CHAPITRE IV

On décrit, en général, dans deux chapitres séparés la chute du rectum et le prolapsus de la muqueuse rectale. Cependant, durant des siècles, les deux lésions ont été confondues, si bien que, si Ton cherche dans les antiques quelques notions à ce sujet, on se voit immédiatement arrêté à cause de cette confusion. Il n'y a donc rien à emprunter aux temps passés pour l'histoire pathologique du prolapsus, mais nous verrons qu*il n'en est pas tout à fait de même au point de vue thérapeutique.

Bref, ce n'est que depuis Levret que la distinction est établie entre les diverses variétés de la chute du rectum. Ce n'est pas que le célèbre accoucheur ait tenté de créer une classification; au contraire, il amène la lumière en affirmant une erreur, en déclarant que le rectum, avec toutes ses tuniques, ne franchit ^amai'^ l'anus ; que, dans la maladie décrite sous le nom de chute du rectum, il n'y a jamais qu'un prolapsus de la muqueuse. Sa prétendue démonstration est trop connue pour qu'il y ait lieu de la reproduire ici, et je renverrai le lecteur au mémoire original, qui se trouve dans son Traité des polypes. On y remarque un parallèle des plus ingénieux entre la chute du rec-

DK LA CHUTK DU RECTIM 103

tum et celle du vagin. Les deux lésions, pour Levret, sont de tout point assimilables; aussi, puisque la membrane muqueuse du vagin constitue à elle seule le prolapsus vaginal, il doit, se dit-il, en être de même pour le prolapsus du rectum. À l'appui de cette manière de voir, il rapporte l'observation d'une malade chez laquelle, malgré un prolapsus anal considérable, on trouvait l'utérus à sa place, « ce qui, dit-il, eût été impossible si les tuniques musculaires du rectum eussent perdu leurs connexions normales. »

Je n'ai pas l'intention de justifier une pareille conclusion ; mais cette simple remarque de Levret fut le signal de nombreuses recherches, la question fut mise à l'ordre du jour, et si Morgagni, dans ses lettres, avait droit de se plaindre de l'obscurité qui régnait alors sur l'histoire auatomique du prolapsus, de nos jours, au contraire, on peut affirmer qu'il n'est peut-être pas de lésion mieux connue.

Nous suivrons ici la classification de Cruveilher ; il décrit successivement :

!• L'invagination de la muqueuse rectale ;

2* L'invagination de la partie la plus inférieure du rectum à travers Tanus ;

3"* Llnvagination de la partie supérieure du rectum dans l'inférieure ;

4^ La précipitation, à travers Tanus, d'une invagination de la continuité de l'intestin.

Quelques grandes que puissent être, au point de vue de Tanatomie pathologique, les difiërences qui séparent ces diverses lésions, elles ont cependant entre elles de trop nombreuses analogies pour qu'on les décrive dans des chapitres séparés. En efiet, ne sont- ce pas toujours les mêmes causes qui les déterminent? N'est-ce pas toujours le même mécanisme? Au reste, que l'on relise les descriptions des

MOLUKRB, Recula <t Abu». ^3

auteurs contemporains se rapportant soit au premier, soit au dernier degré de la lésion. Ces descriptions sont presque toujours complémentaires, c'est-à-dire qu'il y a un certain nombre de faits pathologiques communs, se rattachant à ces diverses lésions, que les auteurs partagent en quelque sorte entre le prolapsus de la muqueuse et l'inyaginatk» rectale, seulement le partage n'est pas fait par tous de la même manière. Et ce que nous disons là des sjrmptômes et de l'étiologie est encore bien plus vrai quand on examine la question de thérapeutique. En effet, il ne faut pas oublier, en étudiant les quatre degrés ou variétés d'invagination rectale, que ce ne sont pas des maladies absolument dis> tinctes, mais les différentes périodes d'une même lésion, dont le prolapsus de la muqueuse peut être considéré comme le début, la quatrième variété comme la période alterne.

Néanmoins, dans le cadre que nous nous sommes tracé, il ne peut être question que des deux premières variétés, l'histoire des deux dernières se rapportant d'une manière plus spéciale à l'étude des invaginations.

s 1. — D« riBTaglaatloa 4« là m«q«««M d«

l^oyer est peut-être^ de tous les auteurs du commencement de ce siècle, celui qui donne la meilleure description de la chute du rectum ; mais il ne décrit absolument que le prolapsus de la muqueuse. Pour lui» quand l'intestin sort avec toutes ses tuniques^ ce n*est pas le rectum, mais le colon dont il s'agit. En présence d'une semblable afBnnation, on n'est pas étonné de voir CruveiUier l'attaquer avec une certaine violence et lui reprocher d'avoir jeté robseurite sur cette question. Nous suivrons néanmoins Bover dans sa description. « Dans le prolapsus de la muqueuse, nous dit-il, le rectum renvei*sé comme un doigt de gant

1)K LA CHUTE UU HKCTUU IQS

«orthIraTers l'anaa at forme une tumeurjplus ou moins Goiuidèrable ; » mais ce n'est pas la totalité de l'intestin qui M reaverse ainsi ; la tuoteur, au contraire, n'est formée qoa par la membrane muqueuse, qui, perdant ses attaches ■Tec les couches sous-jaoentes, est entraînée au dehors, ^tu ou moins relâchée, plus ou moins allongée, presque toajoars infiltrée de sérosité. C'est ce que représente la Agnre ci-jointe. En la comparant à celle qui se trouve dans

*B deuxième paragraphe de ce chapitre, on saisira <i'eniblée W différences qui séparent les deux premiers degrés de la ^Dte du rectum. Nous n'avons pas ici, comme dan» la ^Bore du paragraphe deuxième, un cuMe-sac péritonéal. lie mécanisme suivant lequel s'opère cette <lescente est **tŒ fJBcile à comprendre. Ce n'est que l'exagération d'un We physiologique à peine appréciable sur l'homme sain, QÙ8 qui s'observe d'une manière constante chez certains iBimaux. Chez le cheval, par exemple, un voit, au moment <ic la défécation, saillir la muqueuse i-ectale sous forme

d'une couix)nne de plis>ayonnés, qui se dilate et disparait aussitôt que le bol fécal a été expulsé. Quelque chose d'analogue se passe chez les sujets débiles dont le muscle sphincter n'a qu'une médiocre tonicité. Au moment où le muscle se relâche, la muqueuse descend au dehors pour remonter aussitôt après la défécation. Il ne faudrait pas croire cependant que la faiblesse du sphincter soit biea souvent la cause des prolapsus de la muqueuse rectale. Je sais bien que certains auteurs l'ont affirmé, mais, d'autre part, Cruveilher professe que jamais la paresse du sj^incter n'est primitive (à moins de paralysie, bien entendu). Le relâchement serait donc toujours consécutif ; il reconnaîtrait toujours pour cause le passage répété de la muqueuse tuméfiée à travers son orifice. Ce qui semble le démontrer, c'est que les phénomènes d'étranglement par le sphincter ne s*observent qu'avec des prolapsus peu anciens, et ces étranglements ont tous le caractère des étranglements par contraction, c'est-à-dire qu'ils sont essenti^e* ment temporaires et cessent spontanément au bout d'un certain temps, ce qui n'aurait pas lieu évidemment si la paralysie était primitive.

Quant au mécanisme intime de la descente de la muqueuse, c'est celui de toutes les invaginations. « Le déplacement commence par la partie la plus inférieure du rectum, c'est-à-dire parla partie la plus voisine de l'anus; puis, si les causes de déplacement continuent, la zone supérieure attire celle qui est au-dessus, et successivement. » Pendant cette première période, les symptômes sont, en général, peu marqués, parce que le prolapsus n'est que de peu de durée, et quelques légers efibrts suffisent le plus souvent au malade pour en obtenir la réduction.

Les hémorrhagies sont rares, plus rares encore sont les phénomènes inflammatoires. Mais il ne se feix>ut pas attendre

DE LA CHUTE DÎT RECTUM lîn

longtemps, et, en même temps qu'eux, on aura à combattre l'étranglement, et plus tard la paralysie, deux nouveaux éléments dont nous aurons bientôt à apprécier l'importance.

Étiolooie. — On comprendra facilement, je pense, après les quelques lignes qui ont servi de préambule à ce chapitre, que rien n'est plus difficile que de bien établir l'histoire étiologique du prolapsus de la muqueuse rectale, de dégager du groupe de causes auxquelles on rapporte toutes les invaginations celles qui ont trait à l'invagination de la mu* qaeuse. Ces causes sont de trois ordres nous dit Lepelletier, de la Sarthe ^ :

1* Celles qui, déterminant le gonflement et le relâchement de la muqueuse, affaiblissent ainsi le sphincter ; 2^ celles qui provoquent de grands efforts de défécation ; 3^ celles qui produisent l'entraînement mécanique delà muqueuse. Est-il besoin de réfléchir longtemps pour voir tout ce qu'il y a d'artificiel dans une pareille classification? Et c'est pourtant celle qui est adoptée dans la pathologie externe de Nélaton I

Ainsi dans le premier groupe nous trouvons le scorbut, la diarrhée, la dysenterie, la constipation. Que ces diverses maladies puissent amener le prolapsus de la muqueuse rectale, je veux bien y croire, mais que l'on range dans une même catégorie la diarrhée et la constipation : voilà ce qui parait tout à fait inadmissible ! Et la dysenterie qui se trouve classée à côté du scorbut ! Sur nombre d'autres points la classification de Lepelletier, de la Sarthe, n'est pas moins attaquable. On voit bien, on voit trop que ce n'était là que le jet forcément improvisé d'une thèse de concours. Aussi me bornerai-je à décrire tout simplement des causes déterminantes et des causes prédisposantes.

* Répertoire médieo^hirurgical et obstétrical, %. IV. Bruxelles, 1837.

Dans la première catégorie nous pourrons inscrire les traumatismes, les ulcérations qui détruisent les fibres musculaires sphinctériennes , la constipation, l'accumulation des matières fécales dans l'ampoule rectale, l'introduction de corps étrangers, le développement de certaines tumeurs dans le petit bassin, l'œdème du tissus cellulaire sous-péritonéal et pelvien, la grossesse, les efforts de la parturition, enfin l'équitation qui, au dire des auteurs anglais, aurait une incontestable influence. (Cependant» dans notre pays, on u*a jamais signalé la fréquence du prolapsus anal dans la cavalerie.)

L'action de toutes ces causes se comprend trop facilement {M)ur qu'il y ait lieu d'insister sur chacune d'elles en particulier; au reste, il est une manœuvre bien connue qui rend parfaitement compte de ces diverses actions. Elle consiste à provoquer artificiellement le prolapsus pour éclaii*er certaines questions de diagnostic. On gonfle dans rnmiK>ule rectale un petit ballon de caoutchouc et en exerçant quelques tractions sur ce corps ainsi dilaté, on amène au dehors la membrane muqueuse qui s'étale à sa surface, lies matières fécales accumulées dans le rectum, les tumeurs, etc., jouent absolument le même rôle que cette ampoule. L'observation suivante en est la preuve. Elle appartient à M. Desgranges :

()|I8KRVA.TI0N. — Prolapsus de la muqueuse rectale ayant pour cause in constipation, — Le nommé M. B..., figé de viDgi-sept ans, entra à rilAtel-Dicu le 9 juillet 1865. U est d*ordin«ire constipé. La maladie qui raint'iio iHîmonto à ti^is ams. A cette époque, après douMe jours tlt* t^wstipation opiniâtre, le patient allant à la selle avait vu sortir (Ml nionio ttMHiKH que ses matières une tumeur qui depuis cette époque iN^imnit j^ ohaquo dôfivatiou.lCette tumeur du volume du poing, est rouge, nittllo l't p«Mvôe à Htm centime d*un orifice et limitée à son pouiiour par iiii(« iniimn^ oiivulairc \ic\\ profonde. Elle présente tous les caractères ilo lu lUuquouKO iHH^talo saine, y compris les plis transvei'saux. Quand ollo t'Nt rtH|uit<' mi toucher, on ne sent absolument plus lîen d*aiiomal,

DK LA CHUTE DU RECTUM i99

M. DeigraDgea pratiqua Texciaioa de quatre plis de muqueuse de 3 ceotimètreB de longueur sur 1 de largeur. Les suites fuirent trèssimples et le prolapsus ne reparut plus.

Pour ce qui est des tumeurs abdominales et des efforts departurîtion, leur action est plus complexe. Ce n'est pas seulement en augmentant la pression intra-abdominale que ces causes agissent. Cette simple augmentation de pression produirait non le prolapsus de la muqueuse mais la chute du rectum avec toutes ses tuniques ; mais ces tumeurs ou la tête fœtale comprimant les veines du bassin arrêtent la circulation etfonl naître l'œdème, et pour se rendre compte ''e la manière dont Tœdème sous-muqueux détermine le Pï^lapsus, il suffît de répéter Texpérience suivante.

BxpiaiSNCB. — Sur le cadarre d*uoe jeune fille j'introduisis sous '^ muqueuse du pourtour de l'anus une petite canule qui y fut fixée par '''^ ligature. On pratiqua Tinsuffiation ; l'air se répandit aussitôt dans '^^ tissus sous-muqueux du rectum, et la muqueuse vint faire saillie à *'"'^^eni l'anus. Je répétai la même manœuvre sur un autre pdnt du P^^^vtour de l'anus. Même résultat. En disséquant les pai*ties je pus '^ ftsiurer que seule la muqueuse avait été soulevée. Il a donc suffi dan» ^^ cas de déterminer la tuméfaction du tissu sous-muqueux pour pro- "^îrele prolapsus. Sur ce sujet d'ailleurs l'anus était encore resserré.

II faut donc admettre que la grossesse, la parturition,

l^ lésions hépatiques, etc., etc , ne déterminent que secon-

*wrement le prolapsus rectal en faisant naître de l'œdème.

G*e«l ce qui nous explique pourquoi, comme l'a très-bien

^uCruveilher, le prolapsus de la muqueuse ne se produit

P^ue jamais subitement contrairement, à ce que l'on ob-

senrepour la chute du rectum.

I^ cause prédisposantes sont beaucoup plus nombreuses ^td'unebien autre importance. Gesont celles sur lesquelles les auteurs ont le plus insisté. Les unes, avons-nous dit, ^Dl locales. Parmi ces dernières, il faut noter toutes les

iOO DR LA CHUTE DU RECTUM

tumeurs de rextrémité inférieure du rectum, même celli^ qui déterminent parfois des rétrécissements : les hémor< rhoïdes, les polypes, les condylomes, les végétations qui sont si fréquentes dans cette région. Toutes ces lésions agissent non- seulement en entraînant la muqueuse hors de l'anus lors de la défécation, mais encore et surtout en déterminant des spasmes continuels. On peut donc assimiler leur action à celle des fissures, des calculs yésicaux, des hypertrophies prostatiques, sur lesquelles Asbton a appelé l'attention. La cystite, les maladies de Tuténisetdu vagin ont une action analogue. Holmes attribue la même influence aux vers intestinaux et au phimosis ^ Mais c'est surtout dans le cas de dysenterie et de calculs vésicaux que l'on peut bien observer cette action. Il est rare que dans les épidémies de dysenterie on ne voie pas de nombreux cas de prolapsus , et dans certaines circonstances, grâce à cet accident, on a pu porter directement sur la muqueuse les agents astringents que Toii est d'ordinaire obligé de lui envoyer sous forme de lavmait Nous verrons, en étudiant les hémorrhoides, à quels accidents elles donnent lieu et quels sont leurs rapports avec le prolapsus.

Je dois cependant faire remarquer ici, et Curling est un de ceux qui ont le mieux indiqué cette particularité, qœ le prolapsus consécutif aux polypes et aux tumeurs hémorroïdales n'a pas du tout le même aspect et la même- dispositi(m que celui qu'on observe dans d'autres circonstances. C'est un prolapsus partiel. On ne voit pas sortir un boum-* let régulièrement annulaire, mais bien une ou plusieurs petites tumeurs rouges, arrondies, simulant à s'y méprendre des polypes muqueux.

* Svrffienî trenfment of rhiidrenx Dheaxffs.

CTest ce que j'ai eu l'occasion de voir, d'une foçon trèsnette, chez un malade que j'avais opéré deux mois auparairant d'une hernie étranglée. Tourmenté depuis plusieurs années par des hémorrhoïdes externes, il vint me prier de l'en débarrasser . En examinant la région, je trouvais une petite tumeur rouge, molle, sécrétant un liquide onctueux qui était pour ainsi dire enchâtonné au milieu d'une couronne d'hémorrhoïdes externes. Je crus d'abord avoir afftiire à un polype. Mais j'acquis bientôt la conviction qu'il ne s'agissait là que d'un repli de la muqueuse, ce que, du reste, me démontra bientôt l'opération que je pratiquais avec les pinces hémorrhoïdales de Guersant. La guérison (ut rapide et ne s'est pas démentie depuis.

J'en arrive maintenant à l'étude des causes dynamiques, de celles qui agissent directement sur le muscle sphincter. Nous avons vu plus haut que Cruveilher considère la dilatetion du sphincter comme un symptôme consécutif, tou- JOt4rff conséctUif. Si son observation est vraie dans la K>tuide majorité des cas, nous ne pouvons cependant l'ad- 'l'^ttre d'une manière absolue. On ne saurait, en effet, nier ^*Qxactitude des faits publiés par Duchaussoy sous les auspices de Guersant ^ Ils semblent établir que la paresse du ^hincter est la principale cause du prolapsus chez les en- ^^ts, et si Tadage Naturam morborum ctiraiiones ^tendunt est vrai, l'interprétation proposée par M. Duchaussoy est inattaquable.

D'uQ autre côté , la dilatation permanente du muscle

sphincter par traumatirae ou paralysie chez Tadulte est très-

^UTeDt suivie de prolapsus de la muqueuse rectale. On

l'observe firéquemment chez les paraplégiques. Je pourrais

pour le démontrer rapporter ici en détail une observation

' An^iret gétufraleit de médecine, t. II. I8R3.

m DE LA CHUTR DU RKCTUM

qui me semble des plus concluantes et dont voici en deux mots le résumé :

Une femme de cinquante-deux ans, ayant traversé depui» sept années la période de la ménopause, et qui n'avait pas la moindre lésion utérine, fit une chute en arrière et reçut en tombant un choc violent vers la région inférieure du dos. Il y eut, à la suite de cet accident, un peu d'œdeme du côté des membres inférieurs. Sa santé se rétablit asseï rapidement. Mais lorsqu'elle se tenait debout, elle sentait parfois des besoins subits d'aller du ventre et U lui était presque impossible de retenir des matières dont l'aspect et la consistance ne présentaient cependant aucun caractère anomal. Trois mois s'étaient écoulés depuis l'accident quand elle se présenta à l'hôpital. Son sphincter était assez largement dilaté, la pointe du coccyx se portait en arri^ et de petites tumeurs rouges constituées par les replis delà muqueuse rectale faisaient saillie au dehors. On diagnostiqua une paralysie du rectum consécutive à une commotion médullaire et, au bout de peu de jours, tous les symptômes (incontinence et prolapsus) avaient disparu sous l'influence de la noix vomique.

Citerai-je encore le cas d'une nommée Nicolas Rivel, âgée de vingt-deux ans, dont la lésion avait trois ans de date quand elle vint demander sa guérison à M. De»* granges. Son prolapsus, formé exclusivement par la muqueuse, avait 3 cent. 1/2 de longueur. Elle l'avait vu apparaître à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur les ischions.

Les causes qui dilatent le rectum et détruisent mécaniquement la tonicité du sphincter agissent de la même façon. Ricord a rapporté l'histoire d'un cas de prolapsus consé-^ cutif à un ulcère vénérien qui avait détruit le sphincter. I/habitude de la sodomie peut produire le même ^et ; je

Vai observé chez une malheureuse femme qui venait se feire

opérer d'une fistule yésico- vaginale. Son mari, paysan

sauvage et stupide, n*osant pratiquer le coït dans le vagin

uioéré de sa femme et cédant aux instincts d'une inqualifla*

l>le bestialité, l'avait, quotidiennementet pendant plus d'une

aanée, contrainte à subir ses approches a prœpastera ve-

'tene. il avait ainsi détruit la contractilité du sphincter. Il y

avait incontinence des matières fécales et, sous l'influence

dea moindres efforts, on voyait sortir au fond de l'infundi-

bulum creusé par ces honteuses manœuvres, un énorme

kmrrelet de muqueuse rectale.

U me resterait maintenant à examiner les causes gênéndes du prolapsus : l'influence de l'âge, du sexe, des proidssiions. Mais ce sont là des points que nous aurons à discuter plus loin à propos des autres degrés d'invagiaaiion.

Sthptohatolooib. — Malgré la grande diversité des causes qui peuvent amener la chute de la muqueuse rec- Me, les symptômes qui déterminent cet accident sont pv^esque toujours les mêmes. Ils ont, avec ceux qui accompagnent les hémorrhoïdes internes, les plus grandes analo- Pes; aussi, pour éviter les redites, serons-nous bref dans ''<>tre description.

Nous diviserons cette histoire pathologique en deux pé- ^f^^ïdes, auxquelles Cruveilher, dans son Anatomie patho- ^^gique, a donné les noms de période de réductibilité et P*riode d'irréductibilité.

Pendant la première, l'intestin déplacé rentre immédia- ^ment ou peu après la défécation. La réduction est ou ^ntanée ou si facile, que le malade l'opère lui-même, ^ûiai, on peut lire dans le mémoire de Duchaussoy dont il * M question plus haut l'histoire d'une petite flUe de ^^ ans qui faisait elle-même rentrer son rectum toutes

les fois qu'elle était allée à la selle. Dans d'autres circonstances, il a suffi aux patients d'affecter certaines positions pour voir aussitôt disparaître la tumeur. A cette période, comme le sphincter a presque toujours conservé sa tonî* cité normale, la réduction se maintient jusqu'au moment où a lieu une nouvelle défécation.

Si tout devait ainsi se borner à l'apparition intermittente d'une tumeur facilement réductible, le prolapsus mériterait à peine une description; malheureusement même, à cette période, ou plutôt surtout à cette période, peut survenir une complication qui va faire perdre à la muqueuse son droit de domicile dans l'abdomen, pour employer l'expression de Cruveilher. Cet accident, c'est l'étranglement de la tumeur par les contractions du sphincter, qui n'a rien encore perdu de sa contractilité. Il suffit que» sous une influence quelconque, cette contractilité s'exagère pendant que la tumeur est sortie pour qu'il y ait étranglement.

Gomme tous les étranglements par contracture, celui de la muqueuse rectale ne peut avoir qu'une durée limitée, en général insuffisante pour amener le sphacèle, mais qui détermine l'œdème et l'infiltration des tissus. On peut voir survenir alors des phénomènes inflammatoires, des érosions ; puis les régions superficielles peuvent se mortifier, et, à la chute des eschares, il y a des hémorrhagies quelquefois très-sérieuses, puisque Binninger les a vues, dans un certain cas, entraîner la mort.

Quand le prolapsus est au début, l'étranglement dure peu. La position horizontale, les émollients, les bains en triomphent facilement, et certains malades sujets à cet accident savent très-bien qu'ils sont sûrs d'obtenir la réduction après quelques heures de repos au lit. Ils s'arrangent de façon à n'exonérer leur intestin que le soir, avant de se coucher. Leur prolapsus se réduit pendant la nuit,

et, le lendemain, ils peuvent vaquer à leurs occupations. Mais, à chacune de ces sorties, l'intestin s'infiltre davantage, et, au bout de peu de temps, la réduction devient absolument impossible. La tumeur augmente de volume, la douleur est de plus en plus vive, la contracture de plus en plus forcée. C'est alors que, si Tart n'intervient pas, la portion prolabée peut tomber en gangrène.

Malgré tous les dangers qu'un pareil accident fait courir au malade et les vives douleurs qui l'accompagnent, il ne faut cependant pas considérer toujours l'étranglement ccmime un phénomène malheureux. Car, si l'on n'a pas affaire à un bourrelet circulaire, comprenant toute la circo&iàrence de l'intestin, mais bien à ce que nous avons appelé un prolapsus partiel, latéral, l'ulcération consécutive k la chute de l'eschare se cicatrise assez rapidement, et la rétraction de cette cicatrice suffit, dans bien des cas, pour amener la guérison spontanée. Mais, au contraire, ^ le cas où un bourrelet circulaire comprenant toute la <^iiférence du rectum viendrait à être éliminé, on serait certain de voir survenir, au bout de peu de temps, un ré- ^ï^issement cicatriciel.

D'ailleurs, ces accidents de gangrène sont beaucoup iiMHns fréquents dans le prolapsus de la muqueuse que ^les autres degrés d'invagination.

Reste à examiner maintenant quelle est la forme de la ^eur. Quels sont ses caractères ? Elle est, en général, i^uge, molle, d'aspect velouté, plus ou moins villeuse, P^ue toujours couverte de mucosités, tantôt filantes, ^tôt liquides et onctueuses. Et l'abondance de ces produits de sécrétion n'est pas le phénomène le moins pénible chez certains malades. Dans quelques circonstances même, il survient un véritable catarrhe de la muqueuse rectale, 'W les produits, s'êcoulant sur les fesses et less cui!<ses,

2Ud DK LÀ CUUTK DU RECTUM

donnent naissance à des éruptions érj'thémateuses tenaces et & des excoriations extrêmement douloureuses. La forme de la tumeur est aussi sujette à de nombreuses variatiim«. Elle est souvent annulaire, semblable à un bourrelet, percée à son centre d'un orifice. C'est en pareQ cas qu'elle est lisse et sans bosselures. Au contraire, quand il s'agit d'un prolapsus partiel, on observe une tumeur irrégulière, petite, sphérique, si^eant au centre môme de l'orifice anal, à travers lequel elle semble en quelque sorte s'échapper.

La muqueuse qui constitue la tumeur est continue avec la muqueuse du pourtour de l'orifice anal, il n'y a pat entre elles de rigole circulaire.

Ce caractère a été considéré comme pathognomoniqae l>ar Vidal de Cassis. Dans son Tt*aité de pathologie exte^fiCj on le trouve inscrit en lettres italiques : a Lorsqu'on n'obsen'e pas de rigole circulaire, c'est que la muqueuse seule fait saillie, les autres tuniques intestinals» sont restées à leur place. — En pareil cas, ajoute-t-il, li tumeur est plus aplatie ; elle n'a pas la forme conique qu'on lui trouve dans les véritables invaginations. » Examinoni ce point.

Et d'abord, le signe dont parle là Vidal de Cassis est loin d'être facile à apprécier. Sur les sujets un peu gros, la rainure des fesses est profonde, et toujours il existe une rigde, même quand il n'y a qu'un prolapsus de la muqueuse. M. Giraldès a fait justice de ce prétendu caractère diagnostique, et voici comment à ce sujet s'exprime Cruveilher^ Ce passage n'est que le résumé d'un cas d'invaglnaticm présenté à la page 6 de la vingt et unième livraison de atlas : « De l'étude de ce cas, il résulte : 1* que la maladie amnue sous le nom de chute, de prolapsus du rectum, dont

1 lYaitv éCantUornie pathologique^ \u 551 <

la muqueuse se continue sans rigole ou rainure circulaire avec la peau du périnée et du pourtour de l'anus, n'est pas toujours constituée par un simple renversement de la membrane muqueuse ; que, lorsque le déplacement du^ rectum a une certaine longueur, il est constitué par une invagination à deux cylindres. 11 n'est donc pas vrai de dire que Ton distingue le renversement de la membrane muqueuse du renversement de toute l'épaisseur du rectum, en ce que, dans le premier cas, il est impossible de faire pénétrer uu stylet entre Tanus et la tumeur, d

Dans les invaginations partielles, les caractères sont beaucoup plus faciles à saisir. On peut bien, pendant quelques instants, croire à l'existence d'un polype, mais la méprise ne saurait être de longue durée. En soname, pendant la période de réductibilité, le diagnostic est toujours extrêmement simple ; mais il n'en est pas de même lorsque la tumeur ne peut plus rentrer. Quelles que soient cependant les lésions dont la muqueuse puisse alors devenir le siège, il n'en est pas moins vrai qu'elle conserve toujours ses caractères de muqueuse, que jamais elle ne se transiGorme en épiderme comme la muqueuse vaginale dans les prolapsus anciens. EUle reste toujours muqueuse, même pendant des années. L'observation suivante, que m'a communiquée M. Desgranges, est là pour le démontrer.

Le nommé D..., âgé de soixante-trois ans, entra dans son service en 1858 avec un prolapsus constitué par la seule muqueuse qui» depuis une qimizaine d'années^ faisait saillie à l'anus toutes les fois que le malade se livrait k la défécation* Il avait l'habitude de réduire sa tumeur en s'asseyant sur un bâton. La muqueuse rectale avait conservé son aspect normal. M. Desgranges appliqua un spé culum bivalve et fit quatre raies de feu au quatre points cardinaux. Cette opération suffit pour amener la guérison

208 DK LA CHUTE Dr.RKCTUM

et ne fut compliquée que d'un peu de dysurie pendant les premiers jours.

C*est donc tout à fait à tort que MM. Trélatet Dalens ont affirmé .qu*à la longue la muqueuse se cutanise.

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Perpétuellement en contact avec des vêtements plus ou moins rugueux, irritée par les mouvements des membres inférieurs, la muqueuse change complètement d'aspect ; ses viUosités œdématiées, ses ulcérations, ses eschares en voie d'élimination simulent parfois à s'y méprendre une dégé* uérescence cancéreuse ^

A ces symptômes anatoraiques correspondent les symp* tomes physiologiques les plus fâcheux. Les douleurs sont extrêmement vives, la défécation devient an ac%Ue agonjf (Ashton).

Puis viennent la constipation ou l'incontinence des matières ; car, quelle que soit l'origine du prolapsus, la tonicité du rectum ne peut résister à cette longue et persistante dilatation.

Abandonné à lui-même, le prolapsus rectal ne peut donc guérir que s'il survient de la gangrène ; mais, en général» le mal ne fait que s'aggraver ; la muqueuse entraîne bientôt après elle l'intestin lui-même, et le malade, profondément débilité, finit par succomber à ces hémorrhagies, aux pUébites aux inflammations difi'uses dont il sera de nonveau question à propos des autres degrés de Tinvagination.

Traitement. — La thérapeutique du prolapsus de k muqueuse rectale a exercé de tout temps le génie inventif des chirurgiens. Aussi les méthodes, les procédés, les petits moyens sont-il en nombre tellement considérable que j'ai dû renoncer à les tous exposer dans cet ouvrage.

* Vuy. ('.eriilli, // raccoyl iiUore tnedico di Fano el GazcUe mcdvfUc de Parh. 185S.

Alais, me dira-t-H)n, le prolapsus est donc une affection Âon difficile à guérir ? on a donc dû bien souvent renoncer 1 la cure, puiscju'il y a tant de procédés et tant de moyens palliatifs ? Qu'on se rassure. Ici, du moins, l'apparente ricbesse ne cache pas la pauvreté : si les méthodes abondent, c'est que les indications à remplir sont nombreuses et variées. Ainsi, tel traitement est dirigé contre la paralysie du sphincter, tandis que, dans d'autres circonstances, on a Heclionné ce muscle pour en obtenir le relâchement. Tantôt on cherche à provoquer des cicatrices larges et profondes ; tantôt, au contraire, il faut dilater le rétrécissement cica- Mciel qui a amené la lésion ou qui lui succède parfois : ici c'est contracture et là relâchement. Et parfois chacun de <M éléments emprunte à une même méthode ses procédés opératoires.

Aussi ai-je cru devoir m'ècarter, dans ma description, ^ l'ordre suivi par la plupart des auteurs classiques ; au Ij^u de décrire une à une chaque méthode, je vais exa- ""ferles moyens que l'on doit employer : 1** pendant la pwiode de réductibiliié ; 2* pendant la période àUrréduc'

1* Traitement du prolapsus pendant la période de ^idvictibililé. — Lorsque l'on observe pour la première fois >ur on malade l'issue d'une notable portion de muqueuse *^8ctale à travers l'anus, la première idée «qui se présente ^ttt naturellement à l'esprit du chirurgien, c'est d'en faire ^^iduction. Elle est alors presque toujours facile, et ce ^ten général les malades eux-mêmes qui l'opèrent eu ^primant la tumeur entre leurs doigts. Mais ils ne faut P^ oublier que c'est surtout pendant cette période que le ^hincterencore intact, se contractantsurla tumeur, en peut produire l'étranglement. « Et co?nme cet accident s'accomt^Qe de douleurs extrêmement \ives, on peut se trouver

MOIXIÉRB, Rtclum «l Août. i^

aux prises avec de très-sérieuses difficultés. Aussi avant d'entreprendre les manœuvres du taxis, le père de la médecine cherchait à ramollir les tissus, à les lubréfier. « D'abondant veut Hippocrate, nous dit Ambroise Paré, que Ton oigne le siège de l'écume des limaçons rouges à raison que leur onctuosité et siccité résoult fort sans nulle mordification. » Et les formules proposées par le chirurgien français sont bien autrement compliquées.

Après l'application des limaces, on saisissait le patient par les pieds, on le soulevait de terre, puis on le secouait jusqu'à disparition de la tumeur. (C'est par des manœuvres analogue que les femmes du peuple font rentrer le boyau à leurs enfants.) Fabrice de Hilden n'a pas craint de mettre en pratique ces préceptes sur un quinquagénaire et il a réussi ^ 11 est probable que la violence des manœuvres amenait le relâchement du sphincter. Moins barbare, mais non moins ridicule, Barbette frappait à coups redoublés sur les fesses de ses malades ^. 11 espérait, en agissant de la sorte, provoquer les contractions des muscles releveurs. Il est probable que s'il réussissait c'était en obtenant l'effet inverse.

A côté de ces moyens mécaniques que nous ont légués les anciens, à côté de leurs formules complexes, qui presque toutes renferment à la fois et des principes astringents et des substances propres à favoriser le glissement au moment de la réduction, se place tout naturellement la méthode antiphlogisiique. C'est que souvent les phénomènes inflam^ matoires ont eu le temps d'éclater avant l'intervention du chirurgien.

Quand la tumeur est turgide, gorgée de sâng^ certains auteurs proposent d'appliquer sur eUe des sangsues, de la

* Observations chii*urgicaleSs ceutun 3.

• Chirurgie^ imrt. I, ch; ix*

DE LA CHUTE DU RECTUM Ui

rifier. Mais c'est une pratique déplorable, dangereuse. A^sliton, qui Ta quelquefois suivie, a toujours eu à s'en roi>cnlir. Elle était du reste déjà proscrite par Dupuytren; aussi n est-ce pas sans surprise qu'on la voit conseillée par M:M. Trélat et Delens.

de n'est pas impunément, eu effet, qu'on provoque une liêmorrhagie sur des parties emflammées, sillonnées de velues volumineuses presque toujours variqueuses et qui vont bientôt échapper aux yeux du chirurgien. On ne doit pas oublier tous les dangers de la perte rectale interne. Si l'on croit une émission sanguine indispensable, il vaut uiieux, à l'exemple du chirurgien anglais que je viens de citer, appliquer les sangsues au pourtour de l'anus, a une certaine distance de la tumeur. Mais il est infiniment pi^férable et en général suffisant d'avoir recours aux «naollients, de prescrire des applications froides (je dis froides et non glacées) , des grands bains , des cataplasmes ! On obtiendra d'excellents résultats en recouvrant les parties avec de larges cataplasmes de farine de lin, ^laplasmes mous, presque liquides, arrosés avec une solution aqueuse d'extrait de belladone : 10 grammes pour 1 litre, par exemple. On pourra donner àl'intérieurquelques ^tispasmodiques. Mais, hâtons-nous de le dire, pour peu ^'il se présente de sérieuses difficultés, il faut avoir recours à l'anesthésie. Avec l'anesthésie il n'est plus question ^^jourd'hui d'opérer la section du sphincter comme la ja- ^is pratiquée Delpech à Montpellier * et comme certains chirurgiens le proposent encore (Ashton, par exemple). On

* aussi renoncé au débridement multiple que conseillait Vidal.

l*our qui veut se souvenir de ce que nous disent les au-

* ^tmoriiU des hâpitaujt; du Midi. 1830.

teurs classiques au sujet des hernies abdominales, il sera facile de comprendre que la position à donner aux malades, avant de commencer les manœuvres du taxis, doit avoir une très-grande importance. Brun, Théodore et un grand nombre d'autres ont recommandé de placer le malade sur un plan incliné, de telle sorte que les pieds soient plus élevés que la tête. Gerdy conseille une situation analogue. Et bien, tous ces préceptes peuvent s'appliquer à la réduction du prolapsus de la muqueuse. Le problème est le même ; il s'agit de faire rentrer une tumeur dans la cavité abdominale. Il faut donc chercher la position dans laquelle la tension sera dans cette cavité aussi faible que possible.

Ou fera placer le malade dans une attitude anal(^ue à celle que Ton adopte en général pour la taille périnéale^ seulement on aura soin d'élever le bassin. Une position au moins aussi favorable, mais qu'on ne peut adopter quand on soumet le malade au sommeil anesthésique, c*est la po~ sition dite à la vache par certains gynécologues. Le malade à genoux s'appuie sur ses coudes en faisant saillir le siège tandis qu'il abaisse la tête et le thorax. Dans cette posture, ses parois abdominales sont relâchées, les viscères pendent en avant pour ainsi dire, et la tension intra- abdominale est à peu près nulle. C'est la position que Frerichs faisait prendre quand il voulait pratiquer la palpation delà région hépatique; c'est celle que préconise Âshton. Boyer voulait que le malade fût placé debout et penché e9i avant on le ventre appuyé sur le bord d'un lit.

Quant aux manœuvres du taxis, elles échappent à toute description, car, suivant les cas, elles peuvent varier à rinflni.

Ainsi, les uns veulent comme Vidal, que l'on agisse /^nle ment y doucement et longtemps , les autres proposent d'employer la force. En Angleterre, on demande que Tin-

testin soit réduit gently. Boyer décrit des mouvements de circumductioD & droite et à gauche ; dans les cas simples il conseille de placer sur la tumeur un morceau de linge fin enduit de cérat. On enfonce ensuite le doigt indicateur et le linge dans l'orifice anal, et lorsque la tumeur est rentrée on retire le doigt tandis que de l'autre main on soutient l'anus. C'est le modus faciendi le plus généralement adopté. On peut aussi comme Charles Bell substituer au linge cératé un morceau de papier huilé ! Le moyen le plus simple est celui qu'employait Copeland. 11 se bornait à engager son midade à s'asseoir sur sa tumeur. Nous avons rapporté l'histoire d'un individu qui arrivait au même résultat en se mettant à cheval sur un bâton.

Lorsque l'on a obtenu la réduction, il faut songer, comme pour les hernies, à la contention. Pendant la période de réductibilité, c'est-à-dire au début de la maladie, le problème est facile à résoudre, carie sphincter a conservé son action, aussi a-t-on recours, depuis la plus haute antiquité, depuis les temps hippocratiques, à la méthode astringente, Ambroise Paré nous a transmis nombre de formules plus ou moins complexes, entre autres celle d'une poudre composée d'écorce de grenade, de grains de cyprès, d'alun, etc. qu'il employait aussi dans le traitement de la précipitation de matrice. Cette poudre était introduite dans le rectum après la réduction.

Pour Dionis, l'important est d'avoir du vin chaud au moment où l'on va réduire. 11 veut qu'on en bassine le prolapsus toutes les fois qu'il se reproduit. Dans le même but, il conseille une décoction vineuse d'écorce de grenade, de noi;c de galle, d'alun, de gaïac, etc. C'était sous forme de fumigation que Heister administrait les astringents. Les médicaments (encens, poivre, etc.) étaient brûlés dans une chaise percée, sur laquelle on faisait asseoir le malade.

214 DK LA CHUTK DU RECTUM

Aujourd'hui, les formules sont simplifiées, mais le principe est toujours resté le même; on emploie surtout l'alun, l'extrait de rathania, le cachou, etc., en fomentations ou en lavements.

Au lieu d'introduire les astringents après réduction, Pigné conseillait de profiter, pour les appliquer, du moment où la tumeur est sortie. 11 saupoudrait alors la surface prolapsée d'un mélange pulvérulent de sucre candi, d'alun et de calomel, procédé qui a souvent, affirmait-il, produit la cure radicale.

Ce serait un tort, cependant, d'en arriver d'emblée à l'usage de ces médicaments, surtout chez les enfonts. En administrant de petits lavements froids et en soutenant l'anus au moment de la défécation, on obtiendra le plus souvent une guérison prompte et facile. Chez les adultes, l'eau froide peut aussi réussir, mais mieux vaudrait se servir d'un petit morceau de glace introduit dans le fondement. Il faut avoir soin d'envelopper le fragment de glace dans un petit sac de baudruche préalablement huilé. Grâce à cette petite précaution, qui a été imaginée par M. Diday, on ne risque pas de blesser le rectum. On peut aussi prescrire les bains froids de rivière et les bains de mer. Dans le but de tonifier la muqueuse intestinale, on a proposé la noix vomique ; mais elle ne peut agir que sur le sphincter. Son influence sur les fibres musculaires de l'intestin est tout à fait problématique ; elle ne peut en avoir aucune sur la muqueuse rectale.

Enfin, si cette muqueuse semble tellement lâche, tellement agrandie qu'on ne puisse plus espérer son retrait scms l'influence des remèdes dont je viens de parler, il faut en venir k l'excision. J'en décrirai les procédés dans un instant.

Appareils. — On a songé k reti^nir mécaniquement la

DE LA CHUTE Dî' RECTUM 215

hernie rectale. Pour ce, Ambroise Paré conseillait à ses malades de ne se livrer à la défécation que debout, « car par telle situation l'intestin ne tombe point, d Dionis veut que l'on fasse asseoir le patient a entre deux ais fort étroits qui, serrant les fesses, empêcheront le boyau de sortir. — (hi peut aussi, ajoute*tril, faire à un ais un trou de la grandeur d'une pièce de 30 sols, et mettre autour de ce trou un petit bourrelet qui, comprenant la circonférence de l'anus, rempechera de tomber pendant que le malade va à la selle. » Bover décrit un appareil à bretelles élastiques prenant leur point d'appui sur les épaules et supportant une pièce en ivoire d'une forme spéciale percée de plusieurs' trous ptMr la sortie des vents. Citerai-je aussi ce coussin en forme de croissant qu'un architecte avait imaginé pour luimême, au dire de Nélaton. Mais il faudrait alors donner la drescription du fil de fer que Paul Sarpi appliqua jadis dans son propre rectum^ et des appareils de Gooch, de Desault, etc.

La figure ci-jointe représente un des plus commodes.

C'est le bandage hémorrhoïdal construit par Mathieu. On en comprend sans peine le mode d'application.

Je crois comme Copeland qu'un simple bandage en T remp,g g plit beaucoup mieux

les indications. Enfin viennent les pessaires. Je renonce à tous les énumérer.

^ \oj. Rkodius^ cent. 2, ohi. xcny.

Ainsi, ron s'est servi du jabot insufflé d'un coq d'Inde (de Blégny), d'une boule de liège (Gervais, de Lyon) *, etc. On donne aujourd'hui la préférence aux appareils en caoutchouc vulcanisé. Mais ce ne sont là que des moyens palliatifs, qu'il faut réserver pour les cas, heureusement rares, où il existe des contre -indications absolues aux opérations curatives, que nous allons maintenant examiner.

Parmi ces méthodes, les unes s'adressent à la muqueuse, les autres au sphincter.

A. Cautérisation, — Au nombre des premières, citcos tout d'abord la cautérisation, méthode innocente et sûre» dont les siècles ont démontré la supériorité. C'était celle de Marc-Âurèle Séverin. Kluyskens et Burggraeve, qui l'ont surtout préconisée de nos jours, introduisaient le cautère actuel dans le centre même de la tumeur ; mais c'était, le plus souvent, pour obtenir une cautérisation destructive. I^égin, au contraire, se proposait d'agir seulement sur la muqueuse et d'y provoquer un rétrécissement. Son exemple a été suivi par Sédillot. 11 réduisait d'abord la tumeur, puis portait rapidement dans l'anus un cautère conique. Le cautère éteint, il le remplaçait par un autre; l'anus, se contractant alors énergiquement, appliquait la muqueuse sur le fer rouge. Un mois après une cautérisation de ce genre, Bégin trouva l'anus de son malade étroit, solide^ n* admettant le doigt qu'avec peine! Ce résultat, qu'il rapporte comme un succès, n'est certes pas de nature à nous faire adopter son procédé. Vaut-il donc mieux, à l'exemple de Malgaigne^ faire sortir la tumeur et plonger un cautère en roseau dans son centre? Mais alors, au lieu d'avoir un rétrécissement dans la région de l'anus,

* Journal dex connaissances mf^dico-chirurgicales^ t. VI, p. 67.

oa le iait naître dans un point beaucoup plus élevé, ce qai est loin de réaliser un avantage , même compa<ratif.

En 1858, M. le professeur Desgranges fit la cautérisation en raies, protégeant les parties avec un spécalum bi- Tal?e. Il y eut bien un peu de dysurie le premier jour, mais son malade, le onzième, était guéri et quittait Thô *

Je crois cependant qu'il est préférable, si l'on veut avoir recours à la cautérisation par le feu, de suivre l'exemple de Henry Smith. Voici, du reste, comment s'exprime ce chirurgien : a L'opération, soit pour les hémorrhoîdes, soit pour le prolapsus, est extrêmement simple. Les parties malades , dont une injection préalable a déterminé l'issue au dehors, sont saisies séparément avec une pince (cuUellum) et confiées à un aide. Les parties sont alors pincées entre les cuillers d'un clamp, dont la vis est rapidoment et fortement serrée (et dont on trouvera la figure SQ chapitre des hémorrhoîdes). Tout ce qui dépasse, hémori^es ou prolapsus, est excisé avec des ciseaux. On sèche b partie avec une éponge et on applique sur elle soit Tacide nitrique fumant, soit le cautère actuel, mais de telle façon V^ l'agent modificateur soit mis en contact avec toute la surface sectionnée. Lorsque ceci est terminé, on desserre Virement les cuillers, et, s'il n'y a pas d'hémorrhagie, on laisse les parties rentrer dans l'anus après les avoir soi- K^osement huilées. Si, au contraire, un point donne en- ^re un peu de sang, on resserre la vis et on applique de ^veau la cautérisation jusqu'à ce que le sang soit parfaitaûent arrêté. Puis on introduit le doigt dans le rectum ^le triple but de rendre la réduction aussi parfaite que possible, de comprimer les points qui pourraient encore <ioDner un peu de sang, enfin, d'exciter les contractions du

sphincter. En général, j'introduis en même temps un suplK)8itoire opiacée »

Le procédé de Smith mériterait sans doute la prèfirence et serait le seul employé si Tappareil instrumental qu'il demande était entre les mains de tous. Mais, heureusement, on .peut le remplacer soit par les pinces hémorrhoïdales de Richet ou de Guersant, soit par n'importe quelles pinces assez longuement emmanchées pour queToo puisse les faire rougir avant de s*en servir. Ainsi, on peut très-bieu avoir recours à ces longues pinces de fer doux avec lesquelles les repasseuses apprêtent lés goderons des bonnets de femme ; c'est un excellent instrument, et qui se trouve partout. Mais, quelle que soit la pince employée, il importe de bien se rappeler : l"" qu'il faut protéger, soit avec des planchettes, soit avec des compresses mouillées, les parties environnantes ; 2* qu'il ne faut jamais £sdre rougir à blanc le cautère. Il faut opérer avec le rouge sombre, je dirai même avec le fer chaud ; quand il est rouge au grand jour, il est à une température trop élevée; si l'on néglige ce précepte, on s'expose presque à coup sûr aux hémorrhagies primitives ou secondaires. Et comme, immédiatement après la section, les parties disparaissent dans l'anus, on pourrait voir le malade succomber le soir même à une perte rectale interne.

La cautérisation peut aussi se pratiquer à l'aide dee caustiques, et celui qui a été le plus généralement usité est l'acide nitrique. H. Brodie lui donne la préférence. Âshioii, qui l'a employé à son instigation, en a toujours obteno d'excellents résultats. C'était aussi le caustique de Jœsobe, (le Munich*.

i Henry Smith, the Surges^y ofthe rectum, 3* édit. Loudres» 1871. * Journal d*?.v con naissances mffdico-rhirurfficales, t. XIV, p. 253. 184e.

DE LA OHFT?: J>V RKCTTM 219

Ces auteurs rappliquaient tantôt avec un pinceau, tantôt avec le spéculum et une baguette de verre ou de bois. Aickiû, après avoir fait pénétrer un spéculum bivalve, en écartait légèrement les valves et introduisait dans son intérieur un linge imbibé d'acide nitrique. Au bout de dix secondes, on le remplaçait par un morceau de glace enve-loppé dans un linge ^ De cette façon, Ton obtenait deux eschares linéaires. Les plaies qu'elles laissaient à leur chute devaient, en se cicatrisant, amener un certain degré de rétrécissement de l'intestin.

La cautérisation par l'acide nitrique a donc, comme on peut le voir, l'avantage de se limiter aussi exactement que possiUe en surface. On n*a pas à redouter avec elle, comme avec le feu, les effets du calorique rayonnant. Mais se limite-t-elle aussi bien en profondeur ? C'est ce qui n'est pas du tout démontré. Et, d'autre part, les eschares que Ton produit par cette méthode sont beaucoup plus adhél'antes et beaucoup plus longues à se détacher que celles çie l'on obtient par le cautère actuel. Je crois donc que c'eut à ce dernier qu'il faut donner la préférence. N'a-t-il Pte,en outre, l'avantage d'être plus prompt dans ses effets ^beaucoup moins douloureux?

Enfin, citons pour mémoire les injections caustiques ^^ irritantes que Ton conseillait autrefois. On doit, à l'axemple de Copeland, les proscrire d'une manière absolu' Le chirurgien anglais fait avec raison remarquer que, *i l'injection est assez concentrée pour agir profondément, ^est des plus dangereuses. Si, au contraire, la solution ^i bible, elle enflamme sans nécessité la muqueuse du '^tum, et cette inflammation Superficielle peut se propager ^ la partie supérieure et même remonter assez haut dans

' l>«Min, M*>fiirnf Pr^sn. (i. ?«S, H nvnl 185:».

le gros intestin. Cette méthode n'a, du reste, plus aujourd'hui un seul partisan.

B. Excision. — Ce n'est pas seulement à Taide des caustiques que Ton a cherché à rétrécir la muqueuse du rectum et à prévenir son issue au dehors, on a aussi en recours à l'instrument tranchant. Ainsi Malgaigne, au lieu de sectionner les plis radiés qui entourent Torifice anal, se bornait à exciser des replis de muqueuse qu'il saisissait avec des pinces. Â Lyon, M. Desgranges a maintes fou pratiqué une opération analogue. Il excise quatre bande* lettes de muqueuse d'environ 1 centimètre de largeur sur 3 de longueur. Une fois l'excision pratiquée , il &it la réduction. C'est une opération très-efficace, en général innocente, et qui a aussi l'avantage d'être très-expéditive. L'hémorrhagie est ordinairement insignifiante : une seule fois M. Desgranges dut lier une artériole qui donnait un peu de sang ; une seule fois aussi il a vu survenir des accidents graves (phlébite et pyohémie à forme chronique). 11 est inutile d'insister sur la manière dont la guérison est obtenue par cette méthode ; c'est toujours par la création d'un rétrécissement, mais d'un rétrécissement dont on peut calculer d'avance le calibre d'une façon tout à fait mathématique. Je crois que c'est aussi par rétrécissement qu'ont réussi parfois les procédés de Hey et de Copeland. Ces chirurgiens cherchaient cependant à remplir une tout autre indication ; ils voulaient provoquer la formation d'adhérences intimes entre la membrane musculaire et la muqueuse, et suspendre, pour ainsi dire, cette dernière à ces cicatrices profondes. Pour arriver à ce résultat, Hey faisait l'excision des plis de muqueuse hernièependulous/lapsdMm l'espoir de voir éclater des phénomènes inflammatoires '

< Hey, Surgery^ p. 424. — Voilà l'opéialion que lesërudiU du jour dr crivent comme identique à celle de l'upuytrpn.

DE LA CHUTE DU RECTUM 22i

Les imitateurs de Hey se sont plus tard bornés à de petites incisions.

C. Pincement. — C'est par la ligature, ou plutôt par le pincement, que Copeland opérait. 11 saisissait avec des pinces un replis de muqueuse et Tétreignait dans une anse de fil très-serrée. Dans un cas, même après avoir trèsfortement serré sa ligature, il la coupa, espérant que cette constriction momentanée pourrait suffire. Il recommande de foire ce pincement aussi haut que possible en dedans de l'anus ; plus on s'en éloigne, moins vive est la douleur -, il ne fondrait pas cependant arriver jusqu'aux culs-de-sac péritonéaux !

Ponr prévenir les mouvements qui, pendant lacté de la défécation, pourraient empêcher la formation des adhéraoces profondes, Copeland administrait à ses malades de laides doses d'opium.

Ashton qui, par le pincement, ne cherche pas à amener des adhérences, mais bien un rétrécissement, passe à travers le pli de la muqueuse, qu'il a saisi avec des pinces nM)U8ses, une aiguille armée d'un fil double, ce qui lui per- ""^de faire deux ligatures pour un seul pli. On pourrait avec avantage appliquer sur les prolapsus volumineux les pinces ^^osliques dont se sert Valette pour la chute de matrice.

i). Moyens s'adressant au sphincter. — De toutes les opérations à l'aide desquelles on a eu la prétention de ré- ^ir Toriflce anal, la plus anciennement connue est la cautérisation au ïér rouge .

Tous les auteurs en parlent depuis le commencement de 1^ chirurgie, avec ou sans citation de leurs devanciers, et ^e a été pratiquée presque toujours de la même façon. Amsi la méthode que, de nos jours, propose M. Guersant était celle de Léonide et d'^Etius. C'est contre cette mé- ^'^ que s'élevait avec violence Dionis.

22Z DK LA cm TK DU RECTUM

« Il / a eu des auteurs asse;; cruels^ dit-il, pour conseiller d'appliquer tout autour de l'anus plusieurs cautères actuels à pointe d'olive rougis au feu, pour cautériser la circonférence de cette partie... Je n'ai jamais vu pratiquer cette opération et je crois que, si un chirurgien la voulait mettre en usage, il ne trouverait personne qui ne s'y opposât, et avec justice, puisque l'on peut guérir ces maladies sans le secours du fer ardent, qui fait horreur à ceux mêmes qui en entendent parler. » Et cependant, nous lisoi» «lansle traité de Nélaton, tome Y, page 49, ligne 8 : ce Tantôt, à V exemple de Dionis^ on aportait au pourtour de l'anus plusieurs cautères olivaires pour obtenir des cicatrices, etc. » Fiez -vous donc aux citations!

Bref, aujourd'hui, le procédé queGuersant met en usage consiste à appliquer aux quatre points cardinaux de l'anus un bouton de feu. On réussit toujours de la sorte chez la» enfants et souvent chez les adultes. Reste à savoir comment agit le fer rouge ! Les uns pensent que c'est en réveillant la contractilité et la tonicité des fibres musculaires; d'autres soutiennent qu'il y a alors production de quatre petites cicatrices rétractiles, et cette dernière interprétation me semble parfaitement exacte, car les moindres brides suffisent parfois pour empêcher la sortie de la tumeur. J'ai pu m'en convaincre directement par rexpérience suivante :

lOxPÉHiENcE. — Sur le cudavic d'une femme adulte de quaitmte am onviron il existait quel(iue»-uus de ces petits plis mucoso-cutanés que Ton observe si souvent vers rorilîce anal et que Ton peut à la rigueur considérer comme le premier degré du j)rolai)Sus.

J'introduisis dans un de ces replis la pointe d'une canulo et je cherchai, en insufflant, à pioduire un prolai>sus. Malgré des efforts asMi puissants, aucune tumeur ne parut. Kn disséquant la pièce ou trouva cependant une assez grande quantité' de gaz infiltres dans le tissu sou.sii.uqueux. niais dans loiificc anal existaient de trî'8-| otites brido»! cica-

trîoeUes, tout à fait superficielles^ qui avaient empêché la formation de la tumeur et sa sortie.

Noas avons vu plus haut avec quelle facilité on peut

artificiellement produire le prolapsus sur le cadavre ; au

reste, sur les animaux jetés à la voirie, la putréfaction

amène souvent le phénomène. J'ai fréquemment vu, sur des

chiens crevés, échoués au bord des rivières, des hernies

rectales amenées par le dégagement de gaz putrides dans

le tissu cellulaire sous-muqueux. Eh bien ! la présence de

quelques brides a suffi, dans Texpérience dont je viens de

parler, pour empêcher le phénomène, malgré une pression

considérable.

La cautérisation superficielle de l'anus agit certainement en produisant ces petites brides ; c'est pour cela que cette méthode donne des guérisons durables qu'une simple excitation du sphincter ne pouvait permettre d'espérer. On obtiendra par les caustiques des résultats analogues. Quelques attouchements avec l'acide nitrique peuvent, dans les cas bénins, amener une guérison radicale ^

Lorsque Hey excisait quelques replis de muqueuse, il est probable qu'il amenait un rétrécissement léger ou plutôt la formation de quelques brides superficielles. Peut-être en pourrait-on dire autant du procédé dit de Dupuytreii. Les disciples enthousiastes qui rédigèrent les cliniques de te grand chirurgien voulurent faire de son petit procédé ^ne grande découverte chirurgicale ; tous les moyens employés avant lui étaient, d'après eux, inefficaces ou palliati&t

n« vont même jusqu'à prétendre que Hey n'a jamais ^oulu traiter que des hémorrhoïdes , que, s'il a guéri le prolapsus, ce fut par hasard. Et pourtant, quoi de jdus

^^•U, de Dublin. Voy. Journal de chirurgie, t. XXIII. 1855.

iiï DE LA CHl TK DU RECTUM

simple et de moins nouveau que l'excision de quelques plis cutanés de l'anus ?

Dupuytren les soulevait avec des pinces à mors plats et les sectionnait avec des ciseaux. Il faut exciser jusque dans l'orifice même et ne pas craindre d'enlever une petite portion de muqueuse.

Le nombre des plis qui doivent être enlevés varie suivant le volume de la tumeur ou le degré de dilatation du rectum; presque toujours ce sont quatre plis seulement. C'est un des procédés les plus connus, plus encore à cause de son auteur qu'à raison de son efficacité. On lui doit cependant bon nombre de succès, et comme il est très-expéditif, peu douloureux et n'exige aucuns soins consécutifs, c'est peut-être bien celui qui a été le plus généralement mis en usage. La méthode de Dupuytren a été combinée avec la cautérisation à l'acide nitrique par Smith, vers 1855.

On a, plus tard, porté plus loin ces excisions. Ainsi, Roux a pratiqué dans ce but Tautoplastie et Robert a proposé de réséquer une portion du muscle sphincter. Ces déplorables opérations, non moins inefficaces que dangereuses, sont complètement oubliées aujourd'hui. Voici cependant la description du manuel opératoire que j'emprunte à une thèse de l'époque :

(c Après avoir fait à l'aide du bistouri convexe sur chaque côté de l'anus, une incision transversale de 3 centimètres de longueur à peu près, M. Roux traça deux autres incisions longitudinales qui, de l'extrémité externe de ces incisions, venaient converger k la partie postérieure de Tanus. Les deux lambeaux comprenaient donc dans leur partie supérieure l'anus et le rectum, dans la partie inférieure ou postérieure, un peu de Tanus et la partie la plus postérieure de la peau qui complète et termine le planche périnéal. M. Roux place les fils au nombre de deux a

nioyen d'aiguilles courbes et il réunit à Taide de chevilles J^s deux surfaces avivées. Comme la plaie avait été très- ^vofonde, que, par conséquent les âls ayant été également icés profondément, la surface de la plaie était un peu U par un surcroît de précaution et pour rendre l'opé- ■*£ition aussi satisfaisante que possible, M. Roux passa parcl^sus les lèvres de la plaie quelques points de suture entort.m]Jée : nous verrons tout à l'heure que cet excès de soin et d^ précautions fit presque tout le succès de l'opération.

< La malade, six heures après l'opération, enleva les obevilles et les fils, il ne resta que la suture entortillée; »Ue suffit à tout maintenir, et au bout de dix jours la sutiire paraissait solide. »

Enfin citons en dernière ligne deux moyens que Ton a

souvent mis en usage pour guérir le prolapsus : Télectricite

et la strichnine. Le premier, préconisé d*abord par Boyer

ôt Duchêne, n'a pas donné entre leurs mains de bien beaux

l'èsullats et les observations qu'ils nous ont laissées ne sont

P«i3 des plus concluantes, mais on n'en saurait dire autant

ile celles que renferme le mémoire de Demarquay ^

il. Demarquay a employé la galvano-puncture et grâce ^ ce puissant moyen il est arrivé à rendre chez plusieurs malades la contractilité au muscle sphincter.

Quelque concluantes que paraissent ses observations, ce "est pourtant pas un moyen sur lequel on puisse compter ^tous les cas ; M. Demarquay ne l'employait, du reste, que dans certaines circonstances particulières; nous ver- '^nsplus loin quels sont les autres procédés qu'il a recom-

Xous avons donné plus haut l'observation d'une malade pjene par la strichnine, mais comme ce médicament est

'Journal lies t'Onnaiënances meilico-chiruryicalcs» 1854.

MOLLIKKE, Hcclttui «l Auu*. 1^

226 DE LA CHITE DT RKCTUM

plus souvent employé chez les jeunes enfants, dans les cas ou le rectum tout entier est prolabé, nous reviendrons sur son usage à propos des autres degrés de rinvagination.

2* Traitement du prolapsfts pendant la période d'irréductibilité. — Nous n'aurons que peu de chose à dire dans ce chapitre, car il est bien rare que la muqueuse rectale soit absolument irréductible et les procédés que nous aurions k décrire se rapportent plutôt aux autres degrés d'invagination.

Cruveilher Ta dit, du reste : « Avec de la patience il n'est peut-être pas de prolapsus qui ne se puisse réduire. » Je crois que lorqu*il s'agit de la muqueuse le fait est incontestable, mais la réduction est~elle bien ce qu*il y a de plus avantageux à tenter? c'est ce dont il est permis de douter et pour de nombreuses raisons. D'abord, quand elle est très-difficile, on ne l'obtient qu'au prix de manœuvres longues et dangereuses, et elles le sont par le seul fait qu'elles sont longues. Le malade doit pendant un temps considérable rester continuellement dans la position horizontale. Or,

nul n'ignore qu'on ne saurait, sans exposer leur vie, confiner au lit les individus vieux ou cachectiques. D'autrec^ parts, on conseille l'introduction quotidienne d'une bougie qui doit, par compression, rendre à la muqueuse son aspects normal. Il faut alors supposer que le sphincter est dilaté^ que la muqueuse ne présente pas d'altération, que ses vei — nés ne sont pas variqueuses ; autrement ces attouchement!» (luotidiens rie sauraient être inoffensifs ; et cependant le pp(Hlapsus de la muqueuse sans hémorrhoïdes est rare, le9 ulcérations , les eschares , l'hypertrophie inflammatoire (œdème, sclérose, etc.) sont la règle quand le prolapsus ec* est h la période d'irréductibilité. La tumeur peut même prendre un asi)ect tel qu'on a pu croire dans certaines circons- — tances à une dégéuéi'escence maligne.

DE LA CHUTE DU RECTUM '^fl

Mais ce ne sont pas là les seules raisons que nous ayons à faire valoir contre la réduction en cas de prolapsus permanent ; il faut tenir compte de l'état du sphincter. Est-il contractile, normal ? On est sûr alors que la réduction sera temporaire^ que la tumeur reparaîtra, qu'elle s'étranglera de nouveau. La réduction n'est en pareil cas qu'une manœuvre palliative. Le sphincter est-il au contraire paralysé, la réduction ne saurait être maintenue, elle ne peut amener qu'un soulagement passager. Pour des cas analogues, Laugier a conseillé de réduire, puis d'exécuter immédiatement l'un des procédés qui amènent une cicatri- ^tioncoarctatricedel'oriâceanal; comme dans le paraphiinosis, rien n'est meilleur pour résoudre l'inflammation, pour remédier aux ulcérations des parties longtemps expo- ^ées à l'air, aux frottemen8iP#rttants, à une série d'étran- Slements, que de les maintenir réduites dans une cavité ou de les tenir à Tabri de ces divers agents d'irritation.

Mais il vaut beaucoup mieux avoir recours à des procé- ^è$ opératoires susceptibles de procurer une guérison duï^Bble, et ces procédés consistent dans la destruction de la lumeur.

A. Par la cautéHsation, — Je serai bref dans cette description. Qu'il me suffise de rappeler combien les douleurs sont vives et prolongées quand on emploie la cautérisation potentielle ; mieux vaut ce me semble avoir recours ^tt fer ardent comme le faisaient les anciens. Rappellerai-je ks succès obtenus par Kluyskens qui, en Belgique, a préconisé l'usage du feu. Mais pour être efficace, la cautérisation tot être partielle y autrement on ne guérirait le prolapsus îu'en faisant naître un rétrécissement. 11 va sans dire que, '^ le sphincter est largement dilaté, on pourra, eu appliquant ^*on pourtour quelques boutons de feu , rétrécir son ori- "dedans une certaine mesure. Pour pratiquer l'ablation

partielle du prolapsus on se servira du clamp de Henry Smith, ou des pinces de Guersant.

B. Par C excision avec l'instrument tranchant. — Ricord a, en 1833, préconisé cette méthode ^ Il l'avait à cette époque, pratiquée avec succès sur une femme âgée de quarante-neuf ans. J'ignore si le célèbre spécialiste est toujours du même avis. C'est probable, car il n'aime guère, on le sait, à modifier ses opinions primitives ; mais j'oserai engager mes lecteurs à ne pas suivre son exemple. L'instrument tranchant expose à l'hémorrhagie immédiate mais surtout à la perte rectale interne secondaire, et la plaie que l'on abandonne dans le rectum, béante, largement ouverte, peut devenir le point de départ des accidents infiammatoires les plus graves (abcès, phlegmons, phlébite, pyohémie,

C. Par la ligature. — Marchai, de Calvi, la pratiquait circulairement sur une canule préalablement introduite dans le rectum. C'est un procédé long et douloureux qui a pour conséquence certaine un rétrécissement rectal. Je ne comprendrais que la ligature partielle, telle qu'elle a été décrite plus haut. Mais elle ne soulagerait que trèsimparfaitement les accidents de la période dlrréductibUitè.

Parlerai-je des ligatures multiples, des cautérisations destructives, de l'écrasement, etc. Tous ces moyens sont rarement mis en usage quand la muqueuse seule est prolabée. C'est dans le prochain chapitre que j'aurai à le» examiner. Aussi , s'il fallait donner une règle générale de conduite, je n'hésiterais pas à proposer la suivante :

1" Quand le prolapsus survient chez un hémorrhoïdaire, employez la cautérisation au fer rouge ; 2° s'il s'agit d'un vieillard, combinez la ligature élastique partielle avec la

* Gazelte hebdouiodaire^ p. iîf2. 1833.

cautérisation superficielle au fer rouge, et plus tard Télectrisation du sphincter.

i a. — iMTftslMailoM d« l*«xiréaiilté laférl«are d« re«iam.

Ck>mme nous l'avons vu au commencement de ce chapitre» le deuxième degré de la chute du rectum est constitué par une invagination à deux cylindres. Le cylindre enveloppant est formé par la partie la plus inférieure du rectum, le cylindre enveloppé par les régions situées immédiatement au-dessus.

<3n a dit avec raison que cette lésion est la conséquence du prolapsus de la muqueuse rectale ; cependant, la chute du rectum peut se produire d'emblée, et c'est surtout quand elle se produit d'emblée qu'il importe d'en bien étudier les caractères, car alors la question d'intervention est de la plus haute importance, et les indications opératoires sont trèsdifficiles à poser.

On peut décrire ici, comme pour le prolapsus de la muqueuse, deux périodes dans la symptomatologie : la période de réductibilité et la période d'irréductibilité ; je dois dire cependant qu'elles ne sont pas aussi nettement distinctes dans le cas actuel, et qu'en général on se trouve en présence d'un intestin qui, s'il peut se réduire sans trop de difficultés, n'en est pas moins presque toujours au dehors. C'est assez dire que l'aspect de la tumeur sera des plus variables : épaississements, ulcérations, indurations, en un mot toutes les lésions que peut déterminer une irritation continuellement renouvelée, viendront compliquer la maladie et modifier l'aspect des parties; mais, ce qu'il importe surtout d'examiner, ce sont la forme et le volume de la portion d'intestin prolabée.

Lorsque Ton est en présence d'une invagination du rec-

tum à deux cylindres, la tumeur qui apparaît à l'anus est, en général, cylindrique, mais elle présente en arrière une échancrure qui donne à la région la forme d'un fer k cheval, de telle sorte qu'au lieu d'un orifice arrondi, on a sous les yeux une fente longitudinale allant directement d'arrière en avant, et l'orifice central oblong par lequel s'échappent les matières fécales est dirigé obliquement en arrière au lieu de regarder directement en bas.

Les auteurs n'ont pas, à mon avis, suffisamment insisté sur la raison de cette disposition. Cruveilher la signale assez vaguement sans chercher à l'expliquer. Curling attribue cette échancrure à la traction exercée par le mésorectum sur la partie postérieure de la tumeur. On conçoit d'emblée toute l'importance de cette remarque anatomique, puisqu'elle permet d'apprécier au premier coup d'œil quel degré d'invagination Ion a à combattre. En effet, dans l'invagination à trois cylindres ou dans l'invagination du colon, l'orifice de la tumeur anale est circulaire, central et regarde en bas. La présence de l'échancrure est donc un signe excellent qui permet de dire d'emblée si l'on se trouve en présence d'une invagination du deuxième ou du troisième degré.

Le volume de la tumeur est aussi très-important à examiner ; c*est que la chute du rectum avec toutes ses tuniques, quand elle est au début, ne contient pas de proloDgement péritonéal; tandis que lorsqu'elle dépasse 5 k6 centimètres de longueur, elle est toujours tapissée dans s(A intérieur par la séreuse abdominale ; elle constitue alors un sac en communication large et directe avec le péritoine. Les parois de l'invagination sont donc alors constituées par deux feuillets de péritoine adossés et par deux couches de muqueuse. C'est ce que représente la figure 10 :

Ce que nous avons dit dans le précédent chapitre ao

DE I,A CHUTE DU RRCTtr.M 231

point de vue de l'étiologie nous permettra d'être bref maintenant. Les causes qui déterminent la chute du rectum «Kit en général les mêmes que celles qui provoquent le jtrolapsus de la muqueuse ; je dois y ajouter cependant les traumatismes. On possède en eSét un grand nombre d'observations tendant h démontrer qu'une pression brusque et énergique exercée sur le ventre peut déterminer l'apparition immédiate d'un prolapsus rectal. C'est Vx un

Waclère qui, au point de vue clinique, sépare compléloDeot les deux premiers degrés de l'invagination. Jamais, on ï peu près, le prolapsus de la muqueuse n'apparaît Whileraant. On peut encore ajouter que la paralysie du ■{dûncler a, dans l'espèce, beaucoup plus d'inâuence. C'est oeqnel'on observe si bien chez les enfants, el c'est ce qu'a mit en lumière d'une façon très-nette le mémoire de M . Duchaugsoy, auquel nous avons déjà fait allusion. Il y rapporte que, dans quelques circonstances, on a pu, sans faire Huffrir les petits malades, introduire simultanément quatre doigts dans leur anus,

232 DK LA CHT^TE J)U RECTT^M

C'est qu'en effetles symptômes sont extrement variable», suivant que l'on observe chez l'adulte ou chez l'enfant.

Chez Tenfant, le sacrum encore rectiligne ne donne, dit-on, qu'un point d'appui peu solide au rectum; maiâ cette cause anatomique prédisposante n'aurait pas, ce me semble, une bien grande valeur et mieux vaudrait invoquer le volume du rectum, qui, relativement au bassin, est beaucoup plus considérable que chez l'adulte. Toujours est-il que le sphincter a souvent une tonicité très-faible, de sorte que, sous l'influence des efforts, le prolapsus se produit avec une extrême facilité. Alors, comme les ténesmes ont une grande intensité et que, à cet âge, les petits malades, sous l'influence de la douleur, poussent sans cesse des cris plaintifs, le déplacement du rectum augmente trèsrapidement. Aussi la chute du fondement se présentet-elle sous la forme d'une tumeur relativement beaucoup plus longue que chez radult<3.

Chez les sujets un peu plus âgés (deux ou trois ans), il est une cause prédisposante des plus efficaces et sur laqueDe il faut beaucoup insister lorsqu'on est appelé à donner des conseils sur l'hygiène de Tenfance. Certaines mères ou nourrices, lorsque leurs enfants manifestent le besoin d'aller du ventre, ont Thabitude de les asseoir sur un vase de nuit et de vaquer à leurs occupations, laissant le pauvre bébé sur le pot pendant uu temps sept à huit fois plus long que ne l'exige l'expulsion des fèces. L'enfant, ne pouvaDt s'imaginer qu'il siège ainsi sans nécessité, continue ses efforts, et c'est alors sur le rectum lui-même qu'ils ont leur point d'application ; on a vu très-souvent la chute du rectum se produire dans ces circonstances.

La tumeur est très-longue chez Tenfant, avons-nous dit, et quelquefois elle devient le siège d'une tuméfactioii considérable ; alors la réduction ne se maintient pas, car

l'intestin ainsi augmenté de volume, occupant dans le petit bassin un espace trop considérable, détermine des ténesmes et des efforts de défécation qui ne tardent pas à le ramener au dehors. Les hémorrhagies sérieuses sont rares à cet âge, et si la réduction est pratiquée assez tôt et avec prudence, la lésion disparait assez facilement.

Avant d'en arriver à décrire la chute du rectum chez les adultes, il est bon de faire remarquer que presque jamais on ne voit cette fâcheuse disposition chez les enfants robustes et bien portants. Presque toujours, au contraire, on se trouve en présence d'êtres chétifs ou épuisés par de longues souffrances (constipation opiniâtre ou diarrhée habituelle).

La chute du rectum coïncide aussi très-souvent avec les vices de conformation des organes génito-urinaires (exstrophie vésicale, etc.).

Chez l'adulte, les symptômes ne sont plus les mêmes, et ici encore nous devons distinguer les cas où l'on a affaire à <les adultes robustes de ceux où il s'agit de vieillards débilités et cachectiques.

Chez les premiers, la tumeur est difficile a réduire ; chez I«8 autres, c'est la réduction qu'il est difficile de maintenir. Ici ce sont des phénomènes d'étranglement ; là, au contraire, des phénomènes d'œdèmie, de congestion passive, d'inflammation chronique.

Aussi, tandis que, chez l'adulte, la tumeur a la forme d'un cylindre régulier avec les plis et échancrures dont il a été question plus haut, chez le vieillard, la tumeur présente un aspect tout différent. De nombreuses ulcérations, superficielles ou profondes, lui donnent une singulière ressemblance avec les productions malignes. On voit i «a surface ramper des veines variqueuses qui, à de certeins moments, déterminent un écoulement sanguin con-

»4 DK LA CHUTK DU RECTUM

sidérable et d'autant plus à redouter que le malade est plus cachectique, et le contact des matières fécales a ici des conséquences d'autant plus fâcheuses que les vieillards ont beaucoup de peine à obtenir d'une main mercenaire ou charitable les soins de propreté que l'on ne marchande jamais à l'enfant et que l'adulte n'a besoin de demander à personne.

Enfin l'incontinence des matières fécales est la règle chez les sujets âgés et même chez tous les malades qui souffrent depuis un certain temps de cette infirmité, et cette fâcheuse complication reconnaît pour cause non-seulement la paresse du sphincter, que la tumeur dilate continuéUement, mais encore l'insensibilité de la muqueuse rectale. Les malades n'ont plus la sensation de la présence des matières fécales, qui s'écoulent au dehors sans qu'ils en aient conscience.

Je n'ai pas cru devoir insister bien longuement sur las divers accidents inflammatoires, dont des soins de propreté minutieux et des émollients ont facilement raison. Inutile aussi de parler de la phlébite, de l'infection purulente, conséquences possibles et même fréquentes de toutes les lésions graves de la région anale. Qu'il me suffise d'insister ici sur les deux complications les plus sérieuses de la chute du rectum, l'étranglement et les hernies.

Étranglement. — Ûu l'observe rarement chez les enfants, rarement aussi chez les vieillards; c'est surtout chez les adultes qu'il est à redouter.

U a pour cause la contraction spasmodique du sphincter anal. La tumeur, étranglée par cette ligature naturelle et progressive, devient d'abord turgescente. Sous la muqueuse s'épanche une quantité considérable de sérosité, les veines se gonflent, et si le sujet est hémorrhoïdaire, il peut se produire à cette période des bémorrha^ies sérieuses. Mais

s^ qui est surtout à craindre, c'est la gangrène. Il est vrai q[iie» si la tumeur ne contient pas de prolongement péritoïïxéBlf la gangrène peut amener la guérison spontanée. Mais, c<Mnme pour le cancer, cet heureux résultat est excessive* ment rare.

Le plus souvent, c'est un rétrécissement cicatriciel qui prend naissance. Comme dans les hernies étranglées, ce n*est pas seulement au niveau de l'étranglement que le sphacèle se produit sous l'influence directe de la pression exercée par ragent constricteur; mais on observe encore des phénomènes de mortification à une distance considérable de l'anus, à l'extrémité de la tumeur, et il n'est pas rare d'avoir alors sous les yeux une eschare circulaire eouronnant en quelque sorte le cône intestinal prolabé. Si Veachare est peu profonde et ne comprend que la muqueuse, après la réduction on aura inévitablement un rétrécissement du rectum, qui sera d'autant plua élevé que la tumeur prolabée aura été plus longue. 11 y a donc lieu de se demander si, en pareil cas, il faut réduire. C'est un point que nous aurons à discuter de nouveau à propos du traitement.

Quoique, en général, les phénomènes spasmodiques n'aient qu'une durée limitée, il n'eu est pas moins constant que le prolapsus du rectum chez l'adulte reste rarement wmpt de phénomènes gangreneux. Et cependant, l'arrêt des matières fécales ne complique que très-exceptionnelleïûent Tirréductibilité du rectum. Il faut donc admettre, pour expliquer cette apparente contradiction dans les sy mpttoes, qu'il se passe dans les vaisseaux de la tumeur quelquechose d'analogue à ce que l'on décrit dans le traitement ^Jfi^anévrismespar la compression indirecte ; l'étranglement intermittent auquel donne lieu la contracture intermittente du sphincter amène, comme la compression chirurgicale

rW DR LA CHUTE DU RECTTJM

intermittente, la formation de caillots dans les vaisseaux. C'est peut-être aussi pour cela que jamais on n'observe la gangrène totale de l'intestin prolabé : c'est toujours la muqueuse seule qui se détache. L'irréductibilité peut être aussi une conséquence secondaire de l'étranglement, en raison même des phénomènes inflammatoires qui font augmenter le volume de la tumeur.

Ce sont ces mêmes phénomènes inflammatoires qui, k de certains moments, se propageant à la séreuse abdominale, amènent la mort par péritonite généralisée.

Het^nies. — J'ai dit plus haut que le prolapsus rectal peut se compliquer de hernies intestinales.

XiÀci ce qu'on lit à ce sujet dans Cruveilher : <c II est même des cas où l'augmentation en circonférence de l'intestin déplacé était si considérable qu'on a été fondé à croire que l'intestin renversé avait pu recevoir quelques anses intestinales. Je ne sache pas cependant que l'anatomie pathologique ait confirmé cette assertion. »

Ktbien, ce que l'illustre anatomopathologiste considérait comme possible a été observé depuis ; voici du reste ce que l'on trouve à ce sujet dans AUingham :

« J'ai eu dans ma pratique six cas de chute du rectum dans lesquels l'intestin prolabé renfermait un sac herniaire. Dans tous les cas, la hernie se trouvait du côté du périnée comme, du reste, les dispositions anatomiques devaient le faire prévoir. On pouvait réduire l'intestin et on l'entendait retomber avec un gargouillement. — Quatre de mes observations se rapportent à des femmes , les trois autres ont été recueillies chez l'homme. La seule direction du rectum prolabé permet de dire s'il contient une anse intestinale. On peut l'affirmer lorsque l'orifice de l'anus regarde directement du côté du sacrum, tandis qu'il reprend sa situation ordinaire dès que Ton a opéré la réduction. J'ai

observé plusieurs cas analogues sur les malades de mes collègues de l'hôpital Saint-Marc. Les faits ne sont pas aussi rares que l'on pourrait se l'imaginer. Je n'en ai pourtant jamais trouvé chez les enfants ^. »

U parait aussi que Uhde, en 1867, aurait décrit quelque chose d'analogue sous le nom d'hédrocèle et qu'il serait également question de ces hernies dans les œuvres de Portai et dans les écrits de Dieffenbach. En tous cas, si leur existence est désormais démontrée, leur histoire reste encore complètement à faire.

Traitement. — Abordons maintenant la question du traitement. Elle est beaucoup plus compliquée qu'on ne le croirait tout d'abord, car non-seulement la médication peut échouer et laisser au malade son infirmité, mais encore Imtervention n'est pas sans danger.

Toutes les méthodes que nous avons passées en revue dans le précédent paragraphe ont été proposées pour la chute du rectum, et ce que j'ai dit sur la cautérisation, l'excision partielle de la muqueuse ou de ses plis rayonnes, les ^tringents, la ligature de la muqueuse, s'y applique parbitement, mais les manœuvres de réduction ont ici une kien autre importance et sont extrêmement dangereuses *.

* Ibid.. loc. cit., p. 206.

' Nous rappellerons à ceux qui seraient tentas d'avoir recours au taxis ^«l'observation suivante :

^Chute toicUe du rectum; rupture de cet intestin pendant la re'duc- (H>n. -- Le 25 janvier 1835, on m'amena sur une mauvaise charrette, par *Q froid piquant, (fun hameau distant de 6 kilomètres, la veuve Duru, qui ^Hnis la veille au soir avait senti sortir par l'anus une tumeur qu'elle ni ses voiiinefl n*avaient pu fair«) rentre*. Cette femme, âgée de quarante-six ans, *vtit depuis douze ans, à la suite d'un accouchement laborieux terminé par l^lbrceps, une Hstule vésico-vaginale, occupant tout le bas-fond de la vessie. ^««Nil^î poup eelte reporssante intinnité, que je re^^ardais conime incu- "•'*'*» je m'étiis borné à pres<Tire des soins de propreté. Peu de temps >|>re« cet accident, la femme D... avait vu paraître une chute liu rectum. lui «irtait pre'tquc jouruellem« nt, au moment de la défécation et qu'elle

i38 DE LA CHITK DU RKCTUM

Uuand il y a étranglement, inflammation de la tumeur, faut-il réduire ? Quand la tumeur présentant une longueur

faisait elle-même rentrer avec la plus grande facilité. N*éUuit pas parreiMK cette fois à réduire la tumeur, elle avait passé debout sans se ooudMT iw nuit très-agitée, et elle se trouvait très-fatiguée des secousses de la maavaise voiture dans laquelle on me l'avait amenée ; elle n*avaii du rtttt éprouvé aticun accident du côté de lestomac, ni des iiitestixis. Je tioavu hors de l'anus une tumeur beaucoup plus volumineuse qae le poing* arrondie, d*un rouge foncé, recouverte de mucosités sanguinolentes, contintie avec le cei'cle anal, de ma/iiière à rendre impossible Vintroductitn d'un stylet entre elle et ce dernier ; au sommet se trouvait une ouvertoK arrondie pouvant recevoir le doigt sans présenter d*obstacle. Pour rédairs cette tumeur, qui occasionnait des épreintes continuelles, je fis pUoer la femme sur le bord d*un lit, les fesses rapprochées; alors embrassant la tumeur avec la paume des deux mains et Textrémité des doigts, j'exerçai âne douce pression circulaire pour en diminuer le volume et pour ûiire rentier Tintestin par une opération semblable au taxis. Ayant rencontré beaaoovp de résistance, je donnai quelques instants de répit, et au bout d\u quart d'heure je renouvelai les mêmes manœuvres, après avoir enveloppé U tumeur d'un linge trempé dans l'eau froide. Au bout de quelques minotsi, je licntis, pendant un violent effort de la malade, la tumeur se distendre sooi mes doigts; en même temps j'entendis un bruit semblable à celui qnepioduit du parchemin qui se déchire. Dans ce moment la tumeur rentra Imquemeut d'elle-même, et en même temps survinrent des syncopes, des nausées et une altération profonde des traits de la face. Quant la patieDli fut revenue à elle-même, elle se plaignit de violentes coliques. Je troavsi alors, au dehors de l'anus^ une anse intestinale que je Hs rentrer facilemeat; et en introduisant les doigts dans le rectum, je reconnut très-haut une dé* chiiure longitudinale irrégulière dont je ne pus apprécier Tétendae. h plaidai à l'entrée du rectum un tampon en charpie, maintenu par des presses et un bandage en T. Je fis reconduire chez elle la mal ide en mandant bien de ne rien déranger. Gomme le cas était très-grave, je pciai un confrère voisin de venir m*aider de ses conseils^ A notre arrivée, ù heures après ma première visite, je tnnivai cette malheureuse sans aflis* reil, accroupie au coin du feu. Entre les cuisses écartées étaient étalés, n milieu des cendres, le gros intestin et une portion considérable de HatMlii grêle, distendus i>ar des gaz, froids, livides dans plusieurs régions ; la £m« était hippocratique, le pouls filiforme, très-accéléré, la voix éteinte ; i oilt se joignaient des coliques et des vomissements continuels. Après avoir reporté la femme sur son lit et avoir soutenu les intestins, je fis soalMir cet énorme paquet, que je mis plus d*un quart d*heure à faire rentrer, ))ien que l'anus se laissât dilater avec la plus grande facilite. Noos nom contentâmes de réappliquer le premier appareil, regardant 1 1 mort cofluw imnuuente: et, en effet, elle eut lien quelques heures après. »

(D'RotHK. «le Strasbourg. /2«ru? »i«'*<i''y-*-/i'rif 171101/^, p. 000. ll!63>

ounsidérable est sphacélée dans toute sa circonférence vers son extrémité, faut-il la faire rentrer?

C'est dans la solution de ces deux questions que se résument toutes les difficultés que peut présenter la thérapeutique de la diute du rectum.

Et d'abord faut-il réduire la tumeur lorsqu'elle est enftammée ? Je pourrais reproduire ici tout ce que l'on a écrit k propos de la réduction des hernies enflammées. 11 y a lieu, en effet, de distinguer entre l'étranglement du rectum et son inflammation. C'est une distinction capitale et qui a d'autant plus d'importance que, ici, Ton n'a pas la main forcée par l'arrêt de matières fécales comme dans les hernies.

C'est alors que les antécédents du malade auront, au point de vue du diagnostic, une grande importance ; car, <biis les deux cas, on se trouve en face d'une tumeur volumineuse, turgide, violacée, et rien n'est plus difficile que de reconnaître si elle est étranglée ou enflammée ; c est probablement à l'inflammation qu'il faudra rattacher les ^dents s'il s'agit d'un malade âgé présentant une tumeur volumineuse ancienne et restant ordinairement hors de la cavité abdominale, car dans cette circonstance le sphincter a disparu ou à peu près, la presque totalité de ses fibres ont subi la dégénérescence graisseuse, il ne peut donc plus ^question de son action comme agent constricteur. Alors <ine Ton se garde de réduire, le taxis aurait les plus grands <iingers.

Ce que vous réduiriez serait, en effet, un foyer infiam- Daaloire ainsi jeté dans la cavité péritonéale. Ce cul-^e-sac, séparé de la séreuse et par la contraction du sphincter et parle gonflement, contient des liquides essentiellement flogt^ènes ; en les versant dans le péritoine, vous produisez presque à coup sûr une péritonite. Cruveilher a déjà in-

sisté sur ces dangers et il proscrit le taxis forcé dans le traitement de la hernie du rectum (comme il devrait l'être d'une façon absolue de la thérapeutique chirurgicale).

Que faire alors ? Il faut, comme nous le conseille Cruveilher, avoir recours aux moyens de douceur, à un traitement antiphlogistique. 11 faut faire sur la tumeur des applications émollientes tièdes ; la glace a, en pareil cas, les plus graves inconvénients ; elle amène rapidement la gangrène, il faut donc renoncera son emploi. Mais c'est du repos, surtout du repos dans la position horizontale, k siège élevé à Taide de coussins, qu'il faut^ttendre la sédation, et c'est alors seulement, quand tous les phénomènes inflammatoires se seront amendés, qu'il y aura lieu de songer à réduire. Quand, au contraire, on a affaire à im véritable étranglement, on peut se demander s'il ne cuovient pas mieux de pratiquer la section du sphincter, c'està-dire d'opérer un véritable débridement. Je crois que ce moyen peut être rejeté aujourd'hui, grâce à Tanesthésie. Comme, en somme, il ne s'agit que d'une contraction musculaire, on doit toujours en triompher à l'aide de l'ageot /rWi^/t/ par excellence. Mais c'est en pareil casqueTcHi peut se poser la question dont nous avons parlé plus haut : En présence (Tune eschare circulai t^e , favi-U réduire ?

Je crois, pour mon compte, et les observations sont là pour appuyer cette manière de voir, que la chute de ces eschares circulaires est fatalement suivie de rétrédseement de l'intestin, rétrécissement cicatriciel, progressif, et par conséquent incurable. Et ce rétrécissement, si la tumeur avait une longueur considérable, sera très-élevé, c'est-àdire très-difficile à dilater, ù atteindre, en un mot tout à fait au -dessus des ressources de Tart.

11 est donc préférable, quelque radical que paraisMin

premier abord ce choix, d'en venir immédiatement à l'ex tîrpation de la tumeur, à l'excision de la portion prolabée liu rectum.

Certains auteurs ont proposé d'avoir recours à Tinstruiiient tranchant. On comprend facilement toute la gravité d'une pareille opération. Il faudrait en même temps pratici\ier la suture, et avec un soin tout particulier, car on a affaire à une plaie péritonéale. Il y aurait donc à agir oomme après une opération d'ovariotomie. D'un autre côté, il ne faut pas oublier que Ton a à compter avec des hémorrhagies sérieuses, on divise des artères très-volumineuses et les parties peuvent s'échapper et rentrer dans l'abdomen immédiatement après leur section. On doit, par conséquent, les fixer avec soin avant de les diviser, soit à l'aide de grandes aiguilles traversant la tumeur de part en pari, soit par la suture. On lie alors avec soin les vaisseaux à mesure qu'ils sont sectionnés. C)n peut obtenir ainsi ^ne réunion immédiate et se mettre à l'abri de la péritonite. Mais, en somme, en présence des vaisseaux considérables que l'on est dans la nécessité de lier, des culsde-sacs péritonéaux que renferme la tumeur, de la difficulté extrême avec laquelle la réunion immédiate peut s'obtenir en pareille région, je crois qu'il serait préférable d'avoir recours à un moyen beaucoup plus sûr, la ligature caustique. Elle n'a pas encore été appliquée méthodiquement au traitement du prolapsus total du rectum, ^ai» les succès qu'elle a donnés dans l'amputation de l'uté- ^8 renversé et le traitement de l'anus contre nature sont ^û gage de son innocuité. Il faudrait avoir recours à des pinces caustiques, à des clamps (l'entérotome de Dupuy tren garni de pâte de Canquoin ou bien l'instrument imagine par Valette pour le traitement du varicocèle). Dans ^^ cas, je me suis servi du fer rouge, mais il s'agissait

MULLUCRB, lUeluiD «t Aniu. 10

d'uue Opération palliative. Le malade, avait une cirrfa du fuie avec ascite et auasarque, et je ne l'ai op que pour le délivrer des atroces souffrances que infligeait sa tumeur. Elle lui rendait impossible le dècu tus horizontal. Malheureusement cet homme a été empo brusquemeut par des phénomènes cholériformes huit joi environ après son opération, de sorte que je n'ai pu juger la valeur. La figure suivante représente la tamt que j'ai dû enlever à cet infortuné.

Chez les enfants, le traitement de la chute du recto est tout autre et son pronostic des plus bènius, surtout l'affection est combattue de bonne heure.

Je ne décrirai pas ici les moyens empiriques que m^b en usage les femmes du peuple quand ellei^ veulent foi rentrer le boyau de leur enfant. C'est un taxia aveof

q^ «li réussit en raison de l'acharuement avec lequel il est ^:xécute, mais qui a souvent les suites les plus fâcheuses. Il est, du reste, ordinairement inutile, et la réduction s'opère ai.^vecla plus grande facilité, quelquefois même spontanénc^cnt sous l'influence du repos.

Ce qu*il importe chez les petits enfants, c'est de prévenir L'issue ultérieure de l'intestin. On y arrive en général en t^iarveillant avec soin le moment de la défécation. Alors, au lieu de laisser prendre au malade la position naturelle dans l£ic[uelle s'accomplit cet acte physiologique, on le fait couober sur le côté, dans la position horizontale (dans la position adoptée pour l'opération de la fistule à l'anus) et la naère, soulevant d'une main la fesse supérieure, surveille l'intestin et, s'il fait saillie, par une compression rapide, ^Ue évite son issue. Toutefois, quand l'intestin de l'enfant ^ été réduit et que, par des manœuvres méthodiques, on ^t pendant un certain temps, prévenu sa sortie au dehors, ^u n'est pas encore à l'abri de toute récidive.

Mais les moyens de douceur n'en doivent pas moins être ^nseillés, car ils serviront à consolider la guérison. C'est sUors qu'il faut avoir recours aux astringents et aux médicaments susceptibles d'agir sur la contractilité sphinctérieune. Parmi les astringents nous citerons en première ligne l'eau froide. Les lavements d'eau froide fréquemment répétés ont amené la guéris^jm dans un grand nombre de cas, «t c'est à ce moyen qu'il faut d'abord s'adresser. Viennent ensuite les infusions de ratanhia, la décoction d'écorce de chêne, les solutions de tannin, de sulfate de cuivre, etc.

En général, on doit donner la préférence aux substances

îui ne sont pas absorbables et dont l'action est exclusive-

"^t locale. Pour ce qui est des moyens qui s'adressent au

.-„,■ 'sphincter, ils sont au nombre de trois, la strichnine, la

^cautérisation, l'électricité. ()n ne peut avoir que bien peu

de confiance en cette dernière, et chez les petits enfants elle n'est vraiment pas applicable. C'est que, pour obtenir des résultats sérieux de Félectrisation du sphincter, il jEaut avoir recours à des applications répétées degalvano-puncture. C)n ne peut infliger à un pauvre petit enfant un pareil supplice aussi fréquemment renouvelé, ses cris auraient bientôt neutralisé, en produisant des effets expulsifs, tout ce que les courants auraient pu produire. Quant à la strichnine, c'est bien certainement le moyen le plus efficace. On sait qu'en général les jeunes enfants supportent beaucoup mieux que les adultes l'action de ce redoutable alcaloïde. On peut donc leur en administrer des doses assez fortes. C'est ce qu'a fait Guersant, et le mémoire de Duchaussoy, dans lequel sont consignées les observations de cette époque , est des plus concluants.

La strichnine a été administrée tantôt sous la forme de teinture de noix vomique, tantôt en granules, tantôt enfin en injections hypodermiques pratiquées au pourtour de Tanus. Comme en réalité elle ne peut agir qu'après avoir été absorbée par le torrent circulatoire, comme son action locale est plus que douteuse, je ne vois pas pourquoi l'on donnerait la préférence à ce dernier mode d'administration.

Les abcès qui peuvent survenir à la suite de ces injections viennent encore en contre-indiquer l'usage, néanmoins comme M. Duchaussoy a réussi dans certaines circonstances à guérir à l'aide de ces injections, c'est une méthode que l'on peut conserver à titre de ressource exceptionnelle.

Mais quelle que soit la confiance que puisse inspirer la noix vomique, il ne faut pourtant pas se faire illusion. Le moyen réussit souvent, mais il est loin de réussir toujours. 11 faut alors avoir recours à une opération plus radicale, et Guersant lui-même, qui a inspiré le mémoire de Duchaussoy, Ta souvent pratiquée. Dans le but de provoquer la oun-

traction du sphincter, d'exciter ce muscle, Gueraant opé-' rait suivant la méthode de Léonide (application de quatre ImutoDS de feu au pourtour de l'orifice anal, après réduction de l'intestin prolabé). Nous avons vu plus haut guel est en pareil cas le mécanisme de la guérison. Les suites de l'opération sont en général des plus simples, et la cicatrisation se produit avec une extrême facilité. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que chez les petits enfants on a pu songer k Vablation de la tumeur. I) faudrait pour cela se trouver en présence de phénomènes inflamraatoires ou gangreneux extrêmement intenses, et à cet âge ces complications ne se rencontrent presque jamais.