques d’atbérome. Il y a de l’œdème à la surface des hémisphères cérébraux et de l’hydropisie ventriculaire; néanmoins la substance cérébrale est intacte; il n'existe de traces ni de ramollissement ni d’hémorrhagie.

L’hypérémie et la sclérose ne sont pas les seuls effets de l’endartérite hépatique, il faut encore y ajouter l’hémorrhagie. Relativement rare dans le foie, tant à cause du peu de fréquence de la sclérose artérielle de cet organe que du soutien apporté par la trame conjonctive aux vaisseaux qui s’y distribuent, cette lésion est néanmoins, parfois, comme dans l’encéphale, la conséquence d’une rupture vasculaire; l’observation suivante en est un exemple, emprunté à notre Atlas d'anat. path., Paris, 1871, p. 425.

Une journalière, âgée de 47 ans, est frappée à 6 heures du matin, le 27 mai 186G, au moment de son lever, d’une perte de connaissance qui dure 4 heures et d’une hémiplégie droite avec obtusion de la sensibilité; elle meurt le 8 septembre d’une attaque de choléra. A la partie externe de la couche optique gauche existe un kyste alvéolaire, renfermant une faible quantité d’un liquide chocolat et une sclérose descendante du pédoncule cérébral correspondant. Les artères de l’encéphale, sont atteintes d’endartérite ; les carotides, l’aorte, et le système artériel tout entier offrent la même altération, y compris l’artère hépatique qui est le siège de nombreuses plaques d’induration.

Le foie, légèrement gras et granuleux à sa surface, présente à deux centimètres du bord supérieur du lobe droit, en avant de l’une des plus grosse branches des veines sus-hépatiques, un caillot sanguin arrondi, d’un diamètre de deux à trois centimètres, solide, résistant, noir brunâtre et en voie de transformation. La vésicule biliaire distendue renferme 12 à 15 petits calculs de

cholestérine formant chacun une sorte de géode avec cavité centrale et parois brunâtres. D’autres faits du même genre, existent sans doute, parmi ceux qui sont décrits comme de simples hémorrhagies du foie.

Symptomatologie . — L’artério-sclérose hépatique, n’étant jamais une lésion locale, les phénomènes qui s’y rattachent passent le plus souvent inaperçus, voilés qu’ils sont par des symptômes plus saillants du côté des reins, du cœur ou de l’encéphale. Pourtant, il serait possible de reconnaître ces phénomènes, à l’aide d’une analyse rigoureuse des désordres hépatiques, manifestement différents des troubles fonctionnels liés aux altérations des autres organes.

La lenteur des digestions, un certain degré de météorisme, des hémorrhagies et surtout des épistaxis, un amaigrissement progressif, tels sont les principaux symptômes qu’il est possible d’attribuer à la sclérose de l’artère hépatique. Il nous a paru, en outre, qu’il venait s’y ajouter, dans quelques cas, sinon de l’ictère et de l’ascite, du moins quelques-uns des phénomènes de l’insuffisance hépatique, et partant, cette affection est loin d’être toujours sans danger.

Évolution et modes de terminaison. — L’artério-sclérose hépatique, dont la marche est lente et insidieuse, ne présente aucune réaction fébrile ; aussi est-elle peu étudiée et nullement connue. Dans l’impossibilité où nous sommes de fixer son début, nous ignorons sa durée ; elle est du reste une rare cause de mort, à moins d’hémorrhagies ou de phénomènes d’insuffisance hépatique.

Sémiologie. — Le diagnostic de cette affection est difficile, tant à cause des nombreuses manifestations qui lui font cortège que des symptômes peu accusés qui s’y rattachent. Cependant quand, chez un artério-scléreux, il existe, avec un foie revenu sur lui-même, des digestions pénibles et des fèces à peine colorées, on est en droit de supposer que le système artériel de cet organe est atteint. Le foie, comme nous le savons, est volumineux et douloureux lorsque le tronc artériel est rétréci ou oblitéré.

Assez peu dangereuse par elle-même, en dehors de tout phénomène d’insuffisance du foie, l’artério-sclérose hépatique, venant s’ajouter à celle d’autres organes, la rate, les reins, etc., contribue à augmenter l’anémie et le dépérissement, si communs dans ces conditions, et à favoriser l’urémie.

Thérapeutique. — Le traitement de cette affection ne diffère pas de celui de l’artério-sclérose, en général. 11 convient d’y ajouter celui des hémorrhagies internes et de l’insuffisance hépatique,

ANGIOPATHIES HEPATIQUES.

quand ces désordres viennent à se produire. L’iodurc de potassium, indiqué en pareil cas, doit être administré dès le début de l’altération du système artériel, car plus tard, il est sans efficacité; par contre, il y a lieu de recourir à l’emploi des diurétiques et des purgatifs, s’il survient des phénomènes d’insuffisance hépatique ou d’urémie.

Boy-Tessier. Contribution à l’étude du foie sénile. (Rev. de méd. Paris, 1887, 499.) — Tonnel. Contribution ti l’étude du foie sénile. (Bull, de la Soc. cent, de méd. du dép. du Nord, Lille, 1897, p. 57.)

§ III. — THROMBOSES ET EMBOLIES HÉPATIQUES

Étiologie. — Le tronc cœliaque, comme l’artère hépatique, est sujet à s’altérer dans quelques maladies : le paludisme (artérite en plaques) la syphilis, la tuberculose (artérites circonscrites), l’herpétisme (artério-sclérose généralisée), et, lorsque ces lésions parviennent à rétrécir et à obstruer son calibre, il y a thrombose artérielle avec ses conséquences. L’embolie, par contre, est indépendante de toute lésion artérielle, et résulte de l’émigration d’un bouchon fibrineux ou d’un corps étranger quelconque, détaché des veines pulmonaires, du cœur ou d’un autre point du système artériel.

Anatomie et physiologie pathologiques. — L’angle droit que forme le tronc cœliaque avec l’aorte met quelque peu ce vaisseau à l’abri des embolies, sans l’en préserver entièrement, car, si on tient compte de la fréquence de cet accident dans la rate, il y a lieu de croire qu’il est plus commun dans le foie qu’on ne le croit généralement. Le faible calibre de l’artère hépatique et sa disposition sont, en réalité, des circonstances peu favorables à la pénétration des bouchons errants; néanmoins, il y a lieu de reconnaître que la thrombose et l’embolie de l’artère hépatique passent surtout pour être rares, parce qu’on se donne peu la peine d’examiner ce vaisseau, et que les accidents produits par son oblitération sont souvent méconnus. Nous sommes confirmé dans cette opinion par ce fait qu’il nous est arrivé, dans l’espace d’une année, d’observer deux cas d’embolie hépatique chez des malades atteints l’un et l’autre d’affections cardiaques.

Le premier fait a été vu par nous en 1875, à l’hôpital de la Charité où nous étions chargé du cours de Clinique médicale, en remplacement du professeur Bouillaud. Il s’agissait d’un homme de 50 ans, soigné pour une dilatation des deux cœurs, avec insuffisance mitrale, et qui, admis dans le service, depuis

quelques jours, présentait une dyspnée pénible, de la pâleur du visage, des râles à la base des deux poumons, une très légère hypérémie du foie et de l’albuminurie. Son état s’était amélioré sous l’influence de la digitale, quand tout à coup, vers 2 heures de l’après-midi, il éprouva dans la région de l’abdomen, et particulièrement dans celle de l’hypochondre droit, des douleurs d’une intensité excessive qui lui firent jeter des cris et réclamer du secours, comme s’il se fût agi d’une perforation intestinale. Le ventre, en effet, ne tarda pas à se météoriser, le faciès pâlit, les traits se contractèrent, le pouls s’accéléra; il survint quelques vomissements bilieux, puis un subdélire, et la mort eut lieu douze heures environ plus tard, dans un état de profonde somnolence.

Cette fin brusque et pénible, qui nous fut racontée parla surveillante du service, éveilla, dans notre esprit, l’idée de la possibilité d’une embolie, et nous amena à soupçonner une oblitération de l’artère mésentérique supérieure; mais, l’examen du foie nous mit bien vite sur la voie d'une embolie de cet organe. Effectivement la glande hépatique remplissait une grande partie de la cavité abdominale et se faisait remarquer par une coloration violacée bleuâtre, une diminution de consistance et une congestion tout à fait extraordinaire, qui la rapprochait d’une éponge imbibée de sang. Ce liquide, de teinte noire, s’échappant avec abondance à la coupe, indiquait un obstacle circulatoire, et l’examen attentif de l’artère hépatique nous permit de découvrir, un peu avant sa bifurcation, un bouchon fibrineux très ferme, qui obturait entièrement sa lumière, et qui, vu la rapidité des accidents et l’intégrité des parois vasculaires, dut être considéré comme un embolus. Le tronc cœliaque, l’artère coronaire stomachique et l’artère splénique étaient libres, à part une des divisions de cette dernière, à laquelle correspondait un infarctus déjà ancien de la rate. Le pancréas, les membranes muqueuses de l’estomac et des intestins se trouvaient fortement hypérémiés/ les reins et les poumons beaucoup moins; l’encéphale n’offrait aucun désordre appréciable, malgré l’artério-sclérose généralisée de ses vaisseaux. Les artères coronaires du cœur étaient sclérosées et, par suite, cet organe, notablement dilaté, présentait à sa surface interne des concrétions fibrineuses qui étaient la source manifeste du caillot embolique de l’artère hépatique.

En présence de tous ces désordres, il était évident que la mort ne provenait pas seulement de l’altération du cœur, et qu’elle devait être attribuée à l’embolie de l’artère hépatique ; car à ce

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point de vue le siège et l’intensité de la douleur ne laissaient aucun doute.

Notre second fait n’est pas moins probant, il concerne un homme de soixante-cinq ans admis dans notre service (hôpital Saint-Antoine) le 21 janvier 1878 pour une artério-sclérose généralisée, avec quelques points noirs, nécrosés aux extrémités des pieds, principalement à droite où existait de l’œdème et un abaissement de la température. Le thermomètre appliqué sur la jambe droite marquait 35°, tandis que sur la jambe gauche il s’élevait à 36°, les battements artériels perçus dans l’aine droite ne pouvaient être sentis plus bas. Le 31 janvier, céphalée, étourdissements, léger degré d’apliasie pendant quatre heures avec agitation, bredouillement et sensations de fourmillements dans le membre supérieur du côté droit. Le 4 février, les orteils du pied droit sont noirs et momifiés, le dos du pied est œdématié et couvert de bulles; le gros orteil gauche et la plupart des extrémités des autres doigts sont en voie de mortification. Il y a un état fébrile manifeste, et l’examen du sang au microscope permet de constater une proportion relativement considérable de globules blancs, des globules rouges adhérents, empilés, et des granulations mobiles. Dans la nuit, le malade éprouve de vives douleurs dans le ventre, il est pris d’agitation et de délire. Le 5 au matin, il a les lèvres cyanosées, le nez et les extrémités refroidies ; les battements du cœur sont sourds, le pouls est irrégulier et ralenti (50 pulsations), la langue sèche; puis, il survient du coma, et la mort a lieu le 0 février.

Le foie, presque doublé de volume, pèse 2200 grammes après l’écoulement d’une grande quantité de sang; sa teinte est violacée, sa consistance un peu molle, sa friabilité très grande, car il s’écrase comme un morceau de fromage. Soumis à l’action d’un filet d’eau, le sang s’échappe avec les cellules hépatiques, et il ne reste du parenchyme qu’une trame semblable à une mousse ou à un chevelu très fin. La vésicule biliaire contient une bile jaune brunâtre. Le tronc de l’artère hépatique dilaté, variqueux, et d’un calibre inégal, se trouve à son origine obstrué par un caillot ferme, jaune brunâtre, d’une étendue d’environ deux centimètres, terminé en pointe, et si peu adhérent qu’il est possible de le considérer comme un embolus. Les artères coronaires stomachique et splénique sont sclérosées, dilatées et variqueuses.

La rate, dont la capsule est épaissie, offre un volume relativement moindre que celui du foie, une consistance extrêmement molle, et semble constituée par une bouillie noirâtre. L’estomac

est hypérémié et ardoisé sur quelques points, les intestins et le pancréas ont leurs vaisseaux congestionnés, les reins, d’inégale volume, sont semés de dépressions résultant de l’altération des artères qui s’y distribuent. Le rein droit présente à sa surface une vingtaine de taches jaunes, irrégulières et rétractées qui pénètrent sous forme de coin dans sa substance parenchymateuse et constituent autant d’infarctus. Le rein gauche se distingue par sa teinte tachetée, et offre, à côté d’un parenchyme normal, des saillies violacées et friables, à bords sinueux et renflés, qui sont des infarctus du premier degré1. L’artère rénale avant d’arriver au hile se divise en trois branches dont deux sont profondément altérées.

Les artères des membres inférieurs sont dilatées, calcifiées dans toute leur longueur; et cette calcification est d’autant plus accusée qu’on se rapproche plus des extrémités; les artères iliaques et l’aorte, dilatées dans toute leur étendue, sont le siège de plaques saillantes dont quelques-unes sont calcifiées. Les deux cœurs, et particulièrement le gauche, sont hypertrophiés et dilatés, tant au niveau de leurs cavités que de leurs orifices. Ceux-ci présentent, à gauche et à la base des valvules, une double couronne calcifiée, semblable aux plaques des artères des membres. Le myocarde offre, à gauche surtout, une teinte jaune, semblable à celle d’un foie gras, les artères coronaires dilatées, sont le siège d’une altération étendue. Les poumons, adhérents aux parois thoraciques, se font remarquer par de l'hypérémie et de l’œdème, à leurs bases, sans traces de tubercules.

L’encéphale, pâle sur quelques points, hypérémié sur d’autres, laisse voir, sur une coupe, principalement au niveau des corps opto-striés, des lacunes anciennes, sans aucun foyer récent de ramollissement; les ventricules cérébraux, dilatés, renferment un liquide céphalo-rachidien abondant. Les artères carotides internes sont dilatées et épaissies, et la sylvienne gauche se distingue par un élargissement plus considérable que celui de sa congénère. La communicante postérieure droite a un volume normal, tandis que celle de gauche est filiforme, au point de se demander si elle n’a pas joué un certain rôle dans l’aphasie des derniers jours; d’ailleurs, le défaut d’adhérence des méninges, l’intégrité des circonvolutions, indiquent nettement que l’ischémie en a été la condition pathogénique. Avant sa réunion au tronc basilaire, l’artère vertébrale gauche est le siège d’un renflement intérieur, calcifié, qui diminue

1. Voyez la description de ces infarctus dans ma thèse inaugurale : De la thrombose et de l’embolie cérébrales, Paris, 1862.

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son calibre; la vertébrale droite est en partie oblitérée vers son extrémité, le tronc basilaire et les artères cérébelleuses sont à peu près intacts ; le bulbe n’offre pas de lésion appréciable à l’œil nu et le cervelet présente un simple piqueté sanguin partiel. Les côtes et les vertèbres se tranchent au couteau, de telle sorte que les sels de chaux déposés dans l’appareil vasculaire avaient certainement leur source dans une déphosphatisation du tissu osseux.

Dans ce fait où le système artériel est tout entier altéré, il esc possible que l’oblitération de l’artère hépatique ait été le fait d’un thrombose. Mais peu importe : qu’il s’agisse de thrombose ou d’embolie, ces deux cas mettent en évidence l’importance fonctionnelle de l’artère hépatique chez l'homme, au point de vue surtout de la nutrition du foie. Cet organe qui, à la suite de l’oblitération de la veine porte, continue à se nourrir, comme nous le dirons plus loin, se gonlle, s’hypérémie, se désagrège rapidement, après celle de l’artère hépatique, ainsi qu’il arrive pour le rein dont l’artère est brusquement obstruée. Tuméfié et gorgé de sang, le rein présente, en effet, une tuméfaction excessive avec diminution de sa consistance, altération granuleuse et atrophie de ses éléments. L’hypérémie du foie, pour la même raison, à savoir la cessation de la vis a tergo , est encore plus considérable, ce qui tient sans doute au sang qui lui vient’de la veine porte et dont la tension est très faible. En tout cas, l’effet est le même sur les éléments de ces glandes qui s’atrophient et se nécrosent. Cette destruction rapide apporte de réelles difficultés à l’examen histologique, car les liquides ordinaires ne parviennent pas à durcir le tissu altéré; néanmoins, il nous a été possible de reconnaître la distension des capillaires, F extravasation de nombreux globules sanguins entre les cellules hépatiques, l’atrophie et l’état granulé de ces éléments (fig. 73), comme c’est le cas pour tout organe privé du sang vecteur des substances propres à sa nutrition.

La ligature de l’artère hépatique, au reste, est suivie d’effets assez semblables, en sorte que, sur ce point, l’expérimentation est d’accord avec l’observation clinique. Cohn, Litten, Arthaud et Butte et d’autres expérimentateurs ont pratiqué cette ligature, et s’ils n’ont pas obtenu les mêmes résultats, ils ont néanmoins reconnu qu’à sa suite, le foie se tuméfie, se nécrose, et l’animal, le chien le plus souvent, ne tarde pas à succomber. Litten, après avoir lié isolément chacun des rameaux de l’artère hépatique, a constaté que la survie des animaux ne dépasse pas trois jours

qu’il survient une modification des lobules correspondants. Arthaud et Butte ont constaté, dans cinq expériences de ligature de l’artère hépatique sur des chiens, que ces animaux, assez vigoureux pendant les trois ou quatre premiers jours, deviennent paresseux, s’affaiblissent et succombent brusquement du cinquième au sixième jour. Le foie, examiné immédiatement ou quelques heures après la mort, était complètement privé de matière glycogène et de glycose, de telle sorte que la mort parut devoir être attribuée à la cessation de la fonction glycogénique. Ce genre de mort, déjà signalé par Cl. Bernard, se retrouve, comme nous l’avons dit, dans un certain nombre d’affections

hépatiques. Quelques recherches, entreprises sur le même sujet, nous ont appris que les effets de la ligature de l’artère hépatique, chez les chiens, ne se manifestent qu’autant que les branches de division de ce vaisseau sont liées successivement, sinou le tronc artériel à son origine, de façon que toute circulation collatérale soit impossible. La divergence des résultats obtenus par les expérimentateurs tient, sans aucun

hépatique cellule normale d’un foie j , ±L i-L. ,

sain, pour comparaison. d O lit 6 ? à C6 (JUG C(?tlG COllQltlOll II cl p&S

toujours été également bien remplie.

Symptomatologie. — Le tableau de la thrombose et de l’embolie hépatiques est facile à tracer. La douleur en est le premier symptôme ; liée à la congestion et à la tuméfaction brusque du foie, dans lequel la vis a tergo se trouve interrompue, elle est déchirante, d’une intensité excessive et limitée à la région de l’hypochondre droit. Le foie, augmenté de volume, est douloureux à la palpation et à la percussion. Les traits sont altérés, les yeux excavés comme dans une péritonite aiguë; puis, les extrémités se refroidissent, le malade s’affaisse, vomit parfois, et succombe au bout de peu de temps, dans un léger délire ou dans un demi-coma. Les urines n’ayant pu être examinées dans nos faits, nous ne connaissons que la diminution de leur quantité.

Ces désordres évoluent rapidement, lorsque l’oblitération de l’artère hépatique est brusque et totale, puisque le premier de nos deux malades succombait dix heures après le début des accidents, et le second, dont le cœur était en meilleur état, un peu plus tard. Leur durée est plus longue dans les cas de thrombose

Fig. 73.

atrophie des cellules hépatiques ei extravasation do globules sanguins, dans un cas d’oblitération de l’artère

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où l’oblitération s’opère lentement, et, si elle demeure incomplète, la vie peut se continuer. La mort résulte de la cessation des fonctions de la glande hépatique dont la mission est, comme nous le savons, de préparer les substances propres à la nutrition des tissus; elle résulte en somme du fait de l’inanition des tissus.

Sémiologie. — Le diagnostic de la thrombose et de l’embolie hépatiques, celui de cette dernière surtout, en raison de l’intensité des accidents, ne nous parait pas impossible, et s'il n’a pas été fait jusqu’ici, c’est certainement à cause de la rareté de ces affections qui, le plus souvent, échappent à l’investigation du clinicien, et aussi, de l’ignorance où nous sommes des phénomènes qui s’y rapportent. A l’avenir, tout malade atteint de lésions du cœur gauche, et pris d’une douleur subite et intense dans l’hypochondre droit, avec altération des traits du visage et refroidissement des extrémités des membres, ne manquera pas d’éveiller, dans l’esprit du médecin, l’idée d’une embolie hépatique, qui alors sera facile à reconnaître. En effet, la douleur qui la caracté rise’se distingue, par sa continuité, de celle de la colique hépatique qui est paroxystique et intermittente, et la tuméfaction brusque du foie, l’absence habituelle de vomissements et d’ictère, la marche rapide des accidents, sont autant de circonstances qui mettent l’embolie hépatique en évidence. La thrombose, dont le début est moins brusque, peut offrir plus de difficultés, mais la constatation des mêmes symptômes et l’altération simultanée du système artériel rendent son diagnostic des plus probables.

Le pronostic de ces affections est sérieux, toutes les fois que l’oblitération siège en aval de l’origine des artères pylorique et gastro-épiploïque, car, toute circulation collatérale devenant impossible, la mortification de l’organe est fatale.

Thérapeutique. — Le traitement des obstructions de l’artère hépatique est impuissant, vu l’impossibilité de lever l’obstacle qui s’oppose à la circulation du sang artériel dans le foie. Cependant, la douleur, qui est un élément fâcheux dans toute affection, devra être combattue par l’emploi des piqûres de morphine. En effet, si la vis a tergo parvenait à déplacer assez tôt le bouchon embolique et à le refouler jusque dans l’une des branches de l’artère hépatique, l’existence pourrait se continuer, et de cette façon, on aurait rendu un réel service au malade. En dehors de cette indication, il n’y a plus qu’à soutenir les forces à l’aide de stimulants et à surveiller les fonctions excrétoires.

Il nous resterait à parler des embolies capillaires du foie qui amènent, à leur suite, de petites hémorrhagies disséminées au sein

du parenchyme de cet organe, et qui, dans certaines circonstances, peuvent donner naissance à un ictère des plus sérieux. Constatées et signalées par nous, dans plusieurs cas d’endocardite ulcéreuse, ces lésions ont été suffisamment décrites dans les articles consacrés aux abcès hépatiques et aux hépatites septicémiques, pour que nous n’ayons pas à y revenir, pas plus qu’à celles qui surviennent dans la mélanose.

Cohn (B.). Embolie der Léberarterien, dans Klin, der Embolischen Gefdsskranliheiten. Berlin, 1860, 447-482. — Arthaud et Butte. Note sur les effets de la ligature de l'artère hépatique. (Comptes rendus de la Soc. de Biologie, Paris, 1889,674.) — Litten. Zur Lehre von der Lebercirrhose. ( Berl . kl. Wochenschr., 3 fév. 1890, 11, et Rev. des Sc. méd., Paris, 1890, XXXVI, 142.) — De Dominicis. Observations expérimentales sur la ligature de l'artère hépatique. ( Arch . ital. de biologie, XVI, 28, et Rev. des Sc. méd., Paris, 1892, XL, 65.) — Janson. Altérations du foie après la ligature de l'artère hépatique. (Arch. gén. de méd., Paris. 1897, 1, 115.)