C. DE LA DETERMINATION DE L'ETAT DE REFRACTION A L'IMAGE RENVERSEE

„Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la détermination de la réfraction au moyen de l'image droite. Il s'agit maintenant de savoir comment se caractérisent les anomalies de réfraction, lorsqu'on examine à l'image renversée. Si on se sert à cet effet d'une lentille convexe de 2", placée, par exemple, à 1" du point nodal, il se produit une image renversée à 2" de la lentille, c'est-à-dire à la distance de son foyer, à condition toutefois qu'il s'agisse d'un œil emmétrope et sans accommodation.

Mais si l'œil est hypermétrope, les rayons tomberont comme s'ils émanaient d'un objet placé en deçà de la distance focale de l'œil, sur la lentille placée au devant de lui, et ils auront une direction divergente. Par conséquent, l'image renversée du fond de l'œil sera projetée à une distance plus considérable de la lentille, et le grossissement sera plus fort que pour l'œil emmétrope.

Au contraire, si l'œil examiné est myope, les rayons émergents qui tombent sur la lentille convergent et s'entrecroiseront, même sans l'intervention de cette dernière ; l'image sera donc projetée en-deçà de la distance focale de la lentille; le grossissement sera inférieur à celui que donne l'examen de l'œil emmétrope.

Pour trouver ce grossissement, il faut calculer à quelle distance de la lentille employée est projetée l'image renversée, dans des cas où le degré de H et de M est déterminé. On ne devra pas alors oublier ce fait important, à savoir, que le grossissement, dans l'image renversée, varie suivant que l'anomalie repose, sur un état anomal de réfraction du système dioptrique ou sur une longueur anomale de l'axe optique.

Le calcul donne les résultats suivants en prenant pour base l'œil examiné à l'image renversée avec une lentille convexe de 2" placée à >/3" du point nodal.

Pour£ 3s/4 diam.

„ ff'/n causée par une réduction de l'axe 0,4 „

„ H'/s causée par une réduction de pouvoir réfringent des milieux 7,6 „

„ M'/3 causée par un allongement de l'axe 1,8 „

„ M</s causée par un excès de pouvoir réfringent 2,8 „

Les conclusions générales qui découlent de ces résultats sont :

Dans l'examen à l'image renversée, le grossissement est, comme nous le savons déjà, en général moindre, si l'œil examiné présente M, et en cas de // plus considérable que lorsqu'il y a E. Le grossissement obtenu est le plus faible, lorsque M repose sur un excès de longueur de l'arc; il est le plus fort lorsque H tient à un rapetissement de l'axe. Si l'œil examiné est myope, le grossissement est plus fort lorsque M est causée par un excès de pouvoir réfringent; il est plus fort aussi dans les cas d'hypermétropie, si H est produite par un rapetissement de taxe optique.

Dans l'examen à l'image renversée nous avons affaire à une image aérienne réelle.

Le grossissement objectif que nous obtenons peut nous servir directement, si nous regardons cette image aérienne à une distance de 8"; car nous prenons, comme grandeur normale de l'image rétinienne d'un objet, celle que celui-ci présente à une distance de 8".

Si l'emmétrope veut examiner à la distance de 8" sans effort d'accommodation, il lui faut, pour l'examen à l'image renversée, placer une lentille convexe de 8" dans son ophthalmoscope.

Si l'observateur n'est pas emmétrope, mais amétrope, il faut, pour l'examen à l'image renversée, tenir compte des règles suivantes: Nous maintenons d'abord en principe que nous voulons observer à l'image renversée, à la distance de 8" ou plus près, sans effort d'accommodation. Dans ce cas, l'hypermétrope devra recourir à un verre convexe plus fort que l'emmétrope. Pour examiner avec plus de commodité, il fera bien de placer dans son miroir un verre convexe dont il connaîtra le foyer, en ajoutant à i/8 la valeur optique du verre qui corrige son hypermétropie manifeste. Le myope procédera différemment, suivant le degré de M qu'il présentera. Avec de faibles degrés de M (jusqu'à M'/-„) le myope peut procéder de suite à l'examen, en se servant du verre convexe </s ; il est vrai qu'il sera alors forcé de s'approcher jusqu'à 6" de l'image, afin de voir distinctement, mais cela ne nuit encore guère à la commodité de l'examen.

Dans les degrés plus élevés de M, il est, en général, indiqué de calculer le verre qui, pour le degré présent de M, transporte le punetum remotum à la distance de 8". On obtient la valeur du verre en déduisant de </s la valeur de M. Ainsi, si quelqu'un

a J/'/24r il lui faut un verre = — , afin de voir dans les mêmes conditions

que l'emmétrope.

Si .)/ mesure de </,„ à «/5, il ne faudra pas de verre correcteur pour l'examen à l'image renversée. Un pareil œil voit déjà, de lui même, sans effort d'accommodation à la distance qu'il faut pour cet examen. Avec M'/l0 ou •/„ il ne faut qu'un trèsfaible effort d'accommodation.

Lorsque J/de l'observateur est de i/% et plus, l'examen avec un verre concave est alors préférable à l'examen à l'œil nu; de cette dernière manière, on serait forcé de trop s'approcher de l'image. Ce que celle-ci gagne en grandeur, elle le perd comme ensemble. L'examen, avec un pareil rapprochement, est désagréable et malcommode. L'observa-

teur préférera recourir aux verres concaves qui reculent sa vue à 8" ou au moins à 6". Avec de pareils verres, le myope éprouvera, pendant l'examen à l'image renversée, un sou Iagement semblable à celui qu'éprouve l'emmétrope en se servant d'un verre convexe.

Il résulte de ce que nous venons de dire que le myope doit, suivant le degré de sa M, recourir pendant l'examen à l'image renversée, soit à un verre convexe, soit à un verre concave, soit se passer de verre correcteur. Le verre auquel l'amétrope est forcé de recourir une fois pour toutes dans l'examen à l'image renversée, doit être incorporé aux verres correcteurs du miroir, de façon à en faire partie intégrante.

Il va sans dire qu'on peut augmenter sensiblement le grossissement de l'image renversée, en se servant d'un objectif plus faible ou d'un oculaire plus fort, ou en recourant à l'un et à l'autre à la fois. Plus est faible la force de la lentille convexe qui sert à produire l'image renversée, plus l'image réelle sera grande. Plus est grande la force réfringente de la combinaison des lentilles qui servent d'oculaire, plus l'image réelle sera encore agrandie. Dans le premier cas, on peut, au lieu d'une lentille convexe de 1 >/.," à 2" de foyer, se servir d'un verre de 2'/4 à 4" de distance focale. Il y a cependant une limite à l'usage d'objectifs de plus en plus faibles, parce que le ebamp visuel se rapetisse à mesure que l'amplitude augmente. Dans ce cas, l'état de réfraction de l'œil examiné joue nécessairement un rôle important. Les yeux fortement hypermétropes, par exemple les yeux atteints d'aphakie, peuvent difficilement être examinés avec une lentille plus faible que 2", tandis qu'on peut, au contraire, se servir avec beaucoup de commodité de lentilles à plus long foyer pour l'examen d'yeux myopes. Dans de très-hauts degrés de 31, on peut examiner le fond de l'œil sans lentille, ou même remplacer celle-ci par un verre à distance focale négative, c'est-à-dire par un verre concave.

Le grossissement de l'image renversée peut encore être augmenté, comme cela a été dit, en agrandissant l'image réelle déjà formée. Cela s'effectue, en général, en se servant, au lieu de l'oculaire de 8", d'un verre plus fort.

Coccius 1) recommande son oculaire dans ce but. Celui-ci se compose de deux lentilles convexes, dont l'une a un foyer de 2i/4", l'autre de 2". Chacune de ces lentilles se trouve fixée à l'extrémité d'un tube composé de deux moitiés, longues chacune de 2 1/4" et dont l'une peut glisser sur l'autre. Cet oculaire est directement appliqué sur l'œil examiné, tandis que l'observateur se tient, avec le miroir, à une certaine distance (6 — 12") de l'extrémité. L'oculaire correspond à un microscope composé. La lentille tournée vers l'œil (le verre collectif) produit l'image renversée dans le tube; la seconde lentille (l'oculaire) l'agrandit.

Giraud-Teulon a) a récemment démontré comment on peut observer l'image renversée avec un grossissement de loupe ou de microscope de force variable. Cet auteur a soutenu que, pour cela, il faut débarrasser l'instrument de tout appareil à réflexion qui le complique. On y arrive en se servant du ménisque de Laurence. Avec celui-ci, on éclaire l'œil et on produit l'image renversée à la fois. Alors rien ne s'oppose à ce qu'on regarde cette image avec des verres grossissants, tels que des microscopes composés mono- ou binoculaires. Au point de vue de la physique, ce problème est parfaitement résolu; mais Giraud -Teulon a trouvé l'image, grandie de cette façon, incertaine et diffuse; cela tient à ce que l'image aérienne qui sert d'objet à l'image n'est pas étalée dans un plan, mais montre, au contraire, des dimensions en profondeur. Du reste, on sait que, même dans les microscopes composés à grossissement faible, ce sont seulement les objets qui présentent une épaisseur très-faible

*) Beschreibung eines Oculars znm Augenspiegel (Arch.furOphthalm. X, 1, p. 133, 1861.) 2) On an application vf M. Laurence s Menùcus to ophthalmoscopic microscopy (Ophthalmic Revicw, avril 1867, p. 247).

qui donnent des images nettes. Giraud-Teulon tire avec raison de ces essais cette conclusion que l'examen de l'image renversée au moyen du microscope est en général impossible.

Nous devons encore citer en passant une méthode indiquée par M. Liebueich pour l'examen des jeux fortement myopes à l'image renversée. En se servant d'une lentille de longueur de foyer déterminée, on obtient toujours chez le myope un grossissement moindre que chez l'emmétrope. Nous reportant à ce qui a été dit plus haut (p. 19), nous avons trouvé pour l'œil emmétrope un grossissement de 33/4 de diamètre, tandis que pour l'œil myope avec M '/3 reposant, comme cela a lieu généralement sur un allongement de l'axe antéro postérieur, ce grossissement n'est que de l*/5 de diamètre. Plus le degré de M augmente, plus le grossissement diminue nécessairement. M. Liehreich ') a, par conséquent, proposé de ne pas se servir de lentilles dans l'examen à l'image renversée pour ramener l'image, mais de laisser ce rôle à l'œil seul. Avec Ml/3, par exemple, l'image se trouve à 3" du centre optique de l'œil. Cette image montre déjà, il est vrai, un grossissement considérable; mais le champ visuel limité par le bord pupillaire n'a qu'une faible étendue. C'est pour cela qu'on examine l'image renversée avec une lentille convexe qui sert d'oculaire. Si , dans le cas présent par exemple, on porte une lentille convexe de 5" à une distance de 4" de l'œil, l'image réelle sera distante du verre convexe de 1" et sera ainsi un peu agrandie par elle. La direction des rayons qui émanent de l'œil dans cet examen, est telle qu'ils paraissent provenir du foyer de la lentille. L'iris se perd, par conséquent, dans le champ d'observation et cette combinaison permet donc d'une part, d'augmenter le grossissement de l'image renversée, et de l'autre, d'agrandir l'étendue du champ visuel.

Nous avons reconnu la présence de //pendant l'examen à l'image renversée, en ce qu'il faut, pour voir distinctement l'image, se reculer un peu plus de l'œil examiné, et qu'en même temps le grossissement est plus considérable que pour l'œil emmétrope. Le contraire avait lieu pour l'œil myope. Mais ce ne sont que les degrés élevés d'anomalies de réfraction qui se révèlent de cette manière dans l'examen à l'image renversée.

Quelques autres ont tenté aussi d'indiquer en général le degré de l'anomalie de réfraction au moyen de l'image renversée.

Ainsi de Hasner ") a ajouté à son ophlhalraoscope une échelle, munie d'une vis mobile, dont la position devait permettre de conclure sur l'emplacement de l'image dans le tube, et par suite sur la nature et le degré de l'anomalie de réfraction. Coccius s) pense aussi que son oculaire est très-propre à une pareille détermination. Plus l'œil est hypermétrope, plus on devra écarter le bout du tube muni de l'oculaire, afin de voir distinctement; plus est élevé le degré de 31, plus on sera forcé de rapprocher l'oculaire du verre collectif pour voir distinctement et de faire rentrer, par conséquent, les tubes de l'instrument.

Mais il n'est pas possible de déduire le degré de l'anomalie de réfraction de la position réciproque des tubes; c'est tout au plus si on pourrait le calculer à l'aide de quelques précautions prises d'avance. Pour que de pareils instruments puissent servir à une détermination quelque peu précise de la réfraction, il faut que le degré de //et de M qui correspond à une position déterminée des tubes, puisse être visible sur l'instrument même, en admettant toujours que la distance de l'observateur à l'instrument soit constamment la même.

*) Méthode, dent umgelcehrten Uilde hei htrzsichti'gen Augen einc slarke VergrOsserung tu geben (Arch. f. Ophthalm. VII, 2. p. 130).

-) Klinische Vortrâge iiber Augenheilkuvde. Abtl). I, p. 84. s) Loc. cit. p. 135.

M. Cot.sman 1) a, de son côté, essayé de tirer de la grandeur de la papille du nerf optique dans l'image renversée, une conclusion sur la réfraction dans chaque cas particulier. Au lieu d'une lentille biconvexe, il se sert, à cet effet, d'une lentille plan-convexe de 3 à 4" de foyer, dont la face convexe est tournée vers l'œil observé, la face plane vers l'observateur. Sur la face plane de la surface lenticulaire se trouve une échelle divisée en millimètres, échelle sur laquelle on peut alors lire le diamètre apparent de la papille. Celui-ci est plus considérable lorsqu'il existe H que lors qu'on a affaire à M. Mais une pareille méthode peut, encore moins que celle indiquée plus haut, permettre de tirer une conclusion exacte sur le degré de l'anomalie de réfraction, et cela pour trois raisons: 1" Le diamètre anatomique de la papille est variable. 2° On ne tient pas compte ici des différences dans le grossissement, suivant que l'anomalie de réfraction dépend d'un excès de longueur ou d'une augmentation dans le pouvoir réfringent du système dioptrique. 3° Enfin, soit qu'on néglige, soit qu'on prenne en considération les deux points précités, la différence dans le grossissement, dans le cas où le degré d'amétropie n'est pas trop accusé, est en réalité trop faible pour qu'on puisse se permettre une conclusion exacte sur le degré d'anomalie auquel on a affaire.

De tout ce qui précède, il résulte qu'en général on ne doit pas se servir de l'image renversée pour déterminer la réfraction d'un œil.

Il y a cependant une anomalie de réfraction qu'on peut apprécier plus facilement à l'image renversée sous le rapport de sa nature et de son degré : c'est une myopie très-forte. L'expression M '/;, par exemple, signifie qu'avec repos de l'accommodation de l'œil, les rayons d'un point éclairé qui se trouve à 3" de son point nodal projetteront une image nette sur la rétine, et qu'inversement, une image renversée de son fond se produira à la même distance de 3". Si donc j'éclaire le fond de l'œil à la distance de 12" et que j'accommode pour un point distant de 9", je verrai cette image renversée distinctement et nettement. Si j'ai conscience de l'effort d'aceommodation que je fais en procédant ainsi, je puis de suite en tirer une conclusion sur le degré de M de l'œil examiné. Si je sais en effet que, dans un cas particulier, j'ai fait un effort d'accommodation tel qu'il le faut pour regarder un objet éloigné de 9", il est évident que l'image aérienne se trouvera à une distance de 9" de mon œil, lequel est placé à 12", ce qui fait que cette image se trouvera à 3" de distance de l'œil examiné et que celui-ci présentera M'/s. Mais il est, en général, difficile d'estimer l'effort d'accommodation que l'on fait. Il vaut alors mieux procéder de la manière suivante: Soit un observateur qui présente un degré assez élevé de M, Ml/a par exemple, et qui veut déterminer M de la personne examinée. Pour cela, il s'éloigne de cet œil jusqu'à ce que les détails de son fond commencent à devenir diffus. On sait que le myope ne peut voir distinctement que jusqu'à un point (assez rapproché dans les degrés élevés de M) qui est son punetum remotum. Certains myopes ne sont pas capables de relâcher complètement leur accommodation, même en regardant de loin avec un seul œil ; mais ils atteignent toujours le but que nous nous proposons, à savoir, de déterminer le point jusqu'où ils continuent à voir distinctement. A cet effet, ils feront bien de prendre le dessin du fond de l'œil et de faire des essais pour savoir jusqu'à quelle distance ils peuvent encore voir distinctement les contours de la papille et les vaisseaux. Cette distance étant de 7" dans ce cas particulier, il arrive qu'à une distance de 10" de l'œil observé les détails deviennent incertains. Comme l'observateur ne peut voir distinctement qu'à la distance de 7", il est évident que l'image aérienne renversée se trouve à 3" au devant de l'œil et

J) Deutsche Klinik, 186G.

qu'il a affaire à M'/s. En procédant ainsi, il n'est pas nécessaire que l'observateur soit capable de se former, dans chaque cas particulier, un jugement sur la fraction d'amplitude d'accommodation à laquelle il a recours pendant l'examen.

Si un emmétrope ou un hypermétrope veut procéder d'une manière analogue pour déterminer le degré de M à l'image renversée, il doit placer une lentille convexe de 8" à 6" de foyer dans son oplithalmoscope , et s'exercer à trouver d'une façon empirique la distance à laquelle il peut, avec, un pareil verre, voir très-nettement et très-distinctement. Il procédera alors comme le myope et s'écartera de l'œil observé jusqu'à ce que l'image du fond commence à devenir peu distincte. Si cela arrive à 10" de distance, l'œil étant muni d'un verre -|~ </„ et ne voyant distinctement que jusqu'à G", dans ce cas particulier, M sera = '/v

Celte méthode, pour la détermination de la myopie, est aussi sûre que facile, et peimet, en réalité, un contrôle exact de l'anomalie de réfraction. Mais je ne la crois utile et applicable, que lorsqu'il s'agit de M</B an moins. Quand il s'agit de degrés inférieurs de M, la détermination à l'image droite est plus facile et plus sûre, parce que plus M est faible, plus l'image renversée se trouve éloignée de l'œil et plus l'observateur est , de son côté , obligé de s'éloigner pour voir distinctement. Dans ces conditions, le. grossissement devient de plus en plus considérable et Ton finit par ne plus voir à la fois que des fragments de vaisseaux. Il devient alors de plus eu plus difficile de se prononcer sur la distance à laquelle on voit distinctement et sur le point où l'image commence à devenir indistincte.

Nous savons que nous pouvons voir aussi distinctement le fond de l'œil, à une distance plus considérable, si cet œil présente H, et que nous y réussissons d'autant mieux que // est plus élevée. Si donc, à l'examen direct avec le miroir, on aperçoit déjà à une certaine distance distinctement des parties du fond de l'œil, il peut s'agir soit d'un degré élevé de M, soit d'une forte H. Comment différencier ces deux anomalies de réfraction?

Si l'observateur présente lui-même un degré assez élevé de M et qu'il voie, à une certaine distance, les parties du fond de l'œil avec netteté, l'œil examiné ne peut être que fortement myope. Un myope avec Ml/e, par exemple, ne voit nettement qu'à la distance de 6" et non au-delà. Si donc, en se tenant à 12" de distance de l'œil examiné, il reçoit une image distincte, il faut, pour cela, que l'objet soit placé entre l'œil examiné et l'œil examinant, que cette imagé soit renversée et que l'œil examiné soit myope.

Si l'observateur est emmétrope ou hypermétrope, c'est aux données suivantes qu'il faut avoir recours pour éclaircir la question. Lorsqu'il s'agit, par exemple, de M'/s, l'image renversée se trouve à 3" au devant de l'œil. Admettons qu'un emmétrope puisse se rapprocher jusqu'à 8" de l'œil examiné et qu'il voie encore nettement et distinctement, en forçant le plus possible son accommodation. Mais s'il essaie de se rapprocher davantage et de se placer à 5" à peu prés, l'image doit devenir très-diffuse, car l'observateur ne peut voir distinctement à 2", et elle finira par disparaître, si l'observateur continue à se rapprocher. S'agit-il d'un degré élevé de H, alors les choses se passent différemment. Dans les plus hauts degrés de H, qu'on a occasion d'observer, avec //'/s par exemple, l'image virtuelle se trouve toujours à 3" derrière le point uodal de l'œil; si l'observateur se tient à l'/a" de distance de cet œil, il sera toujours capable de voir cette image distinctement, ou s'il ne la voit pas distinctement, elle ne disparaîtra cependant pas.

Cette différence entre M et H permet de reconnaître à l'instant même l'anomalie de réfraction à laquelle on a affaire. Il va de soi que, pour voir distinctement, une fois rapproché de l'œil, on doit, dans l'un des cas, recourir à des verres concaves

forts, dans l'autre, âdes lentilles convexes; mais on n'étudiera limage au moyen de Terres différents, que lorsque l'existence de l'anomalie sera établie dai généralité.

En se tenant â distance de l'œil examiné, on a eneore entre F et V les signes différentiels survai--

1» Dans les eas de Jf limage apparaît si V n'est pas excessh-e, arec un grosrjent bien plus considérable que lorsqu'il s'agit de très-hauts degrés de //. fa- ©û le grossissement est faible, si on se tient â une certaine distance de lœiL

2* Lorsque l'observateur ment son œil, limage renversée se déplace en sens inverse et fait une excursion d'autant plus considérable qu'elle est placée plus loin de l'œîL Les objets du fond de l'œil qui paraissent â l'image droite dans le cas de //. se meurent dans le même sens que l'œil de l'observateur, et leur déplacement est bien moins considérable.

3« Enfin, pour peu qu'on s'entende à estimer l'effort d'accommodation que l'on fait, chacun voit de suite si son œil s'adapte ponr un point situé devant on derrière l'œil observé et il conclut directement qu'il a affaire â J/ ou â //.

Après avoir exposé les diverses méthodes d'exploration, D faut nous rendre compte de» principes sur lesquels se base, dans les divers cas. l'examen que nous faisons du fond de l'œfl. L'examen du fond de l'œil emmétrope, â l'image droite, sans ancnn verre, ainsi que celui de l'œil hypermétrope, avec le concours de verres coin correcteurs, reposent sur le principe de la loupe composée, composée par 1 ceil seul, ou par l'œil et le verre convexe surajouté, et dans laquelle l'objet se trouve à la distance du foyer de la loupe. Dans lr examen de l'œil hypermétrope sans verre convexe correcteur, les conditions sont modifiées en ce sens que l'objet se trouve alors en-deçà du foyer de la loupe. Le principe sur lequel repose 1 examen des yeux myopes, avec le concours des verres concaves, est celui de la Innette de Gax.ii.ee, mais e« réalité, cet examen s'effectue ici avec une loupe de Bbûcke. L'objet qu'on examine est, il faut le dire, trés-rapproehé : le système dioptrique de l'œil est l'objectif; le verre concave dont on se sert, représente l'oculaire de l'instrument de BkCcke.

L examen â l'image renversée est basé sur le principe commun à la lunette astronomique et au microscope composé. En réalité, pendant cet examen, la rétine • I ".ne avec un microscope composé. Le système dioptrique représente l'objectif; le verre convexe destiné â produire ou à ramener l'image renversée, la lentille collective, et enfin le verre convexe appliqué contre l'œil de l'observateur, l'oculaire du microscope composé. Les deux verres convexes employés forment ce qu'on appelle l'oculaire de Campaxi. Dans l'oculaire de f . on retrouve aussi la forme de

celui de Campais», caries deux lentilles sont adaptées aux extrémités d'un tube. Enfin, l'oculaire de Baksdek principe sur lequel se base l'oculaire aplanétîqne de trouve aussi son application en opbtiialmoscopie. D'après M. Ltebbetch, en examinant chez les yeux myopes l'image renversée formée par l'objectif seul (l'œil) , la lentille convexe qui sert à grandir cette image ne correspond pas à la lentille collective du microscope eomposé, mais â l'oculaire de la lunette astronomique-. -