A. OPACITÉS DE LA CORNEE

Abstraction faite du diagnostic des facettes de la cornée et du kératocône avec nu miroir a faible éclairage, les altérations de structure de cette membrane sont plus avantageusement étudiées à l'éclairage oblique. Nous n'insisterons donc que sur une affection dont la détermination exacte du siège peut présenter quelque difficulté dans ces deux modes d'examen. Nous voulons parler des dépôts sur la membrane de Descemet dans les cas d'iritis ou d'irido choroïdife séreuse. Lorsque ce sont des opacités extrêmement fines, il peut se faire qu'à l'éclairage oblique, si on n'a pas recours à un grossissement considérable, elles échappent absolument à l'observation. Ce n'est alors qu'avec le miroir à éclairage faible qu'on les aperçoit.

Si la cornée présente une transparence parfaite, comme cela arrive au début de ces maladies, on aura alors beaucoup de. peine à se convaincre que le pointillé opaque siège sur la face postérieure de la cornée et non pas dans la couche épithéliale antérieure. Pour lever toute difficulté à cet égard, le moyen le plus simple est de dilater la pupille et de mesurer avec le miroir à éclairage faible la distance de l'image réfléchie par la surface eornéenne aux points opaques. Dans le cas où ceux-ci occupent la membrane de. Descemet, il est aise de concevoir qu'ils siègent sur un plan postérieur à celui qui est occupé par l'image de la flamme. En portant la flamme sur différents points de la cornée, il sera facile de voir si les opacités occupent la surface antérieure de la cornée et si elles sont situées sur le même plan que le reflet. En même temps, l'irrégularité constatée dans le reflet de la cornée montrera que cette membrane a perdu, à l'endroit des points opaques, son poli habituel, ce qui n'a généralement pas lieu pour les dépôts de la membrane de Descemet.

D'après MM. Mauthnbr1) et de Hasnee2) l'examen de la cornée sous l'eau, avec l'orthoscope de Zéemak, serait très-propre pour le diagnostic non-seulement du siège des opacités, mais aussi de leur épaisseur et de leur procidence dans la chambre antérieure, lorsqu'elles sont placées sur la membrane de Descemet. Malheureusement, on n'a pas toujours à sa disposition un instrument convenable et un malade assez docile.

B. OPACITES DU CRISTALLIN.

Les figures 3, 4, etc. jusqu'à 11), (pi. I à III) de l'Atlas, ainsi que les observations qui s'y rattachent, nous dispensent d'entrer dans de grands détails sur les opacités si nombreuses et si variées du cristallin. L'étude du siège exact d'un trouble dans la transparence du cristallin fixera seule notre attention. Pour cela deux moyens principaux sont à notre disposition :

a) Le premier consiste à contrôler lorsqu'un des yeux (celui de l'observé ou de l'observateur) se meut, le mouvement parallactique (voy. p. 30) que les opacités exécutent, relativement au plan de l'iris, ou en d'autres termes, au bord pupillaire. Plus

') Lehrbuch dèr Ophthalmoscopie ; p. 138. -) Prager Vierteljahrssehrift; Bel. 32, p. 166.

les opacités sont, rapprochées du champ pupillaire, moins est considérable l'excursion qu'elles exécutent lorsque l'œil observé se déplace latéralement. Au contraire, plus elles sont rapprochées de la cristalloïde postérieure, et surtout du pôle cristallinien postérieur, plus est prononcé le mouvement parallactique. Ce déplacement par rapport au bord pupillaire suffit ordinairement pour nous renseigner sur le siège exact d'opacités occupant les masses corticales antérieures, nucléaires et les couches postérieures du cristallin.

h) Les reflets capsulaircs, antérieurs et postérieurs, seront utilement employés lorsqu'il s'agira de savoir si une opacité est superposée à la cristalloïde, soit qu'elle proémine dans la chambre antérieure, soit qu'elle avance dans le corps vitré. Pour ce qui concerne l'étude des dépôts sur la capsule antérieure (pi. I, fig. 1 et 2), le reflet diffus que donnent la capsule et les masses corticales, quand le sujet n'est plus jeune et quand on a soin de laisser tomber obliquement la lumière dans l'œil, ce reflet, dis-je, suffit pour nous renseigner à cet égard, et l'on peut alors négliger la recherche de l'image capsulaire antérieure, difficile du reste à obtenir.

S'agit-il, au contraire, de dépôts sur la surface convexe de la capsule postérieure, il sera dès lors indispensable d'obtenir un reflet précis de la capsule postérieure qui agit en qualité de miroir concave. Voici comment M. Mauthner, dans son excellent traité d'ophthalmoscopie (p. 1G7) s'exprime sur la valeur de ces reflets que Pukkinjk a découverts, et que Sanson a le premier employés pour le diagnostic de la cataracte.

„La capsule antérieure est convexe en avant, la capsule postérieure, autrement dit la fossette hyaloïde du corps vitré, est concave en avant. La première donne de tous les objets lumineux des images analogues à colles des miroirs convexes, la seconde des images analogues à celles d'un miroir concave. Un miroir convexe, on le sait, fournit de tous les objets situés à une distance positive et déterminée des images droites et rapetissées; un miroir concave, quand les objets lumineux sont placés audelà de son centre de courbure (ce qui a toujours lieu dans la circonstance présente), donne de ces objets des images réelles et renversées. Par conséquent, le cristallin donne de chaque objet lumineux deux images réfléchies et sensiblement rapetissées à cause de la très-forte courbure des surfaces réfléchissantes. L'intensité du reflet est faible; car la différence entre l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse et celui du cristallin d'une part, entre celui de cet organe et celui du corps vitré d'autre part, est relativement faible; aussi la lumière, en passant d'un milieu dans l'autre, ne subit-elle pas de réflexion très-intense. Pourtant ces images sont perceptibles. C'est sans la moindre difficulté qu'on voit l'image réfléchie de la capsule postérieure; il est moins facile d'apercevoir celle de la capsule antérieure. Cela tient au reflet de la cornée qui, elle aussi, projette, à la façon des miroirs convexes, des images rapetissées d'objets lumineux. Cette dernière image est très-intense, à cause de la différence sensible qui existe entre l'indice de réfraction de l'humeur aqueuse et celui de l'air."

„ Pour apercevoir l'image de la capsule antérieure qui est rapprochée de celle de la cornée, il ne faut pas laisser tomber la lumière directement, mais obliquement dans l'œil qu'on observe et y regarder en sens opposé. L'image de la capsule antérieure apparaît alors sous forme d'un reflet faible et diffus entre l'image de la cornée et celle de la capsule postérieure. Cette dernière est toujours facile à trouver tant que le cristallin n'a pas perdu sa transparence. Si l'on tient, par exemple, une flamme en bas, l'image réfléchie parla cornée apparaît près du bord inférieur de cette membrane, derrière elle on verra, mais non toujours distinctement, l'image de la capsule antérieure. Celle do la capsule postérieure sera, au contraire, placée en haut, attendu que la lumière qui part de la flamme en ligne droite arrive sur la partie supérieure de la

capsule postérieure, après avoir traversé le segment inférieur de la cornée. Si l'on fait subir à la flamme un mouvement d'ascension, l'image cornéenne remonte, celle de la capsule descend. Cette marche en sens inverse, relativement au rellet de la cornée, la fait donc aussi reconnaître. On produit plus aisément les images capsulaires en se servant de l'éclairage oblique, ou bien en projetant, soit avec un miroir plan étamé, soit avec un miroir concave, de la lumière dans l'œil et en regardant à côté de l'instrument les surfaces éclairées."

„Pour l'examen du cristallin lui-même, l'image de la capsule postérieure est de la plus haute importance. S'il existe une opacité dans cet organe, l'image disparaîtra complètement ou deviendra incertaine, la source lumineuse occupant d'ailleurs une position déterminée. Mais si une opacité est située dans le corps vitré et juxtaposée au cristallin, l'image de la capsule postérieure, non-seulement persistera, mais encore ressortira avec plus de clarté et de précision, parce que la surface concave du miroir, étamée en quelque sorte par l'opacité, réfléchira bien plus la lumière que les parties avoisinantes et transparentes. De là ressort jusqu'à l'évidence l'importance de l'examen de l'image capsulaire postérieure pour le diagnostic différentiel d'opacités situées profondément, afin de savoir si elles occupent les couches postérieures du cristallin ou la partie antérieure du corps vitré adossée à cet organe. "

„ L'examen de l'image capsulaire postérieure a un rôle non moins important dans le diagnostic des opacités diffuses de la lentille; en effet, tandis que, dans ce cas, l'image de la capsule antérieure ressort de toute part avec netteté, celle de la capsule postérieure parait, en général, diffuse ou n'apparaît même pas du tout."

Dans certains cas d'opacités diffuses, j'ai observé un caractère propre à l'image capsulaire postérieure. Elle prend alors une teinte rouge de sang, et cette coloration permet de conclure avec exactitude à une opacité diffuse de la lentille. Lorsque les rayons qui émanent d'une source lumineuse ont à pénétrer dans un milieu trouble, c'est de préférence la lumière rouge qui le traverse. C'est pour cela que nous voyons le soleil levant rouge, parce que ses rayons ont à traverser ici une couche épaisse de l'athmosphère qui joue le rôle de milieu trouble. Pour la même raison, le reflet capsulaire postérieur paraît rouge dans les cas d'opacités diffuses du cristallin. Du reste, quand ce reflet perd de sa netteté, il prend aussi le plus souvent une faible teinte rougeâtre. Au contraire, l'image de la capsule antérieure ne change jamais de couleur. "

„ Les reflets de la capsule servent, en outre, à nous renseigner sur la question de savoir si le système lenticulaire se trouve ou non dans le champ pupillaire. Dans les cas douteux c'est l'exploration des reflets et le résultat possitif ou négatif de l'examen qui décide de la présence ou de l'absence de la lentille clans le champ de la pupille."

Qu'on veuille bien ne pas croire que l'étude exacte du siège des opacités cristal liniennes, de leur conformation et de leur étendue, ne soit autre chose qu'un étallage superflu de soins méticuleux apportés à l'exploration. Cette étude a pour but de s'occuper de trois points essentiels aussi importants pour la pratique que pour la science et qui sont:

1" De savoir si un affaiblissement de la vue a pourpoint de départ un défaut partiel de la transparence du cristallin, ou si la diminution de l'acuité, indépendamment d'une imperfection de transparence cristallinienne, ne tient pas à une anomalie de réfraction ou bien à une altération soit du fond de l'œil, soit du centre d'élaboration de l'impression lumineuse.

2" De s'assurer si la disposition et la conformation des opacités du cristallin peuvent faire prédire une marche progressive plus ou moins rapide de la transformation cataracteuse du cristallin.

3" De savoir si certains troubles de transparence de cet organe sont sujets à se dissiper spontanément ou sous l'influence d'un traitement approprié.

1" Le siège d'opacités cristalliniennes légères peut à lui- seul indiquer si elles exerceront ou non une influence sur l'acuité visuelle. Il est bien entendu que la couronne de petites opacités radiées des couches corticales, placée à quelque distance de la cristalloïde autour de l'équateur du cristallin (et connue sous le nom d'arc sénile d'AmsioN) n'influencera nullement la vue, à condition que les stries radiées n'atteignent pas les pôles du cristallin. Au contraire, quelques opacités diffuses, quelques stries étroites mais très-diaphanes, occupant le milieu du champ pupillaire, expliqueront un abaissement plus ou moins sensible de l'acuité visuelle, si l'on tient compte de l'étroitesse de la pupille chez les personnes âgées.

A part l'exclusion d'un nombre considérable de rayons lumineux et la diffusion de ceux qui pénètrent dans l'oeil et obscurcissent les images rétiniennes, ces opacités centrales peuvent déterminer un autre trouble visuel, en causant un astigmatisme irrégulier plus ou moins prononcé.

En se servant pour l'exploration d'un miroir à faible éclairage, on voit quelquefois au début de la transformation cataracteuse, et lorsqu'on peut à peine autrement distinguer quelques stries radiées et opaques, on voit, s'avanç.ant jusqu'aux pôles de la lentille, comme une étoile munie de nombreuses branches, analogue à celles qu'on taille au fond des verres en cristal de Bohème. Ce singulier aspect qui disparait lorsqu'on se sert d'un miroir à éclairage fort, tient à ce que les divers secteurs du cristallin changent de consistance et qu'ils acquièrent, avant de s'opacifier, une distance focale différente.

La diplopie ou la polyopie est une conséquence nécessaire de cet état qu'on peut étudier soi-même sur l'image ophthalmoscopique du malade. On voit les vaisseaux rétiniens s'élargir sensiblement sur divers points, devenir diffus, et, en accommodant avec soin, on les voit se dédoubler, soit en deux branches angulaires, soit en deux rameaux parallèles et tout voisins l'un de l'autre. Un astigmatisme irrégulier très-gênant peut aussi résulter de l'opacité des masses corticales vers l'équateur du cristallin, pendant que le noyau augmente sensiblement de densité comparativement aux couches corticales avoisinantos. La diplopie ou la métamorphopsie (tiraillement des images) sera la conséquence de cet état du cristallin, qui, à l'examen avec un miroir non étamé , se présente sous un aspect semblable à celui de la cataracte zonulaire (v. pi. Il, fig. 17).

Autant nous conseillons d'étudier, sur l'image ophthalmoscopique, les effets de l'astigmatisme irrégulier qui précède ou accompagne la transformation cataracteuse, autant nous conseillons aussi de chercher à se rendre compte des troubles qu'apporte à la vue le défaut de transparence du cristallin, et à savoir jusqu'à quel point cette altération influence la perception des détails du fond de l'œil. Changeons ici de miroir; prenons-en, tantôt un à éclairage faible, tantôt un autre à éclairage fort, ainsi que l'abaissement du verre convexe adapté au miroir de Coccius permet de le faire instantanément. Nous pourrons alors étudier les influences d'une dilatation plus ou moins grande de la pupille sur la vision et nous renseigner sur la justesse de cette observation du malade qui trouve une augmentation dans la netteté de sa vision , quand la dilatation de sa pupille est celle qui correspond au moment du crépuscule. C'est précisément cette plus grande facilité qu'on a pour apercevoir les détails du fond de l'œil avec un miroir à éclairage faible, qui doit engager à con-

seiller les instillations palliatives d'atropine, d'autant mieux que le sujet est plus avancé en âge, et que. la fraction restante de L'amplitude d'accommodation est plus faible.

2" Dans mon traité général (t. II, p. 157, 2e édition), j'ai insisté sur la nécessité qu'il y avait à ménager le malade en lui annonçant un défaut de transparence du cristallin. Combien de personnes, en effet, auxquelles on déclare qu'elles sont menacées de cataracte, tandis qu'elles présentent simplement une métamorphose régressive des couches corticales et équatoriales du cristallin , ne devant pas du tout envahir les parties de cet organe essentiel à la vision!

Après avoir constaté un défaut dans la transparence du cristallin, après avoir établi la part qui lui revient dans la diminution de la vue qu'accuse le malade, il reste encore un point capital à envisager, c'est celui qui cousiste à se prononcer devant le malade sur l'existence réelle d'une „cataraete commençante'' .

Un individu ayant dépassé la cinquantaine (non jeune par conséquent, et non atteint de ehoroïdite), se présenterait avec une opacité des masses corticales (comme dans la fig. 9, pi. II) qu'il ne vaudrait guère la peine d'appeler son attention sur ce point, d'autant plus qu'il ne s'en apercevrait pas lui même, cette opacité ne diminuant en rien sou acuité visuelle, comme il arrive pour l'arc cristallinien sénile. Mais la menace d'une opacité progressive du cristallin est imminente, quand les stries radiées qui composent ce cercle s'élargissent vers leur base et s'avancent en grand nombre vers les pôles du cristallin (fig. 12, pi. II).

L'expérience a montré, d'autre part, que la marche de la transformation cataractense est bien moins rapide, si un tiers ou la moitié du cristallin (fig. 10 et fig. 13, pi. II) est exempte de ces prolongements radiés qui vont jusqu'au pôles antérieur et postérieur. Au contraire, l'évolution cataracteuse est, en général, bien plus prompte, lorsque, en dehors de l'anneau des opacités corticales et équatoriales, il se forme des opacités disséminées par petites plaques entre les stries, ou lorsque les stries radiées qui avancent vers les pôles communiquent au moyen de branches intermédiaires (fig. 5, pi. I). La marche est également rapide si une opacité diffuse vient envahir les parties laissées libres entre les émanations radiées du cercle sénile, ou si des opacités en forme étoilée (indiquant les secteurs) se présentent vers le pôle antérieur du cristallin (fig. 14, pi. II. représente un cas exceptionnel).

Un signe particulier qui annonce aussi une marche accélérée dans la transformation cataracteuse du cristallin, consiste en ce que les opacités commencent à se montrer dans les couches sous-jacentes à la capsule. Depuis les recherches de M. Foerster, on sait que la cataracte sénile débute par les couches corticales et équatoriales intermédiaires au noyau et à la capsule, et qu'elle ne tend à envahir les couches souscapsulaires qu'à une époque avancée de la phakomalacie. Une fois la pupille dilatée, si, dans un œil, on peut voir le bord du cristallin en regardant très-obliquement, on constatera facilement que l'arc sénile est à la distance d'un '/2 à 1 millim. au moins des bords du cristallin, et, par suite de la réflexion de la lumière, ces bords se dessineront sous la forme d'une ligne arquée noire. Pour peu que de cet arc partent des émanations radiées qui s'avancent jusq'au bord même du cristallin, et si l'on constate en même temps que les stries radiées qui s'étendent de l'arc atteignent la cristalloïde antérieure et tombent sur le même plan que le bord pupillaire, on pourra dès lors admettre une marche assez rapide de l'opaeité.

On sait que l'âge exerce une influence manifeste sur cette marche de la transformation cataracteuse. Plus un sujet est âgé, plus la transformation en question débute près du noyau dans les masses corticales peiinucléaires et plus elle porte

les caractères anatomiques de la phacosclérose; la marche est lente dans ce cas. Au contraire, plus un sujet est jeune, plus la transformation cataracteuse tend à débuter par les couches sous capsulaires et affecte alors les caractères de la phacomalacie. Dans ce cas, la marche est rapide.

3» Une question non moins importante à résoudre consiste à savoir quelles sont les opacités susceptibles de disparaître. L'observation clinique a démontré la possibilité de la disparition de certains troubles de transparence du cristallin consécutifs à l'irido-ehoroïdite. A la pi. II, fig. 9, se trouve représenté un cas où une opacité, assez semblable à un arc sénile du cristallin, et qui s'était développée dans le cours d'une choroïdite chronique, disparut complètement en quelques années.

Il est également avéré, au point de vue clinique, que les opacités du cristallin consécutives à une lésion peu étendue de la cristalloïde peuvent disparaître complètement. Pareille chose arrive d'autant plus facilement que la blessure de la capsule antérieure étant plus circonscrite, la couche épithéliale seule a été le siège du trouble et que les couches sous-capsulaires y ont moins participé.

Il n'en est pas de même pour les cas dans lesquels une grande soustraction d'eau à la masse du sang a été le point de départ de la transformation cataracteuse; nous voulons parler de la cataracte diabétique. Dans ces cas, les faits de guérison sont bien moins établis. Si une pareille altération nutritive du cristallin peut rétrograder par le moyen d'une cure appropriée féaux de Karlsbad), on ne saurait espérer une pareille terminaison qu'au moment où le défaut de transparence ne résulte pas encore d'une destruction des éléments fibrillaires, mais seulement d'une dissociation de ces derniers par la production de vacuoles.

Les cataractes séniles, nucléaires et corticales, sont les formes d'opacités les moins sujettes à rétrograder. Nous envisageons ici la transformation cataracteuse comme „une forme de gangrène avec ses deux variétés, la gangrène sèche et la gangrène humide". Dans quelques cas on peut constater une diminution de l'opacité (voy. pi. II, fig. 14) et une amélioration consécutive de la vue. Cela peut exclusivement tenir à un changement dans la densité des divers secteurs du cristallin, densité qui, comme nous l'avons vu, joue ici un rôle capital. Par suite de la déperdition d'eau survenue, les masses opaques et émulsionnées du cristallin se ratatinent et diminuent de volume; c'est ainsi que peut se produire un véritable fendillement de la substance cristallinienne sclérosée, et une amélioration très sensible de la vue peut en être la conséquence immédiate. Les cristallins atteints de cataracte sénile peuvent donc présenter une simple réduction de l'opacité, avec laquelle coïncide une augmentation de l'acuité visuelle, sans que pour cela la marche de leur transformation cataracteuse cesse d'être progressive.

Que penser alors des prétendues cures médicales de la cataracte, quand on sait sur quels changements anatomiques repose le défaut de transparence de cet organe? Ici le défaut de transparence est synonyme de destruction avec mort de l'élément anatomique. Lesmoyensemployés doivent tendre par conséquent à provoquer simplement l'élimination (ce qu'on fait par l'opération) ou à déterminer la résorption du cristallin par un traumatisme >).

<) Si les connaissances anatomo-pathologiques étaient plus répandues, les imp n'auraient pas si beau jeu de la crédulité publique avec leurs prétendues guérisc

imposteurs sons médicales de la cataracte, et l'on ne trouverait pas tant de médecins disposés à essayer de semblables médicaments. Quant à celui qui avance un fait aussi extraordinaire que la résorption complète d'un organe tel que le cristallin ou sa reproduction totale, au moyeu de médicaments particuliers, n'est-ou pas en droit d'exiger de lui qu'il confirme uue pareille assertion par des données scientifiques réelles? A-ton pu jusqu'à présent