CHAPITRE V

On donne le nom de rectocèle vaginale à la hernie du rectum dans le vagin à travers l'orifice vulvaire. Le gro^i intestin dilaté surtout au niveau de sa partie antérieure vient faire saillie en avant, et le vagin qui, en pareil cas» a presque toujours perdu sa tonicité normale, sert de sac a l'organe hernie. La paroi recto-vaginale, au moment de la défécation, se laisse donc pousser en avant et en bas en écartant les grandes lèvres.

Cette disposition est extrêmement commune, mais il esl rare qu'au début elle devienne le point de départ de troubles bien sérieux, et en général plusieurs années s'écoulent avant que les malades viennent réclamer les secours de l'art. Aussi la rectocèle vaginale n'a-t-elle pas été étudiée d'une manière bien complète avant ces dernières années. Il est même à remarquer que, jusqu'au commencement de ce siècle, les auteurs qui se sont occupés de cette lésion se sont bornés h la signaler et à la définir, sans en écrire l'histoire pathologique; c'est ainsi que Gunz cité par Richter dit seulement : « que, dans le cas de chute du vagin, les tuniques de ce dernier forment toujours un sac

DE LA REGTOGftLB VAGINALE £47

dans lequel la ressie doit pénétrer en avant et le rectum en arrière *.

On a coutume de citer aussi les lignes suivantes que je trouve à la fin d'un travail de Sabatier ayant pour titre : Mémoire sur les déplacements de la matrice et du va-gin : a On confond souvent, nous dit il, avec le renversement du vagin des tumeurs d'une figure irrégulière qui se présentent entre les grandes lèvres, et qui paraissent Venir de la partie antérieure ou de la partie postérieure de ce conduit. Elles en diffèrent cependant beaucoup, soit par leur cause, soit par leur nature. Ces tumeurs n'ont pas toujours le même volume et la même consistance... Celles qui viennent de la partie postérieure du vagin n'augmentent de Volume que lorsque les malades ont été longtemps sans aller à la selle. Elles causent dans le bassin un tiraillement Continuel qui est d'autant plus incommode que le rectum est plus plein. On conçoit aisément que ces tumeurs ne sont formées que par la vessie ou l'intestin rectum qui poussent en avant ou en arrière les parois du vagin sur lesquelles ils posent et avec lequel ils ont des connexions. En effet, ces parties ne peuvent être.distendues sans faire bosse dans le vagin, et s'il se trouve d'une contexture lâche et délicate, il cède et se relâche peu à peu et produit les tumeurs dont il s'agit ici^. » Cette description n'est pas très- claire, il faut l'avouer, et comme nous le verrons plus loin, il n'est pas absolument certain que Sabatierait eu en vue larectocèle vaginale, telle qu'on la comprend aujourd'hui, puisqu'il parle de tumeurs dont la saillie n'est appréciable qu'au moment où il y a accumulation de matières fécales.

* Tt-nitédrs hernies de M. A. G. Ri liter, trailuit de Inllemand par J-C. Roupemont, p 271. IiM. 1788.

* Mémoires de Varndf^mie royale de chirurgie, t. IIÏ. p. S93. Paris, I>ûlol, 1788.

Or , il n'est pas rare de voir le rectum gorgé de fèces faire saillie du côté du vagin chez des- femmes très-bien constituées et chez lesquelles on ne peut absolument rien découvrir d'anomal quand l'organe a été débarrassé do son contenu, et ces tumeurs molles au toucher sont mates à la percussion, tandis que les rectocèles descendent à travers la vulve avec leur volume ordinaire, alors même qu'il n'y a absolument rien dans l'ampoule rectale, et sont, par conséquent, presque toujours sonores,

Monteggia^ signale aussi la rectocèle vaginale dans l'article où il étudie la chute du vagin. Mais les quelques mots qu'il y consacre ne peuvent pas être considérés comme une description. Dans tous les écrits du siècle dernier que j'ai pu consulter, je n'ai trouvé qu'un seul auteur ayant nettement défini et décrit l'affection , c'est Van Swieten, voici dans quels termes il s'exprime : Intérim cautela adhibenda est, ne alii tumores genitalium ha* beantur pro vaginœ prolapsu, Post partus enim fréquentes, aut laboriosos, sic distrahiiur vagina , tUpoi' tea, amisso robore, minus résistât tumenti a fœcibus collectis intestino recto, rel vesicœ urina plenœ; et tww sœpe tumor in vagina apparet, qui extra vtdvœ labia proeminet. Sic vidi mulierem , cui post duodecimfelices partus, dnm alvum deponere vellet, fœces delabebantur antrorsnm, distendentes laxam nimis vagùiam, née poterant ano exprimi. Unde simul ac duriores fœces excliidendœ erant, digiio in vulvam immissoillas 7^etrorsum pellere debebat, et retinere donec anus ape* riretttr *. »

Il est difficile d'être plus clair et plus précis. Aussi coin-

4 Loc, cit., t. IV, p. 482.

* Van Swieten, Comment, in J. Boerhaare nphorisfnoSyi. IV, p. 470. In-4, P. O. Cav:ili(*r. Pnris. 1*70".

prenons-nous difficileraen^ comment Malgaigne, avec sa profonde connaissance de tous les auteurs anciens, a pu garder quelque temps « la prétention d'une découverte » pour employer ses propres expressions. Ce qui nous surprend le plus c*est que, dans son mémoire, il ne cite même pas le nom de cet auteur dont il aurait pu laisser la description dans Tombre comme il l'a fait pour Glarke. Ce dernier qui, à son dire, n'aurait pas bien connu cette affection et ses conséquences fâcheuses, a pourtant consacré à la description de la rectocèle vaginale un chapitre entier de son ouvrage ^ Il ne s'agit donc pas de quelques lignes à interprétation douteuse. Ce chapitre a pour titre : Pr^ocidentia ^ginœ.Ssi définition ne laisse aucun doute. c< Le terme ^procidenlia vaginœ est ici employé, nous dit-il, pour exprimer le relâchement de la partie postérieure du vagin ^ telle façon que cette paroi est plus basse que le niveau ûormal du périnée. » Au reste, je puis reproduire ici sa ^fescription, car elle est d'une remarquable clarté.

« La partie antérieure du sacrum est concave, et c'est tas cette concavité qu'est couché le rectum. Dans l'état '^rtinaire de flaccidité ou de vacuité. de cet intestin, ou Diême lorsqu'il ne contient pas une grande quantité de ïuatières, la partie postérieure du petit bassin est suffisamment spacieuse pour le contenir sans difficulté, mais wit à cause de la constipation à laquelle la plupart des femmes sont sujettes, soit à cause d'une pudeur exagérée <>u des habitudes trop sédentaires dans lesquelles elles virent presque toutes, l'extrémité inférieure du tube intestinal est tellement distendue que la paroi postérieure du ^î^gin est poussée vers la partie antérieure du bassin. La

* ^^errumons on those diseuses of females tohich are attended by ''««''Mr^M, by Charles Man^tteld Clarke. p. \^\. London, 1814.

cavité vaginale se trouve, de la sorte, en partie effiicée. Cette distension excessive de l'intestin finit, à la longue, par diminuer singulièrement et même détruire sa contractilité, tandis que la puissance du sphincter, qui lutte sans cesse contre les contractions abdominales, est augmentée, et lorsque enfin l'action des purgatifs, les efibrts delà na.ure ou des manœuvres manuelles (souvent indispensables en pareil cas) sont arrivées à vider le rectum, la poche formée par lui et la partie postérieure du vagin persiste et co)istitue la procidence vaginale. Si l'index du chirurgien est alors introduit da>is l'anus et dirigé «• avants il viendra tomber dans cette poche, »

11 ne restait donc plus qu'à donner un nom à cette lésion, pour la distinguer nettement de la chute véritable du vagin, c'est ce qu'a fait Malgaigne ^ qui, en créant la dénominatiOD hj^bride de rectocèle, a doté l'art d'un mot « court, net et facile à comprendre. » Nous trouvons encore dans son mé* moire des observations intéressantes et détaillées, des statistiques, d'importantes remarques sur l'étiologie de la lésion et sa coïncidence avec d'autres déplacements. C'est une étude très -complète, mais elle ne renferme absolument rien de nouveau. Il n'y a dans ce travail qu'une idée originale, et le lecteur en appréciera la valeur : c'est l'assimilation de la rectocèle vaginale à une hernie.

Tel est rhistorique, très-incomplet, je le crains, delà lésion don^ Malgaigne disait en 1836 n'avoir vu ni description ni la moindre mention nulle part.

Etiologie. — Je n'ai pas à définir de nouveau la rectocèle vaginale, le fragment de Clarke que je viens de citer m'en dispense, je crois, et d'autre part on ne saurait assi-

^ Mémoire sir un prolapsus particulier du rectum dans le Tagin et à travers la vulve ou rectocèle vaginale (Mémoires de V Académie royale de médecine, t. VII, p. 486. Paris. 1838).

iler entre elle^ toutes les tumeurs auxquelles peut se rapporter cette déânition, malgré la similitude de leurs sympmes et leur apparente identité. Ce qu'il importe le plus connaître au chirurgien, c'est la cause de la lésion, car <^*«st le diagnostic de la cause qui doit diriger la thérapeut ique.

La rectocèle vaginale peut en effet être produite : l"" par des causes qui agissent sur le rectum en le dilatant ; 2^ par des causes qui agissent sur le vagin en le dilatant ; 3" soit par des causes qui agissent sur la paroi recto-vaginale en détruisant ses moyens de fixité.

1** Causes qui agissent sur le rectum en le dilatant. En première ligne nous devons citer la constipation. Rien n'est plus facile à comprendre que l'influence qu'exerce j^urles fibres musculaires de l'ampoule rectale l'action directe et permanente des matières accumulées. C'est du ^te à la constipation que la plupart des auteurs qui on* écrit sur cette lésion l'ont rapportée. Malgaigne cependant ^ remarqué que, dans presque tous les cas par lui cités, la constipation paraissait être la conséquence de la rétrocèle, et non sa cause. Mais ce point est assez difficile à préciser, car la constipation, chez nombre de femmes, existe à l'état d'habitude physiologique, ce qui ne diminue en rien l'influence qu'elle peut exercer sur la lésion qui nous occupe, et d'autre part, ce dont les malades atteintes de rectocèle ^ plaignent le plus souvent n'est pas en réalité la constipation, mais bierf la difficulté d'expulsion des excréments. Cette difficulté vous la rencontrerez parfois chez des personnes dont l'ampoule rectale ne contiendra que des matières molles, semi-liquides même, et qui par conséquent ne pourront être considérées comme constipées.

Toutes les causes qui sont susceptibles de produire la constipation doivent donc être inscrites au chapitre de l'étio-

logie de la rectocèle. Nous n'avons pas à les énumérer ici, mais nous rappellerons que, chez les sujets constipes, cane sont pas seulement les matières accumulées qui dilatent le rectum, mais encore les lavements ou douches ascendantes que presque tous sont dans la nécessité de s'administrer chaque jour. Les chutes, les efforts violents, les accouchements agissent de la même manière, aussi dans quelques circonstances la rectocèle vaginale s'est-elle produite bmS" quement comme certaines hernies. En pareil cas, il £aat admettre qu'il y a déchirure partielles des fibres musculaires rectales ou écartement brusque des fibres longitudinales entre lesquelles s'échappe la muqueuse du rectum.

D'après Qarke, les hémorrhoïdes auraient une incontestable influence. Elles agissent non-seulement en dilatant le rectum, en atrophiant ses muscles, mais encore en provoquant la constipation.

2** Causes qui agissent sur le vagin en le dilatant. Ce sont celles dont le chirurgien aura le plus souvent à constater les conséquences. La plus active de toutes est l'accouchement. Cependant Sédillot a noté la fréquence de la rectocèle chez les filles publiques. Faut -il donc inscrire dans ce chapitre le coït au nombre des causes prédisposantes ? Je ne le crois pas, mais ce serait par trop m'éloigner (le mon sujet que discuter ici ce qui peut amener telle ou telle déformation dans les organes génitaux des prostituées.

Un polype volumineux franchissant lentement le caiial vaginal pourra jouer le même rôle que Ih tête du fœtus. Mais je le répète ce sont les accouchements fréquents qui amènent le plus souvent la lésion. Parmi les malades observées par Malgaigne, trois avaient 1 enfant; deux avaient eu 2 enfants; deux, 3 enfants ; deux, 4 enfants; une, 6 enfants; une, 7 enfants; une 10 enfants.

Dans une observation de Van Swieten il s'agit d'une

fenime ayant accouché douze fois. La plupart des cas que j'ai pu voir ou dontj'ailula relation se rapportent à des femmes multipares, cependant nous trouvons dans la thèse de M. Coze ^ à la page 36, l'histoire d'une femme portant une volumineuse rectocèle et qui n'avait jamais été mère. iJn a aussi cité un cas de rectocèle survenue immédiatement après un avortement.

Les maladies inflammatoires du vagin peuvent, en diminuant la contractilité de l'organe, favoriser dans une certaine mesure son relâchement. Elles dilatent donc en quelque sorte la muqueuse et lui font perdre ses connexions avec le tissu cellulaire sous-muqueux : c'est de la même manière qu'agissent certaines tumeurs abdominales qui entravent la circulation veineuse et amènent de l'œdème. L'épanchement de sérosité sépare les parois rectale et vaginale, et comme cette dernière n'est pas soutenue en bas et en avant par un sphincter, elle fait saillie en forme de prolapsus dans lequel viendra plus tard tomber le rectum gorgé de fèces.

y Causes agissant sur la paroi recto-vaginale en iéiruisant ses moyens de fixité. Citons en première ligne la dilatation de l'orifice vulvaire, dilatation qui reconnaît en général pour cause des accouchements nombreux, 'les grossesses, etc. Des lésions inflammatoires ou virulente (phlegmons, chancres, ulcérations, etc.) viennent aussi parfois compromettre la contractilité du muscle constrictor ^mi. Enfin la déchirure du périnée, lorsqu'elle n'est pas complète, est une cause efficiente de rectocèle, c'est même ^e des principales, aussi n'est-ce pas sans étonnement que '^us ne la voyons même pas citée par Malgaigne.

' ^u Rectocèle taginal et des opérations lïroitosées pour sa cure

Dans toutes ces circonstaDces, le plaocher périuéal affaibli laisse tomber pour ainsi dire la paroi recto-vaginale, qui doit alors à elle seule supporter tous les efforts des agents extrinsèques de la défécation auxquels elle ne saurait longtemps résister.

Quand Tutérus est abaissé, les extrémités supérieure et inférieure de la paroi recto- vaginale se rapprochent et par conséquent la paroi elle-même se relâche. Alors, si rorific6 vulvaire est quelque peu élargi, si des matières ou des gaz s'accumulent dans le rectum, une tumeur, qui présentera tous les caractères de la rectocèle, se produira pour disparaître à de certains moments ; en pareille occurence, si l'art n'intervient pas, la paix)i relâchée se laissera peu à {yen di later, et le chirurgien aura phis tard à combattre une véritable rectocèle.

Avant de terminer ce qui a trait à l'étiologie, il nous resterait à examiner quelle est l'influence de l'âge, sur le développement de la rectocèle vaginale. Malgaigneadresssé le tableau suivant : sur 13 malades observées, il y en avait de vingt-deux à trente ans, 4 ; de trente-un à quarante ans, 4; de quarante-un à cinquante ans, 4; la plus âgée avait cinquante-trois ans.

Les malades citées par Coze dans sa thèse avaient tu débuter leur maladie, l'une à trente-un ans, l'autre à trentesept, la troisième à quarante-neuf ans. On peut donc dira (l'une manière générale que la rectocèle vaginale se ren* contre surtout à la période moyenne de la vie.

Quant aux professions ; il est difflcile de déterminer quelle peut être leur influence au point de vue de l'étiologie ; nous ferons seulement remarquer que les fennnes qui se livrent à des travaux })énibles, exigeant des efforts considérables, ne peuvent pas longtemps tolérer leur inflrmité, tandis que celles qui exercent des professions sédentaires ne viennent

réclamer les ressources de l'art que lorsqu'elles y sont forcées par la difformité et la gêne qui résulte du volume de la tumeur ou par l'impossibilité d'expulser leurs matières.

Symptômes. — Les symptômes de larectocèle vaginale, quelle que soit d'ailleurs ]a cause sous l'influence de laquelle la tumeur s'est développée, sont presque toujours les mêmes. Les uns, généraux ou pour mieux dire à distance^ sont assez obscurs, mais sufflsent cependant pour mettre sur la voie du diagnostic, les autres, locatcœ^ sont d'une appréciation beaucoup moins facile qu'on ne le croirait tout d'abord, car, dans l'espèce, à l'identité dans les symptômes ne correspond pas toujours l'identité anatomique.

Nous serons brefs dans l'exposé des symptômes gênéraujc. Ce sont les mêmes que l'on observe dans presque toutes les maladies des organes génitaux de la femme. Il y a donc à citer les douleurs lombaires, les douleurs sympathiques dans les cuisses, les jambes, les espaces intercostaux et la constipation avec toutes ses conséquences (céphalalgie, dyspepsie, affaiblissement, etc.). Nolons en outre que, lorsqu'une femme atteinte de rectocèle vaginale veut faire toi effort, soulever un fardeau par exemple, la chose lui est aussi difficile, je serais tenté d'écrire aussi impossible qu'à un sujet porteur d'une hernie abdominale non contenue. Aussi voit-on ces malheureuses renoncer à leurs premières occupations pour se livrer à l'exercice d'une profession sédentaire.

Symptômes locatiœ. — La rectocèle se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, lisse, molle, facilement réductible et en général sonore. Le volume en est assez variable ; ainsi, au début, ce n'est qu'un bourrelet rose, trèspeu volumineux, qui fait à peine saillie entre les petites lèvres. Quand, au contraire, la maladie est ancienne, la I>oche morbide peut acquérir le volume d'un œuf de poule

(Clarke) ou d'une orange. La coloration se rapproche alors singulièrement de celle de la peau, à moins qu'à la suite de son contact prolongé avec les vêtements des ulcérations ne se produisent à sa surface.

Pour bien apprécier le volume et les caractères de ces tumeurs, il convient d'examiner la malade dans diverses positions : quand elle est debout, les cuisses rapprochées, on n'aperçoit le prolapsus que lorsqu'il est extrêmement volumineux, et, dans ces conditions, il ne devient appréciable que lorsque le sujet exécute des efforts, mais il sufSt de faire légèrement écarter les cuisses de la patiente pour voir immédiatement la portion la plus saillante de la hernie tomber entre les lèvres de la vulve ; 2* quand la femme est accroupie (dans la position qu'elles prennent en général pour accomplir la miction), la tumeur descend plus bas; 3*» enfin, quand on veut apprécier exactement le volume de la poche morbide et le degré d'incommodité qu'elle doit entraîner avec elle, il faut examiner la région vulvaire pendant la miction. C'est qu'en effet, lorsqu'elle doit accomplir cette fonction intime sous les yeux et sur le» ordres d'un observateur, la femme est en général obligée de se livrer à des efforts considérables qui très-souvent, le plus souvent même, n'aboutissent pas à l'émission des urines, mais amènent toujours la rectocèleau dehors, avec son maximum de volume et de tension ; 4" enfin, lorsque h malade est étendue, la tumeur se réduit spontanément et disparaît dans le vagin, à moins que l'on ne provoque des efforts.

C'est le toucher rectal qui nous fournira les données les plus exactes, mais il y a ici des causes d'erreurs qu'il importe de signaler : en général, comme Ta indiqué Clarke, le doigt introduit dans l'anus tombe en avant dans la poche morbide, et on le sent au dehors à travers la paroi anté-

rieure de la hernie. Signalons en passant une disposition très-rare, mais qui a été notée par Malgaigne ; elle consiste dans l'existence d'un collet, ou, pour mieux dire, un orifice rétréci par lequel la tumeur communique avec l'ampoule rectale.

La rectocèle pourrait donc alors être assimilée à un anévrisme sacciforme, tandis que, dans la grande majorité des cas, cette dilatation pathologique ressemble plutôt à un anévrisme fusiforme.

Lorsque ce collet existe, le diagnostic est certain, le symptôme est pathognomonique. Mais n'oublions pas que le doigt introduit dans le rectum et recourbé en avant peut sans difficulté amener au dehors la paroi postérieure du vagin, de même que Ton peut, en introduisant ce doigt recourbé dans la cavité vaginale, amener au dehors, à travers l'anus, la muqueuse rectale et cela sur des sujets ne présentant aucune altération pathologique. Quand il y a prolapsus vaginal sans rectocèle , ou entérocèle rectovaginale, cette manœuvre est extrêmement facile. Il ne faut donc pas se hâter de conclure à l'existence d'une dilatation rectale. Pour éviter l'erreur, il est indispensable de porter la main gauche sur la paroi antérieure de la tumeur et de chercher à la saisir sous forme de pli entre le pouce et l'index, taiAlis que l'index de la main droite, préalablement introduit dans le rectum, perçoit les déplacements de cet Gitane pendant les divers mouvements que Ton imprime à la paroi vaginale.

Si ces deux explorations ne sont pas faites simultanément, il n'y a aucune certitude dans le diagnostic. J'ai pu m'en rendre compte d'une manière très-précise à l'examen des organes génitaux d'une femme qui succomba dans mon service avec un énorme cancer de l'ovaire. Elle présentait à son entrée à l'hôpital tous les signes de la rectocèle va-

MOLLIKRK, Rocium «t Anus. ^^

ginale, et cependant, à l'autopsie, on trouva le rectum sain et dans sa situation normale.

Si la rectocèle est consécutive à une déchirure périnéale, il est en général facile de le reconnaître en examinant la région malade, mais il est d'ordinaire impossible de savoir si la lésion est cause ou effet, lorsque, en même temps qu'elle, on observe d'autres déplacements (cystocèle, abaissement ou chute de l'utérus).

En tout cas, l'abaissement utérin, la cystocèle et la rectocèle se rencontrent souvent à la fois chez la même femme, et voici les chiffres que Malgaigne donne à ce sujet :

Sur treize cas, il a noté : rectocèles simples, 5 cas ; l'ectucèles compliqués de cystocèle, 7 cas ; rectocèle compliqué de chute de l'utérus, 1 cas ; rectocèles avec cystocèle et chute de l'utérus, 3 cas.

Dans certaines circonstances cependant, il est évident que la hei*nie rectale amène la chute des autres organes pelviens. En effet les matières, au moment de la défécation, ne sont plus expulsées au dehors, mais bien dans la poche morbide ; alors tous les efforts abdominaux auxquels elles offrent un point d'appui solide n'aboutissent qu'à abaisser cette poche, à la chasser hors du bassin. Or, comme dans sa partie supérieui^, elle est en rapport de continuité avec l'utérus, elle Tattire au dehors et les attaches de cet oi^ane ne tardent pas à se laisser distendre. Plus tard, à l'abaissement utérin succède la cystocèle, mais il ne rentre pas dans le cadre que je me suis tracé d'étudier plus longuement rétiologie de ces déplacements ; qu'il me suffise de dire ici que non-seulement la rectocèle vaginale rend la défécation difficile ou quelquefois même impossible, les rapports conjugaux pénibles et stériles, amène la constipation et tous les symptômes décrits sous le nom de coprostase, mais ({u'elle a presque fatalement [ïouv conséquence

le prolapsus des autres organes pelviens. C'en est assez, je crois, pour légitimer une thérapeutique énergique, et cependant U y aurait encore bien des pages à écrire sur toutes les souffrances qu'éprouvent à chaque instant les patientes pendant les premières périodes de la maladie. Tantôt ce sont les rapports sexuels qui sont entravés, tantôt c'est ringestion de tel ou tel aliment qui est interdite (ainsi, sous l'influence de certaine alimentation légumineuse bien connue, une accumulation gazeuse énorme distend l'ampoule rectale ; le volume de la tumeur est alors doublé et les malades sont obligées de se mettre au lit pour la faire rentrer) . N'oublions pas non plus ce qui a été dit au chapitre de la fissure. La contracture spasmodique du sphincter est souvent la conséquence du manque d'équilibre entre la puissance de ce muscle et celle des fibres de l'ampoule rectale. Enfin la rectocèle devient, du côté du vagin, le siège d'érosions superficielles très-douloureuses ; du côté du rectum, ii se produit aussi des ulcérations dont il est facile de prévoir les funestes conséquences.

Traitement. — Pour remédiera cette déplorable infirmité, 1^ anciens auteurs, Sabatier, Monteggia et Clarke avaient piX)posé des pessaires spéciaux. Je n*en reproduirai point ici la description. Il est probable cependant qu'ils valaient tout autant que ceux qui ont été imaginés plus tard, et w«me de nos jours, car aucun de ces derniers ne remplit (^indications d'une manière bien complète (pas même celui qu'a proposé Malgaigne et auquel il avait donné la forme d'un sablier irrégulier). Quant aux diverses modifications <ltt pessaire de Hodge et du pessaire à cupule, ce sont des

"istruraents surtout utiles dans les déplacements utérins, mais qui, n^éme après une application prolongée, sont impuisîsanlsà guérir la rectocèle. Au reste, à la période où t-*«tte lésion nécessite Tintervention de Tart, les pessaire?

sont inapplicables, ou, pour les maintenir, il faut avoir recours à divers bandages ou ceintures élastiques dont le lecteur trouvera la description dans le Traité clinique des maladies des femmes, de Robert Barnes. Le traitement palliatif par les pessaires n'est d'ailleurs indiqué que dans les circonstances suivantes : l"" quand Tâge de la ma* lade et la coexistence d'autres maladies générales ou locale:» rend l'intervention opératoire dangereuse ou impossible ; 2" dans certains cas de rectocèles que Ton pourrait avec Malgaigne appeler aiguës. Il arrive parfois, en eflFet, qu'à la suite de chutes ou d'efforts violents pendant l'accouchement, une rectocèle se produit avec tous les caractères dont nous venons de parler. L'apparition de la tumeur e&i ' brusque, subite en quelque sorte, mais en maintenant Tarnpoule rectale à l'état de vacuité, à l'aide de lavements fréquents, on guérit radicalement et en peu de jours la hernie.

Si ces moyens ne suffisent pas, si la tumeur persiste et semble devoir passer à l'état chronique, avant d'en venir aux moyens radicaux que nous allons exposer, il convient d'avoir recours aux pessaires, au moins pendant quelque temps.

Lorsque Malgaigue publia son mémoire sur la rectocèle pour annoncer au monde savant ce qu'il croyait être une découverte, un chirurgien florentin, liellini, venait depratiijuer une opération sanglante pour guérir un prolapsus du vagin qui, au dire du professeur parisien, ne devait être certainement qu'une rectocèle vaginale. On donna à cette opération le nom de colpodesmorrhaphie. Voici en quel» termes elle est décrite dans l'observation que Malgaigne lui-même reproduisit avec commentaires dans la Gazette médicale de Paris * :

* T. IV, p. 201». 1830.

(c La femme située sur le bord du lit, le chirurgien saisit avec une double érigne le segment supérieur de la tameur saillante au dehors et l'attira en bas le plus possible. Alors donnant l'érigne à tenir à un aide, avec une aiguille plate et recourbée, munie d'un double fil, il commença par le bord externe de la fosse naviculaire ou de la commissure vaginale inférieure au côté gauche de la tumeur, à circonscrire cette tumeur mêrae^ en formant autour d'elle avec le fil un demi -cercle en fer à cheval ou en Q renversé, en pratiquant à la suite l'un de l'autre des points de suture à intervalles d'à peine deux lignes ; et pour ne pas intéresser le rectum l'indicateur gauche, placé dans cet intestin servait de régulateur à l'aiguille, que l'on n'enfonçait jamais au delà de la paroi vaginale ; et l'on comprenait ainsi dans chaque point de suture une ligne au plus de ces membranes. Arrivé à la partie supérieure, il la contourna en quatre points de suture, puis ï^vint de haut en bas pour compléter le fer à cheval. Alors il n'y eut plus qu'à tirer en bas avec une main les chefs de l'un des deux flls, à soulever et comme replier et froncer sur elle-même la partie hemiée et à î^errer avec réserve le nœud sur sa base; la tumeur est tombée sans accident au bout de dix jours. »

Tel est le récit de la première opération pratiquée dans 'e but de guérir une rectocèle vaginale. Comme on en peut J"ger, le résultat fut assez encourageant, même en admettant avec Malgaigne que la guérison n'ait dû être que temporaire. Et cependant Bellini n'a fait, en réalité, qu'une ligature de la tumeur, c'est-à-dire une opération sans règle, sans régularité, et qui ne saurait être comparée aux autoplasties dont il sera question plus loin ! Et, non-seulement ^mtion a été efficace, mais elle a été bénigne et ses ré- ^'dtals ont été obtenus avec une remarquable rapidité.

:î»î2 DE LA RKCTOCÊLE VAGINALE

Opendant Malgaigne semble assez opposé à toute tentative opératoire.

« S'il y avait quelque opération à tenter en pareil cas, iKHis dit-il, on devrait commencer, ce me semble, par enlever une portion des tuniques élargies du rectum, de manière à rendre à l'intestin à peu près son calibre ; alors l'ablation partielle de la muqueuse vaginale et les deux cicatrices adossées l'une à l'autre seraient probablement des moyens efficaces de prévenir la récidive. »

Stoltz à Strasbourg fut un des premiers à entrer dans cette voie. Nous trouvons dans la très-remarquable thèse de (^oze le récit de deux opérations pratiquées par l'illustre piH)fesseur de clinique; ce sont des opérations autoplastiques et qui lui ont donné d'excellents résultats ^

^'oici dans quels termes il décrit la première :

« La malade, ayant le siège élevé, les genoux fortement «Vartés, on l'engagea à faire un léger effort et la tumeur* vint pn)éminer dans la partie inférieure de la vulve. L^ doigt d'un aide, introduit dans l'anus, fut porté dans le godet formé parle rectum et maintint la tumeur au dehors. Alors l'opérateur circonscrivit un lambeau de la paroi va^ ginale iH>stérieure, selon la circonférence de la tumeur ei^ 1 enleva avec le bistouri, en rasant la paroi correspondante du i*ectum. Ce lambeau avait 3 centimètres de longueur sur 2 t/2 de largeur. Puis une aiguille munie d'un ftl traversa, successivement et par portions, tout le contour de la plaie et, sortant près du point où elle était entrée* cerna ainsi toute la perte de substance. Les deux chefs du fil étant attirés, la plaie se rétrécit et se ferma comme roa-verture d'une bourse dont on tire les cordons. Les chef» furent ensuite liés sur un morceau de sparadrap roulé.

i TbAse de Cozp. d^jA eWé^. p. 39.

Pendant que Ton étreignait ainsi la plaie, le doigt de l'aide engagé dans le rectum fut repoussé et la hernie disparut. »

Dans le deuxième cas, Stoltz pratiqua une périnéorrhaphie quelques jours après la première opération, qui fut faite en suivant le même manuel opératoire que dans le cas précédent.

Je dois citer aussi l'opération pratiquée en 1865 par £rown, qui réussit à guérir sa malade en excisant un lambeau ovoïde de muqueuse vaginale ; la plaie fut réunie à l'aide d'une suture encheviUée ^

Lorsqu'il tenta, pour la première fois, la cure radicale du prolapsus utérin par les moyens chirurgicaux, Sims fit une opération tout à fait analogue à celles dont il vient d'être question, seulement il eut recours à la suture à points passés.

De nos jours ces opérations autoplas tiques se sont singulièrement multipliées ; il est assez difficile cependant de se prononcer sur les résultats que l'on a droif d'en attendre, car elles ont presque toujours été pratiquées pour des lésions complexes, rarement au contraire pour de simples rectocèles. Aussi les chirurgiens ont-ils eu recours tantôt à la périnéorrhaphie ou à l'élytrorrhaphie, tantôt à 'èpisiorrhaphie, tantôtenfin à la combinaison de cesdiverses ïnéthodes opératoires ; il a été aussi question de cautérisa - Kon et même d'écrasement linéaire !

A chacune de ces méthodes se rapportent un certain ûombre de succès, cependant aucune d'elles n'a prévalu et ne saurait être recommandée d'une manière absolue pour tous les cas. Nous l'avons dit en commençant : dans l'es- P®^» c'est le diagnostic causal qui doit servir de guide P^wï' la thérapeutique, nous passerons donc en revue les

^^>urntU des connaissanres m^dico-chirurgicaleSji. XXUI, p. 378.

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divers moyens, selon qu'ils paraissent convenir plus spécialement aux diverses espèces de rectocèles que nous avons cru devoir distinguer.

il . Si la tumeur a pour cause une dilatation primitive du rectum, c'est du côté de cet organe qu'il y aura lieu d'intervenir. Ou suivra, en pareil cas, le précepte formulé par Malgaigne en deux mots : a Commencer par enlever une ])ortion des tuniques élargies du rectum de manière à rendre à l'intestin à peu près son calibre. » Cette indication sera remplie à l'aide des divers procédés opératoires qui ont été exposés dans le précédent chapitre. Mais, avant d'en venir à l'emploi des caustiques ou de l'instrument tranchant, le chirurgien fera suivre à sa malade un traitement préparatoire qui, dans bien des circonstances, suffira pour obtenir la guérison. Ce traitement consiste, en laxatifs quotidiens (l'eau de PuUna à la dose d'une ou deux verrées cliaque matin en se levant est le plus inoffensif et l'un des plus efficaces) et en injections astringentes. On prescrira d'abord des injections d'eau froide ; puis plus tard des la • vements avec l'extrait de ratanhia, le cachou ou le tannin. La décoction de feuilles de noyer dans laquelle on ajoute quelques grammes d'alun par litre. peut être conseillée aux patients qui n'ont que de modestes ressources. Il importe que ces injections soient peu abondanteSy qu'elles ne remontent qu'a une faible hauteur dans l'intestin, qu'elle ne soient conservées que quelques minutes. Si vous laissiez la patiente injecter dans son ampoule de grandes masses liquides, elle augmenterait la dilatation et ne ferait qu'aggraver sa maladie.

Ce sont ces mêmes moyens qui conviendront plus tard si l(»s résultats de l'intervention opératoire paraissent insuffisants.

//. Quand la cause première du mal semble résider dans-

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des accouchements plus ou moins nombreux, c'est sur le vagin qu'il conviendra d'intervenir, et l'opération à laquelle je donnerais la préférence serait une colporrhaphie. Il faut alors, à l'exemple de Stoltz, de Sims, de Brown, exciser un lambeau ovalaire sur la portion saillante de la tumeur, puis réunir les bords de la plaie à l'aide d'une suture.

Voici le manuel opératoire, que je conseillerai en pareil cas et que j'ai suivi, dans une opération dont les détails ont été publiés dans le Lyon médical ^

1* La malade étant anesthésiée par l'éther et couchée sur le dos, le siège est amené vers le bord du lit et les cuisses écartées et fléchies sont fixées aux mains à l'aide de bandes (comme pour l'opération de la taille chez l'homme).

2* Le chirurgien introduit et insuffle dans l'ampoule rectale un pessaire Gariel dont le volume doit être supérieur à celui de la tumeur.

(A l'aide de ce pessaire gonflé à son maximum, la paroi delà tumeur sur laquelle on doit opérer est étalée et peut être maintenue immobile pjr une traction exercée sur le tube qui sert à gonfler l'appareil ; en outre, le sang est chassé de la paroi recto-vaginale, de sorte que l'hémorrhagie est presque nulle pendant l'opération. En appliquant UQ anneau rigide autour de la tumeur ainsi distendue, il serait possible peut être d'intercepter absolument le cours du sang et de réaliser pour la région recto-vaginale un appareil analogue au pinces de Desmarres.)

3'' .\rmé d'un bistouri, l'opérateur trace deux incisions latérales demi-circulaires, qui, se rejoignant par leurs wlrémités supérieure et inférieure, circonscrivent un ^ï^e lambeau elliptique qui est disséqué et enlevé. (La

^*>t< sur un cas de rectot^éle vaginale, par U» W Mollière. Paris, ^' M»M<»n 1«75, (exlrait du Lyon médicai).

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première incision se fiait sans difficulté, mais elle rend la seconde beaucoup moins facile, car la muqueuse incisée se retire, et si l'opérateur n'a pas tracé avec la pointe da bistouri la ligne que doit suivre cette seconde incision, il n'enlèvera qu'un lambeau très- ir régulier. Ce lambeau ne doit comprendre que l'épaisseur du vagin, et il faut apporter tous ses soins à éviter la lésion du rectum, car, s'il se produisait ainsi une fistule recto-vaginale, le mode de réunion dont nous allons parler ne serait pas suffisante

4"* Les bords de la plaie qui résulte de l'ablation de ce lambeau sont réunis par la suture. (Il importe d'examiner à quel mode de réunion il convient d'avoir recours. Je conseillerai le suivant. On pratiquera une suture enchevillée en se servant de préférence de fils métalliques, ou mieux de fils absorbables (Cat gut ligatures as used by profissor Lister,) Ces fils seront fixés sur de petites sondes en gomme très -flexibles' : les bougies n"3, 4 ou 5 delà filière Charrière. Il faut aussi avoir soin de ne pas disséquer la muqueuse au delà des limites de l'excision. Ce sont des bords et non des surfaces cntentces qui doivent être réunis. Dans le premier cas , vous obtiendriez un plan cicatriciel, et c'est une cicatrice linéaire que nous recherchons. Lorsqu'on s'est servi de fils absorbables, il n'y a pas lieu de se préoccuper d'enlever les sutures ; lorsque les segments de sonde qui les soutiennent sont devenus inutQes, ils tombent d'eux-mêmes.)

L'opération que je viens de décrire ne nécessite donc pas de pansements. La malade est replacée dans son lit les deux jambes réunies à l'aide de quelques tours de bande afin de rendre impossible l'écartement des cuisses. Ajei

* Ce sont des fils de divers calibres» fabriqués avec des intestins de chai. et qui ont macéré pendant filiisieurs mois dans de Thuile phéniqu^.

DE LA RECTOCÈLE VAGINALE m

soin d'interposer du coton entre les deux genoux, autrement vous seriez exposé à voir se produire des eschares.

Pour se livrer à la miction, la malade se couche sur le côte. Quant à la défécation, elle est en général retardée par le seul fait du repos au lit que vous imposez à votre patiente et point n'est besoin d'avoir recours aux opiacés. Il ne faut pas examiner la région opérée avant dix jours, au minimum. Si, pendant ce laps de temps, du pus s'écoule parle vagin, on doit se borner à prescrire des soins -de propreté exclusivement extérieurs, extra-vaginaux.

C. Lorsqu'il s'agit d'une rectocèle consécutive à une déchirure périnéale, deux cas peuvent se présenter. Dans le premier, la déchirure périnéale paraît être la cause unique delà rectocèle, et la dilatation de la cloison recto-vaginale Ml presque nulle. Il suffltalors de pratiquer une périnéorrhaphie. (Les procédés de Demarquay et de Kuchler sont ceux qui, ce me semble, méritent la préférence. La périnéorrha- ^ie simple a donné un beau succès à M. Felizet qui, en 1W9, opéra sous les yeux de M. Dolbeau, son chef de ser vice, une femme de vingt -neuf ans qui portait une volumineuse rectocèle vaginale. Quand la périnéorrhaphie est pratiquée dans le but de guérir une rectocèle, l'avivement doit ptre très 'large et doit remonter très-haut dans le vagin. Aussi a-t-on cru devoir donner à l'opération ainsi modifiée 1^ nom de périnéo-colporrhaphie.

Cette opération a été pratiquée en Allemagne, surtout P^r Heppner, qui emploie un mode de suture spécial, dit ^n^de chiffre ; il a presque toujours eu à combattre des déplacements multiples des viscères pelviens. Cependant ^ résultats qu'il a obtenus ont été, sous le rapport de l'innocuité, des plus satisfaisants, car la seule malade qu'il ^it perdue a succombé à un érysipèle, et il ne s'agissait pas ^nlement d'une chute du vagin, mais d'un renversement

total de cet organe dans lequel des anses intestinales étaient venues se précipiter comme dans un sac lierniaire.

Dans le deuxième cas, la poche recto-vaginale a pris des dimensions telles que son retrait est impossible. Il faut alors pratiquer deux opérations ; en premier lieu, celle que nous avons décrite plus haut, en second lieu la périnéorrhaphie.

Il est alors absolument indispensable d'avoir recours à la suture absorbable ; autrement, pour enlever les fils (métalliques ou autres), ou surveiller leur action, il faudrait compromettre la suture périnéale. Les procédés dits à lambeau vaginal pour la périnéorrhaphie ne sont pas applicables. 11 faut se borner à un avivement complet des lèvres " du périnée déchiré et pratiquer deux plans de suture seulement.

Quand la rectocèle reconnaît pour cause un déplacement utérin, il est bien difficile d'en obtenir la cure radicale. En tout cas, la rectocèle n'est alors qu'un épiphénomène et, comme il ne rentre pas dans le cadre de cet ouvrage d'exposer les moyens qui conviennent alors, nous renverrons le lecteur aux traités sur les maladies des femmes.

rx)ntre l'inters^ention dans ces cas de la main armée l'on a formulé de nombreuses objections ; voici les deux principales : 1* Ces opérations sont dangereuses ; 2"* leurs résultats ne sont pas durables. — A la première objection, • je répondrai que la gravité de ces opérations a été singulièrement exagérée. Depuis quelques années, les autoplasties pratiquées sur les organes génitaux externes de la femme cmt été très -nombreuses, et leur innocuité est telle que l'on n'a même pas songé à établir leur coefRcient à& mortalité. Nous ignorons encore celui des autoplasties recto-— vaginales et vésico -vaginal es, de la périnéorrhaphie dan^ les cas de déchirure ancienne, etc... Il est vrai que le^

DE LA RECTOGKLE VAGINALE îm

chirurgiens n'ont peut-être pas toujours eu le courage de publier leurs revers, mais j'avoue qu'en relisant le récit du petit nombre de faits connus qui se sont terminés par la mort, il m'a semblé que presque toujours elle devait être attribuée, non à la méthode opératoire suivie, mais, à quelque accident susceptible de se produire pendant ou après n'importe quelle opération ou aux conditions déplorables dans lesquelles se trouvaient les malades.

Ainsi rappellerai-je qu'il y a quelques années un chirurgien de Paris perdit une malade en l'opérant d'une fistule vèsico-vaginale, une hémorrhagie foudroyante ayant suivi 1 ouverture d'une énorme artère anomale ; que tel autre vit sa patiente succomber à un érysipèle, etc.?. ces faits ûe prouvent rien.

On n'en peut dire tout autant d'une observation de M. U. Trélat, que je trouve à la page H9 de la thèse de M. Bourto ^ U s'agit d'une patiente âgée de trente-trois ans, lue l'on opéra :

1* Quoiqu'elle fût scrofuleuse et portât dans la région thoracique plusieurs fistules consécutives à des abcès provenant de côtes cariées ou nécrosées ; 2" malgré une « santé générale très -mauvaise; » 3** un foie gros et peut-être *in)ioïde ; 4** quoique ni la miction, ni la défécation ne fus- '«nt troublées.

Celte malade mourut d'wn érysipèle de la face et à

autopsie, dit l'élève qui l'a rédigée : « J'ai ouvert un vaste fcyer purulent dont le point de départ était une altération ^« toute la face antérieure du sacrum.

Uest certain que sur un pareil sujet on n'était guère en iroii d'espérer un succès, et nous devons ajouter que

* ^ Ànaplcuties taginoUen dans le traUement du prolapsus de *^***w, iiet ry!ftot:èles et des revlocèles. Pari», 1875.

ZH) DE LA RECTOCÈLK VAGINALE

(( Topération a été laborieiise, quoique habilement faite. » Enfin, je lis plus loin, toujours dans la même thèse : a Or, M. Trélal a noté que quand il serrait les points de suture, cliacuue des bandes se fronçait sur elle-même, et il a craint de ne pas avoir bien mis eu contact les surfaces saignantes. »

En présence d'un insuccès dont les causes étaient si nombreuses, et il faut bien l'avouer, si faciles à prévoir, peut-on raisonnablement l'inscrire au passif de la méthode opératoire qui a été suivie ?

11 est beaucoup plus difficile de répondre à la seconde objection. Evidemment les autoplasties, quelque {)arfaites qu elles puissent être, ne rendront que rarement aux parties leur structure normale. Ce périnée, qui semble si parfait aux yeux du chirurgien qui vient de le restaurer, contient-il des muscles, des tissus contractiles, comme le périnée normal? Évidemment non, dans la plupart des cas. Cependant chez des femmes jeunes encore, et dont la lésion est récente, cet heureux résultat n'est pas absolument impossible. En opérant sur de jeunes sujets ou a donc des chances sérieuses d'obtenir une cure radicale. Quanft. aux femmes plus âgées, nous ne devons pas les abandon — ner car les causes dilatatrices qui ont amené chez elles lalésion (grossesse, accouchement, etc.), ces causes n'agiront plus.

D*un autre côté, n'oublions pas que, dans les opérations»» que je viens de décrire, il s'agit de véritables autoplastie^ et que par conséquent il n'y a pas production de tissu cicatriciel, de ce tissu qui, s'il est éminemment rétractilequand il se présente sous forme de brides , est essentiellement dilatable quand il se présente sous forme de plan.

Bref, les opérations bénignes que je viens de proposer assurent toujours à la malade une amélioration durable et

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une guérison tout au moins partielle qui peut se maintenir

plusieurs années.

Que d'opérations sont pratiquées journellement et sans hésitation par tous, qui compromettent la vie des patients ^osleur assurer cependant un résultat aussi avantageux !