DE LA VÉSICULE ET DILATATION DES CANAUX BILIAIRES

Ces désordres, tantôt généralisés, tantôt partiels, intéressent toute l’étendue des voies biliaires ou seulement le réservoir de la bile. Désignée sous le nom d ' hydropisie de la vésicule biliaire, l’altération qui s’isole sur ce réservoir, mérite, en raison surtout des erreurs de diagnostic auxquelles elle contribue, de n’être pas passée sous silence.

Hydropisie de la vésicule biliaire. — Effet habituel de l’oblitération du canal cystique par un tissu de cicatrice ou par des corps étrangers et surtout par des calculs, l’hydropisie de la vésicule du fiel doit être distinguée de l’accumulation de la bile dans ce réservoir à la suite de l’obstruction du canal cholédoque. Si, dans ce dernier cas, le liquide biliaire s’accumule dans les canaux hépatiques, dans le premier, ces canaux demeurent intacts ; la bile, emprisonnée dans la vésicule, est résorbée, tandis que la membrane muqueuse, continuant à sécréter du mucus, laisse transsuder une sérosité qui augmente sa capacité dans des proportions parfois considérables.

L’hydropisie de la vésicule biliaire se manifeste sous la forme d’une tumeur globuleuse, piriforme, ordinairement régulière et sans diverticules appréciables, qui atteint jusqu’au volume d’un œuf d’oie ou d’une tête d’enfant, dépasse le bord inférieur du

foie, et fait saillir en avant la paroi abdominale. Elle est formée d’une poche membraneuse et d’un contenu liquide; la poche, tantôt amincie, tantôt épaissie par des plaques fibreuses, calcifiées ou non, présente souvent des inégalités à sa surface interne; le liquide, en quantité variable, atteint 500 grammes et plus; il est visqueux, transparent, plus ou moins mêlé de flocons blanchâtres, exceptionnellement de leucocytes (W. Pepper), et donne les réactions du mucus et de l’albumine.

Une douleur sourde, tenace, accompagne la distension de la vésicule tant qu’elle continue à s’accroître, cesse ou n’est plus qu’une simple gêne dès qu’elle arrive à l’état stationnaire. Cette distension se présente, à l’examen physique, sous la forme d’une tumeur élastique qui suit, avec le foie, les mouvements du diaphragme, et se trouve située à droite du muscle grand droit de l’abdomen. L’ictère lié à l’obstruction du canal cholédoque fait défaut; il en est de même de la fièvre, excepté s’il existe une suppuration concomitante.

La marche de cette altération, subordonnée à la nature et à la disposition de l’obstacle qui l’a produite, est très variable, car, celui-ci venant à disparaître, la vésicule se vide rapidement et la guérison peut être prompte. Une terminaison aussi heureuse n’est pas la règle; le plus souvent, l’augmentation de volume de la vésicule est graduelle et n’est arrêtée que tardivement par la pression ou par l’altération des parois qui tarit la secrétion. Alors, la vésicule hydropique reste stationnaire ou diminue de volume, et cet état se continue, pendant des années, sans gêne notable; dans quelques circonstances, elle s’ulcère, se perfore, et de là des accidents sérieux de péritonite. Si elle vient à suppurer, les agents pyogènes peuvent gagner la glande hépatique, produire des phénomènes fébriles, et, à moins d’une intervention opératoire, des désordres d’une grande gravité.

L’hydropisie de la vésicule du fiel se reconnaît au palper et à la percussion. A l’aide du palper, il est facile de sentir, à droite du muscle grand droit, si le foie n’est ni allongé, ni déplacé, une saillie globuleuse et élastique, sans dureté ligneuse. La percussion parvient facilement à la délimiter, en montrant, à partir du rebord costal, l’existence de deux zones de sonorité, l’une à gauche, l’autre à droite d’une sorte de cylindre de matité, pouvant s’étendre jusqu’à l’S iliaque. Cette tumeur, se déplaçant avec le foie, subit les mouvements d’ascension et de descente du diaphragme, et ce caractère, en raison des ectopies possibles de la vésicule, est l’un des meilleurs pour la distinguer d’un rein

mobile, d’un engorgement intestinal, affections avec lesquelles elle est souvent confondue. Des kystes hydatiques, des néoplasmes, des abcès du foie, peuvent à la rigueur produire des tumeurs assez semblables à celle de l’hydropisie vésiculaire et exposer à des erreurs de diagnostic ; mais, indépendamment du frémissement hydatique, les kystes ont une large base d’implantation, et une ponction exploratrice en retire un liquide transparent, ni muqueux, ni albumineux; les épithéliomes se font remarquer par une dureté spéciale, et les abcès, de forme arrondie, s’accompagnent de douleurs et de phénomènes fébriles.

La tumeur vésiculaire une fois reconnue, il reste à déterminer la nature de son contenu. En l’absence d’ictère, celui-ci est certainement muqueux ou purulent : il est muqueux toutes les fois qu’il n’existe aucun mouvement fébrile, purulent si ce mouvement est constaté. En présence d’un ictère concomitant, il y a lieu de croire à un contenu bilieux, malgré certaines exceptions, comme, par exemple, la coïncidence d’une obstruction du canal cholédoque et d’une oblitération du canal cystique avec hydropisie de la vésicule, ou encore l’existence d’un calcul de ce même canal formant soupape et laissant passer la bile dans la vésicule, sans lui permettre le retour dans le canal cholédoque. Une ponction exploratrice, s'il restait du doute, permettrait d’élucider ce point de diagnostic.

Les ressources de la thérapeutique médicale sont, en pareil cas, très limitées. Cependant, l’indication principale à remplir est de combattre la douleur, ce à quoi on parvient facilement à l’aide des narcotiques connus. En agissant de la sorte, non seulement on donne le calme et le repos au malade, mais on favorise encore le passage d’un gravier engagé dans le canal cystique. Ces moyens seront aidés par l’application de compresses tièdes recouvertes de taffetas gommé, par l’usage de bains répétés; et, si les progrès de la tumeur peuvent faire craindre la rupture du réservoir de la bile, on pratiquera une ponction, ou mieux encore la laparotomie, qui permettra de se rendre un compte exact de l’état de la vésicule, et de la vider ou de l’enlever.

Dilatation mécanique des voies biliaires. — La distension des canaux excréteurs de la bile, effet commun sinon constant de l’obstruction du canal cholédoque, s’explique par la difficulté qu’éprouve ce liquide à se frayer un passage dans l’intestin. Accumulée en amont de l’obstacle, la bile distend le cholédoque, la vésicule, les canaux et souvent aussi les canalicules hépatiques, qui, dans certains cas, peuvent se rompre et donner naissance à

des apoplexies de bile. Ces dilatations parcourent tous les degrés intermédiaires depuis l’état normal jusqu’aux plus excessives dimensions, de sorte que des calculs volumineux peuvent franchir les voies biliaires sans perforation ni rupture. A ces lésions, s’ajoute d’ordinaire un allongement, comme le montrent la pl.XII, lig. 5, de YAnat. path. de Cruveilhier, et les fig. 43 et 56 du Traité de Frerichs. Le canal cholédoque, allongé et surtout élargi, parvient ainsi à atteindre les dimensions de l’intestin grêle

Fig. 81.

a, pancréas. — c, cancer de la tète de cet organe rétrécissant l'orifice duodénal traversé par une soie. Le canal cholédoque fortement dilaté ainsi que la vésicule du fiel v, que remplit une bile verdâtre liquide ; vp , veine porte; h, artère hépatique.

et du duodénum (fig. 81). Le liquide renfermé dans les voies biliaires, plus ou moins épais et coloré, contient des graviers ou de la gravelle, des cristaux plans de cholestérine, quelquefois du muco-pus mélangé à la bile, ou simplement du mucus et de la sérosité. Sa quantité, tant dans les canaux hépatiques que dans la vésicule, peut être de plusieurs litres, à moins que celle-ci ou son canal, en raison d’une obstruction calculeuse, ne puisse recevoir la bile.

En même temps que le diamètre des voies biliaires s’agrandit, leurs parois subissent des modifications diverses. Généralement amincies pour peu que la dilatation soit rapide, elles peuvent, dans quelques cas, finir par se rompre; les glandes muqueuses s’atro-

phient par la pression, et l'épithélium, de cylindrique qu’il était, devient pavimenteux et se desquame par places. Enfin, les parois s’épaississent par suite d’une prolifération exubérante de la trame conjonctive et parviennent à acquérir, comme dans un cas observé par Briquet, jusqu’à deux millimètres et plus. La tunique externe est le siège plus particulier de cet épaississement, mais la tunique interne, altérée elle-même, est généralement souillée par un liquide purulent plus ou moins intimement mélangé à la bile. La dilatation mécanique des voies biliaires a pour signes principaux : un ictère par rétention et la distension de la vésicule du fiel; en dehors de cette distension, elle est difficile à reconnaître. Le moyen de la combattre est de faire disparaître l’obstacle, ce qui exige fréquemment une intervention chirurgicale.

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