CHAPITRE III

La maladie qui doit nous occuper dans ce chapitre n*est

connue que depuis le commencement de ce siècle. Et pour-

tsiQt sa marche est des plus régulières, ses symptômes des

inieux caractérisés, et Ton peut dire qu'aujourd'hui sa

thérapeutique n'est pas moins sûre qu'inoffensive et rapide.

Je Teux parler de la fissure à l'anus, irritable ulcer des

Anglais.

Si, pendant des siècles, cette maladie a été méconnue par les chirurgiens, si les efforts de la thérapeutique ont été aveugles, il n'y a pas lieu pourtant de s'en étonner, car les causes qui peuvent faire naître les accidents connus sous le ûom de fissure à l'anus sont extrêmement variées. Mais ^'^'s causes ici ne sont rien, je veux parler des causes premières ; supprimez-les, et vous ferez mentir une fois de plus le fameux aphorisme Sublata causa tollitur e/fec- ^^. C'est qu'ici le symptôme secondaire se transforme en P^lopathie. Le spasme dans la fissure est tout, il subsiste ^prèjj elle, il l'entretient. C'est là le fait capital qu'a reconnu %ep, celui qu'il a décrit le premier, contre lequel il a le premierdirigé des moyens rationnels, qui sont encore aujourd'hui '^ seuls mis en usage par nombre de praticiens. Avant lui,

MOLLllSRE. Retlum et Anus. 9

il est vrai, certains auteurs de l'antiquité avaient bien parlé d'ulcères extrêmement petits situés au pourtour de Tanus et accompagnés de douleurs atroces ; on cite ordinairement Avicenne, Aétius, Albucasis, le chapitre xxx du livre VII

du Traité de la médecine de Celse, mais, je le répète, nous ne trouvons que des désignations vagues, qui, demain peutêtre, seront invoquées par quelque amateur de l'antiquité, désireux de créer une généalogie plus ou moins arabe, à quelque nouvel être morbide. Répéterons-nous ici le texte d' Albucasis ?

Non valet in rhagadis medicina, Oportet radas eas cum acte cultelli vel ungne tuo, donec tumidœ fiant et ab mis cortex superior auferatur qui illas a consolidatione prohibet.

En vérité, que signifie cette écorce qu'il faut arracher? Nous allons voir au contraire bientôt que l'imagination de nombre de chirurgiens depuis Bojer ne s'est exercée qu'à une seule chose, à créer une croûte pour protéger l'ulcère. Et de quelle façon les commentateurs expliquent-ils ces trois mots : donec tumidœ fiant ? Pour mon compte, je ne les comprends pas parfaitement. Puissions-nous être les derniers à citer Albucasis en pareille matière. Je ferai tout aussi bon marché de la prétendue priorité de notre Ambroise Paré, et cependant il a préconisé la section du sphincter.

A l'époque où parut le travail de Boyer, on fit aussi grand bruit du livre de Lemonnier sur la fistule à Tanus publié à la fin du dix-septième siècle « et Boyer s'est même cru obligé de dire que, lorsqu'il commença ses observations, il ne l'avait pas encore lu, et tous les auteurs critiques, forts de cet aveu, de répéter ensuite que Lemonnier avait décrit la fissure anale. Qu'on en juge : <( Les rhagades ou fissures diffèrent des hémorrhoïdes en ce que celles-ci sont tuméfiéesi

1>K LA FISSQRE A I/ANUS 131

et celles-là sont de petits ulcères douloureux, piquants et sans grosseur, qui suivent les rides du fondement et qui ressemblent assez à ces engelures ou crevasses que le froid jproduit aux lèvres et aux mains pendant Thiver.... Mais ^e quelques causes qu'ils proviennent, ils sont, ou super- :tfciels, ou profonds, intérieurs ou extérieurs, traitables ou xnalins, etc. ^.. »

Au point de vue du traitement, les principes qu'il expose après nombre de formules peuvent se résumer dans le passage suivant : « 11 faut, avant toute chose, emporter avec les ciseaux la callosité qui règne à la circonférence, etc. ^. » Lemonnier n'est donc pas plus précis qu'Albucasis. Aussi croyons-nous opportun de le passer également sous silence et de répéter encore une fois que l'histoire de la Assure à l'anus commence à Boyer. À la même époque à peu près, paraissait, en Angleterre, le Traité des maladies du rectum de Clopelaud ^, dans lequel on peut lire une description de la contracture spasmodique du sphincter, lui semble se rapporter tout à fait à la Assure à l'anus.

Mérat, dans le Dictionnaire en soixante volumes^ fut un des premiers à suivre Boyer dans sa description, et son article: Gersure ou Fissure, tome XV, est une fidèle reproduction des doctrines et des idées du célèbre professeur. Comme lui, Mérat préconise l'incision et donne la description du spasme de l'anus. Son mémoire est enrichi de trèsuilêressantes observations.

A partir de cette époque, les travaux se sont, jusqu'à ûos jours, singulièrement multipliés. Malheureusement les auteurs ont beaucoup trop insisté sur la thérapeutique de

* Umoiiuier, toc. cit.t p. 190.

* /kiVf., p. 206.

' Cupeland, DiseaseM oftke Jieoium and Anus, p. 62. London.

la maladie, n^ligeant complètement d'en étudier les symptômes et la nature. C'est ce qui explique ce nombre effrayant de formules, de petits moyens plus ou moins compatibles avec la dignité chirurgicale, qui ont, pendant de si longues années, rempli les colonnes des publications périodiques. Les écrivains qui ont envisagé la question au point de vue nosologique, se divisent tout naturellement en deux camps : l"" ceux qui ne voient dans la fissure à Tanus qu'une conséquence de la contraction spasmodique du sphincter ; 2** ceux qui ne voient dans la contracture spasmodique du sphincter qu'une conséquence de la fissure.

Boyer, en appelant l'attention des praticiens sur le phénomène contracture et en démontrant la prédominance de ce symptôme, se laissa-t-il entraîner trop loin ? C'est possible, mais, en tout cas, il admet une fissure sans fissure, à l'instar des médecins qui décrivent la variole sans variole, variola sine variolis, Mérat, Vidal de Cassis ont soutenu la même opinion, mais elle fut bientôt après battue en brèche par Sanson, Velpeau, Blandin et nombre d'autres (Hilton donne même une figure schématique de l'étiologie de la fissure, figure que Ton trouve reproduite dans VEncyclo* pédie de Billroth et Pitha ; elle représente un tronçon de moelle auquel un nerf sensitif, parti de la fissure, vient aboutir précisément au point d'où l'on voit se détacher un nerf moteur qui va se rendre dans le muscle sphincter.) A l'envi et de la manière la plus absolue, on déclara que toutes les fois que la fissure n'avait pas été constatée, c'est qu'elle avait été méconnue. Les observations se multiplièrent, des faits positifs furent signalés. M. Thibord» dans sa thèse inaugurale, raconte l'histoire d'une jeune dame, qui, s'étant lésé l'anus avec le bec d'une seringue, souffrit de tous les symptômes de la fissure à l'anus ; on avança que nombre

de malades Élisaient remonter l'origine de leurs maux à une opération d*hémorrhoïdes ; enfin, Ton en vint à dire que la constipation n'agissait que comme agent de traumatisme, les cyballes déchirant la muqueuse lors de leur passage à travers l'orifice anal. Â ce même point de vue, Velpeau insista sur l'influence déplorable que peut avoir, dans la pathogénie de cette afiection, l'abrasion des poils de l'anus. Que de maux, dans une autre spécialité, sont également mis sur le compte d'un poil ! Et dans son article du Dictionnaire encyclopédique, M. Chassagnac déclare, de la façon la plus absolue, qu'il ne peut jamais y avoir de sphinctéralgie spasmodique sans fissure. 11 faut avouer, d'autre part, que les faits sur lesquels Boyer s'appuyait pour établir sa doctrine étiologique sont loin d-'avoir toute la valeur que leur attribuait leur auteur. Us sont au nombre de quatre et manquent complètement de détails. L'observation publiée par Guérin dans la Gazette médicale àô Paris n'est pas concluante, et celle de Louvet n'a véritablement aucune importance, puisque la malade ne fut même pas examinée. 11 ne reste donc, aux partisans de la doctrine de Boyer, que les observations de névralgies anales, maladie qu'il y a tout avantage à confondre dans la Daême description avec les fissures à l'anus.

Etiologie. — La fissure à l'anus, telle que l'a décrite %er, est une maladie caractérisée par la présence au lÛTeau des plis cutanés de la région anale d'une petite ricération, dont l'aspect est extrêmement variable, mais ?»i est le siège de douleurs d'une intensité véritablement ^traordinaire , en présence d'une si petite lésion. Cette 'ïlcération est accompagnée d'une contracture du muscle sphincter de l'anus, contracture permanente ou intermittente, quelquefois spontanée, mais provoquée le plus ordinairement par la défécation et se prolongeant après elle

13i DE LA FISSURE A L'ANUS

pendant un temps plus ou moins long. Les douleurs, supportables durant un certain temps, vont toujours en s'aggravant et finissent par devenir complètement intolérables. Alors sur\*iennent les symptômes généraux. Les matières que les malades n'osent plus expulser s'accumulent dans le rectum. De là météorisme, dyspepsie, coliques, etc., et si l'on ne vient mettre un terme à ses souffrances, le malade tombe bientôt dans le marasme et la cachexie ; et tous ces effroyables désordres, tout cet appareil symptomatique dont la mort peut quelquefois être la conséquence, sont le résultat d'un seul symptôme, d'un seul élément morbide, la contracture du sphincter de Vanus.

C'est cette contracture dont nous allons étudier la pathogénie, laissant de côté les cas de fissure sans fissure avec tout ce que leur existence peut avoir de problématique, dans la très-grande majorité des cas, on peut dire que cette contracture est d'origine réflexe et qu'elle a pour point de départ une petite excoriation située dans la région anale. Cette lésion initiale peut être le résultat d'une infinité de causes, soit générales, soit locales, que nous allons passer successivement en revue, répétant encore une fois qu'elles n'ont qu'une importance tout à fait secondaire au point de vue nosologique.

Parmi les causes locales, nous citerons tout d'abord les prédispositions individuelles. Le silence des auteurs à leur sujet est assez surprenant. Il en est une entre autres que pas un n'a signalée, si ce n'est M. Maximin Sarremone '. Dans l'excellente monographie qu'il a présentée comme thèse inaugurale, l'auteur insiste tout particulièrement sur Yétroitesse congénitale de l'anus. Il a analysé nombre d'observations, il a lui-même observé et s'est convaincu

* Strasbourg?. 1861, n© 555.

que cette difformité est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit généralement. Tantôt, en effet, ce sont tous les organes pelviens dont le développement est plus ou moins incomplet ; tantôt, et c'est le cas de beaucoup le plus fréquent, le muscle sphincter et la région inférieure du rectum sont congénitalement rétrécis. Est-il besoin d'insister sur llnfluence qu'une pareille disposition peut avoir sur le développement de la maladie qui nous occupe ? L'étroitesse congénitale prédispose à la constipation, elle augmente les frottements du bol fécal contre la muqueuse au moment de son expulsion ; elle augmente enfin l'importance des agents extrinsèques de la défécation, leur force s'accroît et ils poussent alors les matières durcies avec une puissance qui n'est plus en proportion avec la résistance naturelle de l'orifice du sphincter. A ce triple point de vue, l'étroitesse congénitale doit être considérée comme une des ^uses prédisposantes les plus puissantes de la fissure à' l'anus.

l^retonneau et Trousseau ont également insisté sur l'influence de la constipation, ainsi que tous les auteurs depuis Boyer.

On comprend facilement le mécanisme de ce traumatisme en quelque sorte spontané qui agit de dedans en <lehors. Quelquefois les matières fécales peuvent receler un corps vulnérant. Citons à ce sujet l'observation xii du mémoire de Miquel d'Amboise, dans laquelle se lisent les lignes suivantes : (c Mon doigt, mis dans le rectum, fut littéralement piqué par les pointes des pépins de raisin qui formaient une partie d'un très-gros bouchon stercoral K » lirelonneau et Trousseau ont ajouté une idée de plus, celle 'le la paralysie ou plutôt de la dilatation du rectum,

' Journal Ae Maljrai^nA. p. 93. tSi^.

Admettant une sorte d'antagonisme entre Tampoole rectale et le sphincter de l'anus, Bretonneau et Trousseau ont pensé que, à la suite de la constipation, les matières s'ac-* cumulent dans la partie inférieure du rectum, le dilatent et lui font perdre d'une façon plus ou moins complète sa tonicité normale. L'ampoule alors s'élargit, les matières s'y accumulent de plus en plus, et le volume du boKfécal s*accroi8sant outre mesure ne peut plus traverser la filière anale, sans en déchirer le contour. Cette explication mérite sans doute un sérieux examen, elle peut avoir, au point de vue du traitement préventif, une réelle importance. Mais nous aurons à combattre plus loin les conclusions thérapeutiques auxquelles elle amène naturellement. Elle a, du reste, été soutenue aussi à Bruxelles par Thiry (1846). Le chirurgien belge va même plus loin que les auteurs précités, il admettrait dans certains cas une véritable paralysie des fibres musculaires de l'ampoule rectale. Ses conclusions thérapeutiques sont, du reste, à peu près les mêmes que celles des auteurs français.

M. Gosselin nous parle de vésicules d'herpès ; on sait aussi que Miquel d'Amboise a cherché à assimiler les gerçures anales à celles des lèvres, qu'il considère comme tout à fait identiques au point de vue de la pathogénie et de la nature. L'eczéma, l'érythéme intertrigo, peuvent avoir la même influence. Nous pouvons en dire autant des hémorrhoïdes, car je ne crois pas que l'on doive décrire comme une espèce morbide à part ce que M. Gosselin appelle hèmai^rhoïdes excoriées.

Quant aux accidents vénériens, il est tout naturel qu'un chancre à sa période de réparation se tranforme en fissure, et M. Diday a vu chez des sujets syphilitiques la contracture se produire longtemps après la disparition des accidents constitutionnels. Chez les femmes, dont la peau est

beaûconp plus délicate, le pus blennorrhagique peut, en s'eooulant le long du périnée, produire, comme agent d'irritation simple, au pourtour de l'anus, des excoriations susceptibles de se transformer en fissure.

Nous arrivons maintenant aux causes trauma tiques. On s'en est,ce me semble, singulièrement exagéré l'importance ! Nous avons parlé de l'observation consignée dans la thèse de M. Thibord. Elle est reproduite à l'envi par tous les auteurs; c'est donc un fait très-extraordinaire. Quant k la sodomie, je ne crois pas à son influence, il semble même, d priori, qu'elle ne peut pas déterminer les accidents de la fissurrf. Laissons de côté les observations de viol, les cas de sodomie, que je pourrais appeler accidentelle ou forcée (elles sont du l'este très-rares et d'une authenticité toujours douteuse), et reportons-nous aux observations de M. Tardieu. Nous verrons que, loin d'être contracture, l'anus du sodomiste présente une large dilatation.

Le sphincter est flasque, dilaté, sa tonicité normale a complètement disparu, il peut à peine retenir les matières. ^ pénis joue, en pareil cas, le rôle d'instrument dilatateur, il ne peut donc pas déterminer des accidents de contracture. Au reste, les faits viennent pleinement justifier Iw considérations théoriques. On ne trouve pas dans la science une seule observation indiscutable de fissure à l'anus reconnaissant pour cause un coït anal. Les deux faits rapportés par Hervez de Chégoin, dans Y Union médicale d^ 1847, sont loin d'être démonstratifs; j'ajouterai que, pour mon compte, je n'ai pas vu un seul cas de fissure ^uale pendant six mois d'observations, dans un service de femmes vénériennes qui, pour la plupart, avouaient s'être wumises à ces ignobles manœuvres. Mais s'il y a des herpès, des érythèmes, la sodomie peut les convertir en wcoriations et en fissures.

i38 DK LA FISSURE A L'ANUS

On voit très-souvent les symptômes spaamodiques de la fissure à Tanus coïncider avec les fistules de cette région. Enfin, J. B. Brown et Allingham croient que les déviations utérines jouent un rôle considérable dans le développement de la maladie.

Symptômes. — Quelle que soit l'origine de cette ulcération, quand la période des spasmes commence, elle se présente en général sous la forme d'une petite fente longitudinale qui siège le plus ordinairement en arrière, entre deux plis mucoso-cutanés. Si Ton pouvait à cette période écarter les lèvres de Toriflce, au lieu d'une fissure, on verrait une petite plaie arrondie, de forme elliptique, dont l'extrémité supérieure empiète sur la muqueuse, tandis que l'extrémité inférieure est à la peau. L'aspect de cette ulcération est des plus variables. Cliez nombre de sujets on ne la peut découvrir qu'après des recherches attentives. Chez d'autres, au contraire, ses bords sont durs, sa surface est grisâtre; elle ronge en quelque sorte le pli cutané qui la recèle. Cet aspect, du reste, se peut modifier beaucoup, car la fissure n'est pas toujoui's identique à elle-même, depuis le début (le la maladie presqu'à ses dernières périodes, comme Boyer a eu le tort de le professer dans son livre. Certains spécialistes anglais prétendent même qu'il est possible, par le seul aspect de Tulcère, de diagnostiquer l'âge de la lésion. La plupart des auteurs s'accordent néanmoins à dire que, pendant presque toute sa durée, la fissure à l'anus ne suppure presque pas. C'est une des raisons pour lesquelles elle passe si souvent inaperçue.

Mais si les bords de la fissure durcissent, si son aspect peut devenir grisâtre, sanieux, il est très-rare, au contraire, (le voir le processus ulcéra tif gagner en profondeur. La muqueuse semble seule intéressc^e dans la plupart des Ciis. C*^ sont donc des phénomènes tout k fait identiques h ceux

DK LA FISSURE A L'ANUS i»

que Ton observe sur les lèvres. Mais quelle que soit cette profondeur, elle n'a pas sur le développement des spasmes la moindre influence, elle ne peut en rien non plus expliquer la sensibilité toute particulière de l'ulcère. Il faut donc rejeter l'opinion de Jobert (de Lamballe) qui, du reste, l'a conduit k une pratique détestable tout aussi bien que celle de Hervez de Chégoin, qui prétend que les spasmes ne se peuvent développer que lorsqu'il y a lésion directe des fibres du sphincter. La thérapeutique a démontré la fausseté des deux opinions. Nous devons citer ici celle d'AUingham, qui rattache à la dénudation de petits filets neneux la douleur exceptionnelle dont la fissure est le siège, mais il insiste aussi sur un autre élément qui n'a pas, croyons-nous, une moindre importance : je veux parler de l'excessive mobilité de la région. C'est qu'en effet le sphincter, étant sans cesse à lutter contre la pression abdominale, estanimé de contractions dont la puissance varie aussi souvent que l'intensité de cette pression. Il û'esl pas un effort de toux, d'émonction ou d'expiration forcée qui ne s'accompagne d*un changement dans l'intensité de la contraction du sphincter, et partant, d'un mouvement dans la région de l'anus. A côté de la fissure on rencontre le plus souvent une petite tumeur que presque tous lesauteurs signalent vaguement, et sur laquelle AlUngham a plus particulièrement appelé l'attention. Le chirurgien de 1 hôpital de Saint-Mark a remarqué que dans la grande roajorité des cas on voyait une végétation se développer au ûiveau de l'extrémité supérieure de la fissure. Cette végétation est de tout point identique, quant à la structure, à celles qui naissent sur la vulve ou vers le méat, à la suite des blennorrhagies, mais elle est en général unique; elle î^'allonge plus ou moins et paraît recouvrir en partie la surface ulcérée. On pourrait la comparer à un clou ; AUin-

gham lui donne l'épithète de clavate. Elle est plus ou. moins dure, plus ou moins volumineuse , c'est probable-ment ce qui Ta fait méconnaître par la plupart des chirurgiens qui ne mentionnent dans leurs descriptions que des hémorrhoïdes ou des polypes. Oserai-je dire que probablement les hémorrhoïdes excoriées de M. Gosselin ne sont souvent pas autre chose que la petite végétation d'Allin— gham^ Mais, je le répète, ce n'est pas une cause, c*est un résultat de la fissure ; on ne Tobserve que lorsque la. maladie dure depuis longtemps. Quant aux polypes du rectum, sur la fréquence desquels AUingham insiste aussi beaucoup, il est difficile de dire s'ils sont causes ou effets dans les accidents de la fissure.

Nous ne croyons pas devoir insister ici sur les complications dont cette petite ulcération peut devenir le sî^ (phagédinisme, inoculation syphilitique, chancrelleuse, etc). Nous aurons à y revenir lorsqu'il s'agira du diagnostic et du traitement.

Avant d'aborder l'étude des symptômes physiologiques qui en réalité constituent la maladie et lui donnent son aspect caractéristique, je dois insister quelque peu sur le siège de l'ulcération. C'est ordinairement, on peut même dire dans presque tous les cas, en arrière, non loin du coccyx, qu'on la rencontre. Nous avons vu, il y a quelques instants, combien l'on s'était exagéré l'importance'

< J. B. Brown, dans le travail que nous avons cit^, parle aussi de cette végétation, insistant sur la nécessité dVn pratiquer Texcision. Mais pour lui, elle joue le rôle do la fissure. Elle détermine les symptômes de la fissure par les pressions continues qu'elle exerce sur la muqueuse, c Au début, nous dit-il, on ne trouve pas encore la fissure, mais une très-légère ulcération rectale ou seulement un point très-douloureux. » Peut-être ses observations ont-elles trait à de véritables petits polypes du rectum, et nous venons de voir que ces productions ont sur le développement des symptômes de la fissure une certaine influence.

«des causes traumatiques. Que devient la valeur d'un pareil élément étiologique, en présence de ce siège à peu près ^x)Dstant? On comprend, du reste, très-bien que la cicatrisation s*opère beaucoup plus difficilement en ce point, à c^use de la proximité du coccyx, qui n'est recouvert que d*une assez faible épaisseur de parties molles.

Nous avons encore quelques particularités à signaler au sujet de la hauteur à laquelle peut siéger la fissure. Boyer, dans sa description, a surtout en vue les fissures qui s'obsenent au niveau même du sphincter, mais ce n'est à ses yeux qu'une circonstance tout à fait secondaire ; nous avons vu que c'est le spasme qu'il considère comme constituant la maladie. C'est en les séparant des autres ulcérations et raghades parfois très-douloureuses, mais leans contracture, qu'il a créé l'entité morbide dont il est question. Aussi doit- on rejeter du cadre des fissures à l'anus toutes celles qui ne s'accompagnent pas de ce phénomène, et ce sont surtout les fissures sphinctériennes , celles qui siègent dans le plis de l'anus, qui le déterminent. Je sais bien que Ton peut'm'objecter l'observation de Velpeau, qui constata la présence d'un petit ulcère situé très-haut, audessus du sphincter, sur la surface du rectum, et auquel il rattacha tous les symptômes de contracture. Mais ne pouvons-nous pas retourner contre Velpeau ses propres raisonnements et lui dire comme il l'a dit lui-même à Koyer: la fissure a bien pu passer inaperçue; en tout cas, cène serait qu'un fait isolé? Quant aux ulcérations qui si^t immédiatement au-dessous du sphincter, qui s'étendent sur la peau, sans doute elles peuvent devenir le point de départ de douleurs très-vives. Je pourrais citer l'exemple d'un jeune collégien qui, s'étant rasé le poil de l'anus par manière de distraction, fut pendant plusieurs jours tounnenté par d'atroces souffrances. Quoi de plus pénible.

142 J)E LA FISSURE A I/AXUS

de plus douloureux même, que l'éry thème intertrigo de la région anale, et pourtant ce n'est que dans des cas exceptionnels que ces diverses lésions s'accompagnent de spasmes.

On ne doit pas, je le répète, considérer comme fissure toutes les ulcérations douloureuses de l'anus I C'est donc à tort que Ton a voulu établir une sorte de classificatioa des assures à l'anus et les diviser en trois catégories : 1^ celles qui siègent au-dessus du sphincter ; le diagnostic de celles-ci est des plus difficiles, il nécessite l'emploi du spéculum : elles peuvent souvent passer inaperçues; 2" celles qui siègent au-dessous du sphincter; leur diagnostic est des plus faciles. On les rencontre dans un très-grand nombre de circonstances. Elles cèdent facilement aux méthodes de thérapeutique les plus simples; 3« enfin celles qui siègent au niveau même du sphincter» qui seraient les plus rebelles, les plus douloureuses, qui s'accompagneraient toujours des symptômes de contracture décrits par Boyer. Blandin, par cette classification que Ton retrouve aussi dans les cliniques de Dupuytren, a voulu trancher une question de pathogénie. 11 a voulu prouver que les spasmes n'ont pour point de départ que la lésion de l'anus lui-même, et si on Tavait suivi dans cette voie, elle n'aurait conduit qu'à la confusion et à Terreur. Cette classification est en quelque sorte la contrel)artie, la négation même de l'œuvre de Boyer; elle nous ferait retomber, comme l'a du reste très-bien démontré M. le professeur Gosselin, dans les descriptions inintelligibles des chirurgiens qui ont précédé Boyer.

Nous décrirons donc, à propos des ulcérations du rectum et des éruptions de la région anale, les fissures des deux premières catégories ; il est à regretter que M. Chassaignac leur ait aussi conservé cette dénomination ! .^bordons main--

tenant 1 étude des symptômes physiologiques qui nous permettront de reconnaître l'existence de la contracture spasmodique du sphincter de Tanus.

La maladie commence ordinairement d*une manière inseôsible. Le patient éprouve tout d'abord au niveau de laHus une sensation de démangeaison qui accompagne ou suit immédiatement l'expulsion des fèces. Cette sensation devient de jour en jour plus intense, plus vive, et l'on observe parfois quelques légères gouttes de sang qui s'échappent en même temps que le bol fécal. A cette période, le malade, se croyant atteint d'hémorrhoïdes et répugnant à ^ soumettre à un examen désagréable, pour une affection que l'on considère généralement comme un bénéfice de fuUurey se contente de quelques légers laxatifs qui calment pourun temps ses douleurs; mais l'intensité des symptômes ue tarde pas à s'accroître, la défécation devient de plus en plus douloureuse, et la cuisson qui s'ensuit se prolonge lieudant un temps de plus en plus considérable après l'expulsion des matières.

A une période plus avancée, les paroxysmes douloureux liaissent spontanément, sans cause appréciable. Les moindres secousses, la marche, la position assise les provoquent avec une déplorable facilité. Tous les actes physiologiques lui donnent lieu à une augmentation de la tension intra- Nominale excitent les plus atroces douleurs : le rire, la toux, les efforts même légers, l'action de se moucher deviennent pour le patient de véritables supplices. Il se condamne à une immobilité absolue, prenant les positions les plus bizarres. Tantôt, au début, on le voit s'asseoir sur 1 augle des chaises, cherchant à se comprimer le fondement. Tantôt, couché sur le flanc, les jambes demi-fléchies, il w ose plus faire le moindre mouvement. On conçoit facileoieni qu'en pareille occurrence l'observation directe de la

144 DE LA FISSÎTRE A I/ANa^S

région malade soit à peine possible ; et pourtant, au point de vue du diagnostic, il est urgent de la pratiquer avec un soin minutieux.

Les malades de M. Gosselin n'ont cependant jamais consenti à se laisser examiner pendant ces paroxysmes. Aussi considère-t-il la chose comme complètement impossible. C'est probablement la raison pour laquelle il se croit en droit de supposer ce qui doit alors se passer. Il est persuadé qu'il ne se passe absolument rien et que Toeil ne constaterait pas plus de changement dans la région de l'anus qu'il n'en observe à la face pendant les crises névralgiques. M. Ashton nous dit, au contraire, que pendant les paroxysmes, l'aspect de l'anus est tout à fait caractéristique. Au lieu de présenter une forme conique, une sorte d'infundibulum peu évasé, au fond duquel s'ouvre l'oriflce de l'anus, les plis radiés du contour anal proéminent en quelque sorte. C'est une région plane que l'on a sous les yeux, percée à son centre comme le diaphragme d'un instrument d'optique, d'un orifice extrêmement petit. La contracture • du sphincter peut donc se constater même de visu. Si l'on peut alors introduire le doigt dans le rectum, il est extrêmement serré. Il faut, pour pénétrer dans l'ampoule, vaincre une résistance considérable, qui ne cède même pas pendant le sommeil anesthésique. Tous les auteurs insistent sur cette contracture, tous, depuis Boyer, en Angleterre comme en France, ont décrit cette constriction, la considérant comme la principale cause des souffrances. Seul, M. Gosselin n'est pas du même avis. « Je veux bien, nous dit-il, en parlant de la fissure, qu'une contraction spasmodique s'y ajoute quelquefois, mais à elle seule elle ne suffirait pas pour expliquer la souffrance. » C'est en introduisant son index dans l'anus d'un très-grand nombre de femmes jeunes qui n'avaient pas de fissure que M. Gos-

selin est arrivé à cette conclusion. Il tendrait même à admettre, pour la force de constriction dont Tanus est doué, une sorte de gamme décroissante avec l'âge. Au reste, nous dit-il, Boyer ne devait pas avoir une bien grande habitude du toucher rectal.

Lorsque le doigt a été introduit à une certaine profondeur, on peut saisir en quelque sorte le sphincter entre le pouce et Tindex. C'est alors surtout que Ton se rend facilement compte de la contracture. On sent le muscle dur raccourci, si bien que, dans les cas extrêmes, on croirait avoir entre les doigts des tissus enflammés. Il y a donc un véritable raccourcissement du muscle ; c'est ce qui avait iait penser qu'alors il a perdu la faculté active de s'étendre. Cette conception physiologique, dont les recherches modernes des écoles italiennes sur d'autres systèmes musculaires tendent à démontrer l'exactitude, a doté la chirurgie anale d'une de ses plus puissantes méthodes thérapeutiques, le massage forcé. C'est ce même symptôme que Ton trouve décrit dans la thèse déjà citée de M. Sarremone. Cet auteur fait remarquer qu'à une certaine époque il n'y a plus seulement contracture, mais encore rétraction permanente. Le sphincter est, au point de vue anatomique, dans le même état que les muscles d'un membre que l'on a immobilisé pendant un temps considérable dans la position où les fibres musculaires sont le plus fortement raccourcies.

Pour Allingham, il y aurait plus encore. Ce chirurgien croit à une véritable hypertrophie. Le spasme du sphincter peut donc se constater non-seulement par l'examen des Matières qui sont en quelque sorte filiformes, par l'aspect ^ la région anale, qui est caractéristique, mais encore par Retoucher rectal et la simple palpation.

Nous en sommes donc arrivés à cette période ultime où les douleurs naissent spontanément, en dehors de l'acte de

MOLLIBRE, Roetnm «t Anus. 10

la défécation, où elles redoublent chez les femmes à Têpoque de la menstruation. C'est alors que Ton voit éclater tout le cortège des symptômes généraux et que la maladie peut affecter une marche si bizarre, des symptômes si variés, que le diagnostic devient d'une excessive difficulté.

Une des premières conséquences de la fissure à Tanus, c'est la constipation. Le malade n'ose plus aller du ventre : Curling rapporte même l'histoire d'un individu qui se chloroformait chaque fois qu'il voulait accomplir cet acte, et M. Vivent, dans sa thèse inaugurale S parle d'un homme qui soutenait, à l'Hôtel-Dieu , qu'il eût mieux aimé mourir que d'aller encore à la selle.

Les selles provoquées sont encore extrêmement pénibles, même si l'on intervient à l'aide de purgatifs. Les malades souffrent encore, alors aussi que, par un régime approprié, on est arrivé à produire une diarrhée habituelle. En Angleterre, où les mets de haut goût enti^ent pour une large part dans l'alimentation, on a remarqué que leur ingestion exaspérait les douleurs.

Mais, en général, on observe de la constipation et une constipation opiniâtre. Les matières durcies s'accumulent dans l'ampoule rectale et viennent encore ajouter leur pression permanente aux douleurs occasionnées par les symptômes spasmodiques. Cette constipation entraîne aussi avec elle des troubles digestifs dont il importe de tenir compte, gastralgie, dyspepsie, dcmleurs abdominales, en uu mot tout le cortège symptomatique qui est décrit sous le nom de coprostase. On comprend que chez les pei*sonnes névropathiques cet état languissant des voies digestives puisse pi'ovoquer les phénomènes les plus variés.

Les uns ont pour siège les organes pelviens, les autres

> Paris, 1830.

consistent en spasmes ou en douleurs sympathiques dans des régions plus ou moins éloignées. C'est ce qui explique Vextrème difficulté du diagnostic dans certaines circonstances.

Parmi les premiers, • nous citerons d'abord les coliques utérines ; nous venons de voir il y a quelques instants que la menstruation augmentait les spasmes de Tanus.

Rappelons à ce sujet que, chez certaines femmes, il îiemble y avoir une sorte de synergie entre le col utérin et le sphincter anal. Je me soutiens de d'avoir observé chez une malade qui présentait une très-large fistule vésicovaginale. Chaque fois que Ton touchait avec la sonde utérine l'orifice du col, on voyait se produire un mouvement de constriction du côté du spliincter. J'ai depuis constata kmême fait en pratiquant des cautérisations sur le col de 1 utérus. Je n'ai pourtant pas la prétention de vouloir généraliser cette l'emarque.

On a aussi observé des spasmes vèsicaiiœ très-violents chez l'homme comme chez la femme, aboutissant chez cette dernière à de Y incontinence d'urine. Chez Tliomme on rencontre plus fréquemment le phénomène inverse, par ^ïeniple,la rétention. C'est avec la fissure à l'anus que l'on •^ucontre le plus souvent les rétrécissements spasmo - ^ues. Et A. Cazenave cite l'observation d'un malade *uqnel on pratiqua pendant plusieurs jours le cathétérisme ttns pouvoir se rendre compte de la cause de la rétention et **us lui procurer le moindre soulagement, alors qu'il fut promptement guéri, par une intervention active sur la fissure dont son anus était le siège. On est même allé, au dire du même auteur , jusqu'à porter sur le col vésical des caustiques qui eussent peut-être guéri le malade s'ils *^aient été appliqués dans son rectum. On peut aussi ^trouver quelques faits analogues dans la clinique de

148 DE LA FISSURE A L'ANtJS

Lallemand ^ Certaines maladies de la prostate, décrites par E. Home, ne seraient, au dire de quelques-uns, que des fissures à l'anus *. D'après certains auteurs, ces symptômes urétraux s'observeraient surtout quand la fissure siège dans la partie antérieure de la marge de l'anus.

Ajoutons à cela les névralgies symptomatiques de la région lombaire s'irradiaut le long des branches fessières et ischiatiques, le long des troncs ano-génitaux, jusqu'à la racine des bourses, et simulant une véritable névralgie du cordon. On a noté également des sciatiques, des névralgies crurales, etc. Enfin les phénomènes réflexes dont la fissure est le siège peuvent, à de certains moments, obéir à la loi de généralisation ; c'est alors que surviennent de véritables convulsions, qui peuvent aller jusqu'à la syncope. Il n'est pas étonnant qu'il y ait dans ces cas des phénomènes fébriles plus ou moins intenses, qui viennent encore précipiter l'affaiblissement progressif des malades.

Toutefois lorsqu'on observe des frissons et un peu d'élévation dans la température, il faut noter avec un soin minutieux le moment où Ton voit éclater les paroxysmes, car quelquefois la manifestation symptomatique de la fissure à Tanus se complique de l'élément intermittent, et l'on peut triompher des douleurs par le sulfate de quinine. Les observations de Balard de Besançon sont là pour le démontrer.

Sans doute si les symptômes de la fissure à l'anus étaient toujours aussi marqués, sa marche aussi régulière, ses conséquences aussi graves, la maladie n'aurait pas été si longtemps méconnue. Mais, au point de vue de l'intensité, il y a un grand nombre de variétés. Sous l'influence de certains médicaments et d'un régime laxatif, les spasmes peuvent,

i Montpellier, 18 i2.

' Maladies de la prostate, p. M ; traduction de Marchand.

DBTLA FISSURE A L'ANUS 149

au début, disparaître pendant quelque temps, pour reparaître ensuite avec plus ou moins de violence. A l'aide de lavements huileux ou astringents, à l'aide d'onctions avec des pommades stupéfiantes, les malades arrivent à pouvoir accomplir sans trop de peine leurs fonctions alvines et souffrent ainsi pendant' un temps plus ou moins long d'une douleur supportable, mais persistante.

C'est alors que, pour M. Gosselin, il y aurait fistule /o/e'- ^cnte. Je comprendrais tolérable, puisque le patient supporte encore son mal sans se plaindre trop fort. Mais j'avoue que je cherche en vain ce que peut tolérer la fls- ^^re. Cependant, comme c'est surtout dans cette forme que ÏM. Gosselin nie le spasme de l'anus, il est probable que ^*^8l de son doigt qu'il s'agit.

La forme intolérante correspond, nous dit-il, à la ma- *^<lie décrite par Boyer, qui n'a probablement pas vu de O^sures tolérantes.

Quel que soit le nom qu'on leur donne, il n'en est pas

*^oin8 vrai que les fissures peuvent très-facilement passer

^*une forme à l'autre ; que les douleurs, supportables pen-

^J^ntun certain temps, deviennent, sans cause apprécia-

^^le, atroces à un moment donné, tandis que, dans d'autres

circonstances c'est l'inverse que l'on observe. On retrouve,

^n un mot, dans notre maladie , cette variabilité extrême

^ui est un des caractères communs à toutes les afiections

^pasmodiques. Aussi ne devons-nous pas nous étonner des

Nombreuses difficultés qui entourent son diagnostic. Il est

^nc nécessaire, après le tableau symptomatique qui vient

d'être tracé, d'insister sur les divers modes d'exploration à

lettre en usage.

Lorsque l'on est appelé auprès d'un malade dont les anté- ^ents peuvent faire soupçonner la présence d'une fissure ^l'anus, il est de toute nécessité de pratiquer d'une ma-

nière ou d*une autre Texamen de la région anale. Malheureusement, bon nombre ne se soumettent à cette inspectioD qu'avec une extrême répugnance, et tous les auteurs rapportent des exemples de malheureuse^ femmes, qui ont supporté pendant des années les atroces douleurs que nous venons de décrire, plutôt que de consetitir à montrer leur derrière. 11 faut donc autant que possible chercher à se rendre compte de letat des parties à l'aide du toucher surtout, et hâtons-nous de le dire, on peut, à l'aide du toucher seul, dans la très-grande majorité des cas, reconnaître la présence de la fissure. Pour ceux qui veulent attribuer à la fissure, à l'ulcération, le premier rang dans tous les symptômes, pour ceux qui veulent s'adresser à elle, diriger contre elle les efforts de leur thérapeutique, il faut, on le comprend, mettre tous leurs soins, employer tous leurs efforts a retrouver de visu la petite plaie dont nous avons parlé ; c'est pour cela qu'au chapitre du diagnostic on tnmve un si grand nombre de méthodes, un appaivil instrumental si compliqué.

Dans les premiers temps on dut se contenter d'écarter simplement les fesses et d'examiner avec soin les divers plis qui existent au pourtour de l'anus. Tantôt'on fait prendre au malade la position dite vulgairement ^> la vactie^ par exemple, sur les coudes et les genoux. Tantôt on adopte la position dite anglaise. Le malade, nous ditÂllingham, d<Mt être couché sur le côté, la cuisse inférieure étendue , la cuisse supérieure fléchie sur le bassin ; dans la majorité des cas , il se charge lui-même de relever avec la paume de la main la fesse supérieure. On peut presque toujours apercevoir ainsi l'extrémité cutanée de la fissure. C'est alors que l'on peut se laisser guider par le malade luimême ; en général; il porte le doigt en un point du pourtour de l'anus qui correspond à l'ulcératiom

Convaincus dès le début de la nécessité absolue de conslaier la présence de Tulcère, les chirurgiens se sont évertués à multiplier les modes d'investigation, et l'idée d'attirer en dehors les régions sur lesquelles il peut prendre naissance vint tout naturellement à leur esprit. Ainsi Mérat recommande tout particulièrement-de tirer en bas le rectum. Mothe (de Lyon) conseille de recourber l'index en crochet lorsqu'il a franchi le sphincter, afin d'amener au dehors la surface de la fissure. M. Chassagnac cherche à remplir la même indication à l'aide d'un appareil instrumental. Il introduit dans le rectum une ampoule de caoutchouc qU'il attire ensuite en dehors après l'avoir insufflée ; il produit ainsi une sorte de pix)Iapsus artificiel, et sur la muqueuse étalée, il peut se livrer à toute espèce d'explorations.

Ces manœuvres sont sans doute très-ingénieuses, mais dans les cas où elles pourraient être utiles elles sont inapplicables et nous ne croyons pas à leur utilité dans les cas «ù elles sont possibles. En effet, de deux choses l'une : ou l'exploration peut être faite à l'aide du toucher, c'est qu'alors la fissure est tolérante comme dirait M. Gosselin, ^ l'on peut la diagnostiquer sans la voir ; ou bien le tout'her rectal est tellement douloureux qu'il est indispensable <le soumettre le malade au sommeil anesthésique, alors on peut se servir du spéculum, faire une exploration aussi complète qu'il est besoin, sans avoir recours aux petits ^^yem dont nous venons ne parler. Il reste en somme

deux procédés d'examen, le toucher rectal et le spéculum ani.

Nous n'insisterons pas ici sur les règles à suivre pour l'application de cet instrument ; il en a déjà été question dans nos généralités et nous venons d'indiquer plus haut quelles sont les particularité^ que peut alors présenter le rectum et la région anale. Mais les signes fournis par le

toucher ont, croyons-nous, une tout autre importance. Ils ont trait : 1^ au degré de constriction ; 2^ aux sensations provoquées ; 3» aux sensations perçues par le doigt.

Au degré de constriction. Malgré l'assertion contraire de M. Gosselin, on peut affirmer que, dans le cas de véritable fissure à Tanu^s, le doigt ne franchira qu'avec peine cet anneau musculaire et ne triomphera de la résistance qu'en infligeant au patient les plus atroces douleurs. Lorsque la résistajice est vaincue, il est serré avec une force qu'il est très-difficile d'apprécier, je Tavoue, et plus encore de définir. Mais c'est alors qu'il faut que le praticien possède ce qu'on appelle le tacttis eruditus.

Et si nous sommes ici en formelle opposition avec le professeur Gosselin, lorsqu'il préteiid qu'il n'y a pas de spasmes, nous devons toutefois lui rendre cette justice, c'estqu'il a été l'un des premiers à insister sur toutes les variétés individuelles que peut présenter la contractilité normale du sphincter. Comme il l'a très-bien dit, chez les sujets jeunes et vigoureux, on pourrait facilement prendre l'état normal pour un état pathologique. Il faut aussi tenir compte de la sensibilité des malades, qui peuvent réagir avec plus ou moins d'intensité contre le doigt explorateur.

Atiœ sensations provoquées. Dans la très-grande majorité des cas, à moins que l'on ait affaire à des malades chez lesquels le moindre contact provoque des douleurs intolérables, on peut localiser la sensation douloureuse. Il faut appuyer légèrement sur tous les points du pourtour de l'anus, mais surtout en arrière; lorsque le doigt arrive sur la fissure, il provoque de la douleur, et cette douleur est en général accompagnée du spasme caractéristique.

Aux sensations perçues par le doigt. Ashton afiSrme que, lorsque la fissure est ancienne, ses bords deviennent durs; il est alors facile de la reconnaître au toucher, et l'on

peut en outre constater la présence de la végétation pédiculée qui, comme nous l'avons vu, siège le plus souvent à Vextrémité supérieure de la fissure. On peut aussi reconnaître, en saisissant les parties entre l'index et le doigt indicateur introduit dans lé rectum, s'il y a hypertrophie onrétrcu^tion du muscle. La dureté des tissus, leur rigidité anormale peuvent s'apprécier assez facilement.

De tout ce qui précède, ne peut-on pas conclure avec Ashton que le toucher rectal doit suffire presque toujours pour établir le diagnostic. Mais il ne faut pas oublier que Terreur est facile à commettre, que très-souvent, en fait, la maladie dont il est question a été méconnue, que l'on a, dans nombre de circonstances, rapporté à d'autres organes les symptômes dont la seule fissure était le point de départ. D'une manière générale, les observations ayant trait.à des erreurs de diagnostic sont rares dans la science. Aussi sommes-nous heureux de rappeler les quatorze observations dont M. Cazenave (de Bordeaux) nous a donné l'analyse.

Toutes ont trait à des erreurs soit par défaut d'examen, ^it par mauvaise interprétation des symptômes. On a, <lit~il, confondu la fissure anale :

Dans un cas, avec une constipation simple ;

Dans deux cas, avec une afi^ection chronique du gros intestin ;

Avec des hémorrhoïdes, dans deux cas ;

Avec un engorgement utérin, dans deux cas ;

Avec une métrite chronique, dans un cas ;

Avec une dysurie simple, dans un cas ;

Avec une irritation du col vésical, deux fois, et dans les deux cas, on intervint chirurgicalement contre cette prétendue irritation.

Dans une autre circonstance on crut à la présence d'un

calcul yésical. Nous devons aussi rappeler une observatioû du même auteur, dans laquelle le malade avait, eu même temps que sa fissure, un rétrécissement du canal de l'urèthre, dont les symptômes empêchèrent pendant quelque temps de bien appi*écier ceux de la fissure.

Comme on peut le voir par cette courte énumératioii, l'étude diagnostique a une importance capitale. Aussi, avant d'aborder le traitement, croyons-nous devoir entrer dans quelques considérations statistiques sur la fréquence de cette affection, sur le sexe des malades, leur âge, leur profession, etc.

Au point de vue de la fréquence,- il est très-difficile de formuler une conclusion absolue ; c'est ainsi qu'on peut lire dans un article de M. Herpin (de Genève) que ce praticien avoue n'avoir vu que deux cas de fissures à l'anus pendant dix années de pratique, tandis que l'on voit dans les classiques que cette affection est loin d'être rare, qu on la rencontre presque tous les jours dans la pratique civile. Boyer, quand il écrivit son article, en avait vu, nous dit-il, plus de cent cas. Beaucoup d'auteurs, en préconisant telle ou toile méthode de traitement, donnent de petites statistiques ; en lisant les livres anglais, on serait tenté de croire que l'affection se rencontre très-fréquemment dans ce pays, et cependant, un de ses plus illustres chirurgiens, Fergusson, ne consacre que quelques ligues de son livre à la fissure de l'anus, et les nombreux travaux que nous avons cités semblent lui être presque complètement inconnus. Il se demande même si cette affection a jamais été étudiée d'une manière complète. En présence de données aussi contradictoires, il est, ce me semble, impossible de conclure. Les quelques chiffres que nous possédons nous permettent seulement de trancher ici la question de sexe ; il est évident que les femmes sont beaucoup plus exposées que les hommes

aux accidents de la contracture du sphincter. Leurs habitudes de vie, la disposition de leurs organes génitaux et les affections dont ils deviennent si souvent le siège, les troubles si fréquents de la menstruation, enân la constipation, que Yqn observe à l'état d'habitude physiologique chez un i^i grand nombre de femmes, sont autant de causes prédisposantes et dont l'influence n'est que trop facile à comprendre. Au reste, la plupart des auteurs rapportent que la fissure est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Au point de vue de l'âge des malades, la question est aussi peu claire. D'aucuns sont très-absolus et déclarent que la fissure est une maladie d'adulte. Ainsi , nous lisons dans l'article Anus du Dictionnaire en trente volumes : « C'est surtout entre vingt-cinq et soixante ans qu'elle se manifeste. Les enfants semblent en être exempts. Celui que mentionne ^I- Mérat avait une étroitesse congénitale de l'anus ^ » Et cependant, nous lisons dans le Journal de médecine ^, uû travail de M. Duclos, ayant pour titre : de la Fissure à l'anus chez les enfants à la mamelle et de son traitement par le ralanhia.

<^n trouve aussi dans les auteurs anglais un certain liombre d'observations qui se rapportent à de très-jeunes «ifants. Ainsi, par exemple, la première observation de )(• .\llh)gham a trait à un malade de quatre ans et demi, qu'il réussit à guérir a l'aide de la pommade à loxvde de zinc et à l'extrait de belladone. Et ce même auteur nous dit, au commencement du chapitre dans lequel il décrit cette affection, qu'il a eu à traiter des fissures, et **ttr un enfant encore au berceau, et sur une vieille lady.

' Nouî pouvons encore cikr Angelon : I^ote sur la nature et le trai- ^^^"^tnt de la fissure à l'anus, et Gautier, dp la Fissure chez les ^rantj. Genève, 1863.

' T. IV, p". 106, 1846.

âgée de quatre-vingts ans. Le docteur Bush ^ ne l'a observée qu'entre dix-huit et soixante-neuf ans; le professeur Miller ' déclare que l'on peut la rencontrer même chez les enfants à la mamelle. La plupart des opérées de M. Desgranges étaient déjeunes femmes entre vingt et treate ans, tandis que les hommes qu'il a dû soumettre au même traitement étaient dans la période moyenne de la vie, de trente-cinq à cinquante ans : cette donnée, appuyée sur un certain nombre d'observations, pourrait avoir quelque intérêt au point de vue nosologique.

Si nous cherchons maintenant à établir sur des faits un peu précis quelle peut être l'influence des habitudes ordinaires de la vie et des conditions sociales sur le développement de la fissure spasmodique, nous nous trouvons en présence de données tellement disparates qu'il est plus sage d'instruire le procès sans poser de conclusions.

Quelques-uns semblent disposés à inculper les professions sédentaires. Et parmi les malades de M. Desgranges nous trouvons un voyageur de commerce, un cafetier, un boulanger ; ce ne sont pas là des professions sédentaires. Chez les femmes, nous trouvons des ménagères, des domestiques, des tisseuses, une institutrice, enfin, quelques malades sans profession (?). Certes, ce n'est pas par le repos qu'ils imposent que ces métiers peuvent être nuisibles ; ajoutons à cela que presque toutes les opérées auxquelles nous faisons allusion étaient des jeunes fiUes ou des femmes fort jeunes. Pour toutes ces raisons, nous croyons peu à l'influence des professions. Et si l'on n'est point encore convaincu, je puis dire en terminant que je connais l'his-

t Loc. cit.t p. 100.

* Practicê ofsurgery, by John Miller, P. R. S. B., Edimlrarg, p. 380, 1S&8.

Dï: LA FISSURE A L'ANUS 157

toire d*uii6 fissure à l'anus qui se développa chez un médecin de campagne!

Traitement. — On ne connaît pas, lit-on dans Nélaton, de guérison bien authentique de fissure à Tanus sans le secours de l'art. Il faut donc forcément en venir k une intervention directe, et en présence des redoutables symptômes que nous venons de décrire, on n'a pas craint d'agir avec énergie et d'en arriver à des moyens qui, de primeabord, ne semblent guère en rapport avec la très- petite lésion à laquelle ils s'adressent. Ce sont précisément ces considérations qui ont porté nombre de chirurgiens à imaginer des méthodes de douceur. Leurs succès s'expliquent tout natureUement quand on songe à l'extrême confusion çii a régné si longtemps et règne encore dans l'histoire nosographique de la fissure. Sans doute, on a souvent réussi â faire cesser par ces méthodes des douleurs très-vives chez des individus présentant des ulcérations à l'anus ; Biais a-t-on guéri de véritables fissures, a-t-on guéri la ^^ladie de Boyeri Les considérations que je vais exposer nous porteront à répondre par la négative. Mais, je dois 1 avouer, en formulant cette opinion et en cherchant à la

Justifier, je me trouve dans un grand embarras. Ce n'est P^sque les documents fassent défaut, mais les observations ^û général manquent de détails, et, je le répète, il me faut Passer en revue des faits qui, sous la même dénomination, '^ rapportent à des affections essentiellement différentes. Aussi ai-je cru devoir commencer cette revue à l'époque <l«Boyer. Je ne vois pas, en eff*et, quel intérêt il peut y avoir à réi)éter après tant d'autres, que tel auteur antique P^tiquait l'excision, tel autre le grattage avec l'ongle, qo'on employait l'incision ou la racine de virgapaalorîsj dans un certain nombre de maladies de l'anus ou du rectum, qui pouvaient peut-être bien être des fissures à l'anus.

Quant aux contemporains de Boyer, à ceux dont les travaux remontent au commencement de ce siècle, leurs méthodes n*ont guère plus d'intérêt. Au reste , ou en peut juger par le passage suivant, que j'emprunte à Boyer lui-même :

« On prescrivait un régime rafraîchissant ; on défendait Tusage des aliments excitants et des boissons échauffantes. Quelques malades ont d'eux-mêmes réduit à moitié, ou à moins encore la quantité ordinaire de leurs aliments ; d'autres se sont astreints a la pénible sujétion de prendre de deux jours l'un une potion purgative. La plupart faisaient un usage fréquent de clystères simples ou laxatifs ; ils y avaient recours deux, trois et quatre fois par jour. Ces moyens procurent d'abord quelque soulagement, mais au bout d'un certain temps ils deviennent inutiles et n'apportent pas même un adoucissement momentané. Les fumigations d'eau chaude, de décoction de cerfeuil ou d'^infusion de sureau, les asi>ersions froides, les bains entiers, les demi* bains, l'application des sangsues, les injections narcotiques, les suppositoires et les pommades opiacées ont quelquefois rendu les douleurs plus supportables ; mais ils ont toujours été insuffisants pour guérir la maladie et souvent même pour en diminuer les souffrances ; une seule fois cependant j'ai guéri par quelques-uns de ces moyens une gerçure de l'anus avec con striction médiocre : le traitement a été long et suivi avec persévérance. »

Incision. — a. Profonde. A tous ces procédés, à toutes ces médications longues, plus ou moins incertaines, Boyer substitua unemétliode rationnelle qu'il déduisit directement (le ses études de seniéiologie. Après avoir donné au spasme (lu spliinctei* le rôle principal dans la scène pathologique, tous ses efforts tendirent à découvrir un moyen efficace contre cet élément, et ce moyen, Boyer le trouva dans la division complète des fibres du muscle conti^acturé.

>lalheureusement, absolu comme tous les novateurs, il eut le tort de prescrire de très-profondes incisions et la section de toutes les fibres du sphincter, de toute Tépaiswur du muscle. Voici, du reste, le texte même de sa description : ce Je fais coucher (le malade) sur le côté, comme pour l'opération delà fistule à l'anus ; je porte le doigt indicateur de la main gauche enduit de cérat dans le rectum, et sur ce doigt je fais glisser à plat un bistouri dont la lame très-étroite est coupée carrément et arrondie à son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors tourné du côté «Iroit ou gauche, selon le lien qu'occupe la gerçure, et je divise d'un seul coup les membranes intestinales, les sphincters, le tissu cellulaire et les tegments. Je forme ainsi une plaie triangulaire dont le sommet répond à l'intestin et la base à la peau. Il est quelquefois nécessaire d'allonger celle-ci : je le fais d'un second coup de bistouri. Lorsque la constriction est extrême, je fais deux incisions semblables, l'une à droite, l'autre à gauche, et lorsque la gerçure ^î*t située en avant et en arrière, je ne la comprends pas dans l'incision ^ »

<>ii comprend facilement tous les inconvénients d'une ''«nblable méthode. Sans doute l'opération répond admira- Wement à l'indication, mais est-elle exempte de dangers <*t osera -t- on la pratiquer dans les cas de fissure tolérable qui sont, grâce à Dieu, les plus fréquents de beaucoup? Malgré son incontestable efdcacité, il faut se rappeler «lueuire les mains de Yelpeau elle a donné des insuccès, I^Vllea amené des accidents graves. C'est donc une opération qu'il ne faut pas pratiquer à la légère, car elle expos<» [«rfois à de redoutables complications. En efiet, on ouvre l«^foî<8esischio-rectales, et le contact toujours irritant des

'^>w,/(>c. cU.. t*x, p. 114

matières fécales peut déterminer dans ces régions des phénomènes inflammatoires dont il est ensuite difficile d'arrêter la marche. On peut se trouver en présence de vastes coUections purulentes, de fusées qui, remontant du côté de la cavité i>éritonéale, peuvent déterminer dans c^tte séreuse des phénomènes phlegmasiques rapidement mortels. N'oublions pas aussi que Ton agit sur une région extrêmement vasculaire, que le plus ordinairement la dilatation variqueuse des veines hémorrhoïdales coïncide avec la lésion que l'on cherche à guérir, d'où le double danger de Thémorrhagie immédiatement, et consécutivement delà phlébite avec toutes ses conséquences '. Enfin, si la section du sphincter de l'anus est le plus ordinairement suivie du retour complet des fonctions de ce muscle, lorsque la cicatrisation est terminée, il faut aussi se rappeler que, dans certaines circonstances, ces fonctions sont compromises pour toujours, et le malade guéri de la fissure ne peut plus retenir ses matières, infirmité dégoûtante, plus pénible cent fois que la maladie elle-même.

Nous aurons, du reste, k revenir plus en détail sur cet accident, en traitant de la fistule à l'anus; et Curling n'hésite pas à le considérer comme une des plus sérieuses objections à opposer k l'opération de Boyer.

Enfin, en supposant même que tout se passe aussi régulièrement que possible, il faudra toujours un temps trèslong pour obtenir la guérison, et ce n'est qu'au bout de plusieurs semaines que la cicatrisation sera complète.

b. Superficielle, — Déjà Dupuytren en France avait réduit les dimensions de l'incision . En Angleterre, Copeland, à la suite d'un certain nombre d'opérations heureuses, dé-

* Blandin, Roux, Velpeau ont eu à regretter ce* déplombiez accidenU, qui quelquefois même ont entraîné la mort de leur^i malades.

DK LA FISSVRK A LAM S Irtl

cl^ra qu'il suffisait de pratiquer une section tout k fait iv^aperficielle, et J.-B. Brown, son ami, iniiti^nt son exem pl€», traita ses fissures de la même manière, affirmant, an bout de vingt années de pratique et après plus de cent opérations de cette nature, qu'il avait constamment réussi.

Pour Copeland, nous dit Curling, il suffisait d'intéresser

la muqueuse dans toute son épaisseur, et c'est la même

opinion que soutenait M. Laugier dans ses cliniques ^ Le

savant professeur enseignait que la section superficielle, a

l'aide d'un ténotome, par exemple, est la méthode la plus

simple et la moins longue que l'on puisse employer *. Mais

pareille opération est à peine possible. On se demande si

l'on pourrait arriver à coupei' exclusivement et dans toute

^n épaisseur une muqueuse aussi adhérente aux muscles

'«ms-jacents. Pour Curling, il demeure constant que les

î^uccès de la méthode de Copeland sont dus a la division

ordinairement suffisante des fibres les plus superficielles du

î^phincter de l'anus, et c'est h cette méthode qu'il donne la

préférence.

C'est aussi le traitement adopté par Ashton, toutes les fois 4» il croit nécessaire l'intervention directe. Benjamin Brodie t ^l^re de la même manière. Syme préconise le même mode opératoire. Et pourtant, chose étrange, cette importante "ï'Hlification de la méthode de Hover est fort peu connue en Angleterre, où en dehors des grands centres presque tous 1<*^ chirurgiens pratiquent l'incision par l'ancienne méthode» fï^uçaise, à ce que nous dit Ashton.

1/incision superficielle serait aussi d'après lui le meilleur 'node opératoire.

AUingham n'est pas du même avis. Nous avons vu, il P'^opos (le la pathogénie, que ce chirurgien pense que le

* ^oy. the^e Je Masisou. Puris, 1868.

• Bullitin det/uJrapeutique. i83i».

MOLLIKRK, R0>-tuai •( Anu-. U

plus ^^()uvent, le« douleurs et les spasmes n'outpour i>oint de départ que les petits filets nerveux mis à nu au fond de l'ulcère. Dans quelques circonstances, Tincision 8Ui>erficielle peut les diviser, et alors la guérison est très-rapidement obtenue. On fait alors une véritable névrotomie. Mais, dans un très-grand nombre de cas, cette incision superficielle est, nous dit-il, insuffisante. 11 faut alors, sans aller aussi loin que Boyer, faire une entaille assez profonde, pour s'assurer de l'immobilité absolue du sphincter de l'anus. Et, règle générale, la section doit avoii* au moins un quart de pouce de profondeur. 11 est plus sûr de se servir du spéculum pour la pratiquer, si l'on n'a pas une très-grande habitude de la chirurgie rectale.

On voit donc qu'en Angleterre on est loin d'être fix#i sur la dimension et la profondeur qu'il convient de donner aux incisions ; que leur efficacité est non moins contestée, mais que tous les praticiens de ce pays reconnaissent les dangers de l'incision profonde.

Il serait donc difficile de conclure et de se pron(mcer pour telle ou telle méthode ; lieureusement nous espén)ns démontrer bientôt que cette conclusion n'a pour nous aucune importance.

Section sous-muqueuse du sphincter. — Cette opération, l'une des applications de la méthode générale des sections sous-cutanées le plus universellement adoptas k l'époque, fut pratiquée pour la première fois en 1840 par Jules Guérin, et Blandin Ta répétée vers la fin de la même aimée. Elle a été préconisée à Lyon par Brachet qui en a obtenu d'excellents résultats. Les succès incontestables et incontestés que lui ont dus nombre de chirurgiens ne viennent-ils pas une fois encore démontrer la véritable nature (le l'afiection et prouver d'une façon péremptoire que ce n'est pas en divisant quelques filets nerveux que l'on réussit

daus les sections superficielles dont nous venons de nous occuper?

Dans un très-remarquable travail, publié aux Archives générales de médecine ^ M. Demarquay exposa les règles oi>ei'atoires et les indications de la section sous-muqueuse. On trouve aussi dans cet article la relation de sept observations où elle a sufd pour débarrasser d'une incommodité horriblement pénible des malades qui avaient déjà l'ecouru sans succès aux méthodes les plus accréditées. Cette opération comprend plusieurs temps successifs : i* 11 faut faire une petite ouverture à la peau. C'est à 2 ou \i centimètres de Tanus qu'elle doit être pratiquée; plus près, un e£fort de défécation pourrait ensuite l'ompre la cicatrice et provoquer la suppuration du foyer «le l'incision ; plus loin, la section des fibres les plus int^^nies du sphincter serait rendue très-difficile ;

^ 11 faut introduire le doigt dans le rectum en même temps que Ton fait tendre la peau des deux côtés de Tanus : précaution indispensable pour ne pas rompre la muqueuse rectale;

3^ Faire passer le ténotome entre la muqueuse et le î*phiiicter; ce temps est difficile, mais en voulant, comme lafait Velpeau, couper le muscle de la partie profonde à ^ partie superficielle, on s'expose soit k faire une section incomplète, soit à intéresser la muqueuse;

4* Enfin diviser le muscle. A ce moment on sent un craquement distinct; aussitôt le doigt reconnaît un espace «*ntreles deux extrémités du muscle divisé. Une compresse imbibée d'eau froide sufnt p(mr tout pansement. Le repos «*w lit, pendant cinq k six jours, sera utile, ainsi que la précaution de n'aller à la garde-robe que trois ou quatre jours

' AuiKJiî 184t5.

api*ès lopératiou. Blandiu a imaginé un instrument particulier pour i)ratiquer cette opération. Voici sa description empruntée au texte même de M. Demarquay :

« C'est un bistouri monté sur un manche assez fort; sur une des "faces de la lame de Tinstrument se trouve une plaque mobile h la façon d'un canif à coulisse; cette plaque est arrondie à son extmnité. Sa longueur dépasse un peu celle de la lame; lorsqu'elle est poussée elle couvre complètement celle-ci. Sur le manche de l'instrument se trouvent des points de repère qui indiquent- la direction du tranchant. Avei- ce seul instrument on peut faire toute l'opération . Quand on ne veut que faire une ponction à la |)eau, on découvre un ik»u la lame: lorsque, au contraire, on veut faire passer lo bistouri entre le muscle et la muqueuse, on cache le tranchant par la plaque mobile, et dès lors l'instrument agit comm<» un stylet mousse un peu aplati. Lorsqu'cm veut couper, on fait rentrer la plaque dans Tinlérieur du manche, et on agit c(mime avec un bistouri ordinaire. »

Cette sei*lion scms-muqueuse a, je le répète, donné d'excellents ivsultats, et j'ai entendu pi'ofesser par M. Pétrequin qu'il lui devait de nombreux succès. Mais elle n'est pas aussi inoffensive ([u'on pourrait le penser tout d'abord. Souvent, en effet, malgré tous les soins de roi>érateur, sous l'influence des efforts de la défécation, lefover de l'incision s'enflamme et suppure: on se retrouve alors dans les mêmes ccauHtions qu'après l'opération à ciel ouvert, et l'on est en plus dans la nécessité de pratiquer un débridement. Mais lit n'est pas le principal danger. L'accident que l'on doit le plus rcnlouter, c'est l'hémori'hagie ; car souvent le système veineux hémorrhoïdal des sujets atteints de fissure est extrêmement dilaté, et d'autre i)art, (>n peut rencontrer sur le trajet de rincisi(.»n des artérioles dont le volume est quel-

quefois très -considérable. Dans ce cas, M. Blandin luimême fut i)bligé de débrider le foyer et d*aller à la recher che de l'artère divisée pour en pratiquer la ligature. Et dès 1H4*^, il avait déjà dû opérer par la section à Tair libre des malades chez lesquels avait échoué la section sous-cutanée. Si, dans ces cas. Tincision externe est assez petite pour empêcher la sortie du sang, il se forme un foyer sanguin volumineux, une véritable infiltration sanguine de toute la région dont il est facile de prévoir la gravité. Enfin, nous devons rappeler qu'en 1847, M. Gosselin a observé deux malades opérés par la section sous-cutanée, l'un depuis un an, l'autre depuis dix-huit mois, et qui attendaient encore leurguérison.

La section du sphincter n'est donc pas une opération liioffensive, même pratiquée selon les règles de la méthode "♦ous-cutanée.

On a aussi préconisé à peu près vers la même époque une méthode opératoire ([ui se rapproche beaucoup des précédentes : je veux parh^r des incisions superficielles ^nulUples. C'est sans douto la pratique des débridements multiples dans les hernies étranglées et dans la cystotomie <l"iapufaire germer cette singulière idée dans Tesprit des thirui'giens. Cependant, on la trouve déjà exprimée par Boyef. Il est d'avis de faire deux ou plusieurs incisions lorsqu'une seule ne suffit pas C'est qu'en réalité le siège Je l'incision n'a aucune importance, on la peut faire passeï* '^^'iten arrière, soit sur les côtés, si elle est assez profonde pour diviser la partie contracturée du sphincter. eUe réussit toujours, alors même qu'elle ne tombe pas sur la fissure. CVstpour cela que l'on a donné comme règle de la pratiquer toujours en arrière et en dehors, afin d'éviter le bulbe cîhez l'homme, le périnée chez la femme ; on a recommandé pour la même raison de ne jamais inciser directe-

nient sur le coccyx, ce qui ex|)oserait à voir la plaie ne pas se cicatriser.

Mais entre ces incisions portant sur des points limités et les petites incisions multiples telles que les voulait Vidal «le Cassis, il y a une différence capitale. La seule cause d'insuccès dans l'incision c'est le manque de profondeur; 01', les débridements multiples n'ajoutant rien à c^tte profondeur, ils ne peuvent réussir, si l'on a échoué par l'autre méthode. S'ils ont réussi parfois c'est que ces traumatismes multipliés peuvent jusqu'à un certain point immobiliser les parties.

C'est ainsi que se peut expliquer le fait rapporté par Jobert, dans lequel ce chirurgien employa avec succès le débridement multiple chez une malade qui avait refusé de se soumettre a l'incision.

En résumé, les incisions superficielles multiples, plus dangereuses que l'incision superficielle simple, ne sont pas plus efficaces que cette dernièn\ Nous renverrons du reste aux paroles énergiques ])rononcées contre l'incision double par M. Chassaignac.

Excision. — J'en arrive maintenant a Yexcision^ c^tte importante métliode dont on a cru devoir rechercher les origines dans l'antiquité. Je ne veux pas cependant discuter ici les avantages du grattage pratiqué à l'aide des ongles, mais bien l'opération telle que l'a proposée Jobert. Les indications sont précises, et pour qui admet la théorie du spasme réflexe, il ne saurait y avoir d'opération plus parfaite. La fissure est le point de départ du spasme . enlevez-la, et le spasme disparaîtra : sublata causa tollitur effectus. Malheureusement les choses ne sont pas aussi faciles, et l'excision n'arrête que rarement les accidents*

Jobert prétend cependant avoir toujours réussi. Il est

DE LA FISSURÉ A L'ANUS lei

vrai que les trois observations qu'il produit ne sont guère de nature à entraîner la conviction.

Dans la première il s*agit d'une jeune fille de vingt-deux ans portant à l'anus une tumeur longue de neuf lignes, qui était en train de se résoudre sous l'influence d'un traitement par les pommades narcotiques, quand M. Jobert pratiqua son opération (il ne dit pas de quelle manière). Tout porte à croire qu'il s'agissait là d'hémorrhoïdes enflammées et douloureuses et non d'une véritable fissure. Le second fait ne peut absolument rien prouver, puisque Jobert a administré la liqueur de Van-Swieten en même temps qu'il pratiqua l'incision, et comme la malade ne fut guérie qu'au hout d'une quinzaine de jours, on peut donner aux spécifiques tout l'honneur de la cure, fit quant à la troisième obsenation, comme elle a trait à une fissure longue de sept ligiies, comme il fallut dilater l'anus pour faire l'opération, elle équivaut a un fait d'incision simple. Jobert a-t-il, dans d autres cas, réussi de manière à démontrer sa thèse? C'est peu probable. Il n'est pas à penser qu'il eût choisi les faits les moins probants pour les livrer k la publicité *.

Toutefois, sans plus ample informé, avant de passer condamnation, je dois indiquer le procédé de l'auteur dans tous ses détails.

« Après avoir déplissé l'anus, nous dit-il, de manière ^ mettre la fissure complètement à découvert, je saisis avec *^^ pinces la membrane qui tapisse son trajet et je l'incise J^s toute son étendue avec une petite portion des parties ïMolles sous-jacentes , au moyen d'un bistouri porté en dédolant, ou de ciseaux droits ou courbes ^. »

La méthode de M. Jobert a donc pour premier temps une

* (iasette tnédicale de Paris, p. 387. i839

• /6i(f.. lor. cit., |). 388.

Ititf DE LA FISSURE A L'ANUS

manœuvre de dilatation. C'est probablement h cetti^ mah(i»uvre qu'il faut rapporter tous les succès de M. Jobert. Nous allons voir bientôt que, dans les cas simples qui sont les plus nombreux, une dilatation modérée peut produire assez rapidement une détente, un soulagement durable.

L'excision est rejetée aujourd'hui par la grande majorité dc^s. chirurgiens. M. Sédillot, en particulier, la condamne d'une manière tout àfait absolue. Et jeteimineraicequej'ai il en dire tMi reproduisant ici les lignes suivantes empruntées i\ M. (Ihassaignac : « Rien de plus inintelligent que ce prooMr, qm se rapiM)rte à ce que Ton peut appeler la chirurgie de symptôme et qui, laissant la pi*oie pour l'ombre, H'a<lresse ii un seul des éléments de la maladie et précisément au moins important de tous. »

(Imitkrisation. — L'idée de substituer une plaie par les caustiques k une plaie par instrument tranchant devait tout nalurellement se présenter à l'esprit, surtout pour une opération ayant pour siège une région aussi vasculaire. Mais rv n'est pas cette seule considération qui a entraîné pendant «pielque temps la chirui'gie dans cette voie. Xon-seulement on esiM'rait produire a Taide des caustiques une plaie simple, à l'abri de tout ac<îident, sans hémorrhagie à redouter, nuds ou avait encore la prétention de détruire la cause nu'»me <lu spasme : l'indication théorique de la cautérisation a donc été la même que celle de l'excision. Guérin , tout d'alK)rd, pro|H>sa d'employer le fer rouge, Béclard, à la Pitié, faisait de puissantes cautérisations au moyen du niirnte d'argent, Cloquet, avec le nitrate acide de mercure, et tous prétendaient en obtenir des succès; malheunuisement i\ la même ép(X[ue, d'autres praticiens non moins célèbrt»s, échouaient et d'une manière constante. Aussi Hicliard, Velpeau, Laugier, Sédillot, Vidal de Cassis, etc.» se pn)nc>ncent-ils d'une manière absolue contre

DE LA FISSURE A I/ANUS 1d9

cette mêthoâe ; ce dernier cependant la réservait pour les individus pusillanimes qui ne voudraient pas se soumettre âlmcision. Curling auquel les malades ont souvent refusé lopêration, a eu plusieurs fois recours à des applications caustiques: et pourtant il n'est pas partisan de la méthode. Presque toujours il a dû recourir ensuite à l'incision. Payan, par de simples cautérisations avec le nitrate d'argent, a déterminé des douleurs trés-vives et même des aci'idents fébriles, et ses malades durent être soumis aussi à l'incision. Ces insuccès entre les mains d'hommes éminents n'ont pas empêché d'autres praticiens d'avoir de nouveau recours à la cautérisation, tantôt l'appliquant primitivement, tantôt l'associant à d'autres méthodes.

Je dois parler, en première ligne, des faits relatés par M. Bourgeois, d'Ktampes^ Cet estimable praticien recommandait à ses malades de s'introduire eux* mêmes dans le rectum leur index chargé d'un peu de pommade au nitrate d'argent. En même temps, on administrait des lavements froids et le patient était condamné à douze heures de repos. Pendant toute cette période, si le malade avait besoin d'aller à la selle, on lui faisait enduire la région anale ave<* "ne graisse inerte. A l'époque où il écrivit son mémoire, M. Ilourgeois avait mis en usage son procédé une vingtaine de fois et n'avait eu à enregistrer qu'un petit nombre de récidives. Je regrette que nous n'ayons pas, sur ces ^inglcasdes détails suffisants, caries six observations qu'il produit ne sont pas de nature Jt faire adopter sa méthode. Il est infiniment probable qu'il n'a pas eu affaire à de véritables fissures. En effet, tous les malades dont il nous parle ♦talent des hémorrhoïdaires et cette affection, comme on le "^it, suffit bien h elle seule pour expliquer les douleurs.

*^fnetu hebdomadaire, \u 105. i8.V».

Ënfiû, M. Ik)urgeoisne nous dit pas un mot des spasmes de Tanus, nouvelle raison pour penser qu'il n*en a pas eu a combattre. J'ajouterai que, sur viugt cas de fissures observés en peu de temps, il doit nécessaii*ement y avoir d'autres lésions, car les fissures ne sont pas aussi fréquentes que ce chiffre semblerait l'indiquer.

Les observations de Herpin, de Genève, et de Uy tterhoven sont plus démonstratives. Mais ils ne se sont pas bornés à cautériser, ils ont cautérisé leurs incisions, désirant substituer aux mèches, dont la présence est toujours douloureuse et l'introduction pénible, la petite pellicule qui résulte d'une cautérisation avec le nitrate d'argent. Au reste, M. Herpin n'apporte a l'appui de sa méthode que deux faits, mais ils ont une grande valeur, puisque, au bout de dix ans, la guérison ne s'était pas démentie. Quant aux autres procédés de cautérisation, ils diffèrent soit par ladurée, soit par l'étendue, soit par la substance cautérisante. (Test ainsi que, par exemple. Mercier veut que l'on se serve du caustique de Vienne solidifié, mais que l'on introduise au préalable un gorgeret ^

Esmarch croit qu'avec le nitrate d'argent on peut protéger au fond de la plaie les petits filets nerveux qu'il prétend y exister ; il emploierait, soit la pommade, soit le crayon. Bref, la cautérisation dans le traitement de la fissure à l'anus est une méthode presque complètement abandonnée aujourd'hui.

M. Gosselin préconise aussi les mèches et le nitrate d'argent, mais seulement pour la forme tolérante. « Il faut, dit-il, mettre sur la fissure vingt à vingt-cinq brins de (;harpie (sic) trempés dans une pommade astringente ou caustique...» Au reste, ne vous trompez y pas, lecteur, cette

* Gftseitr hebdomadnh'f, 18.'>T.

méthode a ses dangers, et si vous vous refusez à croire aux succès qui lui sont dus, apprenez de la bouche de M. Go$selin lui-même qu'elle peut favoriser le passage à la seconde forme f c/est-à-dire la forme intolérante.

Astringents. — Il ne faut pas, à l'exemple du professeur Esmarch, dont le chapitre sur cette question est du reste des plus incomplets, confondre la méthode des caustiques avec celle des astringents. Cette dernière a été inspirée par des idées toutes difiFérentes. Je ne veux pas parler de ces innombrables pommades dont les recettes remplissent les formulaires, mais bien de la méthode de Trousseau. «Quelques chirurgiens français, dit sommairement M.Esmarch, ont préconisé Tonguent de la mère et le ratanhia, et ces deux remèdes ont donné lieu à la Société de chirurgie, en IH67, à une interminable discussion. »

Il est possible que cette discussion ait parut interminable à M. fomarch, en tout cas nous ne ferons pas le même repr«)clie il sa monographie de la fissure! S*il avait approfondi quelque peu les écrits de ces certains chirurgiens français qui préconisent le ratanhia, il aurait vu que l'un «l'entre eux, Trousseau, notre illustre professeur de pathologie interne, ne propose pas les lavements de ratanhia seulement pour agir directement sur la fissure, mais bien î^ur le rectum paralysé d'une façon plus ou moins complète, sur la région ampuUaire dilatée. 11 n'y a donc pas le ïiHÛndre rapport entre les indications que l'on se propose Jtî remplir d'une part par la cautérisation, d'autre part, P^P les lavements astringents. Il n'est, du reste, pas surprenant que le i)rofesseur des bords de la Baltique n'ait poiiit signalé ces différences, car il a probablement omis «^lunsulter le travail de Trousseau, dont le nom ne figure l»asmême dans sa bibliographie.

La métho<le astringente a donc pour but de i*égulariser

il2 1)K I.A FISSURE A I/ANUS

les rapports dynamiques du sphincter et du rectum, de rendre à ce dernier la force, la tonicité qui lui sont nécessaires pour lutter conli^e le pivmier, de Tempecher de se laisser distendi*e pai* les fèces accumulées. Nombre d'auteurs ont depuis employé la même méthode, Thiry, en Belgique, prétend lui devoir de nombreux succès, et comme Trousseau, il cix>it, il prétend s'adresser non pas a la fissure, mais à la paralysie du rectum.

Payen ^ J. Payan * préconisent aussi le traitement de Trousseau et, dépuis ses écrits, il n'est pas de chirurgien qui ne Tait mis en usage dans les cas bénins. Tantôt on s'est borné à donner des lavements avec l'extrait de ratanhia , avec la monesia , tantôt on s'est servi de mèches enduites de cérat et recouvertes de poudre de ratanhia, ou bien on a incorporé cette substance dans diverses pommades. Knfin comme le ratanhia est d'un prix élevé, M. Trousseau a pensé que l'on pourrait y substituer le sulfate de cuivre à la dose de quinze centigrammes dans un demi-lavement, matin et soir.

Malgré ce grand nombre d'observations, il n'en demeure pas moins constant que la méthode astringente ne réussit pas ou réussit rarement dans les véritables fissures anales. Miquel d'Amboise, par exemple, publia dans le journal de Malgaigne^ une observation que Ton mit à l'actif des guérisons dues à cette méthode. Au point de vue du diagnostic nous n'avons que les quelques mots suivants : « Je soupçonnais un obstacle à l'extrémité inférieure de l'intestin, j'en accusai des hémorrhoïdes internes fort élevées ; les matières des selles étaient en crottins durs souvent coifiFés de mucosités. )) Rien ne nous permet d'affirmer, ni même de soup-

* Gazette médicale, p. 59. Paris, 1840. ^ Journal de Malgaign(>, p. 310. 1844.

DE LA FISSURE A 1/ANUS m

çoimer la tissure. Suit un autre fait où il est encore question de crottins, de selles sanguinolentes, d'hémorrhoïdes, mais où l'on n'indique pas d*examen direct (obs. v). L'observation VI du même auteur est absolument inintelligible. Il s'agit d'un individu guéri antérieurement d'une fissure et qui, après s'être purgé accidentellement par deux fois avec des potages à l'oseille, fut, par des lavements opiacés, délivré d'une monomanie de lavements qui lui était restée depuis sa maladie. M. Miquel conclut à l'action astringente de l'opium sur la muqueuse anale. Les observations viî, vin, IX, X et xi sont du même ordre ; pas une ne se rapporte à la fissure spasmodique : on y voit des malades atteints de constipation opiniâtre, soupçonnés d'affection aphteuse intestinale, hémorrhoïdaires aménorrhéîques, etc. Bon nombre de ces malheureux sont guéris l^ar les lavements ratanhiés, mais, je le répète, ces faits n'ont rien de commun avec la maladie qui nous occuih* ^taellement. Je ne suis du reste, pas seul à apprécier de la s^^rte !♦»»< observations de Miquel; Paraguez, dans sa thèse •naugurale (Strasbourg, 1848) les analyse toutes les treize «ne à une et finit par démontrer quelles ne be rapportent pas à des fissui*es.

Les observations de Payan ' sont plus concluantes, elles ^nt trait bien certainement k de véritables fissures ; elles '^^^nt au nombre de sept. L'une d'elles a été recueillie sur un enfant de quatre ans. Il ne fallut pas moins de dix-huit J^urs de lavements pour obtenir la guérison ; de violentes coliques provoquées par le remède obligèrent de le suspen- '"'e vers le trasièmejour. Nous retrouvons des accidents analogues mentionnés dans les autres observations, <»nfin la

■hurnnl tie ni'*f1eriHf\ de rhirvrgir rt ifr phannarologie f^(S

septième est un insuccès complet. Si les autres cas peuvent jusqu'à un certain point être considérés comme succès, comme des guérisons authentiques de tissures à l'anus, il faut avouer que la méthode a nécessité un traitement longuement prolongé, qu'elle a été le point de départ de douleurs vives et d'accidents trè> -sérieux, qu'enfin elle paiait n'avoir réussi que dans des cas relativement bénins. Ce n'est donc pas la méth(xie que nous croirons devoir préconiser.

Narcotiques. — En présence des douleurs extrêmement vives que les malades éprouvent, tous les praticiens, on peut le dire, ont commencé leur traitement par l'emploi des narcotiques, soit à Tiiitérieur, soit appliqués directement sur la région malade. A. la même méthode se peuvent rattacher les embrocations antispasmodiques et anesthésique^ que j)resque tous les chirurgiens ont mises en usage. C'est ainsi que M. Chapelle, d'Angoulême, prétend avoir réussi à l'aide d'un mélange de chloroforme et d'alcool introduit et maintenu à l'aide de mèches de charpie volumineuses. Il l)i*étend devoir à ce moyen quatorze'guérisons bien avérées, après deux , trois et quelquefois quatre applications de ce mélange. N'oublions pas que l'auteur s'est servi de mèches» que, })ar conséquent, il a fait en même temps qu'une application stupéfiante une manœuvre dilatatrice. Mais, de toutes ces applications, celle qui a' été considérée comme la plu» efficace, la plus active, c'est celle de la belladone. C^peland, dans son Dictionnaire, en a tribue la première idée à Graham, de Sterling.

En France, c'est Dmuiytren suriout qui en a vulgarise l'emploi : comme la belladone a pour effet de faire dis|»araitre les spasmes et de paralyser le sphincter irien, ow a i>ensé qu'elle aurait sur l'anus hi même action que sur l'œil. Je le répète, nombre d'auteurs se suiit, en Kranceet à l'étranger,

k k cette méthode, mais ce qui rend quelque peu suspect les observations de succès dont les recueils périodiques fourmillent, c'est que, dans un très-grand nombre de circonstances, OD a employé la belladone associée avec Topium, et l'on a réussi. Or, puisqu'on considère aujourd'hui les deux substances comme antagonistes, leurs effets auraient dû se détruire ; il faut donc rechercher dans d'autres conditions l'explication des succès, et ici encore, c'est probablement à la dilatation qu'il les faut attribuer. Au reste, la méthode n'est pas tout à fait dépourvue de dangers. Ainsi, Benjamin Brodie a dû plusieurs fois y renoncer en présence d'accidents cérébraux plus ou moins sérieux. Toutefois, on peut conseiller son usage comme moyen adjuvant ou pour ' masquer des manœuvres de dilatation douce qui peuvent î^ufflre dans quelques circonstances.

Isolants. — A côté des narcotiques, nous inscrirons les isolants. C'est ainsi que l'on a proposé des embrocations avec des corps gras, avec des préparations tenant en suspension de l'acétate de plomb, de la bistorte, etc. ^ : l'onguent de la mère*, le sous-nitrate de bismuth et la glycérine (Trousseau), enfin, la poudre de lycopode à laquelle M. Dayral croit devoir un succès ^.

Je ne puis condamner sommairement toutes ces méthodes et nier d'emblée les succès que l'on prétend leur attribuer ; je ferai seulement remarquer que leur extrême vwiété, le peu de détails que l'on fournit à propos des observations sur lesquelles elles sont basées , nous les rendent 'Singulièrement suspectes. Mais ce qu'il y a de certain c'est <iue, par ce seul fait qu'elles ont été applicables , on peut

* Vo\ez Journal des connaissances m-hUcj'V/i ira r y iraltjs, \u iïOl, *3ti *5. |«52.

' iiuiUitin de therapc lUique 4 iSôié ' ^*»<^, p. ?93. 1863.

ntJ I»K LA FISSUKK A 1/ANUS

affirmer qu'elles n'ont pas été dirigées contre de bien terrible:» fissures. Pareilles applications auraient été complètement intolérables.

Je ne puis terminer cette étude de la méthode isolante sans rappeler ici deux procédés qui semblent s'y rapporter directement. Je veux parler de la méthode de Gossement et de celle de (^azenave.

Persuadé que le contact des matières exei-ee une déplorable influence sur la cicatrisation de lafissui*e, Gossement (d'Arcis-sur-Aube) a cherché k le faire comprendre à 8e?î malades ; il leur a persuadé que chaque fois qu'ils se livreraient à l'acte de la défécation ils ne sauraient mieux fairtf que d'intix>duire leur propre index dans leur denîère et d'en pincer fortement le bord avec le pouce, tandis que leur puissances abdominales exécuteraient les efibrts d'expulsion. Immobilisation du sphincter et isolement de la fissure, telles sont les indications que M. Gossement cherche à remplir par la méthode du pincement. Cette méthode n'est pas restée dans la pratique. Le traitement de Wraag est à peu près aussi peu sérieux ^

Pour arriver au même résultat, M. Casenave, de Boi^ tleaux, fit construire un appareil. « Cet appareil, nous ditil, se compose d'un cercle en baleine arrondie, très-flexible, s'enroulant sur un très-petit mandrin à tète; cette baleine doit être matelassée avec un peu de linge fin ou de charpie et recouverte ensuite d'une enveloppe en bon taffetas cir^ ayant huit travers de doigt de long. Tout étant ainsi préparé, on graisse avec du cérat et on introduit baleine et mandrin dans l'anus et le rectum, préalablement dilatés par une injection opiacée, si le sphincterest trop contracté. Quand la baleine est parvenii^au dessus du sphincter et au niveau

* Gazette uirtliculf fk' J*arts. j». (305. Ib33.

deréyasement inférieur du rectum, son élasticité la fait se dérouler, former un cercle ayant la dimension obligée de la partie inférieure du ventre d'amphore (du rectum). Cela &it, on arrange le taffetas ciré qui doit franchir le sphincter et dépasser l'anus d'au moins quatre travers de doigt ^ d

De cette manière les fèces ne doivent jamais se trouver en contact avec la fissure qui se trouve protégée par la toile cirée.

M. Cazenave a réussi à guérir par ce procédé. Et dire qu'il y a des malades qui ont, avant de guérir, subi ce traitement pendant six semaines 1 1 !

Laxatifs. — Mais il faut ajouter qu'en même temps M. Cazenave fait suivre à ses malades un régime tout particulier, sur les détails duquel nous aurons bientôt à revenir. C'est que le régime a dans le traitement des fissures k l'anus une importance capitale. L'étude symptoraatique et étiologique n'est-elle pas là pour le démontrer ? Nous avons vu en effet que la constipation d'une part, d'une autre, certaines diarrhées peuvent être la cause des fissures ; D0U8 avons aussi signalé l'influence des aliments épicés, des Dïetsde haut goût. Quelle que soit la médication mise en ®uvre, on doit doit donc , par un régime approprié, modifier et le nombre et la consistance et les propriétés irri- ^tes des selles.

Gerdy, l'un des premiers, préconisa l'emploi exclusif des Purgatifs dans la fissure. «En combattant la constipation à l'*idede purgatifs répétés, disait-il à l'Académie en 1851, ^ïïrend les selles libres, faciles, on prévient les douleurs et on favorise la cicatrisation. Je n'emploie presque pas <*'autre moyen depuis quinze ans, et je n'ai presque pas eu de malade qui n'ai été guéri par ce simple moyen. »

' Bordeaux, m-«. 1844.

MOLLIEEB, lUetniB «t Anot. 12

Moreau avait aussi l'habitude de conseiller l'eau de Sedlitz, Boinet également ; Plouviez donnait des pilules écossaises.

Cazenave, de Bordeaux, dont nous venons de faire connaître le singulier appareil, est, sans contredit, de tous les auteurs, celui qui a le mieux étudié ce côté de la question. Il a pensé qu'en soumettant les malades à un régime particulier on pourrait obtenir des selles liquides ou demiliquides, susceptibles d'être expulsées sans aucun effort. Pour se rendre compte des effets de ce régime, il soumit trois mendiants d'âges différents à des expériences que nous croyons devoir reproduire in extenso^ elles peuvent, en effet, servir de point de départ à des déductions intéressantes pour bien d'autres affections que la fissure à l'anus.

« I. Le premier mendiant avait soixante ans, un tempérament sanguin très-prononcé ; il mangeait habituellement, par jour : 750 grammes de pain ; une soupe préparée avec un peu de graisse, des haricots et i2o grammes de pain; le tout arrosé d'un demi- litre de gros vin rouge. Il avait des selles abondantes, de couleur fauve jaunâtre, très- fétides, consistantes et réglées à une fois par vingt-quatre heures. L'expérience commença le 3 octobre :

<c Du 5 au 8 octobre, on réduisit sa nourriture ainsi qu'il suit : 685 gr. de pain ; soupe avec 90 gr. de pain ; 35 centilitres de vin. Selles moins copieuses, un peu moins consistantes.

a Du 6 au 7 : 500 gr. de pain ; soupe avec 45 gr. de pain ; 25 cent, de vin. Trois selles un peu liquides, mêlées de matières moulées ou jaunâtres.

« Du 8 au 9 : 375 gr. de pain très-blanc ; plus une tasse de bouillie faite avec de la farine de froment aussi blutée que possible^ un jaune d'œuf et du lait ; un peu de

Tin coupé d'eau. Deux selles moulées, beaucoup moins copieuses.

« Du 10 au 11 : 185 gr. de pain très-blanc ; plus 1^5 gr. de mie de pain réduite en crème par expression, avec addition de sucre fin ; eau vineuse. Une seule selle consistante du poids de 155 gr.

a Du 12 au 13 : 125 gr. de farine de riz bouillie dans le le lait de vache Point de selle, sensation de faim très-supportable, que l'on calme avec une solution un peu concentrée de gomme adragant.

« Le 14, on réduit la bouillie de moitié. Pas de selle ; pas de faim.

« Le 15, diète complète, sauf un peu de gomme adragant pour tromper la faim. Pas de selle. On administre deux lavements huileux, qui ramènent des mucosités peu consistantes, et environ 45 gr. de matières fécales, délayées et moulées.

oc Le 10, solution de gomme adragant très-concentrée, avec addition de sirop simple ; 125 gr. de lait de vache. Point de selles.

« Du 17 au 18 : solution de gomme ut supra; 60 gr. de farine de riz bouillie dans une tasse de lait de vache. Point de selles.

« Du 11) au 20 : le vieillard se plaint beaucoup de la faim et déclare qu'il ne peut l'endurer plus longtemps ; on lui promet de la calmer avec de la gomme adragant ; du reste, même régime. Point de selles.

ce Du 21 au 22 : même solution de gomme ; bouillie avec 90 gr. de farine de riz. Pas de selles.

c< Du 23 au 24 : mêmes prescriptions. Deux selles moulées, pesant ensemble 95 gr*

« Du 25 au 2G : même solution ; bouillie avec 12U gr. de farine de riz. Pas de selles «

« Le 27, le sujet, bien que n'ayant pas éprouvé de changement sérieux, s'ennuya de son r^me et refusa de le continuer.

<c En i*ésumé, du 3 au 11 octobre, tant qu'on ne fit que

diminuer le régime ordinaire, on eut des selles moins co-

pieuses, mais à peu près aussi nombreuses. Du 12 au 15, en quatre jours, avec la bouillie de riz et la gomme adragant, il n'y a pas eu de selles, les matières ramenées par les lavements équivalaient au septième environ des aliments solides pris dans ces trois jours. Il est à regretter que le poids des premières selles n'ait pas été noté, pour établir une comparaison analogue ; il semble seulement que chez ce sujet le pain ait donné un résidu beaucoup plus considérable et environ un quart de son poids. Peut-être aussi eût-il mieux valu attendre les selles naturelles sans les provoquer par des lavements.

« Quoi qu'il en soit, du 16 au 24, avec la gomme adragant et un peu de bouillie, on tint le ventre fermé pendant près de huit jours, et l'on eut ensuite en deux selles un résidu d'un peu moins du sixième des aliments solides pris durant tout ce temps.

« IL La deuxième expérience fut faite sur un individu de trente-deux ans, manchot, mangeant près d'un quart de plus que le vieillard. Le résultat ne fut pas grandement différent, si ce n'est que la faim arriva plus vite et plus insupportable.

« Du 10 au H, pour 840 gr. de pain, il eut une selle de 155 gr. ; plus du sixième.

« Du 12 au 13, pour 500 gr. de farine de riz et deux œufs à la mouillette, il eut une selle de 90 gr. La proportion, à cause des deux œufs, est difficile à établir. Mais, à partir du 15, où il eut deux lavements, il resta jusqu'au 22 sans avoir de selles ; et alors, pour 420 gr. de farine da

;, plus une quantité indéterminée de gomme adragante, il eut une une selle de 67 gr. ; moins du sixième.

a III. La troisième expérience avait pour sujet un aveugrle de vingt et un ans, mangeant moitié moins que le vieillard, ayant deux selles par vingt-quatre heures; il supporta parfaitement la faim.

« Chez lui, du 10 au 11 octobre, 300 gr. de pain, plus un OBuf à la mouillette, donnèrent une selle d'environ 36 gr. ; moins d'un huitième en poids.

€ Du 12 au 15 octobre, 390 gr. de farine de riz donnèrent, à l'aide de lavements, environ 43 gr. de matières ; encore moins du huitième.

« Plus tard, du 17 au 22, par exemple, pour 420 gr. de 'ie farine de riz, il eut trois petites selles, mais composées de matières muqueuses et à peu près dans la même proportion avec les aliments solides.

a II est assez curieux de noter que, chez ce jeune homme, la digestion était habituellement laborieuse, et que c'est cependant lui qui absorbait le plus de matières solides ingérées. »

Ces quelques faits montrent assez, je crois, tout ce que l'on peut attendre d'un régime sagement dirigé; et si, moins crédule que Gerdy, nous ne pensons pas que les laxatifs ^qIs puissent guérir, dans la majorité des cas, la fissure à l'anus, il n en est pas moins vrai qu'ils doivent être l'adjudant forcé de toute thérapeutique sérieuse. Je n'ai pas cru devoir reproduire ici toutes les formules laxatives publiées ça et là dans les journaux. Les plus simples sont les meilleures. Ainsi Dupuj'tren, employait l'huile de ricin en lacement lorsqu'il ne donnait pas le calomel à l'intérieur. ^ a aussi mis en usage les pilules de belladone, à la dose de 1 à 5 centigrammes d'extrait ou de poudre. C'est ^ cette dernière substance que Trousseau donnait la pré-

férence pour relâcher rintestin, en même temps qu'à l'aide des astringents il cherchait à agir localement sur les fibres musculaires du rectum.

Avant de parler de la dilatation et des différents pix>cédés qui s'y rattachent, je dois, pour terminer la liste des méthodes à rejeter, citer ici celle de M. Chassaignac. Disons tout d'abord que M. Chassaignac n'emploie pas ordinairement ce moyen, et nous l'en félicitons. Il a reconnu que le moyen le plus sûr, c'est la dilatation forcée; mais il a inventé une méthode, c'est l'incision du sphincter avec l'écraseur linéaire.

La section à l'aide de l'écraseur est une excellente modification de la méthode de Boyer, c'est incontestable. On ne peut nier non plus que le traumatisme qui en résulte ne puisse être un peu moins ' dangereux dans cette région qu'une division des tissus à l'aide de l'instrument tranchant. Il est tout naturel que M. Chassaignac, comme tous les inventeurs, ait voulu appliquer son invention à un trèsgrand nombre de cas, et c'est ici, je le répète, une trèslieureuse application de l'écrasement linéaire.

Mais là où je ne comprends plus du tout M. Chassaignac, c'est lorsqu'il veut appliquer aussi le drainage au traiteiïient de la fissii^^e! C'est pousser par trop loin l'égalité dans l'amour paternel I Plusieurs jours avant de passer autour du sphincter la chaîne de son écraseur, M. Chassaignac passe un drain de la marge de l'anus à l'ampoule rectale, pour créer un trajet fistuleuxl Je le répète, je n'ai jamais pu comprendre quelle indication il prétend remplir en exécutant cette manœuvre préliminaire. « C'est, nous dit-il, pour diminuer, pour annuler le traumatisme. » Pour moi, je vois deux traumatismes au lieu d'un, et le premier doit être d'autant plus douloureux qu'en attendant le second le malade n'est pas le moins du monde

soulagé des douleurs de sa fissure, de son spasme : c'^t donc une méthode à repousser, et, à cet égard, on ne saurait mieux faire que de suivre l'exemple de son inventeur^

DiUTATioN. — 11 est, en pathologie chirurgicale, un fait parfaitement démontré, c'est qu'il suffit de rendre brusquement à un muscle contracture sa longueur normale à l'aide (le manœuvres énergiques, mais méthodiques, pour voir disparaître immédiatement tous les phénomènes auxquels domiail lieu cette contracture. Presque tous les muscles circulaires sont, comme le sphincter anal, susceptibles de se contracturer , et toutes ces contractures sont guéries par la dilatation. L'œsophagisrae résiste-t-il à l'emploi inéthodique des boules dilatatrices? Ne tripmphe-t-on pas à coup sûr des douleurs atroces du vaginisme en dilatant énergiquement le constrictor cunni? Enfin, dans ces dernières années, j'ai pu voir à l'Hôtel-Dieu, M. Gayet, traiter avec succès le spasme des paupières en dilatant Avec force le muscle orbiculaire.

Aux spasmes de l'anus on a opposé deux méthodes de dilatation qui sont essentiellement différentes : 1<» la dilatation graduelle à l'aide des bougies et des mèches ; 2* la dilatation forcée. La dilatation graduelle est de date fort ancienne; elle était déjà condamnée par Boyer. « Plusieurs malades que j'ai traités, nous dit-il, avaient fait usage de mèches pour dilater l'orifice du rectum ; mais, loin de diminuer la douleur, elles ont souvent un effet contraire. I^'irritation causée par leur présence a augmenté quelquefois la constriction du sphincter. Dans aucun cas je n'ai observé de bons effets de ce moyen. 11 a toujours été inutile ou nuisible. »

liéclard cependant a eu des succès à l'aide des mèches, «tVelpeau également. Mais, pour le premier, ce n'était <iu'un adjuvant de la cautérisation, et le second ne cherche

même pas à dissimuler les atroces douleurs que provoque l'introduction des premières mèches. Copeland les a aussi préconisées ; nous pourrions citer encore Marjolin, Dubois et Richerand ; mais ce dernier, comme Béclard, cautérisait avant d'introduire les tentes. On a aussi appelé méthode de compression la dilatation graduelle à l'aide des mèches ; mais il faut rejeter cette dénomination, car si les procédés dont il vient d'être question ont donné quelques succès, c'est qu'ils agissent en dilatant l'anus. Eu résumé, nous répéterons simplement avec Chassaignac : « Ce procédé de dilatation doit être rejeté. »

Reste la dilatation brusque. 11 est assez difficile d'exprimer d'une manière exacte ce que l'on doit entendre par dilatation brusque. Chaque auteur, en effet, attache à cette dénomination un sens particulier.

Pour moi, avant d'entrer dans de plus amples détails, je dirai que je préférerais le mot de dilatation extemporanée, ou de dilatation forcée, car il me semble que l'on doit exclure absolument toute brusquerie dans les manœuvres de la chirurgie.

Récamier a eu, le premier, l'idée de triompher d'emblée, en une seule séance, des spasmes du sphincter. Sa méthode^ est connue sous le nom de massage cadencé. Je ne comprend pas parfaitement ce que l'auteur a voulu exprimer par le mot cadencé , mais enfin passons sur cette expression quelque peu... musicale pour une pareille région» et voyons de quelle manière opérait Récamier. Il ne se bornait pas à dilater à l'aide des doigts introduits dans l'anus, mais il faisait un véritable massage. Nous avons vu plus haut que le sphincter contracture donne une sensation toute particulière de dureté, que Ton sent un cordon dense et résistant tout autour de l'orifice anal. Récamier saisissait entre le pouce et l'index ce cordon induré et

récrasait en quelque sorte en le serrant avec force. Il introduisait petit à petit ses doigts dans Tanus de façon à obtenir une large dilatation du sphincter. Une ou deux séances suffisaient en général pour amener une guérison complète. Au massage cadencé succéda bientôt la dilatation forcée, que préconisa le premier M. Maisonneuve. Ce chirurgien hardi ne craignit pas d'introduire successivement tous ses doigts réunis en cône dans Tampoule rectale; puis poussant encore plus fortement, il arriva à faire pénétrer la main toute entière ; alors, serrant le poing, il le retirait brusquement, dilatant aussi fortement que possible le muscle sphincter.

On sent en pratiquant cette manœuvre un craquement piurticulier qui est produit par la rupture des fibres musculaires du sphincter.

On n'a pas à tenir compte de la fissure, elle se déchire ou reste intacte, peu importe, quelquefois il s'écoule quelques gouttes de sang, mais en tous cas les puissances musculaires sont annihilées, paralysées d'une manière complète pour un temps plus ou moins long; l'élément principal delà maladie, ce que l'on peut appeler en pathologie générale la protopathie, est vaincu, la guérison est certaine : les douleurs cessent presque immédiatement et quelques jours de fepos suffisent pour que tout rentre définitivement dans l'ordre.

Il n'est peut-être pas indispensable de pousser toujours 3U8si loin les manœuvres de dilatation , aussi les chirurgiens ont-ils modifié, on peut le dire, à l'infini, les manœuvres de la dilatation forcée.

Ainsi Robert a exprimé en centimètres le degré qu'il croit nécessaire pour prévenir une récidive. Nélaton veut que les deux pouces, introduits sur les côtés de l'anus et se touchant par leur face dorsale, s'écartent jusqu'à la ren-

contre des ischions ; Chassaignac fait la même recommandation, mais il veut qu'après avoir dilaté transversalement, on répète la manœuvre dans le sens antéro-postérieur, mais avec quelques ménagements, car il n'y a plus alors de plans osseux résistants pour « meltre ordre aux emportement intempestifs de la dilatation. » M. Chassaignac a obtenu par la dilatation brusque d'excellents résultats, et dans son article du Dictionnaire encyclopédique il rapporte l'histoire d'une dame qui, arrivée à Paris le matin, fut opérée à onze heures» repartit à quatre, guérie, et dont la guérison ne s'est pas démentie,

« La dilatation soudaine, pratiquée avec intelligence, constitue une méthode très-bonne, qui ne comporte que de rares contre-indications... et dont l'emploi doit devancer tout autre procédé. »

Chose singulière, M. Gosselin est du même avis ! M. Gosselin qui ne croit pas au spasme. Il dilate cependant, et même avec une très-grande énergie. — H ne dilate pas seulement les fissures intolérantes, mais il dilate même dans les cas où son diagnostic n'est pas parfaitement établi. Le fait suivant que l'on trouve dans son article est là pour le prouver : c'était à Lourcine, une femme entra dans le service (le M. Gosselin avec un ulcère anal très -douloureux. Elle déclara formellement au chef de service que jamais elle ne s'était soumise aux manœuvres de la sodomie. On la crut, et son anus fut dilaté. Mais le chancre qu'elle portait, et dont une inoculation aurait si facilement permis de reconnaître la nature, sous l'influence de cette irritation devint phagédénique ; et le phagédénisme fut tel que, lorsque survint la guérison après de longs jours de souffrance, il resta un rétrécissement cicatriciel du rectum. La malheureuse avoua, mais un peu tard, les actes honteux auxquels avait succédé son chancre.

M. Gosselin ne pratique pas la dilatation avec les pouces, il préfère les index, « car de cette manière, nous dit-il, on est plus sûr de dilater la partie profonde du sphincter. » Il fait aussi quelquefois précéder d'une incision superficielle les manœuvres dilatatrices. Nous ignorons complètement dans quel but, en tout cas la méthode a réussi cinq fois.

Aujourd'hui Ton peut donc dire qu'en France la méthode de la dilatation est universellement acceptée, mais il n'en est pas de même partout. En Angleterre elle est peu connue, et dans les meilleurs traités, quelques lignes à peine sont accordées à sa description ou plutôt à sa condamnation. M. Esmarch, en Allemagne, se prononce contre la dilatation, dont il paraît, au reste, ignorer complètement l'action. Il croit qu'elle consiste en une manœuvre brutale susceptible d'entraîner une paresse permanente des sphincters. Mais

je SUIS convaincu que si la dilatation était pratiquée avec le soin, la force et la lenteur convenables, tous les chirurgiens auraient recours à cette méthode, à cause de son efficacité presque constante et de son absolue innocuité.

Sans doute, si l'on introduit la main dans l'anus pour en retirer bientôt le poing fermé, on peut, on doit produire des déchirures considérables, on dilacère le sphincter anal. Il doit y avoir des épanchements sanguins susceptibles de s'enflammer, de suppurer, de devenir le point de départ de Musées purulentes. On a observé ces accidents, ils ont occasionné la mort, et l'Académie de médecine, dans une célèbre discussion, a été saisie de ces faits malheureux.

()n les a observés et on les observera souvent encore, si l'on pratique toujours l'opération avec violence, avec em~ porte)nént, pour employer l'expression de M. Chassaignac flui flétrit avec raison cette « brusquerie dont certains ^chirurgiens se font honneur. »

Il n'est point question de déchirer le sphincter , il s'agit

I* liE LA FI$SUB£ A L'AXUS

Ae VéMuAre, de le dilater. Or. ai-ec le? doigts on ne peut \m% arrirer à modérer snfi&saaiiiieikt la forée qoH est néces* itôirf; de déployer, on ne poit £ûie qo*iiiie dêchimre dan- HHrHum ou une opération inoomidêle. Il fant absolument avoir r«c^>urft aux instruments.

MM. Valette et Desgranges emplomit depuis près de YïUifi années le specidum uteri d'Ambroise Paré. C'est un ioNtrurnent en acier, qui a trois longues et solides branchm, I^iiPHque l'instrument est fermé, les trois branches r/MinJAH ont un yolume à peine supérieur à celui du pouce. Klhm Nont longues de 15 centimètres enTiron et snscepti* hInM (II) N'/icarter les unes des autres de 10 centimètres au inoittN.

l«oiiKt()inpH avant que l'on eût exhumé des anciens MPNMuaux en Hpéculuni, Gensoul, qui avait reconnu Texcel- Imirn {\o la dilatation forcée et l'insuffisance de la dilatation diKitiilo, avait mis en usage l'instrument dont oik. Nit Httrt pour élargir les gants. C'est un excellent dila— (aliMir qui a Tinimense avantage de se trouver toujours^ fariltuuont mms la main. Le malade étant endormi par* rôthiM*, l'instrumontost introduit dans le rectum jusqu'k. In K*^ï*<^«^ **" f*^it alors h l'aide de la vis, écarter lente— \\\o\\l It^H branrhts, puis on les referme; on recommence uno (louxiiMno fois la dilatation que l'on pousse un peu plu^ lt»ln ptuu* i^tMMUor onoort* et dépasser les nouvelles limites z ol alnni do s\iito jusqu au moment où l'on peut introduira la nunu ontii^iv dan8 Tanus. On ne doit arriver à ce résultat \\\\'i\\\ ho\il d*uno demi-heure environ, c'est donc un^ t^poration oxti^'^mouuMit lentt^ essentiellement lente; c'esft* \u\o dilatati\>n puissante* énorme* mais graduelle, mesurée. tîV^t )\ iH^no si la muquouso est éraillée, c'est à peine s'il »*é\Hmle quolqutvs g\Millos de sang.

Iù\ ll^nèraU une ^^m^e d*uiH^ demi- heure ou trois quarts

d'heure peut suffire. Le soir, les malades éprouvent encore quelques légères douleurs, mais tout spasme a cessé, et en général, on peut même dire jamais on ne voit survenir d'accidents inflammatoires, jamais non plus on a eu à regretter la paresse du sphincter. Le lendemain le malade peut, sans difficulté garder un lavement, quelquefois le soir même de l'opération. Et les faits sur lesquels je prétends appuyer mon dire sont je crois de nature à défier toute contestation, Je passe un instant sous silence les vingt observations de M. Desgranges et celles que je pourrais fournir moi-même ; qu'il me suffise de rappeler ici un fait dont je dois les détails à l'obligeance de M. Valette. C'en est un, et je me ferais fort d'en trouver un grand nombre; sed dbmo disce omnes.

Obsbrvation. — M. X., mon confrère et ami, fait le sujet de cette observation. C'était un homme âgé alors de quarante-cinq ans environ, ^nérroi^athique et qui depuis longtemps souffrait d'une fissure à liotu. 11 se soulageait comme il pouvait, sans réussir toutefois. Je 'ui pai'lai de la dilatation qui m'avait toujours réussi. « La dilatation, •De répondit- il, a été inefficace. J'étais si désespéré, si souffrant, que l'année deniiêre je me suis décidé à aller à Paris, et Nélaton a eu Tobli- (^ce de pratiquer lui-même la dilatation. Le résultat a été nul. » '^ Je lui demandai quelques détails sur l'opération et alors il me raconta que Nélaton, très-bienveillant mais très-pressé, avait exécuté cette Station sans anesthésie, avec les deux indicateurs introduits dans le '^m. Je m'eflbrçai de lui faire comprendre que la méthode avait ^Qud appliquée. J'avais précisément à opérer le lendemain un ma- ••de. Je proposai à mon confrère de nie servir d'aide.

Lorsque l'opération fut terminée, il me dit : « Je suis à vous, voulez ^008 m'opérer immédiatement. » Nous nous rendîmes à son hôtel et je pratiquai l'opération comme j'ai l'habitude de le fiaire : anesthésie, dila- **tion lente et progressive avec le spéculum d'A. Paré. La guérison t été complète et ne s*est pas démentie depuis huit ou dix ans.

Le liait suivant mérite également d'être signalé. Nonseulement, en effet, la dilatation a guéri des accidents anciens, et d'une manière définitive, mais elle a réussi là où

toutes les autres méthodes avaient échoué. Voici dans quels termes M. Valette me l'a communiqué.

Observation. — Il s'agit de la femme d'un médecin qui était affectée depuis trois aus d'une fissure à l*anus. Son mari avait mis en usage toutes les foimules, toutes les pommades, cautérisations, etc. sans le moindre succès. Il apprit que j'avais guéri une dame qu*il connaiaaaîtY ^ il m*écrivit (il y a seize ou dix-sept ans de cela) pom* me demander mon secret. Je m^empressai de lui répondre que j'avais fait la dilatation forcée du sphincter. (Notre confrère ne connaissait pas à cette époque cette méthode do traitement. 11 ne fit pas de réponse à ma lettre, mais j'ai su par ma cliente que le moyen lui parut si étrange qu'il crut pouvoir se dispenser de me répondre.) Deux ans plus tard, il m'adressait sa femme avec une lettre qui commençait ainsi : « Je vous adresse une pauvre martyre, je suis désespéré, faites ce que vous jugerez convenable. » Une seule dilatation faite secundum artetn avec rinstrument d'A. Paré a procuré une guérison radicale et qui depuis s'est maintenue. La dilatation a été faite lentement, l'opération a duré une demiheure. Il va sans dire que la malade a été anesthésiée.

Telle est l'énumération des méthodes qui ont été jusqu'ici proposées contre la fissure à l'anus. On voit qu'elles peuvent être divisées en deux groupes : 1** celui des méthodes palliatives, 2® celui des méthodes curatives ; et dans ce dernier nous inscrirons seulement l'incision et la dilatation forcée.

Nous avons cherché à faire ressortir l'inefficacité des méthodes palliatives examinées chacune isolément. On pourrait donc nous objecter qu'en les combinant entre elles et les employant simultanément sur un même sujet, il serait peut-être possible d'arriver à des résultats aussi favorables que par Tincision ou la dilatation. Mais, d'abord, parmi ces modes de traitement, il en est certains qui sont incompatibles. Ainsi, tandis que par la médication astringente, l'une des plus efficaces, on rendrait aux fibres musculaires de l'ampoule rectale la tonicité qu'elles ont perdue, il serait impossible de s'attaquer aux symptômes constipa-

tionàTaide des purgatifs, car Jeur action serait neutralisée par celle de l'extrait de rhatania ou du sulfate du cuivre. Voulez -VOUS au contraire avoir recours exclusivement au régime pour ramollir les matières fécales, tout en agissant directement sur la fissure à Taide de la cautérisation et des isolants : songez alors que vous avez afiaire en général à des malades nervosiques, débilités, qui ne peuvent supporter aucune privation et que vous compromettez à tel point leur santé générale que vous vous verrez bientôt obligés de négliger le traitement local et d'avoir recours provisoirement à quelque médication reconstituante. Serons-nous plus heureux si nous cherchons à combiner entre eux les moyens locaux. Sans doute, et c'est dans cette voie que l'on est tout naturellement engagé, quand on est obligé de s'en tenir aux palliatifs. Ainsi, la méthode astringente est beaucoup plus efficace lorsqu'en même temps la surface de la fissure est protégée par la petite eschare que produit une cautérisation légère. Quand cette cautérisation est plus énergique, plus profonde, il est incontestable que la belladone appliquée localement fait diminuer les douleurs et même les phénomènes spasraodiques pendant un temps plus ou moins long ; mais dès que ces moyens sont suspendus, la contracture reparaît immédiatement, et avec elle tout le cortège symptomatique qui vient d'être décrit. En ^umé, il est impossible, en combinant des méthodes pallûitives, d'arriver à guérir. Au reste, presque toutes sont douloureuses par elles-mêmes ou assujettissantes. Le patient devient l'esclave de sa lésion, tandis que la méthode curative par excellence, la dilatation forcée off're aux malades le triple avantage d être à la fois rapide, inoffensive et d'une certitude presque absolue.

i92 DE LA CHUTE DU RECTUM