II. — LE PAXCIiÉAS

Anatomie topographique. — Annexé à la première portion de l’intestin, dans la cavité de laquelle il déverse le produit de sa sécrétion externe, le pancréas est une glande allongée, comparée, à cause de sa forme, à un marteau transversalement dirigé de gauche à droite et dont la tête se trouve comprise dans la courbe formée par le duodénum. Il occupe ainsi la partie supérieure de la cavité abdominale, repose au-devant des deux premières vertèbres lombaires, parfois de la douzième dorsale ou de la troisième lombaire, sépare l’aorte et la veine cave inférieure.

Situé en arrière de l’estomac, entre la rate à laquelle il correspond par son extrémité gauche et le duodénum qui circonscrit son extrémité droite, le pancréas, d’une longueur de 15 à 20 centimètres, d’une largeur de 3 à 5 centimètres et d’une épaisseur de 10 à 15 millimètres, est de forme irrégulière, rentlé à son extrémité droite ou tête, et effilé à son extrémité gauche ou queue. Son axe est un peu oblique de droite à gauche, de bas en haut et d’avant en arrière ; aussi, tandis que sa queue, profondément enfoncée dans l’hypochondre gauche, est inaccessible à la palpation abdominale, sa tête, au contraire, située plus bas, presque sur la ligne médiane, refoulée en avant par la colonne vertébrale, peut être sentie par les doigts.

Le volume de cette glande, loin d’être constant, varie avec l'âge, le sexe, la taille, l’état de digestion ou d’abstinence, comme aussi avec beaucoup d’autres circonstances. Son poids, aussi

variable que son volume, est évalué par Sappey à 70 grammes chez l’homme, à 60 grammes chez la femme. Sa coloration diffère chez les individus à jeun ou en état de digestion, elle est toujours plus ou moins rouge à la suite des repas, plutôt pâle dans leur intervalle.

Méthode d’exploration. — Inaccessible par sa partie postérieure, à cause de la colonne vertébrale, le pancréas ne peut être exploré qu’à travers la paroi abdominale antérieure. La projection de son grand axe sur cette paroi serait représentée par une ligne qui, passant à trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic, se dirigerait obliquement en haut et à gauche pour aller se perdre sous le rebord costal. Mais, comme la situation de l’ombilic est assez variable, il est un point de repère plus précis pour découvrir la tète du pancréas : c’est l’intersection, avec la ligne médiane, d’un plan qui passerait par les extrémités antérieures des huitième et neuvième côtes. Malgré tout, l’exploration du pancréas offre des difficultés, en raison de la situation profonde de la glande; les circonstances qui mettent obstacle à cet examen sont l’épaississement de la paroi abdominale par une abondante couche adipeuse, un estomac rempli d’aliments, le météorisme gastro-intestinal et la contraction involontaire des muscles droits, au moindre attouchement de la peau, ainsi qu’il arrive chez les personnes nerveuses, intoxiquées par des boissons avec essences et aussi chez quelques autres.

Certains organes peuvent exagérer les difficultés de cette exploration : tel est le foie, augmenté de volume au point de couvrir complètement la face antérieure du pancréas, tel est aussi l’estomac, lorsque sa petite courbure, se trouvant abaissée, laisse à découvert la face antérieure du corps du pancréas, car alors, s’il vient à se distendre, il subit, par suite de la fixité de ses deux extrémités, une sorte de torsion d’après laquelle la grande courbure se porte en avant et vers le haut de façon à rendre toute exploration impossible. Rappelons, enfin, qu’au niveau de la tête et à droite du pancréas, se trouve le côlon transverse dont le contenu induré peut induire en erreur, et qu’en outre le grand épiploon présente parfois des épaississements inflammatoires, une surcharge adipeuse bien propres à gêner l’examen physique du pancréas.

Chez les personnes maigres dont la paroi abdominale est souple et lâche, la palpation du pancréas est généralement praticable. Le patient doit être étendu sur le dos, les genoux fléchis de façon à relâcher les muscles de la paroi abdominale antérieure ;

ANATOMIE I)E L’APPAREIL H ÉP ATO-PANCRÉ ATIQU E.

on l’engage à respirer longuement et, avec la main appliquée à plat un peu au-dessus de l’ombilic, sur la région de l’épigastre, on déprime la paroi au moment de l’expiration et on cherche le pancréas qui se reconnaît à sa direction transversale et à son siège, puis on s’assure de sa consistance, de son volume, et, de cette façon, il est quelquefois possible de diagnostiquer les lésions inflammatoires ou néoplasiques dont cet organe peut être affecté. S’il s’agit de délimiter un kyste, un néoplasme ou même d’autres lésions du pancréas, il y a lieu d’employer simultanément la percussion et la palpation, sans oublier toutefois que les ganglions lymphatiques situés dans le voisinage de cette glande, fréquemment tuméfiés et indurés, sont susceptibles d’être confondus avec elle. D’une consistance relativement ferme, le pancréas, en raison de son siège qui correspond à la petite courbure de l’estomac, donne quelquefois enfin le change pour une tumeur de cet organe.

La région de l’épigastre est de toutes celles de l’abdomen la plus difficile à explorer, tant à cause de la difficulté à refouler en arrière la paroi abdominale, que de la profondeur et de la multiplicité des organes qui s'y rencontrent; aussi convient-il de procéder à cet examen dans l’état de vacuité de l'estomac qui permet de déprimer cette paroi et d’arriver jusqu’aux organes situés en avant de la colonne vertébrale.

C’est dans ces conditions seulement que la percussion est possible, et, encore, est-elle d’un faible secours, à moins qu’il ne s’agisse de délimiter une tumeur pancréatique. Elle doit être assez forte et perpendiculaire à la direction du pancréas, et cela, aussi bien à la partie supérieure qu’à la partie inférieure de cette glande recouverte par l’estomac et qui se distingue uniquement par des nuances de son.

Art. 2. — Histologie et physiologie de l’appareil hépato-pancréatique.