A N G 1 0 P A T H I E S HÉPATIQUES

insensible, et partant difficile à reconnaître. Néanmoins, le foie étant un organe de transformation et de réserve des matériaux alibi les du sang, ses cel lules conservent, pour les besoins de l’organisme, non seulement la matière glycogène, mais encore des matières grasses. Chez les animaux invertébrés, en effet, le foie renferme, comme l’ont prouvé Karsten, Meckel, Lerebouilet, Leydig, etc., de la graisse en proportion considérable. Certains poissons parmi les animaux vertébrés, tels que les plagiostomes, les chimères, etc., ont un foie riche en matières grasses ; chez la rata clavata, 1 egadus œglefmus , le psyllium canicula, etc., les cellules hépatiques contiennent, pendant l’automne, un si grand nombre de gouttes de graisse que l’organe prend une couleur d'un gris blanchâtre et ressemble plus à un réservoir pour la graisse qu’à une glande destinée à sécréter de la bile (Frerichs). 11 est à remarquer, du reste, que ce sont les poissons, auxquels la graisse fait presque totalement défaut, qui ont le foie gras, et Leydig a observé que, chez la paludina vivifera , cet organe, d’ordinaire brun, devient, an moment où l’hibernation va commencer, très riche en matière adipeuse, et revêt une teinte blanche. Le foie, pendant la vie fœtale, renferme de nombreuses gouttelettes graisseuses, il en est de même dans l’état de grossesse et de lactation; en outre, le contenu graisseux de cette glande varie aux différents âges de la vie, quoique ces variations soient peu accentuées.

Aliments. — Une alimentation riche en matières grasses est suivie, comme l’avaient déjà vu Magendie, Bidder et d’autres expérimentateurs, d’une infiltration graisseuse manifeste du foie. Frerichs1, voulant suivre la marche de ce phénomène, institua une série d’expériences sur des chiens, auxquels il pratiquait une légère incision à la paroi abdominale, et enlevait des fragments de foie, après avoir ajouté de l’huile de foie de morue à leur nourriture. Il constata, après vingt-quatre heures, une augmentation du contenu moléculaire des cellules hépatiques, manifeste au bout de trois jours, par l’apparition de nombreuses gouttelettes de graisse, et, après huit jours, par celle de petites et de grosses gouttes de la même substance. La graisse ainsi parvenue au parenchyme du foie disparait, au bout de quelque temps, lorsque l’alimentation a été changée ; une partie sans doute repasse dans le sang, tandis que l’autre partie concourt à la formation de la bile.

1. Th. Frerichs, Traité pratique clés malad. du foie et des voies biliaires . trad franc, par Duménil et Pellagot, Paris, 1866, p. 457.

Toute nourriture surabondante et riche en hydrocarbures finit aussi par produire une accumulation de graisse dans le foie, sinon d’emblée, du moins après la surcharge adipeuse du tissu cellulaire. Lereboullet 1 a observé que, si on engraissedes oies avec du maïs, le poids de la glande hépatique commence par s’abaisser par rapport à celui du corps, et que le tissu cellulaire se charge de graisse, tandis que. plus tard, le foie s’infiltre de matières grasses, prend un développement disproportionné, alors que la sécrétion biliaire diminue et que le sérum se trouble, comme si les cellules du foie, après celles du tissu conjonctif, devaient servir d'entrepôt pour la graisse.

Le défaut d’exercice musculaire vient le plus souvent en aide à l’alimentation et aux boissons, et concourt, avec ces substances, à la production de l’adipose générale, et aussi de l’adipose hépatique; c’est ainsi que les animaux livrés à l’engraissement sont soumis au repos le plus absolu, de façon à brûler le moins d’oxygène possible. Lereboullet prétend que le développement de la graisse dans les cellules hépatiques est étroitement lié au ralentissement du travail nutritif et de la combustion organique, première condition de l’adipose.

Boissons. — Les boissons alcooliques n’ont pas moins que les aliments hydrocarbonés la propriété de rendre le foie adipeux. Nous avons déjà eu l’occasion de dire2 que ces substances, en diminuant les combustions de l’organisme, finissaient par donner naissance à une infiltration graisseuse des cellules hépatiques qui venait s’associer à la cirrhose (voy. les fig. 78 et 79). L’éther, le chloroforme, et la plupart des carbures d’hydrogène agissent dans le même sens. Les excès d’alcool, peu irritants pour le tissu conjonctif, jouissent ainsi de la propriété d’engendrer une stéatose générale, et en particulier la stéatose hépatique, comme nous l’ont appris des faits extrêmement nombreux, dont quelques-uns ont été recueillis il y a plus de trente ans. Leur action se manifeste d’une façon spéciale chez les individus qui passent leur existence dans un milieu peu aéré et n’ont qu’un faible exercice musculaire, comme les employés de bureau, les ouvriers cartonniers ou autres qui ajoutent, à cette double circonstance, celle non moins mauvaise de travailler dans des ateliers surchauffés. Enfin, la nutrition étant loin d’avoir la même activité

1. D.-A. Lereboullet, Mémoire sur la structure intime du foie et sur la nature de l’altération connue sous le nom de foie gras. Paris, 1853.

2. E. Lancereaux, Altérât, graisseuse du foie, etc. (Soc. de biologie, Paris, 1860, I, 290.

ANG 10 PATHIES HEPATIQUES.

chez tous les individus, il en est qui sont beaucoup plus que d’autres prédisposés à l’adipose.

Certaines affections contribuent au développement de ce désordre : ce sont celles qui diminuent l’activité pulmonaire, et particulièrement l’emphysème et la tuberculose. Cependant il nous faut reconnaître que l’adipose hépatique se lie rarement à la tuberculose, en dehors des cas de diarrhée ancienne et prolongée. Aussi, la plupart des foies gras, attribués à la phtisie, sont, comme j’ai pu m’en rendre compte, d’après leurs caractères, des foies de buveurs, car rien ne prédispose plus à la tuberculose que les excès alcooliques.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Le foie gras, ordinairement tuméfié, plus épais qu’à l’état normal, offre des bords obtus arrondis, et se rapproche, par sa forme générale, de celle du cube. Sa densité, toujours faible, peut être moindre que celle de l’eau, aussi le voit-on parfois surnager dans ce liquide. Sa consistance douce, onctueuse, est un peu molle, sa surface libre d’un jaune mat, lisse ou quelque peu chagrinée1, sa surface de section également chagrinée, exsangue et de teinte feuille morte (voir notre Atlas d'anatomie path., pi. 12, fig.4, 4' et 5 AB). Le poids de cet organe varie avec son volume; il est en général augmenté : Frerichs a trouvé comme moyenne chez l’homme adulte 1 600 grammes, chez la femme 1 500 grammes; il est souvent plys considérable, et atteint, comme nous l’avons vu, 2, 3 et 4 kilogrammes, mais on le trouve rarement diminué. Son rapport au poids du corps serait, d’après Frerichs, chez l’homme = 1 : 28, chez la femme 1 : 23. Ce même rapport observé par Lercboullet chez les oies engraissées avec du maïs offrait :

Avant l’engraissement 1 : 26,5

9 jours plus tard 1 : 30

14 jours — . 1 : 18

28 jours — 1 : 12,8

Ces proportions démontrent que l’alimentation forcée se traduit pendant les neuf premiers jours par une augmentation de poids du corps, et que plus tard seulement, lorsque celui-ci est chargé de graisse, le foie s’accroît d’une façon disproportionnée. Ce fait, à notre avis, met en évidence l’évolution de l’adipose du foie qui, d’abord lente et progressive, s’accroît plus tard rapidement et se reconnaît à l’œil nu, mais surtout

1. Cet état chagriné du foie gras tient aux saillies formées par les cellules hépatiques qui sont infiltrées de graisse, mais il est bon d’ajouter qu’elle est parfois aussi, chez les buveurs du moins, l’effet d'un léger état de sclérose concomitante.

à l’examen histologique qui peut seul donner une certitude.

Les cellules glandulaires du foie sont le siège exclusif de l’adipose; la graisse s’y dépose sous forme de gouttelettes, dans le voisinage du noyau et parfois aussi sur d’autres points. Ces gouttelettes grossissent, augmentent en nombre, se rapprochent les

Fig. 18. — Coupe microscopique 53/ 1 d’un foie de buveur dont les espaces portes présentent de la cirrhose, tandis que les cellules hépatiques sont envahies par de la graisse.

unes des autres, tandis que le contenu granuleux se trouve refoulé, sur un point quelconque, à la périphérie; au bout d’un certain temps, la graisse voile tout à la fois le protoplasma et le noyau cellulaire, en sorte que la cellule hépatique, à part la forme, représente assez bien une cellule adipeuse. Indépendamment de ces modifications, le foie gras du buveur offre parfois un léger épaississement conjonctif, au niveau des espaces portes (fig. 78).

La quantité de graisse trouvée dans le foie à l’état frais, par Frerichs, dans des cas d’adipose avancée, a été :

Graisse 43,84

Eau 43,84

Parties solides 12,32

ANGI0PATH1ES HEPATIQUES.

et cette même quantité, dans un cas où la substance hépatique avait été débarrassée de son eau = 78,07 p. 100. Outre la graisse composée d’oléine et de margarine, en proportions variables, il existait des traces de cholestérine et de sucre, parfois aussi de la leucine et de la tyrosine, et une diminution des acides libres du foie.

Dans ces conditions, les cellules hépatiques, augmentées de volume, renferment une graisse fluide et terne, parfois des

Fig. 79. — Coupe microscopique 230/1 d’un foie aÜ'ecté de cirrhose de buveur et de stéatose. La cirrhose est localisée surtout au niveau de l'espace porte; les cellules népatiques sont remplies de graisse.

étoiles cristallines de margarine, comme l’ont constaté Vogel, Lercboullet et moi-même; elles sont arrondies, inégales ou anguleuses (fig. 79). Ces détails sont faciles à constater au microscope; mais les cellules hépatiques se font remarquer en outre par leur tassement, leur réfringence et par la solubilité de leur contenu dans l'éther, l’huile de térébenthine, etc. Elles continuent à vivre si elles ne sont détruites par une accumulation trop considérable de graisse, mais leur fonction finit par s’altérer et par cesser en partie. En conséquence, si l’adipose des cellules hépatiques est moins redoutable que la transformation graisseuse de ces éléments, il faut reconnaître qu’elle n’est pas toujours sans danger, et qu’elle peut être suivie d’accidents mortels.

Siymplomatolocjie . — L’adipose physiologique du foie ne détermine aucun désordre appréciable, bien qu’il y ait lieu de se demander si le changement de coloration de la peau, chez la femme en état de

grossesse ou de lactation, ne se lie pas, dans une certaine mesure, à l’infiltration graisseuse de cet organe. Il en est autrement dans l’état pathologique où la modification des cellules hépatiques entraîne, à sa suite, des phénomènes plus ou moins importants : les uns physiques, les autres fonctionnels. Les phénomènes physiques sont mis en évidence par la palpation et par la percussion : la première nous permet de reconnaître que la consistance du foie est molle, peu élastique, lisse et régulière, et que son bord libre, épaissi et arrondi, descend au-dessous des fausses côtes et atteint parfois la région iliaque; la percussion délimite ce même bord, comme aussi le bord supéro-postérieur de la glande qui est fréquemment élevé.

L’absence de tuméfaction hépatique est exceptionnelle, et, en ce cas, il est ordinaire de constater des signes de tuméfaction splénique, et un certain degré de cirrhose, affection commune chez le buveur. C’est dans ces conditions que la membrane muqueuse du tube digestif présente des phénomènes d’injection, et qu’il y a de l’ascite; il est difficile de comprendre, d’ailleurs, que la simple distension des cellules hépatiques par de la graisse puisse comprimer les capillaires du foie au point d’engendrer ce symptôme. Frerichs, tout en acceptant cette possibilité, est parvenu à obtenir une injection, parfaitement réussie, d’un foie adipeux. L’ascite est donc rare, en tout cas peu abondante, et de même que la dilatation des veines abdominales superficielles, elle ne se manifeste que s’il y a de la cirrhose concomitante.

Il m’est également difficile de croire aux entraves mises à la sécrétion biliaire par la distension graisseuse des cellules hépatiques, bien que Frerichs prétende avoir trouvé, abondamment fournies de pigment, les cellules situées dans le voisinage des veines centrales. Le pigment qu’on y rencontre, en effet, nous a paru être sanguin plutôt que biliaire, et d’ailleurs la teinte ictérique de la peau est pour ainsi dire l’exception, dans ces circonstances oîi dominent la décoloration des téguments externe et interne, et une anémie prononcée avec peau douce et onctueuse.

Les troubles fonctionnels, liés à un simple dépôt graisseux des cellules du foie, se manifestent lorsque ce dépôt vient à modifier la nutrition de ces éléments. Le sang et la bile subissent dans leur composition des changements importants; cette dernière, décolorée et chimiquement altérée, a pour effet le météorisme et les troubles digestifs, puis de l’inappétence, de la lenteur et de la difficulté des digestions, ou même de la diarrhée et des vomissements, comme j’ai pu le constater dans quelques cas d’adipose avec

AiNGIOPATHIES HÉPATIQUES.

oo5

diminution de volume du foie. La décoloration des matières intestinales, sans ictère concomitant, et simplement liée aux modifications subies par la bile, constitue, au reste, un signe de grande valeur, rappelant ce qui existe chez les animaux nourris d’aliments riches en matières grasses. Bidder et Schmidt, au reste, ont constaté que l’infiltration graisseuse du parenchyme hépatique réduit la sécrétion biliaire à l’état où elle existe chez les animaux inanitiés.

L’altération du sang se traduit par une anémie généralement profonde, et souvent aussi, par de l’hydrémie et des hémorrhagies. La figure est bouffie, les téguments sont décolorés, les jambes œdématiées; il survient souvent des hémorrhagies nasales, cutanées, ou môme viscérales, du tube digestif en particulier, qui peuvent être suivies d’accidents sérieux. Les forces s’épuisent d’une façon progressive, et un délire, qu’elle qu’en soit l’origine, n’est pas rare à la phase avancée de cette affection qui, dans certains cas, tue rapidement, par le fait sans doute de l'insuffisance hépatique.

Évolution et modes de terminaison. — L’adipose hépatique évolue lentement, sans la moindre réaction fébrile, son début est insidieux et les manifestations de sa première phase des plus obscures. L’anémie, l’hydrémie et les hémorrhagies caractérisent sa seconde période, qui peut être de plusieurs années; une déperdition considérable des forces, le délire et le marasme sont les principaux signes d’une terminaison fatale ; la diminution de l’anémie, le retour des forces, la diminution du volume du foie indiquent une marche vers la guérison.

Sémiologie. — Le diagnostic de cet état morbide est assez souvent entouré de grandes difficultés, lorsqu’on n’a pas suivi les phases diverses du mal. A peu près impossible tant que l’infiltration graisseuse est légère, il devient facile, lorsque le foie est augmenté de volume, sans induration ou granulations à sa surface, alors que la rate est normale ou peu tuméfiée, et qu’il existe une anémie progressive avec décoloration des fèces, sans ictère.

La notion étiologique peut intervenir avantageusement dans ce diagnostic, s’il est vrai, comme nous le pensons, que, chez l’homme, l’alcoolisme soit la grande cause du foie adipeux, même lorsque ce foie coexiste avec de la tuberculose. Des hémorrhagies successives, sans cause appréciable, avec absence de glycosurie et d’albuminurie, sont encore de nature à attirer l’attention du praticien vers le foie, et à lui faire rechercher si cet organe est

ou non atteint d’adipose. Ces accidents, en tout cas, permettent de se rendre compte de la facilité qu’il y a de confondre cette affection avec l’anémie pernicieuse, avec l’hémophilie, etc.

Le pronostic de l’adipose du foie est sérieux dans les cas seulement où un dépôt graisseux, abondant, vient compromettre le fonctionnement des cellules hépatiques. Jusque-là, cette affection est sans gravité, et ne peut inspirer que la crainte de la voir s’accentuer davantage.

Prophylaxie et thérapeutique. — La prophylaxie, étant données les conditions étiologiques de l’adipose hépatique, doit consister à éviter les excès alcooliques, une alimentation riche en matières grasses, amylacées et sucrées. En outre, pour brûler les substances carbonées, il est nécessaire de faire usage d’eau froide à l’extérieur, lotions et douches quotidiennes, et de s’adonner chaque jour en plein air à des exercices musculaires.

La thérapeutique doit user des mêmes moyens, mais si le régime et l’exercice musculaire suffisent dans un certain nombre de cas à combattre l’adipose du foie, il en est où il convient d’ajouter l’usage de quelques médicaments. L’emploi des cholagogues, des purgatifs, des alcalins est nettement indiqué, comme aussi celui des eaux alcalines de Vichy, de Carlsbad, de Marienbad, etc., à la condition qu’il n’y ait aucune tendance à la diarrhée; car, dans ce dernier cas, les eaux de Vais, d’Ems, de Royat devraient être préférées. Les douches froides et l’exercice musculaire qui ont une grande efficacité, n’empêcheront pas de surveiller l’état des fonctions digestives et de traiter la dyspepsie liée à l’adipose; aussi, à l’encontre de Frerichs, sommes-nous peu disposés à prescrire le fer.

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Art. II. — Angiopatliies veineuses.

Appelé à élaborer les matériaux provenant de la digestion et à les approprier à l’assimilation, le foie reçoit, à l’exemple du poumon, un vaisseau spécial qui est la veine porte, lequel se capillarise et constitue d’autres troncs veineux, connus sous le nom de veines sus-hépatiques. Nous allons passer en revue les altérations de chacun de ces vaisseaux.