GLAUCOME

L'étude des altérations de nutrition du nerf optique ne présente pas seulement de l'intérêt au point de vue de l'ophtlialmologie pure, mais aussi au point de vue de la pathologie en général. C'est dans toute l'économie le seul nerf que nous puissions, en quelque sorte, explorer du regard, sur lequel nous puissions directement contrôler les conditions de nutrition et de circulation, par la coloration, la transparence et les changements de volume. N'est-il pas naturel qu'on donne une importance particulière aux moindres phénomènes, qui se révèlent dans l'aspect du nerf et par suite dans sa fonction, et n'est-il pas surprenant que la névrologie en général ne se soit pas efforcée de tirer un plus grand profit de ces études scrupuleuses V

Comme dans le reste de nos études, l'anatomie doit nous servir de guide principal. La section ci-jointe du nerf optique (fig. 13(1)) démontre qu'avec un grossissement

Fig. 13.

faible, le niveau de la papille concorde presque complètement avec celui de la rétine et cela d'autant plus que la section a été dirigée horizontalement à travers la papille. Une coupe verticale dans le sens de la répartition des vaisseaux centraux montre une proéminence plus accusée de la papille comme on peut s'en rendre compte, en examinant le dessin de M. Haase (fig. 14). On sait que la majeure partie des fibres suit les gros troncs vasculaires de la rétine: par suite, une section dirigée dans le sens de ces vaisseaux, c'est-à-dire verticalement, montrera la papille plus bombée qu'une coupe faite en sens horizontal (fig. 13).

Deux variétés dans la disposition anatomique peuvent, à part cela, faire mériter à l'entrée du nerf optique le nom An papille. En premier lieu, si l'anneau sclérotical est large et que les fibres nerveuses amincies après leur passage a travers la membrane

*) La fig. 13, due à M. Ed. de Jaegeii, est exécutée avec un grossissement de 15 diamètres.

criblée, se dissocient à une certaine profondeur, pour se rendre à la surface de la rétine, autrement dit, s'il existe une excavation infundibuliforme bien accusée, la partie de la section nerveuse comprise entre cet infundibulum et l'anneau sclérotical, constitue un bourrelet qui dépasse plus ou moins sensiblement le niveau de la rétine.

Fig. 14i).

En second lieu, si les couches de la rétine avancent fortement vers l'anneau sclérotical, si lui-même est étroit et si les fibres nerveuses sont ramassées de manière qu'il existe à peine une très-petite excavation infundibuliforme, la section nerveuse se montre aussi sous forme d'une faible saillie.

Habituellement, au point où les vaisseaux centraux se recourbent pour s'épanouir sur la rétine, on rencontre un enfoncement plus ou moins sensible auquel on est convenu de donner le nom <F excavation physiologique. Sur la planche VIII de l'atlas, on voit diverses formes de cette excavation, dont la figure 44 représente le degré le plus fort qu'on puisse rencontrer. La coupe du nerf optique (fig. 15) est celle du nerf dont le fond de l'œil est dessiné pi. VIII, fig. 42 ; elle montre le rapport de l'emplacement de l'excavation avec la sortie des vaisseaux.

La coupe représentée fig. 16 se rapporte à la fig. 43. pi. VIII de l'atlas. Elle représente une excavation physiologique plus étendue et telle qu'on a encore assez souvent l'occasion de la rencontrer. Enfin la fig. 17 se rapporte à une excavation physiologique intermédiaire comme étendue à celles représentées fig. 43 et 44 de l'atlas.

Fig. 15.

Fig. 16.

i) La coupe représentée fig. 14 passe à travers la veine centrale de la rétine, qui renferme un coaguluin; r. rétine, k. couches rétiniennes, eh. choroïde, sel- sclérotique, /. c. lame criblée.

Ces différentes coupes nous apprennent que l'étendue en surface de l'excavation est généralement en rapport avec sa profondeur et avec sa conformation. Mieux l'excavation physiologique est bien circons-

crite autour de la sortie des vaisseaux, ^ Fig. 17.

plus elle est infundibuliforme, et elle ne ^Ssfc^ dépasse pas alors habituellement en profondeur les couches les plus externes de la rétine. Au contraire, plus l'excavation est large en surface, et plus elle descend au-delà du niveau de la choroïde en se rapprochant de la membrane criblée, en même temps qu'elle cesse d'être infundibuliforme, elle prend la forme d'une excavation

par pression, c'est-à-dire la forme d'un creux avec des parois latérales droites ou même incurvées.

Les caractères essentiels qui permettent de différencier toute excavation physiologique des diverses formes d'excavation pathologique sont: 1° qu'elle n'occupe jamais toute la surface de la section nerveuse. Toujours une portion de la papille, sous forme d'anneau plus ou moins large, ou sous forme de croissant, reste au niveau, ou s'élève habituellement au-delà du niveau de la rétine; 2° que si au moyen d'une ligne verticale, on divise la papille en deux moitiés, on verra que les deux portions de la papille , dans les cas d'excavation physiologique , sont occupées par une quantité variable de vaisseaux émergents. Au contraire, si l'on procède de la même manière dans les excavations par pression, on verra que, par suite du refoulement des vaisseaux en dedans, la moitié externe de l'excavation se montre complètement ou presque complètement dépourvue de vaisseaux.

On comprend aisément qu'il n'est pas difficile de différencier une excavation physiologique, de quelque étendue qu'elle soit, d'une excavation pathologique, tant que le tissu du nerf ne se montre pas altéré. . Mais admettons le cas où, chez un malade, les papilles auraient eu avant l'apparition des phénomènes morbides, la conformation qui est représentée pi. VIII, fig. 44, que, par suite d'une compression intrà-crânienne du nerf, les papilles s'atrophient, et que l'étroit anneau du tissu nerveux qui reslait au niveau de la rétine s'affaisse; admettons, dans une seconde série de faits, que chez un malade, à semblable papille, sous l'influence d'une ataxie, la dégénérescence grise des nerfs fasse pâlir l'étroit anneau du tissu papillaire au point de le confondre avec l'anneau selérotieal blanchâtre, et on se trouvera en présence de difficultés telles que l'explorateur le plus habile et le plus exercé ne pourra plus se tirer d'embarras par l'examen ophthalmoscopique seul; le diagnostic se basera alors sur l'ensemble des symptômes cliniques.

Suivant l'emplacement et la conformation des excavations physiologiques , on peut en distinguer trois variétés. La plus commune est celle dans laquelle près du point d'émanation des vaisseaux centraux, les fibres nerveuses s'écartent pour s'épanouir dans la rétine et laissent, par leur écartement, un petit espace infundibuliforme. L'adaptation la plus exacte, dans l'examen à l'image droite, ne peut faire découvrir à ces sortes d'excavations un bord à pic, attendu que les parois de l'excavation se confondent insensiblement avec le plan de la rétine (voy. fig. 41, pi. VIII). Ces sortes d'excavations sont habituellement un peu plus rapprochées du bord externe de la papille que du bord interne.

La seconde variété d'excavations physiologiques renferme des excavations à bords taillés à pic. A l'instar des précédentes , elles occupent de préférence les parties centrales, en laissant un bord de largeur variable et uniforme entre elles et l'anneau

sclérotical (voy. pi. VII, fig. 43 et 44). Le bord de l'excavation est tranchant et d'après le coude sensible des vaisseaux, on peut juger que les parois de l'excavation peuvent même reculer vers la gaine du nerf, forme sur laquelle nous reviendrons à l'occasion des excavations glaucomateuses. La disposition du bord tranchant de ces excavations, ainsi que celle de leur fond, qui touche à la lame criblée, se laisse étudier avec une merveilleuse facilité sur les yeux normaux, soit par la nécessité d'accommoder pour diverses profondeurs à l'image droite, soit par les déplacements parallactiques à l'image renversée.

La troisième variété d'excavations physiologiques est intermédiaire aux deux précédentes; il s'agit ici d'excavations dont une partie du bord est à pic, tandis que l'autre se confond insensiblement avec le plan de la rétine. Ces excavations ondulées ont, presque toujours, un emplacement excentrique; le bord à pic concorde avec l'anneau sclérotical et regarde vers la macula, tandis que le bord mousse est dirigé du côté interne de la papille, vers lequel sont ramassées la plupart des fibres nerveuses, pour constituer une sorte de bourrelet en croissant qui dépasse sensiblement le plan de la rétine. Les vaisseaux centraux remontent du côté nasal de la papille, et il n'y a habituellement qu'un ou deux petits filets vasculaires qui, se dirigeant horizontalement vers la macula, se prêtent à merveille à l'étude de la disposition à pic de la profondeur de cette partie de l'excavation.

On observe encore une forme d'excavation physiologique appartenant à cette dernière variété, mais dont la disposition des bords mousses et tranchants est l'inverse de celle que nous venons de décrire. Lorsqu'il a existé, sur des yeux atteints de myopie progressive, par suite de staphylôme postérieur, une excavation centrale à pic, telle que nous l'avons décrite clans la seconde variété et à mesure que le staphylôme progresse, le bord externe de l'excavation s'affaisse, par suite de l'entraînement des fibres nerveuses dans la partie ectatique du fond de l'œil. Ici donc , le bord mousse de. l'excavation se rapproche de plus en plus de l'anneau sclérotical, tandis que le bord à pic occupe la papille, en restant éloigné de son côté nasal. Il s'agit ici d'excavations physiologiques modifiées par un processus morbide.

En nous résumant, nous admettons donc trois grandes variétés d'excavations physiologiques: des excavations infundibuliformes , des excavations à bord uniformément tranchant, et enfin des excavations ondulées.

Les excavations pathologiques peuvent résulter d'un affaissement du nerf, dont la substance nerveuse s'est atrophiée, ou d'un refoulement de cette même substance, consécutif à une exagération de la pression intrà-oculaire. Dans l'un et l'autre cas, le caractère essentiel qui révèle la nature pathologique de l'excavation, c'est qu'elle occupe constamment toute l'étendue de la section nerveuse. On divise les excavations pathologiques en deux groupes qui sont : l'excavation atrophique ou par affaissement, et l'excavation glaucomateuse ou par refoulement.

L'excavation atrophique se rencontre dans tous les cas où le nerf optique lui-même, ou ses vaisseaux nourriciers, ont été soumis à une pression suffisamment prolongée pour amener l'atrophie par dégénérescence graisseuse des fibres nerveuses.

La figure 18 qui se rapporte à la fig. 48. pi. IX de l'atlas, donne une idée nette de l'excavatioii atrophique en nappe, qui affecte un caractère plus typique encore, lorsque l'atrophie porte exclusivement sur la substance

Fis. 18.

nerveuse du nerf et a laissé l'àpparail sensoriel, c'est-à-dire les couches rétiniennes intactes (voy. : ^Atrophie simple du nerf").

Dans ces sortes d'excavations, la papille du nerf est très-nettement limitée; habituellement l'anneau sclérotical mis à nu par l'atrophie des fibres nerveuses ressort avec un éclat particulier. Il en est de même de la lame criblée, les changements de niveau entre la rétine et le plan de l'excavation atrophique étant peu sensibles. JIM. ScmvEiGGER et Matjthner, entre autres, pensent qu'il serait presque impossible de diagnostiquer ces changements de niveau, surtout à l'image renversée. Tel n'est pas notre avis. Le point qui doit ici attirer toute, notre attention, c'est le passage des vaisseaux sur l'anneau sclérotical. Dès qu'une excavation, même faible, s'est opérée, on voit que ce passage est indiqué, pour tous les vaisseaux, par une faible incurvation (voy. pi. IX, fig. 48). C'est cette incurvation généralisée ') qui nous permet de poser le diagnostic, qu'on se facilitera en ayant recours à un fort grossissement de l'image renversée (-f- 4). Les différences d'adaptation dans l'examen à l'image droite, sont trop minimes pour renseigner sur les différences de profondeur qui se produisent ici insensiblement entre le plan de la rétine et la surface de la papille.

L'excavation atrophique se développe en raison de trois causes essentielles qui sont : La disparition du tissu nerveux, qui a pour cause immédiate l'affaissement de la papille; en second lieu, la disparition des capillaires et la diminution des vaisseaux centraux, qui entraînent un défaut de turgescence du nerf; enfin, en troisième lieu, un faible refoulement, sous l'influence de la pression intra-oculaire normale qui agit maintenant sur un tissu bien moins résistant, non soutenu par des vaisseaux et composé d'éléments faciles à déplacer, comme les cellules grumeuses et graisseuses. Ici évidemment, la conformation primitive du nerf doit aussi avoir une certaine influence sur la configuration de l'excavation atrophique. On comprend aisément que, la pression intra-oculaire normale produira sur une papille en voie d'atrophie qui se trouve dans le plan de la rétine, des effets tout autres que si (comme fig. 44, pi. VIII) les humeurs de l'œil s'étendent, en quelque sorte, jusqu'à la lame criblée. La pression intra-oculaire normale agit alors sur le nerf qui s'affaisse, non-seulement d'avant en arrière, mais aussi latéralement.

Ce n'est que dans des cas d'atrophie extrêmement ancienne du nerf, qu'on voit l'affaissement de la gaine du nerf optique exercer ses effets sur l'anneau sclérotical par un changement dans sa forme régulière, c'est-à-dire par l'apparition d'incurvations plus ou moins accusées.

Les magnifiques dessins de l'atlas (fig. 52 à 60), nous dispensent en quelque sorte de la description de l'excavation glaucomateuse ou par refoulement.

La seule forme de glaucome dont nous ayons à traiter ici est celle où tous les symptômes inflammatoires font défaut et dans laquelle l'excès de sécrétion et de pression intra oculaires ont presque exclusivement borné leurs effets à la section nerveuse.

Toute maladie glaucomateuse se rattache à une irritation plus ou moins directe des nerfs sécréteurs de l'œil. Après qu'on eût reconnu que les variations de la pression intra-oculaire jouaient un rôle aussi important dans la pathologie oculaire, en général, et tout particulièrement dans les affections glaucomateuses, on s'est

') Cette incurvation généralisée peut, il est vrai, se recontrer aussi physiologiquement, et cela chez des personnes extrêmement âgées ou atteintes d'un marasme sénile très-précoce: encore ici, l'incurvation généralisée nous est un indice certain d'un affaissement de la substance nerveuse, qui se différencie des cas pathologiques par le maintien du calibre des vaisseaux centraux et par la persistance du réseau capillaire de la papille. L'attention des auteurs n'a pas, jusqu'à présent, été attirée sur cette variété d'excavation sénile qui est pourtant assez fréquente. Avec cet affaissement sénile du nerf coïncide le défaut de transparence de son tissu et sa décoloration grisâtre sur laquelle M. Mauthiser a appelé l'attention.

appliqué à étudier avec tout le soin possible les lois qui président à la pression intra-oculaire , à savoir l'influence de la tension intra-vasculaire sur la circulation de l'œil, les conditions particulières de cette même circulation et ses rapports avec la sécrétion intra-oculaire. Les principaux auteurs qui se sont occupés de cette importante question, sont, entre autres, MM. Grûnhagen '), Voelker et Hensen 2j, Adamueck3), Wegner4) et Stellwag de Cariox5); mais le travail le plus concluant qui ait été public dans ces derniers temps est dû à la collaboration de MM. de Hippel et Grùnhagexc). Dans ce travail, les auteurs se sont efforcés d'analyser le rôle qui revient isolement à chaque nerf dans la pression intra-vasculaire; leurs expériences minutieuses et attentives viennent à l'appui de la théorie de M. Doxders, qui envisage le glaucome comme une névrose des nerfs sécréteurs de l'œil. Elles contredisent, en grande partie, les expériences de M. Wegxer qui revendiquait pour le sympathique, le rôle capital dans le glaucome ; tandis que c'est, au contraire, le nerf trijumeau qui a le plus d'influence dans les affections glaucomateuses.

Avant tout il importe de noter que la pression intra-oculaire est sous la dépendance de la pression sanguine en général, et qu'un obstacle à la sortie du sang veineux par les vasa vorticosa peut déterminer une augmentation dans la pression, augmentation qui ordinairement n'est pas assez élevée ni assez brusque et continue pour revêtir le caractère glaucomateux.

Les filets de la troisième paire ne peuvent qu'indirectement,- et passagèrement augmenter la pression interne, au moment de la contraction des muscles droits. La contraction des muscles intrinsèques de l'œil (sphincter de l'iris, muscle ciliaire) ne paraît pas influencer la pression intra-oculaire.

Suivant les expériences de MM. de Hippel et Gruxhagex, le rôle du grand sym patliique sur la pression intra-oculaire serait assez semblable à celui de la troisième paire, c'est-à-dire qu'il n'agirait qu'indirectement par la contraction des fibres musculaires lisses de l'orbite, et par la difficulté qui en résulterait pour la sortie du sang veineux de l'œil. M. Wegxer admet que l'irritation du sympathique détermine une contraction spasmodique des vaisseaux de l'œil, contraction qui concorderait avec une augmentation de la pression, tandis qu'au contraire MM.- de Hippel et Grûnhagen ont constaté dans leurs expériences que la dilatation vasculaire concorde avec une augmentation de sécrétion et de pression intra-oculaires. 11 se peut donc aussi que, dans l'irritation expérimentale du sympathique, on arrive à un résultat négatif, c'est-à-dire à une diminution de la pression, et cela par ce fait consécutif à l'irritation du sympathique, que la contraction vasculaire contrebalance l'effet de 1 action des fibres musculaires lisses de l'orbite. Le nerf sympathique ne parait avoir aucune action marquée sur les fibres musculaires lisses qui, suivant M. H. Muller se répandent dans la choroïde et auxquelles M. Adamueck a attribué un rôle important dans la question que nous agitons ici.

Il ressort évidemment des expériences ingénieuses de MM. de Hippel et Grunhagex sur des animaux complètement immobilisés par le curare, que la dilatation vasculaire concorde avec une augmentation de sécrétion et de pression intra-oculaires. Bien entendu, il s'agit ici essentiellement des vaisseaux choroïdiens, le principal réseau

') Zeitscfi. von Henlk, und Pfeuffer ; T. XXVIII, p. 238.

-) Experimenlaluntersuchuiig ilber den Médian. der Accomod. etc.; Centralbl. fur die med. Wissenschaft., p. 7-21. 1866.

3j Ccnlralbl. fur die med. Wissenschaft, p. 5151, 1866, et p. 133 et Sinb. der le. Aknd. der Wissenschaften; II. Abtli. IV. Heft. 1869.

*) Arcli.fïir Ophlhalmologie, lïd. XII, A. 2, p. 1.

5) Der intraoculare Drnclc und die Innervations- Yerhaltnisse der Iris; Vienne, in-8°. 1868.

") Archio fiïr Op/ii/ialmolvgie, Bd. XV, A. 1, p. 265.

nourricier de l'œil, et non des vaisseaux centraux de la rétine, qui se trouvent dans des conditions circulatoires toutes particulières et qu'on voit se rétrécir par suite de l'augmentation même de la pression intrà-oculaire.

Ni l'irritation d'aucun autre nerf, ni les changements de la tension générale du sang, ni enfin les troubles circulatoires qui portent sur la sortie du sang veineux de l'œil, ne peuvent déterminer dans la pression intrà-oculairc une augmentation aussi considérable que l'irritation du trijumeau. Ce nerf, irrité à son origine, donne aux yeux une véritable tension glaucomateuse, qui va jusqu'à la dureté de la bille de marbre. L'augmentation de pression est moins sensible, lorsque L'irritation porte sur la périphérie du nerf (instillation de nicotine.)

Cette exagération de pression se produit sous l'influence d'une dilatation active des vaisseaux et d'une augmentation directe de la sécrétion. Le nerf trijumeau, envoie-t-il à l'œil de véritables filets sécréteurs, c'est là encore un point en litige. Mais ce qui paraît prouvé jusqu'à présent, c'est „que le nerf trijumeau renferme des petits filets particuliers qui possèdent la faculté de dilater activement les vaisseaux de l'œil."

Au point de vue clinique, on doit nécessairement rapporter au trijumeau le rôle capital dans les affections glaucomateuscs, qu'on a vu se développer à la suite de névralgies des filets de la troisième paire, et de lésions plus ou moins directes des filets de ce nerf (branches sus - orbitaire , dentaire.) D'après les expériences de M. Wegkeiî, nous aurions été d'avis que le trijumeau n'avait ici qu'une action indirecte sur la sécrétion et la pression intrà-oculaires, et cela, par action réflexe sur les filets du grand sympathique (nerfs vaso-moteurs.) Comme nous l'avons vu, le rôle du trijumeau est bien plus direct.

Dans les formes de glaucome simple, le seul dont nous avons à traiter ici, le point de départ de l'irritation glaucomateuse est très-probablement extrà-oculaire (soit près de l'origine du nerf, soit à sa périphérie), et elle ne trouve pas d'auxiliaire puissant dans l'irritation des filets intrà-oculaires du trijumeau, irritation qui serait elle-même consécutive à l'augmentation de la pression. L'absence d'une propulsion sensible du cristallin en avant, l'absence d'une exagération très-sensible de pression dans les formes avérées de glaucome chronique simple, le manque d'insensibilité de la cornée, l'absence enfin de toute douleur, prouvent d'une manière assez péremptoire, que l'excès de la pression intrà-oculaire agit presque exclusivement sur le tissu mou de la papille optique.

Suivant les expériences de MM. Ludwig etKitAUsE i), l'irritation des nerfs sensitifs a pour effet une augmentation de sécrétion de la lymphe. Les filets du trijumeau qui se répandent dans l'œil, jouent-ils ici un rôle analogue? de nouvelles expériences devront nous mieux faire connaître le système lymphatique de l'œil et ses relations avec le trijumeau.

Nous avons déjà dit que la fidélité des dessins ophthalmoscopiques ci-joints nous dispensait d'insister longuement sur les caractères particuliers de l'excavation glaucomateuse. Aussi ne nous étendrons-nous que sur quelques points marquants qui doivent attirer particulièrement l'attention de l'observateur. C'est d'abord le chatoiement marbré que présente toute excavation glaucomateuse profonde et ancienne, chatoiement qui résulte de la différence qui existe dans l'incidence des rayons éclairants. En regardant les deux coupes (fig. 19 et 20), on comprend aisément que ce n'est guère qu'au fond de l'excavation que les rayons envoyés par le miroir tombent sur un plan concave quelque peu uniforme, tandis que le reste de la papille est éclairé sous les incidences les phis diverses, ce qui fait qu'au moindre déplacement du miroir, il se produit un chatoiement très-caractéristique, sur lequel M. Mauthnek

•) Zeitsc/i. von He.\le un cl Pfeuffeb ; Bel. VII, H. 1 et 2, p. 148.

insiste avec tant de raison. C'est ce phénomène qui avait si longtemps t'ait supposer que la papille, dans les affections glaucomateuscs, était bombée, au lieu d'être excavéc.

Un autre signe très-caractéristique des excavations glaucomateuscs, c'est l'atrophie du tissu choroïdien sous forme d'auréole autour de l'entrée du nerf optique, une zone plus ou moins large de tissu choroïdien s'atrophiant sous l'influence de l'exagération de la pression intrà-oculairc , et d'une traction exercée sur les points adhérents de la choroïde (ligamement pectine, pourtour du nerf optique, lame criblée). Cette zone peut parfois atteindre le diamètre de la papille du nerf optique et elle ne fait presque jamais défaut dans les excavations glaucomatcuses de quelque profondeur.

Si nous explorons donc la choroïde autour de la papille, si nous tenons compte de la déjection des vaisseaux (signe exposé page 57), si nous n'oublions pas que le coude des vaisseaux concorde avec l'anneau sclérotical; il n'est guère possible de confondre une excavation glaueomafeuse avec une excavation physiologique dont les bords sont à pic. Mais les difficultés sont autrement sérieuses, lorsqu'un individu offrant une excavation physiologique (aussi accusée que celle représentée fig. 44 de l'atlas) est atteint d'une atrophie des nerfs optiques, sous l'influence d'une cause cérébrale. Le faible anneau de la papille, qui restait normalement dans le plan de la rétine, pâlit alors, s'affaisse, et l'excavation préexsilante tend de plus en plus à avancer vers l'anneau sclérotical. C'est ici que l'exploration de la choroïde, au pourtour de la papille pourra fournir des indications précieuses. Mais de plus, on se guidera, dans le diagnostic, sur les difficultés du retour du sang, qui, dans les excavations glaucomateuscs prononcées ne font guère défaut. Presque toujours on voit quelques fins vaisseaux qui frappent l'observateur par la sinuosité de leur trajet. Assez souvent, une des veines moyennes se signale par un état tortueux des plus caractéristiques. En outre, lorsque l'excavation glaucomateuse ne date pas de longtemps, la couleur de la papille n'a guère changé; au contraire, à l'image droite, elle parait, surtout sur les bords, sensiblement plus colorée en rouge. 11 en est tout autrement pour l'atrophie d'une papille à large excavation physiologique, dont les bords sont à pic. Ici, outre la diminution du calibre des vaisseaux centraux, les fines branches vasculaires se sont complètement affaissées et la papille a pris une teinte pâle, des le début de la maladie.

Pour tout ce qui regarde les détails minutieux de l'examen, dans le but de. contrôler la profondeur de l'excavation, de se convaincre que le coude des vaisseaux refoulés apparaît d'abord sur les veines qui sont situées plus profondément que les artères, l'examen de limage droite est de beaucoup préférable à celui de l'image renversée. Pour celui surtout qui est maître de son accommodation, il est facile de se convaincre qu'il faut adapter diversement, à mesure qu'on quitte le plan de la rétine pour plonger le regard dans la profondeur de la papille.

La préexistence d'une excavation physiologique à pic, doit nécessairement avoir une certaine influence sur la conformation ultérieure de l'excavation glaucomateuse. C'est ici le moment de parler d'un fait important qui a frappé tous les cliniciens, à savoir le peu de concordance des symptômes ophtlialmoscopiques avec les symptômes fonctionnels. Ainsi on rencontre des cas, et cela nous est encore arrivé très-récemment chez un confrère, où une excavation glaucomateuse des plus caractérisées se montre à l'examen ophthalmoscopique, et où néanmoins, ni l'acuité, ni le champ visuel, ne présentent la moindre altération. L'apparition plus ou moins brusque d'une attaque de glaucome, ou l'abaissement rapide de l'acuité visuelle et le rétrécissement caractéristique du champ de vision, qui, plus tard, surviennent brusquement chez ces malades, prouvent péremptoirement qu'on ne s'était pas trompé dans son diagnostic ophthalmoscopique. Mais comment se comportaient les fibres nerveuses au moment de la conservation parfaite de l'acuité visuelle; avaient-elles un autre

parcours dans le cas d'une excavation physiologique à pic, préexistante et étendue; étaient elles protégées en traversant la membrane criblée et eu conservant une gaîne de myéline jusqu'à leur arrivée à la rétine? — Ce sont là autant de questions irrésolues.

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Comme l'examen ophthalmoscopique , l'examen anatomique montre aussi des variations considérables dans la forme des excavations glaucomateuses. Il serait difficile de donner des images plus caractéristiques que celles représentées fig. 19 et fig. 20 i)

Fig. 20.

i) Fig. 19. Coupe d'une papille dont l'excavation mesure, comme maximum de profondeur, 2 mm., et dont la largeur est de 1 mm. y4 à 2 mm. /'. couche des fibres nerveuses transformées en tissu cellulaire, ». faisceaux atrophiés du nerf optique remontant vers la laine criblée, r. rétine transformée en tissu cellulaire, (-//.choroïde, sel. sclérotique.

20. Section Fig. à travers la papille du même œil énucléépar M. Wecker. pour une irritation sympathique de l'autre. Cet œil s'était perdu à la suite d'une blessure du corps ciliaire suivie de staphylôme. (6. H.)

qui proviennent de deux coupes d'une même excavation glaucomateuse dans des plans différents. Comme dans toute excavation glaucomateuse profonde, ici également, les parois latérales sont refoulées vers la gaine du nerf, et tapissées par une couclie de fibres nerveuses, en voie de dégénérescence graisseuse. La lame criblée est refoulée et présente un plan concave dont la concavité est dirigée en avant. Les vaisseaux se trouvent appliqués contre les parois de l'excavation et contre la lame criblée, qui est à peine recouverte d'une faible couche de tissu cellulaire, vestige de la neuroglie.