D. DE LA DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME

„I1 nous reste encore à traiter île la détermination de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoscope. On sait que l'astigmatisme résulte de ce que le pouvoir réfringent de l'appareil dioptriqne n'est pas le même dans tons les méridiens, de telle sorte que l'un présente le maximum de conrbnre, et l'autre, perpendiculaire an premier, le minimum de courbure.

Le diagnostic se base ici sur le raisonnement suivant: Si je place un objet à la distance locale d'une loupe, par exemple à 2" de distance d'une lentille convexe de 4" de foyer, je reçois, en procédant ainsi, un grossissement déterminé. Lorsque je place ce même objet à la même distance d'une lentille à foyer plus court (par exemple à 2" d'une lentille de 3"), j'obtiens naturellement un grossissement plus fort. Je suppose qu'une lentille ait, dans son diamètre vertical, un foyer de 3 ', dans l'horizontal un foyer de 4", si je regarde, à travers cette lentille, un objet rond, un cercle, par exemple, placé à une distance de 2" derrière la lentille, il me sera impossible de voir ce cercle tel qu'il est, mais il me paraîtra comme un ovale à grand axe vertical, car le cercle est plus agrandi dans le sens vertical que dans le sens horizontal. Mais si je transporte l'objet en dehors de la distance focale de la lentille en question, et si je l'éloigné, par exemple, à 10". je produis, au moyen du verre. une image renversée de cet objet. Plus l'image sera rapprochée de la lentille, plus elle sera petite et elle s'en trouvera d'autant plus rapprochée que la distance focale de la lentille employée sera plus courte. Si j'emploie une lentille avec les propriétés sus-indiquées, c'est-à-dire dont le méridien vertical ait un foyer plus court que L'horizontal, et si je projette avec une pareille lentille l'image renversée d'un objet circulaire , les rayons qui partent de points situés dans le méridien vertical se réuniront plus près de la lentille que ceux qui partent du méridien horizontal; par conséqnent, le grossissement sera moindre dans le méridien vertical que dans l'horizontal, le cercle n'apparaîtra pas comme cercle, mais comme un ovale à grand axe horizontal.

Si un œil est astigmate, de telle sorte que le méridien vertical ait le plus grand pouvoir réfringent, l'horizontal le plus faible, la papille ronde se montrera à l'image droite, comme Schweigge"r ') l'a indiqué, sous forme d'un ovale à grand axe vertical ; ce même axe sera placé horizontalement, si l'on examine le fond de l'œil à l'image renversée. L'examen d'après ces deux procédés est nécessaire pour poser le diagnostic, attendu que la papille peut anatomic[uement avoir la forme d'un ovale vertical on horizontal; par conséquent, l'aspect ovale de la papille, dans l'une on dans l'autre de ces deux méthodes d'examen, ne peut fournir aucune preuve en faveur de l'existence de l'astigmatisme ; ce n'est que la combinaison des résultats obtenus par les deux méthodes d'examen qui nous renseigne ici avec certitude. Il est évident que, d'après le sens dans lequel la papille se trouve agrandie , on peut en tirer une conclusion sur la situation des méridiens. D'un autre côté, même dans le cas où la papille se présente en réalité anatoiniquement sous forme d'un ovale vertical ou horizontal, le diagnostic basé sur les principes précédents n'en est pas pour cela amoindri dans sa valeur. L'ne papille qui représente anatomiquement un ovale à grand axe vertical, se montrera, à l'image droite, très-fortement tiraillée dans le sens vertical, si c'est ce méridien qui est le plus réfringent; elle s'allongera alors, tandisqu'à l'image renversée elle parait, au contraire, moins longue dans le sens vertical, s'allonçe en sens contraire, et peut même paraître sons forme

') Archiv fur Oplithaltu., IX. A. 1, p. 178.

d'ovale à grand axe horizontal. Inversement, dans ees mêmes circonstances, une papille anatomiquement ovale dans le sens horizontal se montrera, à l'image droite, sous forme d'ovale horizontal, de cercle ou même d'ovale vertical, tandis que l'image renversée la dessinera sous forme d'un ovale vertical à axe de plus en plus long.

Quelque justes que soient ces données, on les a souvent négligées dans l'exploration de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoseope. Nous allons d'abord représenter avec des lentilles les conditions que fournit l'œil dans ces cas. Prenant l'image du fond d'un œil avec une papille ronde, je place la papille au foyer d'une lentille convexe de 2" de foyer, et j'attache au devant de celle-ci un cylindre convexe i/s (verre qui agit dans la direction de son méridien principal comme une lentille -f- 5, et dans le sens perpendiculaire à celui-ci comme un verre plan), de telle sorte que le méridien qui agit comme verre convexe est dirigé verticalement. Si je regarde à présent l'image de la papille ronde à travers cette combinaison de lentilles, je la vois, dans le diamètre vertical, comme à travers une loupe dont le pouvoir réfringent

est ya -j- </5 = — - et dont le foyer mesure par conséquent ls/7"j dans le dia-

mètre horizontal, je la regarde à travers une loupe de 2" de foyer.

Pour ce qui concerne les différences dans le pouvoir réfringent des méridiens, j'ai établi ici des conditions qu'on ne rencontre que dans les degrés les plus élevés d'astigmatisme de l'œil humain. Et pourtant, appliquant mon œil contre cette combinaison de lentilles, je ne suis pas capable d'apercevoir une modification de la forme ronde de la papille.

Le grossissement que produit une lentille convexe i/r>, est si faible, en effet, qu'on ne s'en aperçoit guère. Il devient même d'autant plus faible que l'objet se trouve plus en-deçà du foyer de la lentille. Par conséquent, les conditions sont encore bien plus défavorables pour l'œil. Nous avons ici affaire à une loupe d'un foyer bien plus court; l'objet se trouve ici placé bien plus près de cette lentille fictive au moyen de laquelle nous pouvons représenter l'astigmatisme en question. L'objet s'en rapproche d'au moins un pouce ; l'excès de grossissement provoqué par le méridien le plus réfringent est donc encore bien moins grand que dans l'expérience avec les lentilles. Ce qui découle de là, c'est que, même dans les degrés les plus élevés d'astigmatisme que l'œil humain peut présenter, la papille ne peut pas paraître, à l'image droite, sensiblement agrandie dans la direction du méridien de courbure uiaxima, quand nous nous plaçons dans les conditions de l'expérience avec les lentilles, c'està dire quand nous appliquons notre œil contre celui de la personne observée, ou qui plus est, quand nous pouvons le placer dans le point nodal de l'œil observé. Mais si, dans l'expérience précitée, nous nous éloignons de la combinaison des lentilles, alors la papille se montre comme un ovale à grand axe vertical, et plus nous nous éloignons, plus aussi la papille s'allonge dans le sens du méridien à courbure maxima. Une lentille convexe, en effet, grossit d'autant plus que nous la transportons plus loin de notre œil, parce que nous déplaçons le centre optiqne du système composé de notre œil et de la lentille convexe et qu'ainsi des images plus grandes du même objet sont projetées sur notre rétine. Dans notre exemple nous obtenons donc, en éloignant de notre œil la combinaison de lentilles, un grossissement plus grand en tous sens avec le verre sphérique, tandis que le verre cylindrique ne produit ce grossissement que dans un seul sens, à savoir dans celui où il agit comme lentille convexe; au contraire, dans une direction perpendiculaire à celle-ci, le cylindre agissant comme un verre plan, n'a aucune influence sur le grossissement. C'est ainsi que le cylindre augmente le grossissement au point que le cercle de la

pupille s'allonge de suite dans le sens du méridien réfringent, et cela d'autant plus que nous nous écartons davantage de la combinaison des lentilles. Cotte expérience nous apprend deux choses: 1» que la manifestation de l'astigmatisme à l'image droite ne peut s'effectuer que parce que nous sommes contraints de nous tenir à une certaine distance de l'œil observé; 2° que l'existence de l'astigmatisme peut, pendant l'examen à l'image droite seule, être constatée par le fait du changement de forme de la papille, quand on s'éloigne de l'œil, et par rallongement de l'ovale, à mesure qu'augmente la distance entre l'œil examiné et l'œil examinant. Il est vrai que cette dernière méthode de diagnostiquer l'astigmatisme n'est pas possible dans les conditions ordinaires avec une pupille étroite; nous n'avons, en effet, l'ensemble de la papille qu'en nous rapprochant le plus près possible de l'œil. Mais il n'en est plus de même lorsque la pupille est dilatée ad maximum (on dans les degrés élevés de //).

11 ne faut pas oublier, du reste, qu'un seul et même degré d'astigmatisme peut déterminer une forme variable de la papille, suivant que, dans son méridien le moins réfringent, l'œil est hypermétrope, emmétrope, ou myope. Un cylindre i/s par exemple, produira un effet d'autant plus sensible que l'objet se rapprochera davantage du foyer des milieux réfringents, ou, en d'autres termes, qu'il se trouvera placé plus en arrière de la lentille. Mais comme, dans les cas de //, la rétine est le pins rapprochée possible de l'appareil dioptrique, qu'elle l'est moins dans les cas de E, et qu'elle en est le plus éloignée possible, dans les cas de M, il est clair que le même degré d'astigmatisme déterminera un tiraillement de l'image moins sensible dans les cas de //, plus accusé pour les cas de E et plus marqué encore pour ceux de M. Si dans la combinaison de lentilles avec laquelle j'ai fait les expériences précitées, je regarde, à une certaine distance de celle-ci, l'image de la papille, cette dernière m'apparaîtra sous forme d'ovale à axe vertical ; mais cet axe me paraîtra d'autant plus long que le dessin se trouvera plus écarté de la combinaison des lentilles.

Ainsi donc, non-seulement l'écartement entre l'œil et le système lenticulaire, mais encore la distance, à laquelle sera placé le dessin, déterminera une augmentation du grossissement de l'image dans le sens du méridien le plus réfringent du cylindre. Ce fait est prouvé jusqu'à l'évidence par ce que nous venons de dire.

Pi je regarde un objet du fond d'un œil astigmate, par exemple la papille, il est évident que je ne puis voir à la fois tout-à fait distinctement les détails placés dans le sens vertical et ceux qui le sont dans le sens horizontal. Que l'œil soit hypermétrope dans le méridien horizontal, emmétrope dans le méridien vertical, un observateur emmétrope devra alors accommoder pour voir nettement le diamètre horizontal, c'est-à-dire adapter son appareil dioptrique pour des rayons divergents; les rayons parallèles partant de points situés dans le méridien vertical de la papille se réuniront donc devant la rétine, et il verra la papille agrandie dans le méridien vertical, mais indistinctement. Si, au contraire, l'observateur emmétrope s'adapte poulie méridien vertical et relâche, par conséquent, son accommodation, les contours du méridien horizontal deviendront indistincts. En somme, la diffusion des limites supérieure et inférieure de la papille, pendant que les parties latérales sont précises, est très-caractéristique de la présence de l'astigmatisme.

Une papille ovale à grand axe vertical et à limites supérieure et inférieure diffuses révèle donc l'astigmatisme. Nous saurons, au contraire, que nous avons affaire à une papille anatomiquement ovale, si les limites supérieure et inférieure sont précises. Dans l'examen à l'image renversée, qui doit naturellement nous enlever tous les doutes sur la question desavoir si l'aspect de la papille tient à une conformation anatomique ou à de l'astigmatisme, dans cet examen, dis je, les contours de

l'image papillaire apparaissent généralement très-nets dans tous les sens. Il est vrai aussi que, dans cet examen, les images produites, l'une par le méridien le plus réfringent et l'autre par le moins réfringent, ne se trouvent pas dans un seul et même plan; la première est plus rapprochée de l'œil examiné que la dernière; mais alors on n'a pas besoin, comme pour l'image droite, de faire subir à son accommodation des oscillations sensibles, afin de s'adapter alternativement pour Le méridien vertical et pour l'horizontal. Dans l'image renversée, en effet, la distance des images réelles du diamètre vertical et de l'horizontal est si minime que nous ne pouvons avoir conscience des variations de notre accommodation pour arriver à voir l'un ou l'autre distinctement; aussi dans ce cas, toute la circonférence de la papille nous paraît nette et précise.

Pour ce qui est relatif à l'apparition des vaisseaux dans l'œil astigmate, nous pouvons facilement imiter les conditions qui se présentent ici, en regardant le dessin du fond d'un œil à travers la combinaison d'un verre spliérique et cylindrique à l'image droite et renversée. Dans l'examen à l'image droite, les troncs vasculaires qui se dirigent en haut et en bas semblent ramassés, tandis que, dans l'image renversée, ils semblent sensiblement plus écartés qu'ils ne le sont en réalité. Le même phénomène se produit dans l'œil astigmate et résulte ici encore de l'effet du cylindre imaginaire qui cause l'astigmatisme dans l'œil.

Pour ce qui concerne la détermination du degré de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoscope, nous avons à faire les observations suivantes: Si je regarde l'image de la papille à une certaine distance et à travers la combinaison de verres sus-mentionnée, elle me paraît ovale et à axe vertical; mais si je place sur le cylindre positif </5 un cylindre négatif du même foyer, de manière que leurs axes concordent, alors l'action des deux cylindres se neutralise, et je vois la papille naturellement ronde. C'est là un moyen de déterminer directement le degré de l'astigmatisme. Je suppose que, dans un cas donné, je ne sache pas par quel cylindre l'astigmatisme est causé. Je pourrai alors me renseigner en recherchant le cylindre qu'il me faut surajouter pour neutraliser l'effet du premier, c'est-à-dire l'astigmatisme. Il est évident qu'on peut procéder de la même manière pour déterminer directement l'astigmatisme d'un œil. Mais comme il n'est pas possible de juxtaposer le cylindre correcteur à l'œil examiné ; comme il faut, au contraire, laisser un certain espace entre le verre et l'œil, les conditions ne se posent pas alors d'une façon aussi simple qu'on aurait été tenté de le croire. Si l'on corrige un astigmatisme myopique par un cylindre concave, la papille ne parait pourtant pas ronde. En recourant à un pareil verre, les limites du méridien le plus réfringent deviennent, il est vrai, parfaitement précises et nettes, mais la papille paraît cependant encore plus agrandie dans le sens de ce méridien, et cela, parce que le cylindre correcteur concave doit nécessairement occuper un point distant du point nodal de l'œil examiné «).

Quant à la correction de l'astigmatisme hypermétropique au moyen d'un cylindre convexe, il résulte de la distance du verre à l'œil un grossissement moindre pour le méridien à courbure rninima que pour le méridien à courbure maxima -).

Aussi la forme de la papille persiste-t-elle. en général, malgré la correction de l'astigmatisme au moyen de cylindres; mais les contours en deviennent parfaitement distincts à l'image droite. On fait bien de ne pas négliger l'examen de l'œil astigmate au moyen de cylindres, d'abord parce qu'on se rend ainsi compte de l'action qu'ils produisent, et en second lieu, pour se convaincre qu'on pent, de cette manière,

<) Voyez p. 16.

a) Voyez p. 16.

déterminer approximativement le degré de l'astigmatisme. En effet, le cylindre qui nous fait voir également nets les contours de la papille, nous donne aussi une idée du degré d'astigmatisme auquel nous avons affaire, si nous tenons compte de la distance à la quelle nous avons placé le cylindre par rapport au point nodal de l'œil examiné, et si nous procédons suivant les règles générales énoncées pour .1/ et //.

Pour ce qui est de l'image renversée, on cherchera un cylindre qui, surajouté à la lentille destinée à produire l'image, transforme en cercle l'ovale de la papille. C'est ainsi qu'il est possible de conclure du foyer de ce cylindre au degré de l'astigmatisme, si on connaît la distance qui le sépare de l'œil.

Dans l'examen de l'œil astigmate à l'image renversée, il faut tenir compte d'une circonstance particulière. On doit avoir soin de tenir le verre convexe qui produit l'image renversée de telle sorte que l'axe du verre concorde avec celui de l'œil examiné. Toute inclinaison de la lentille produit nécessairement un astigmatisme. Si l'on fait basculer cette lentille autour de son axe vertical, elle agit avec un plus grand pouvoir réfringent dans son méridien horizontal que dans le vertical, et l'image renversée d'une papille ronde projetée à travers une lentille tenue de cette manière se montrera sous forme d'un ovale à. grand axe vertical, et cet axe sera dirigé horizontalement, si l'on fait basculer la lentille horizontalement. On peut donc, par une inclinaison de la lentille , simuler un astigmatisme qui n'existe pas en réalité, et augmenter ou diminuer, ou même masquer, ou enfin transformer un astigmatisme qui se présente dans l'œil examiné."