CHAPITRE VI

i h\ doune le nom de ivtrècisseuieiit du rectum à la diminutiou du calibre de cet intestin, que celte diminution ivconnaisse pour cause une lésiim oi^anique ou une lésion fonclionnelle. Ne seront donc pas comprises dans ce chapitre les maladies organiques qui, agissant par compression sur rextrêmité inférieure du tube digestif, opposent au cours des matières un obs^tacle plus ou moins considérable. Ainsi, y^v exemple, quand une tumeur de la prostate ou du sacrum pèse sur Tampoule rectale, on ne peut pas dire qu'il y ait rétrécissement. Xous devons aussi distraire de celte étude les rétrécissements cancéreux. C'est à propos lies dégénérescences du rectum que nous aurons à écrire leur histoire. Restent donc les rétrécissements spasmodiques et les ivtrécissements cicatriciels. Mais serait-il i-aisonnable de décrire à part ces deux espèces morbides. Le nom de i*étrécissement spasmodique du rectum doit-il même être conservé ? Sans doute, dans certains cas trèeraivs. le spasme est le principal élément de la maladie; faites-le di»|KiraitiY et tout va rentrer dans l'ordre, mais quel a été sou |H.nnt de départ i là est toute la question. Et bien, m^us ré]H»udI^>n^ liai*dimeut, ce point de départ a été

une lésion organique et, pour mieux préciser, un rétrécissement (cicatriciel ou inflammatoirej peu importe). Ku dehors de la maladie décrite sous le nom de Assure à l'anus, il n'y a pas de spasme essentiel de l'extrémité inférieure du tube digestif.

Mais, je le répète, le spasme peut jouer le role principal. Ainsi, .Ulingham a vu des rétrécissements, presque infranchissables chez des sujets à l'état physiologique, admettre sans difficulté deux doigts ensemble pendant le sommeil anesthésique. Le même auteur affirme aussi n'avoir jamais rencontré un seul cas de rétrécissement spasmodique sans lésion.

Pathooénie. — Le rétrécissement rectal est donc, comme celui de l'uréthre, un rétrécissement le plus souvent cicatriciel. Malheureusement, comme le canal sur lequel siège cette lésion présente ii l'état normal un calibre ordinairement considérable, quand les malades viennent réclamer les secours de l'art, la lésion est en général très-ancienne, très-avancée et presque toujours incurable. C'est assez dire que l'on connaît trés-mal l'étlologie des rétrécissements du rectum.

Ces rétrécissements sont presque toujours consécutifs, dit-on, à un processus inflammatoire ou ulcératif. Pour ce qui est du processus inflammatoire, la question n'est pas aussi simple qu'elle le parait tout d'abord. A moins qu'il ne s'agisse de ces vastes phlegmons de la région ischio-rectale qui transforment en tissus lardacés tous les pelotons adipeux périreclaux, on n'a aucun renseignement sur ces phénomènes inflammatoires, exorde obligé, selon certains tuteurs, de tous les rétrécissements. 11 faut, comme le dit AUingham, supposer celte inflammation, mais on ne pevi pBs la démontrer dans la plupart des cas.

Uuand le rètrécisiiemeut a i>our origine une ulcération,

LLIEIIK. ilO HkIuh <1 Anu, \fl

l'étude pathogénique est infiniment plus simple. Il y a des> truction de la muqueuse dans une étendue plus ou moins considérable, cette perte de consistance est comblée par du tissu cicatriciel et la cicatrice en se rétractant diminue le calibre de l'intestin. II se produit là spontanément ce que l'on cherche à obtenir à l'aide de manœuvres chirurgicales dans la cure de la chute du rectum. Mais il reste encore à déterminer quelle est la cause primordiale de ces ulcérations. Ici vient donc tout naturellement la question de la syphilis.

Les rétrécissements du rectum reconnaissent-ils pour cause ordinaire la syphilis, ou bien sont-ils le résultat de maladies vénériennes non syphilitiques ? Doit-on au contraire les considérer conmie reconnaissant pour cause unique l'inflammation ? Tels sont les problèmes dont nous avons tout d'abord à rechercher la solution. Chose singulière, cette question des rapports de la syphilis, ou pour mieux dire de la vérole, avec les rétrécissements rectaux a été une des premières à attirer l'attention des auteurs qui ont abordé l'étude de cette lésion, et à une époque où, au point de vue de Tanatomie pathologique, leur ignorance était presque absolue, puisque Ton ne savait pas encore distinguer les rétrécissements cicatriciels des cancers rectaux.

Ainsi, l'on peut lire dans J. L. Petit (Œuvres poslhwne$) que quand le rectum est variqueux jusque vers le colon, il n'est permis d'espérer la guérison que dans le cas où le ma* lade a e\x\sivérole . Cette assertion est assez vague, jeTavoue} et les écrits qui sont venus plus tard ne le sont pas moins; comment distinguer ce qui doit être attribué à la syphilis des accidents qui reconnaissent pour cause des lésions y^ nériennes, mais non syphilitiques. Sans doute si les doctri' nés qu'admettent aujoui*d*hui la pluimrt des syphiligrapbe^

DES RBTRKGISSEMENTS DU RECTUM Hb

avaient été démontrée? plus tôt» la discussion serait facile, malheureusement on est obligé de faire table rase de toutes les observations anciennes en abordant cette question. C*est ainsi qu'il faut faire bon marché de Tassertion de Riche l'and qui considérait le rétrécissement rectal comme le plus grave de tous les accidents de Tafifection syphilitique, mais les affirmations contraires de Tanchou ne méritent pas plus déconsidération. Dois-je citera ce propos Desault, Bérard, Laugier ? Ce sont des noms avec lesquels il faut compter, des maîtres dont on a pu souvent accepter d'emblée les affirmations; mais jamais il ne sera i)ossible de démontrer l'ioâuence de la syphilis à l'aide de leurs observations. Et celles qui sont consignées dans les mémoires de Després et de Gosselin ne seront guère d'un plus grand secours.

(yest que dans ces deux mémoires sont formulées des propositions qui, au i)oint de vue de l'école syphiligraphique lyonnaise, sont d'énormes hérésies, qu'on me passe l'expression. Ainsi, il est écrit quelque part dans le mé moire de Després : a Les rétrécissements du rectum non traumatiques sont le plus souvent le résultat de chancres phagédéniques de l'anus ou du rectum non soignés. Les chancres phagédéniques du rectum ont pour origine, soit un chancre mou, soit une plaque muqueuse ^lcérée de tonus f »

Certes on ne saurait nier le rôle possible des chancres |)liagédéniques du rectum dans la pathogénie des rétrécissements, mais il est évident que l'auteur qui admet la transformation en chancre phagédénique d'une plaque muqueuse, et ceci à propos de syphilis, ne comprend pas la description de cette diathèse comme elle est comprise par l'école à laquelle j'appartiens ; à ce point de vue, la syphilis est une dans toutes les régions. Et en est-il une seule ^celles explorables à l'uni nu, et elles sont nombreuses,

276 DKS RKTRKCISSEMENTS DU RKGTUM

OÙ Ton ait vu une plaque muqueuse subir une pareille conversion ?

Quant aux assertions de M. Go^seliu, elles sont plus claires, et son opinion est assez nettement formulée :

« Le rétrécissement dit syphilitique du rectum n'e^t point un accident constitutionnel, mais une lésion de voisinage développée au-dessus du chancre de l'anus ; c'est-à-dire qu'une inflammation s*e$t développée autour du chancre et s'est propagée au-dessus de lui à une certaine hauteur, et que cette inflammation, suppurative dans la portion sphinctérienne, est devenue hypertrophiante à la jonction des portions sphinctériennes et ampuUaires, et exulcéreuse dans celle-ci. »

11 faut avouer qu'il est bien difficile de savoir à quelle diathèse, à quelle lésion locale, vénérienne ou non, on peut rapporter une inflammation qui est simultanément suppurative, hypertrophiante et eœulcéreuLse. Vu chancre syphilitique peut-il présenter ce triple caractère ? Il peut être exulcératif et hypertrophiant, mais nous savons que Texulcération est en général peu considérable, que la suppuration est presque nulle, que l'hypertrophie est passagère, éminemment résolutible^ parle traitement spécifique, à ({uelque période du chancre ou de l'induration consécutive que ce traitement soit institué. Faut- il admettre alors que M. Gosselin veut parler du chancre simple, de la chancrelle ? Mais jamais la chancrelle ne se présente avec complication d'une inflammation hypertrophiante.

Donc, première objection, nous ignorons absolument à laqueUe des catégories bien connues de chancres doivent è re rapportés ceux observés par M. Gosselin. Deuxième objection : les rétrécissements rectaux ne surviennent pi'esque jamais immédiatement après le chancre ; et lott îsait (|ue les cicatrices des chancres syphilitiques dontl^

malades ont un souvenir précis, peuvent, même sans aucun traitement, disparaître d'une manière si complète qu'on ne saurait en retrouver les traces. 11 est donc probable que M. Gosselin a voulu faire allusion à une opération qu'il pratiqua à Lourcine pour une ulcération qu'il supposait être une fissure. Cette fissure était une chancrelle que l'opération rendit phagédénique, et il s'en suivit un rétré- ' cissement. Dans ce cas, l'étiologie de la lésion fut des plus claires. Mais comment expliquer la production des rétrécissements qui surviennent tardivement chez certains syphilitiques, en dehors de toute lésion apparente, si, comme M. Gosselin, on ne veut pas admettre l'influence de la diathèse, si l'on ne veut considérer les accidents syphilitiques que comme des lésions bénignes en elles-mêmes, mais su$< ceptibles de se compliquer d'inflammation ?

Non, au point de vue de la syphilis, en analysant les faits publiés jusqu'ici, on peut affirmer que jamais le chancre induré n'a été la cause d'un rétrécissement du rectum. Une seule observation semble venir à l'encontre de cette assertion, etjevaisla citer textuellement. Le lecteur jugera de son importance.

« Il s'agit d'une femme nommée R..., âgée de quaranterinq ans; il y a vingt-trois ans, elle jouissait d'une parfaite santé, lorsque son mari lui communiqua la vérole par le rectum, et quelque temps après elle s'aperçut qu'en allant à la garde-robe elle éprouvait de très-grandes douleurs avec un écoulement de pus. Chez elle l'affection syphilitique est passée à l'état constitutionnel, pour laquelle elle a subi un traitement antisyphilitique ; et aujourd'hui elle a un double rétrécissement du rectum avec plusieurs fistules. »

Cette observation est rapportée par Lauri Ricardo. Mérite-t-elle d'être sérieusement discutée? Ne suffit -il pas, P^ur l'écarter d'emblée, de ces deux mots : Elle éprou--

vait de grandes douleurs avec un écoulefnent de pu9y alors que tout le monde sait que les chancres syphilitiques sont absolument indolents et ne suppurent presque pas? L'acte sodomique répété qui serait ici l'origine de l'infection est plus que suffisant pour expliquer la production du rétrécissement. Quant aux symptômes secondaires, ils ont pour origine une autre infection qui n'a rien de bien surprenant chez la femme d'un sodomiste syphilitique.

Donc, premier point établi : les rétrécissements du rectum chez les sujets syphilitiques ne reconnaissent pas pour cause le chancre syphilitique.

Quand on compulse les faits de rétrécissements du rectum obser\^és chez les sujets syphilitiques, on voit qu'ils se l)roduisent tantôt pendant la période secondaire, c'est-àflire a une époque assez rapprochée de celle de l'infection, tantôt tardivement, à l'époque à laquelle apparaissent en général les accidents tertiaires. M. Trélat a bien voulu créer une troisième catégorie de rétrécissements qu'il nommerait quaternaires, mais c est une distinction qui me paraît être sans utilité.

11 est assez difficile de préciser Tépoque à laquelle surviennent les rétrécissements secondaires. Il y a trop d'inconnues dont il faudrait tenir compte (influence du tempérament, du traitement, etc.). Mais, sommes-nous en droit d'affirmer que ces rétrécissements sont des accidents />'a«chement secondaires ?

\o\Q\, en quelques mots, la théorie le plus généralement adoptée par la plupart des chirurgiens, je ne dis pas des syphiligraphes. Le rétrécissement a pour origine, ou plutîtt est une plaque muqueuse. Cette plaque muqueuse qui tantôt s'observe isolément, tantôt, au contraire, coïncide avec d'autres manifestations, ne tarde pas à prendre le caractère ulcéreux sous l'influence du contact des matières fécales.

DKS RETRECISSEMENTS DU RECTUM 279

et c'est cette ulcération qui, tantôt circulaire, tantôt isolée en un point des parois rectales, produit eu se cicatrisant le rétrécissement. Quand les choses se passent de la sorte, le rétrécissement syphilitique secondaire est un rétrécissement cicatriciel. Heureusement, il n*en est pas toujours ainsi, et la syphilis, même à la période secondaire, est susceptible d'engendrer des produits plastiques. 11 y a, dans le rectum comme à la vulve, des plaques papulohy pertrophiques .

L*augmentation d'épaisseur dans les parois de l'organe qui en résulte détermine tous les symptômes des rétrécissements. Mais alors ils ne sont pas cicatriciels, et, sous l'influence d'un traitement approprié, le néoplasme spécifique se résorbera.

A cette théorie nous opposerons les objections suivantes: Et d'abord, les ulcérations qui précèdent le rétrécissement secondaire cicatriciel n'ont pas les caractères ordinaires des plaques muqueuses, de ceUes du gosier, de la vulve, par exemple. Il est question, dans les observations d'ulcères fongueux, saignant facilement, d'ulcères douloureux, serpigineux, etc., d'ulcères donnant un pus abondant. Ce ne sont pas là les caractères ordinaires des lésions syphilitiques secondaires.

Mais, me sera-t-il répondu, le siège des lésions secondaire détermine leur /orme (cette assertion, dont M. Fournier a si bien fait ressortir l'importance dans la thèse qu'il 4 inspirée à un de ses élèves, M.Spillmann, trouve ici son application) ; de même que ce qui est papule cuivrée sur la peau du dos et de la nuque devient plaque muqueuse à la vnlve, de même dans le rectum la plaque muqueuse devient rétrécissement. Oh ! je ne veux pas nier l'influence de la région sur la forme des lésions, mais admettre une telle différence dans leur gravité suivant leur siège, c'est irra-

2i<0 DKS RKTRKCISSEMKNTS DU RlîCTUM

tionnel. Les sécrétions sudorales et autres des organes génitaux suffisent pour transformer à la vulve la papule en plaque muqueuse, je le veux bien, mais que les matières fécales suffisent à t transformer les plaques muqueuses en ulcérntiofis, voilà ce qui n'est pas démontré. Quoi de plus fétide, de plus sordide que les sécrétions préputiales accumulées au-dessous d'un phimosis qui recèle des plaques muqueuses ? et cependant le rétrécissement syphilitique permanent du prépuce n'existe pas ; et si Ton invoque Tinâuence des fix)ttements, de la distension produits par le passage des excréments, je répondrai par la question suivante : Ces frottements,' cette distension sont-ils moindres dans les cas de phimosis avec plaques muqueuses ?

Enfin, avant d'admettre que, sous l'influence de l'action irritante des matièi^s fécales, les plaques muqueuses du rectum puissent prendre tel ou tel aspect, il faudrait que l'existence même de ces plaques fût hors de doute ; or, si nous laissons de côté les observations de rétrécissement, nous ne pouvons pas citer un seul fait de plaque muqueuse du rectum siégeant à la hauteur où se voient en général les rétrécissements. Dans l'état actuel de la science, il faut donc se borner à dire : Pendant la période secondaire de h\ syphilis, il se produit des rétrécissements du rectum , ou des lésions susceptibles d*ètre suivies de rétrécissement. Mais ces rétrécissements sont en général peu étendus, peu élevés et susceptibles de disparaît œ par l'action des spécifiques.

A la périiHle tertiaire, le rétrécissement rectal se produit soit par ulcération, soit par néoplasie. Les gommes rectales s'observent assez fréquemment, leur si^e est variable, ainsi que leur volume. Constituées d*abord par des tumeurs molles et indolentes que rien ne permet de soupçonner^ elh»s ne tnnient pas Ji se ram Jlir, à fondre, pour ainsi dire-.

et c'est à cette fonte graisseusp (car il n'y a pas là une véritable suppuration) c'est à cette fonte que succèdent les vastes ulcérations tertiaires du rectum. Ce n'est pas ici le lieu de les décrire, et leur histoire doit trouver place en un autre chapitre. Mais on comprend facilement que ces ulcérations, véritables lupus des muqueuses, ne peuvent guérir que s'il y a production de quantité considérable de tissu de cicatrice, et, en se rétractant, ce tissu rétrécit le calibre du rectum.

En dehors de ces ulcérations on observe encore, à la période tertiaire, le syphilome rectal, tumeur qui, au point de vue de la structure, diffère peu de la gomme, mais qui cliniquement n'a pas rigoureusement la même évolution, et c'est cette évolution tardive qui, malheureusement, est ce que nous connaissons le mieux.

M. Fournier a plus particulièrement appelé l'attention sur ce point dans ces dernières années et voici dans quels termes il s'exprime dans la France médicale^ : « Non traité, le syphilome ano-rectal persiste d'abord et non-seulement il persiste, mais il dégénère et il s'aggrave. Il devient fibreux et de plus, il se rétracte, 11 se rétracte, voilà le phénomène essentiel, redoutable, d'où va dépendre toute l'évolution ultérieure de ce curieux processus pathologique. Il se rétracte, et pourquoi ? En vertu de cette tendance du tissu fibreux, comparable en cela à celle du tissu inodulaire, à revenir sans cesse sur luimême. La conséquence toute naturelle de cette rétraction progressive, c'est de diminuer le calibre de l'intestin. »

Quelquefois le syphilome rectal agit d'une manière un peu plus hâtive, et par lui-même il rétrécit le calibre de l'iûiestin, mais à la manière des tumeurs malignes, des can-

* Numéro flu 31 ockr)> re 1874,

2f<2 DES rAtRKCISSEMKNTS DU RECTUll

cers, si bien qu'il est à peu près impossible, dans certaines circonstances, de faire le diagnostic avec certitude. Je rapporterai plus loin, à propos du traitement, une observation (le Zapula, qui démontre combien ce diagnostic peut être obscur dans certains cas.

Ëuân, j'en arrive à l'inflammation syphilitique des tuniques rectales, à ces rétrécissements que M. Trélat veut appeler quaternaires et qui sont les plus redoutables de tous, à cause de leur immense étendue, qui les met absolument au-dessus des ressources de Tart. En pareil cas, le tissu interstitiel du muscle est remplacé par un tissu conjonctif qui se sclérose et détruit, en les atrophiant, les fibres musculaires. — Ce n'est donc pas dans la muqueuse, mais bien dans le muscle que la lésion a i^n siège primitif, contraireraent à ce que l'on observe dans les formes dont il vient d'être question et dans lesquelles la lésion débute soit dans la muqueuse, soit dans le tissu sous-muqueux.

Telles sont les trois formes sous lesquelles la syphilis peut se manifester du côté de la région ano rectale et y déterminer des lésions susceptibles de devenir le point de départ d'un rétrécissement, mais avant de continuer celte étude étiologique, il est une objection dont il faut faire justice et sur laquelle on s'est appuyé pour nier absolument la nature syphilitique de la plupart des rétrécissements. Les spécifiques, a-t-on dit, n'ont aucune influence sur eux, donc les rétrécissements ne sont pas syphilitiques. Et d'abord ainsi formulée, la proposition n'est pas exacte, car nombre de rétrécissements sont améliorés par l'emploi des mercuriaux et surtout par l'iodure de potassium. Quand les gommes rectales sont en voie de formation, quand la sclérose syphilitique est tout à fait à son début, on peut enrayer la marche des accidents par l'emploi des spécifiques. Mais si, dans un très-grand nombre de circonstances 9

la médication est impuissante, c'est qu'alors elle ne s'adresse plus à la syphilis, mais bien aux désordres qu'elle a causés. Ira-t-on nier l'origine spécifique des perforations de la voûte palatine, parce que l'iodure de potassium est impuissant à les combler ? celle des rétrécissements de la ira* chée, parce que l'iodure les aggrave ?

A côté de la syphilis, on doit rechercher dans l'étiologie des rétrécissements du rectum l'influence des autres maladies vénériennes. La chancrelle ou chancre simple, qui se présente sous la forme d'une ulcération profonde, à bords taillés à pic, pourrait, à la rigueur, être le point de départ d'une cicatrice rétractile. Mais le phagédénisme complique rarement cette lésion. Le chancre simple, du reste, siège presque toujours vers la marge de l'anus, celui du rectum, c'est--à- dire celui qui est situé au-dessus du sphincter, est excessivement rare. RoUet affirme ne l'avoir jamais observé, et l'on n'en connaît encore qu'un très-petit nombre d'observations. Les chancrelles, qui occupent parfois tous les plis de l'anus, y produisent consécutivement un rétrécissement très-près de l'extérieur. M. Diday m'a dit en ayoir observé des exemples.

J'allais parler de la blennorrhagie anale, mais avant d'étudier le rôle qu'elle peut jouer dans le développement des rétrécissements rectaux, il faudrait établir, d'une manière irréfutable, son existence. Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette question de doctrine, mais ce que, dès k prisent il est permis de dire, c'est qu'à la suite des rapports contre nature, il a été observé, dans quelques circonstances excessivement rares, des rectites tout à fait analogues a celles qui prennent naissance au contact du pus qui s'écoule des organes génitaux atteints d'inflammation blennorrhapque et qu'il n'est pas absolument irrationnel de supposer ^e ces rectites (blennorrhagiques ou inflammatoires, peu

importe) amènent parfois la formation de cicatrices rétrac-^ tiles et partant de rétrécissements. Ce n'est donc pas en favorisant l'inoculation de certains virus, mais bien encore mécaniquement et par traumatisme que les rapports contre nature prédisposent aux rétrécissements.

Ou a vu dans le chapitre qui est consacré au prolapsus rectal quel rôle cette maladie peut jouer parfois dans l'étiologie de la lésion qui nous occupe. A la chute des eschares qui se détachent après les périodes d'étranglement, il reste des ulcérations parfois très -étendues et les pertes de substances qui les suivent sont comblées par du tissu cicatriciel rétractile.

Malheureusement à côté des lésions spontanées, il faut citer, parmi les causes de rétrécissement, les opérations chirurgicales. Autrefois , quand on pratiquait l'excision pour guérir la fistule à l'anus, il se produisait presque toujours un rétrécissement. Le fait était déjà signalé par Wisemanen 1676^

C'est une lésion analogue que Ton amène quand on cherche à guérir le prolapsus rectal en suivant les errements de Malgaigne, Sédillot, Bégin, etc... Et à côté de ces brûlures chirurgicales on pourrait citer celles qui sont produites par des substances irritantes injectées par erreur, ou par des lavements trop chauds. Les cas ne sont malheureusement pas rares dans lesquels on a administré par le rectum soit l'acide nitrique, soit l'acide suif urique. Mais de toutes les opérations, celles qui amènent le plus souvent et le plus certainement le rétrécissement rectal, c'est l'ablation des hémorrhoïdes à l'aide de l'écrasement linéaire *.

* Voy. p. 2)3 de ses (Eucres chirurgicales,

* Voy. a ce propos un inémoi te publié par Vcrneuil en i853, dans Je Journal des connaissances m^dico-^hirtirgicaleSy mémoire ayant pour

Nous verrons au chapitre des hémorrhoïdes, à l'aide de quelles précautions Ton prévient ce danger. Mais la meilleure, disons-le par anticipation, est de ne pas employer l'écrasement linéaire.

Il survient quelquefois k la suite des fièvres graves des phénomènes de gangrène au pourtour de l'anus, quelque chose d'analogue à ce que l'on rencontre à la vulve et à la bouche chez les petits enfants qui ont eu la rougeole. C'est encore une cause de rétrécissement. Enfin l'on a cité la dysenterie chronique : quoique les observations ne soient ni nombreuses, ni concluantes, il n'y a pas de raison pour nier a priori son influence, car, en somme, c'est là une lésion inflammatoire et ulcéreuse.

Quand un corps étranger séjourne longtemps dans l'ampoule rectale, il détermine ordinairement des ulcérations de la paroi intestinale. 11 en résultera parfois des cicatrices rétractiles. Enfin, les plaies du rectum, qu'elles reconnaissent pour cause les projectiles des armes de guerre ou l'action de corps contondants plus ou moins pointus, sont une cause très-active de rétrécissement.

Pour terminer cette énumération, il resterait k examiner les causes qui, sans intéresser directement Fintestin, agissent cependant sur lui indirectement ; ainsi, k la suite d'un phlegmon de la fosse ischio- rectale, on voit quelquefois se produire, tout autour de l'intestin, \in tissu dur, lardacé, «pii, petit k pelit, se rétracte, étreignant de plus en plus le rectum. Quant k l'action de la tête du fœtus, elle est assez problématique, cependant il est probable que, par le léger <legré de compression ou même de contusion qu'elle inflige »u rectum, elle crée, en quelque sorte, un punctummino-

^•Ire: I*h>>i(>logie, pathologie «t étiologie des rétrëcisseiuenU qui buixciil '■'••lalion aimulaire des henion houles, et un IràNail «ur le même sujet '"*^ré la même année par Follin, dans la Oacctte des hôpiUtUJ'.

t»6 DES RETRECISSEMENTS UU RECTUM

ris vesistentiœ. C'est-à-dire que les manifestations d une diathèse latente éclôront plus lacilemeut sur ce point. Je ue vois pas d'autre moyen d'expliquer la plus grande fréquence chez la femme des rétrécissements qui sont certainement syphilitiques.

Presque tous les auteurs sont d'accord pour affirmer cette plus grande fréquence. M. Després donne la proportion de 1 homme sur 3 femmes ; Lauri Ricardo, 7 femmes pour 1 homme; M. Godebert, sur 45 individus atteints de rétrécissements syphilitiques, trouve 40 femmes et 5 hommes. Cette dernière statistique démontre, d'une manière très-évidente, que la syphilis amène beaucoup plus souvent le rétrécissement chez la femme que chez l'homme. Mais, comme à côté de cette série il y a celle de Bérard et Malieurat Lagemard, qui est très -différente, 20 hommes pour 23 femmes, faut-il admettre qu'eu dehors de la syphilis les deux sexes soient également prédisposés k la maladie qui nous occupe ? Non, sans doute ; mais n'oublions pas que Ricord observe beaucoup plus d'hommes que de femmes et que Malieurat Lagemard ne fut que son secrétaire.

Quant à l'influence que l'âge pourrait exercer, elle est absolument nulle. On a trouvé des rétrécissements rectaux à peu près à toutes les époques de la vie, et ce n'est pas faire avancer beaucoup la question que de dire que les ré trécissements du rectum ont été observés surtout eutre vingt et quarante ans.

Anatomie pathologique. — Les rétrécissements du rectum se présentent sous les formes les plus variées, ce qui n'a rien d'étonnant en présence des nombreuses causes qui leur donnent naissance. Quand il s'agit de la syphilis, ou rencontre pendant la période secondaire une induratiou formée en général par une substance en quelque sorte cal

DKS RETRECISSEMENTS DU RECTUM 3J«7

leuse, dont la hauteur est variable, mais ne dépasse guère tt à 8 centimètres, de sorte qu'il est tf)ujours facile d'arriver jusqu'à la lésion avec le doigt. Ces rétrécissements n'ont que peu d'étendue et se présentent sous la forme de bourrelets annulaires ; cependant ils ne comprennent pas toujours toute la circonférence de l'intestin.

Il y a quelquefois plusieurs saillies tout à fait comparables aux valvules conni ventes, mais alors elles peuvent être constituées par des fibres musculaires contract urées, ainsi que M. Verneuil Ta constaté dans un cas. En général, les rétrécissements valvulaires reconnaissent pour cause la cicatrisation des ulcères qui ne comprennent pas toute la circonférence de l'intestin.

Je ne parlerai pas ici du calibre que peut présenter le lK>int rétréci. Ce calibre est trop variable pour être évalué a priori, en tout cas, ce n'est pas pendant la période secondaire que se rencontrent les rétrécissements les plus serrés. Le tissu qui les constitue a en effet une structure telle que la rétraction cicatricielle ne se produit qu'au bout d'un temps assez long. Ce tissu est tout à fait identique au {)oint de vue histologique à celui qui constitue les gommes sj' philitiques à leur début ; c'est un tissu extrêmement riche en éléments cellulaires jeunes : ce n'est que plus tard, quand ce tissu s'est transformé en tissu cicatriciel, que commencent les phénomènes de rétraction. Mais tout ce que l'on écrit à ce sujet, on le suppose plutôt qu'on ne le sait, car on n'a la relation que d'un très -petit nombre d'autopsies pratiquées à cette période ; citerons-nous une observation recueillie par un interne de M. Panas, dans laquelle le rétrécissement est attribué à une hypertrophie des tuniques ïnusculaires, mais ce fait unique a soulevé trop d'objections à la société de chirurgie de Paris pour que l'on puisse en lir«r parti dans la description. Peut-être, comme l'a dit

M. Després, ces prétendues fibres musculaires n'étaient-elles que des éléments fibro-plastiques analogues à ceux que Ion retrouve dans toutes les cicatrices jeunes. Au reste il n'y aurait rien d'étonnant à ce qu'un certain nombre de fibres musculaires aient été englobées dans le tissu de néo-formation. Autour de la lésion principale on voit naître quelquefois dès le début des lésions de voisinage; les papilles s'hypertrophientet se transforment en végétations analogues à celles qu'engendre quelquefois la blenuorrhagie. Puis les plis cutanés de l'anus se tuméfient, car les veines superficielles deviennent turgides ; il peut même se former des hémorrhoïdes, mais alors elles ont un aspect oedémateux qui n*est pas sans valeur au point de vue du diagnostic. Quant aux lésions qui se produisent au-dessus du rétrécissement, elles sont k cette période assez peu accentuées. r\ous aui*ons a les étudier dans un instant.

Les rétrécissements appartenant à la période tertiaire ont une structure quelque peu différente ; pendant les premiei's temps, c'est-à-dire à Tépoque où les syphilomes existent encore, où les gommes commencent à s'ulcérer, il y a déjà une très-notable diminution du calibre intestinal. Mais ce qu'il faut surtout signaler, c*est l'étendue de la lésion. Le rétrécissement tertiaii*e est toujours beaucoup plus étendu que celui de la période secondaire, qu'Q survienne à la suite de l'ulcération ou de l'infiltration plastique de la muqueuse. Au point de vue histologique, on peut dire qu'aux périodes ultimes il est constitué exclusivement par du tissu de cicatrice, mais pendant la période de développement les transformations que subissent les tissus sont caractérisées par une prolifération conjonctive extrêmement active, et qui en raison même de son activité, arrive assez rapidement k la uécrobiose graisseuse. C'est du moins le pnjcessus que Ion observe en cas de gomme ; mais dans d'au-

très circonstances, les choses ne se passent pas tout à fait de la même façon, et comme je le répète, les occasions d'examen sont rares, j'ai cru devoir reproduire ici une note que MM. Trélat et Delens ont insérée dans leur article du Dictionnaire encyclopédique (p. 728) et qui leur a été donnée par M. Malassez.

« Les rétrécissements offraient tous les caractères des rétrécissements dits syphilitiques de la partie inférieure du rectum. Les lésions qu'ils présentaient doivent être distinguées en lésions au-dessus du rétrécissenîent, lésions au niveau de la portion rétrécie et lésions au-dessous du rétrécissement.

« Au-dessus du rétrécissement, on voyait une portion ulcérée ayant une hauteur variable et ne présentant aucune trace de la muqueuse, mais k la place de celle-ci du tissu embryonnaire. A la limite supérieui*e de l'ulcération, au iK>int de réunion de la partie saine et de la partie ulcé rée, la muqueuse était légèrement décollée et dans son épaisseur, entre les conduits glandulaires, existait une certaine quantité de cellules jeunes, embryonnaires. Le tissu sous-muqueux, à ce niveau, présentait aussi un grand nombre de ces cellules et ou les retrouvait même plus haut en des points où la muqueuse était encore saine.

tt Au niveau de la portion rétrécie, dans le point le plus élevé et le moins dilatable, qui offre k Tintroduction du doigt et au passage des matières une si grande résistance, on trouvait, non pas comme on le dit ordinairement, un tissu analogue au tissu cicatriciel, mais un tissu complètement analogue à celui des bourgeois charnus. Ce tissu, formé d'éléments jeunes, est très-vasculaire et n'offre <iue peu de résistance aux instruments lorsqu'on cherche i le dilacérer. Ce n'est que plus bas, dans les parties les ïuoius étroites du rétrécis>enient, mais les plus anciennes,

MOLLIERE, Hccluin cl Aiiu». ' 1*^

que l'on voit apparaître des faisceaux de substance conjonctive rigides, entourés de tissu embryonnaire et pré > sentant les caractères d'un tissu cicatriciel. Entre les faisceaux de la tunique musculaire on trouve aussi un assez grand nombre d'éléments embryonnaires infiltrés, qui se réunissent en certains points. On voit encore entre ces fibres de petits abcès, au début, qui sont sans doute l'origine de ces fistules qui accompagnent les rétrécissements et qui s'ouvrent plus souvent au niveau ou au-dessous du rétrécissement qu'au-dessus de lui.

« Enfin, dans la partie qui est au-dessous du rétrécissement et qui répond à la région sphinctérienne, on voit presque toujours les cicatrices d'une ancienne ulcération.»

Il n'y a pas lieu d'insister beaucoup sur l'anatomie pathologique des rétrécissements tardifs qui se produisent par sclérose des muscles du rectum. C'est mallieureusement une étude très-simple, car on ne trouve qu'une masse cicatricielle homogène, allongée, dure et occupant une longueur considérable. Le calibre de l'intestin peut alors être tellement réduit qu'il est absolument impossible d'y introduire même un très-petit stylet.

A côté des rétrécissements syphilitiques, nous devons décrire ceux qui reconnaissent pour origine l'inflammation chronique et ceux qui sont produits par un processus ulcératif ou gangreneux. Dans le premier cas, il y a destruction graduelle de la muqueuse, son épithélium tombe, le derme sous-muqueux se hérisse de papilles qui s'atrophient ; il y a là un travaQ sclérosique des plus actifs, c'est exactement le même processus que dans le canal de l'urèthre.

Les lésions ulcéreuses simples agissent plutôt de la même manière que la syphilis, et Ton trouve alors à côté d'une muqueuse saine des valvules cicatricielles. Il m'a été

DES RKTRKCISSKMKNTS DU RKCTUxM 2<.'l

donné de voir sur des pièces déposées dans les musées de Londres des rétrécissements du rectum ayant la forme de brides, de cordages, tendus d'un point à l'autre du rectum. Est-ce quelque chose d'analogue qu'a voulu décrire Tul pins dans une observation où il assigne pour origine au rétrécissement la présence de deux énormes calculs dans la vessie, et où il est question de âbres et de cordages. C'est bien probable, en tout cas nous devons ajouter que ces brides qui vont d'un point à l'autre du rectum ont une épaisseur assez considérable et une base d'implantation très-large, de sorte qu'au point de vue thérapeutique, il n'est peut-être pas aussi facile d'en triompher qu'on pourrait le supposer a priori. Le rétrécissement qui» survient à la suite de la gangrène du prolapsus a parfois une forme annulaire très- nette, très-bien définie; c'est ce qui s'observe quand le sphacèle a détruit l'extrémité du cône formé par le rectum prolabé.

On a aussi observé au niveau du point où le rectum sort du bassin, c'est-à-dire immédiatement vers le promontoire, des rétrécissements tellement serrés et tellement limités que l'intestin vu en dehors semblait avoir été étreint dans une ligature. Tel est le cas dont l'histoire est rapportée par Hevin, d'après La Faye, dans les Mémoires de l'Acadéinie royale de chirurgie K Ce même mémoire d'Hevin «ur la gastrotomie contient plusieurs autres faits analogues.

Il y a quelquefois, vers la région inférieure du rectum,

lies replis muqueux constitués par des valvules conuiventes

anormales, ces replis, qui n'occupent pas toute la circon-

fèreuce du rectum, s*ils se trouvent situés en face l'un de

l'autre, peuvent oblitérer le calibre rectal, en s'abaissant

' W Uà, t. IV.

^î;^ des RKTRKCISSEMENTS Dr RECTUM

comme les valvules des veines, et mettre obstacle au cours régulier des matières fécales. C'est dans un cas de ce genre que Koser obtint le retour à l'état normal en excisant simplement une de ces valvules. Mais ces replis muqueux contiennent quelquefois des fibres musculaires, surtout lorsqu'ils siègent en ce point qui a reçu de Hyrlt le nom de troisième sphincter. (Mais ce sphincter n'existe pas, et quand on trouve des fibres musculaires à ce niveau, c'est qu'elles s'y sont anormalement développées ; tel est le cas rapporté par KoUrohnf.)

Cet auteur, en pratiquant l'autopsie d'un supplicié, trouva un rétrécissement tellement dur qu'il crut tout d'abord avoir afiaire à du tissu scléreux, et cependant l'examen anatomique lui démontra qu'il s'agissait d'une hypertrophie musculaire siégeant exclusivement sur les fibres circulaires. Les fibres longitudinales qui avaient leur aspect normal passaient en dehors du point rétréci, et la muqueuse était parfaitement saine.

On a beaucoup discuté sur le siège précis qu'occupent les rétrécissements, et c'est à l'aide de statistiques que l'on a cheivliè à le préciser, mais malheureusement sans tenir compte de l'étiologie. On a l'habitude de citer à ce sujet la thèse de Perret qui remonte à 1855, monographie qui avait pour but de démontrer que presque toujours la syphilis est étrangère au développement du rétrécissement du rectum.

liref, voici les chifires qui sont consignés dans ce tra vail : sur 58 observations, il nota que dans 4 cas la coarctation commençait à l'anus, 32 cas au-dessous de 6 centimètres, dans 3 cas à G centimètres, T entre 6 et 9, 5 au-dessus de 9, 5, à la jonction du rectum avec le colon. Si maintenant nous compai\)ns ces chiffres k ceux- donnés dans sa thèse par M. Eugène Godebert, qui a eu le mérite

(le réunir trente-<[uatre observations dans lesquelles la sy~ philis n'est pas douteuse, on voit qu'en général l'obstacle siège au-dessous de 7 centimètres. Gosselin, du reste, était arrivé à un résultat analogue.

Il nous reste maintenant à étudier les lésions qui se développent soit au-dessus, soit au-dessous du rétrécissement et qui sont toujours les mêmes ou à peu près, quelle que soit l'origine de ce dernier. Au début, lorsque le cours des matières est entravé, le premier symptôme, c'est la dilatation de l'ampoule rectale au-dessus de l'obstacle, et pour que cette dilatation se produise, il n'est pas nécessaire que l'obstacle soit absolu. Mais en même temps qu'il .se laisse graduellement distendre, l'organe réagit et ses muscles se contractent et s'hypertrophient et la muqueuse s'épaissit. Cette hypertrophie, sur laquelle M. Lancereaux i a appelé l'attention d'une façon toute particulière, est à yen près constante ; elle est signalée chez presque tous les «ujets dont on a fait l'autopsie. Il se produit là quelque cîbose de tout à fait analogue à ce que l'on trouve dans les Cîas de cystite chronique, lorsque l'on a dit qu'il y a vessie ^ colonnes. On pourrait dire avec non moins de justesse, rectum à colonnes,

La muqueuse, avons-nous dit, est rarement saine audessus du rétrécissement, le plus souvent elle s'ulcère, mais par un processus tout particulier, dont la citation, que j*ai empruntée plus haut à M. Malassez, donne une idée très-exacte. Dans d'autres cas, les causes de Tulcération nous échappent. Est-ce par simple irritation, Wst-ce en quelque sorte traumatiquement ? c'est ce que l'on ignore. Toujours est-il qu'on a' observé toutes les phases «te cette ulcération inflammatoire, depuis la simple conges-

* JhtUetin dé» la Sori^té (matomique, 1859

tion jusqu'aux pertes de substances profondes dont M. Gosselin, Tun des premiers, a donné la description. Ces ulcérations remontent quelquefois à une hauteur très-considérable (8 et même 10 centimètres), et vers leur extrémité supérieure, elles présentent un bord taillé à pic, et comme festonné au-dessus duquel la muqueuse est saine. Leur pwfondeur est très-variable ; ainsi Lancereaux aurait trouvé les fibres musculaires dénudées au fond de la plaie. C'est qu'alors la muqueuse était spbacellée dans toute son épaisseur. C'est ce que démontrent les détritus gangreneux noirâtres qui recouvrent c^s pertes de substance et que l'on a quelquefois retrouvés dans les fèces. On a signalé l'atrophie des glandules de la muqueuse rectale. C'est une altération que l'on pouvait facilement prévoir a priori. Mais on a noté aussi leur hypertrophie, l'hypertrophie générale des glandules tubuleuses. Cette hypertrophie, dit Esmarch, se présente sous la forme d'un anneau boursouflé, fongueux, dont la surface est grisâtre et veloutée. Cet anneau est constitué par un tissu mou, blanchâtre à la coupe et dont on peut faire sourdre par pression un suc laiteux. Au premier coup d'oeil, sa structure ressemble singulièrement k celle des bourgeons charnus, et c'est une confusion qui a dû être faite bien des fois, mais les examens histologiques de Reinhardt démontrent qu'il n'y a là que* des glandes tubuleuses en très-grand nombre, entourées par le tissu cellulaire intestinal hypertrophié. Esmarch est d'avis que la transformation de cette lésion en cancer épithélial n'a rien d'impossible.

A ces périodes avancées de la maladie, les lésions dépassent souvent les limites* de l'organe primitivement malade, et c'est alors que l'on voit se produire et les fistules et les abcès gangreneux, et les ouvertures anomales. Le rectum distendu au-dessus du rétrécissement arrive parfois

à (les dimensions énormes, sans que pour cela ses parois se soient amincies.

Cette volumineuse tumeur qui remplit le petit bassin ne conserve pas toujours l'aspect fusiforme qu elle avait au début, mais il se forme, sous l'influence des contractions abdominales, des culs-de- sac plus ou moins profonds qui se creusent sur les côtés et en bas, si bien qu'ils viennent parfois faire saillie au-dessous du rétrécissement. On peut alors, par le toucher rectal, les sentir sous la forme d'une tumeur pseudo-fluctuante, mobile, que Ton peut sans peine refouler en haut. M. Laugier a cru voir dans cette singulière disposition une tendance de la nature à créer i-ine voie collatérale, et il s'est demandé s'il ne serait pas possible quelquefois de favoriser ce travail naturel par VI ne opération chirurgicale. Personne n'a encore songé à it*^aliser cet audacieux projet que l'on trouve formulé dans l'article Rectum du Dictionnaire en trente volumes.

Ces voies collatérales s'ouvrent parfois spontanément tantôt dans Tintérieur même du rectum, au-dessus du sphincter, tantôt chez la femme, du côté des organes génitaux.

Les exemples de fistules recto-vaginales consécutives à

des rétrécissements ne sont malheureusement pas très-

i^ares. Mais il ne faut pas confondre les destructions de la

paroi vaginale, qui ont pour origine l'ouverture d'abcès

formés dans son épaisseur (abcès très-fréquents autour

des rétrécissements) avec la rupture des ciUs-de-sacs dé-

fiorgeoirs, qu'on me passe l'expression. Dans d'autres cas,

au dire de Copeland, c'est là paroi postérieure delà vessie

lui est détruite, et Ton aurait vu les matières fécales et

même les gaz intestinaux s échapper par l'urèthre ! Mais le

plus souvent, c'est par les fosses ischio -rectales que les

"^^tières s'échappent et alors l'inflammation k laquelle elles

donnent naissance a pour résultat la formation d*une fis • tule à l'anus toute spéciale et spécialement grave.

Au-dessous du rétrécissement^ le rectum reste quelquefois intact et conserve son aspect normal, si bien que Tattention du malade n'étant éveillée par aucune lésion apparente, la véritable cause des symptômes alarmants qu'il éprouve reste longtemps inconnue ; mais dans bon nombre 4e cas aussi, on trouve des ulcérations analogues à celles que nous venons de décrire au -dessus du point malade. Il se développe le plus souvent des hémorrhoïdes, et lorsqu'il y a de la suppuration rectale, il se produit des excoriations, des érosions plus ou moins superficielles auxquelles succèdent des végétations et des condj^lomes que M. Després croit n'être que les plis de l'anus hyperti*ophiés et œdémateux, tandis que M. Gosselin les a considérés comme le signe pathogiiomonique des chancres du rectum. Je crois que leur origine inflammatoire n'est plus contestée par personne aujourd'hui.

L'état des tissus qui environnent le rectum doit aussi nous arrêter quelques instants. Dans la fosse ischio-rectale, on trouve presque toujoura des abcès et des trajets fistuleux, et il est bien rare que le tissu cellulaire lâche qui les remplit conserve son aspect normal. Presque toujours il se transforme en tissu lardacé dlnflammation chronique. et ce tissu dur, rigide, n*est pas un des moindres obstacles à la cicatrisation. Ce ne sont pas seulement les tissus de la fosse ischio-rectale qui prennent part à l'inflammation, il faut s'attendre à la voir se propager au tissu cellulaire sous-péritonéal, à toute la fosse iliaque interne ; quelque fois même les fusées remontent le long du sacrum jusqu'au nivvîau du promontoire.

Symptomatolooie. — Si les symptômes que déterminent à leur début des rétrécissements du rectum n'étaient pai*

aussi obscurs, il est probable que cette redoutable lésion eût éveillé plus tôt l'attention des chirurgiens, car il ne faut pas remonter bien loin dans Thistoire de notre art pour trouver les premiers écrits dans lesquels la question a été envisagée à un point de vue pratique. Longtemps les rétrécissements du rectum n'occupèrent qu'une place trèsrestreinte dans le chapitre des faits rares et curieux, mais tout à fait au-dessus des ressources de la thérapeutique. Je n'en veux pour preuve que le passage suivant qu'on lit à la page 209 du Sepulchutum anatomicum de Bonet ^ : Rectum fibris quasi tôt filis decussatim eral constricium^ ut neqv^ sursum neque deorsum quicquam traniirepotuit. Quis vero mali istiuspotidt esse presagus ? Lynceus hic taceat vis clandestina peremit. L'observation xcv de Ruysh est écrite en des termes qui expri-nient bien mieux encore le découragement : Quid grandia ^nolimur tenues et miseri mortales qui tôt lethal^biis morbis sumus obnoani, ut nemo facile illos reomere posset. Et le récit qui suit ces cris de désespoir H celui d'une observation dans laquelle il s'agit d'un rétrécissement ligneux du rectum, qui fut disséqué par Ruysli et conservé à cause de sa rareté : Hœc omnia balsamo ^tro prœparaia a nobis reservantur in dicti œgri ^Mmoriam et historiée raritatem,

Morgagni, l'un des premiers, tira de l'étude étiologique lie la lésion qui nous occupe quelques considérations pratiques, mais Sherwin, dont le mémoire est cependant trèsremarquable au point de vue de l'observation, se borna à <lècrire, sans rien conclure de sa description 2. Ce n'est, en somme, qu'à l'époque de l'Académie royale

* O«nève,fol. 1500.

^^moirs ofthe London medif*(*f Society^ vol. H, p. 9,

(le chirurgie que l'étude des rétrécissements rectaux fut réellement faite au point de vue clinique: Au reste, nous n'avons pas beaucoup à regretter le silence des auteurs qui ont précédé cette période, car il est certain que, dans bien des cas, les rétrécissements fibreux du rectum ont été confondus avec le cancer ligneux, le squirrke» qui est infiniment plus fréquent et donue lieu à des symptômes tont à fait analogues.

Les symptômes du début sont encore très-mal connus aujourd'hui , c'est qu'ils sont assez peu caractérisés et n'amènent que rarement les malades auprès des homnies de l'art. C'est surtout quand le rétrécissement a pour cause la vérole que l'on observe cette obscurité dans le début. Comment discerner à la période secondaire les troubles digestifs qu'il détermine de ceux qui peuvent être attribués à la syphilis ou à son traitement. 11 faudrait, pour cela, en arriver à un examen direct. Mais l'attention n'est pas alors dirigée du côté du i^ectum et les malades qui ne soufirent pas dans cette région refuseraient certainement toute investigation. Aussi quand on interroge les individus porteurs d'un rétrécissement rectal arrivé à une périodeavancée, n'obtient-on presque jamais de détails utiles. Cependant, lorsque, à la période secondaire, il se pro<luit à la surface (le la muqueuse ces condylomes, ou plutôt ces plaquesmuqueuses que nous avons caractérisées par répithète de papulo-hvpertrophiques, les patients éprouvent de vives douleurs qui sont dues à la pression des matières fécales qui, en s'échappant, tendent à entraîner avec elles les porti(ms indurées. Ces douleurs, qui se produisent surtoutau moment de la défécation, s'accompagnent d'une suppuration tout à fait caractéristique.

(^est un pus ichoreux, extrêmement irritant, rarement très -abondant, qui s'écoule ])etit à petit et suinte eo

DES RKTRKCISSEMEXTS DU RECTT'M S9f»

quelque sorte à travers le sphincter, déterminant au pourtour de Tanus des érosions souvent très-douloureuses. Mais ce que cette suppuration a déplus caractéristique, c'est son odeur. On ne peut pas malheureusement définir les odeurs, mais il suffit d'avoir quelquefois senti celle qui s*exhale (les accidents syphilitiques de la région ano-génitale, pour ^upconner d*emblée, même avant tout examen, leur nature spécifique. Si Ton peut à cette période faire Texamen direct de la région malade, on y rencontre les lésions hyper- Irophiques et ulcéreuses que nous avons décrites à propos de lanatomie pathologique. Mais il faut bien que l'on soit prévenu qu'une pareille exploration ne se peut faire sans infliger aux malades d'assez vives douleurs et qu'il sera ft)QTent indispensable d'avoir recours à l'anesthésie.

En même temps que ces douleurs, en même temps que cette suppuration fétide, surviennent des symptômes à dis- ((Mce qui augmentent encore les difficultés du diagnostic. Ainsi, le malade accusera des douleurs vagues dans le ven- F tre et la région des reins, des douleurs dans le scrotum et ju-squ'à l'extrémité de la verge ; chez la femme, la lésion '«mblera parfois avoir pour siège les organes génitaux et les souffrances seront rapportées k ces métrites catarrhales légères qui le plus souvent viennent compliquer les affections inflammatoires du rectum. On a encore signalé une ^nsation particulière de froid aux pieds??? L'appétit, qui quelquefois reste normal, même avec des lésions très-avancées, se perd, les digestions deviennent pénibles, et comme la véritable cause de ces désordres reste ignorée, les patients soumis à des médicaments plus ou moins contre-indiquès s'affaiblissent ; leur figure pâlit, leurs traits s^étirent •^nmême temps, ils tombent dansThypochondrie. Avec l'anéïttie viennent les douleurs de tète, les névralgies; on peut '»Wrvftr des sciatiques. Et toutes ces souffrances sont

vaguement imputée» à la syphilis ou à quelque autre dia thèse!

Il est encore un symptôme très-effrayant qui peut venir obscurcir le diagnostic, c'est Vanurie. On comprend bien par quel mécanisme le cours naturel des urines peut être arrêté. Les matières accumulées au-dessus du rétrécissement pèsent sur le bas-fond de la vessie et empêchent Toi^ gane de se vider ; mais ce qu'il est beaucoup plus difficile d'expliquer c'est pourquoi, sous l'influence de phénomènes inflammatoires, il y a quelquefois suppression brusque et absolue de la sécrétion urinaire.

Les malades pendant vingt-quatre et même trente-six heures ne rendent pas une seule goutte d'urine, et cependant si Ton explore la vessie, on la trouve complètement vide. La sécrétion se rétablit ensuite normalement et tout rentre dans Tordre, néanmoins en pareil cas il y a lieu de soupçonner l'existence d'une altération chronique des reins ou une dyscrasie uropathique.

Mais lorsque la coarctation devient plus serrée, lorsqu'à la place de la plaque ulcéreuse une cicatrice dure et rétractile prend naissance, alors les symptômes sont infiniment plus faciles à apprécier. C'est à tort cependant que l'on a voulu préciser la limite à laquelle le rétrécissement devient incompatible avec l'existence, qu'on l'a exprimée par des chiffres. Ainfi M. Godebert dans sa thèse parle d'un minimum de 5 millimètres ; lorsque le calibre du rectmn a un diamètre inférieur à ce chiffre, le malade succombe fatalement si l'art n'intervient pas. On ne peut en aucune façon accepter une pareille assertion. Chaque jour au contraire on est à même d'observer des accidents extrêmement graves déterminés par des rétrécissements peu serrés, tandis que l'on est surpris de voir des individus vivre dan» un état de santé relativement satisfaisante, alors que leca-

DES RKTRKCISSKMENTS DU KKCTl-M 301

libre de leur intestin est tellement rétréci que le cathétérisme présente de sérieuses difficultés. C'est qu'au rétrécissement organique peut se joindre un rétrécissement fonctionnel, c'est-à-dire le spasme. Avec le spasme il peut y avoir rétention des matières fécales alors que les lésions sont peu avancées, tandis que si ce redoutable sym})tome ne se manifeste pas, la tolérance de l'organisme n*a pour ainsi dire pas de bornes.

Lorsque la rétention des matières fécales commence, les signes à Taide desquels on peut la reconnaître sont extrêmement variables. Chez certains sujets, c'est brusquement que les symptômes débutent. Le patient, quijusque-là s'était a peine douté de la maladie, est pris tout à coup de douleurs abdominales intenses, si bien ((ue la défécation devient à peu près impossible. Ces douleurs se manifesteraient surtout lorsqu'il se pix>duit des ulcérations au-dessus de Tobstacle, et lorsque le rétrécissement est ulcéreux d'eni blée, on peut les observer dès le début. C'est aussi à cette période que l'on a les épreinles ou faux besoins qu'il ne faut pas confondre avec celles qui caractérisent la dysen- Uîrie. Puis il s'écoule du sang par le rectum ; les matières sont peu abondantes et mélangées k du pus ; le ventre de vient volumineux, en un mot. Ton observe cet état particulier d'aogoisse et de souflTrance qui caractérise l'étrangleglemeni herniaire, mais avec une moindre intensité et sans réaction infianmiatoire aiguë.

Ce début brusque, aigu en quelque sorte, a été noté chez Une malade observée par Desault et dont l'observation fut t^apportée par Bichat. Mais en général la marche est chrolUque. Les sujets atteints de rétrécissements du rectum pas- *»«it d'abord par une phase de diarrhée et de constipation Hlternati^ as qui peut durer très-longtemps. (.)n comprend tellement sous quelle influence «se (lê\eloppe cette série

302 D.KS RKTKKCISSKMKNTS IM: RKC.TIM

d'accidents. Les matières s'accumulent peudaut uu ceriain temps au-dessus du point rétréci qu'elles ne i>euvent franchir, puis, à la longue, elles cessent d'être tolérées; il se développe alors une rectite par corps étranger, reclite dont les produits dissolvent les matières qui bouchent Torifice du rétrécissement ; alors elles s'écoulent au dehors en abondance ; c'est à ce phénomène que l'on a donné le nom de déjjâcle. C'est presque toujours après une débâcle que la diarrhée survient, car elle reconnaît la même cause, c'està-dire cette inflammation catarrhale qui a liquéâé les fèces accumulées.

Si l'on examine alors les déjections alvines avec soin, on peut y retrouver du pus, du sang et quelquefois des lambeaux de muqueuse sphacellée.

Pendant les périodes qui précèdent les débâcles, les matières fécales ne s'accumulent pas seulement dans l'ampoule rectale, mais l'os iliaque et tout le colon en sont en quelque sorte gorgés ; aussi est-il facile de les sentir à travers les parois abdominales en pratiquant la palpation. Alors vous aurez la sensation d'une tumeur dure, pâteuse, n»' limitée, surtout vers la pariie inférieure, légèrement mobile vers la région gastrique, et presque toujours douloureuse. I^s matières qui s'accumulent ainsi dans le tute intestinal n*ont pas dans toute sa longueur la même god • sistance, et vers la partie inférieure, c'est-à-dii'e dansTawpoule rectale, les couches périphériques se durcissent et se stratifient en quelque sorte; le rectum s'encroûte. Etc«« matières durcies adhèrent à ses parois, tandis qu'au centre elles conservent encore un certain degré de mollesse. On peut au moment des débâcles retrouver dans les excrément^ ces croûtes fécales qui arrivent à être tellement dures qu'on a pu les considérer comme de vrais calculs intestinaux- Quand, k la suite d'une opération chirurgicale ou de cer'

DES RETRKCISSKMJ^NÏS DU HKCTUM 303

tains phéuomèDes de ramollissement que l'on voit quelquefois survenir au niveau du point rétréci, l'orifice s'est élargi, les croûtes fécales peuvent être éliminées par la suppuration comme des eschares.

Mais il arrive un moment où tout le calibre intestinal est presque absolument oblitéré. Il ne passe plus trace de matière fécale. Le ventre se gonfle, il devient tendu, douloureux, les anses intestinales, gorgées de gaz et de matières, se dessinent sous les téguments, le faciès est grippé et les vomissements commencent ; en général, ce cortège symptomatique eflfravant, qui présage presque toujours une mort prochaine si l'art n'intervient pas, est précédé par un symptôme qui, d*après Copeland, serait tout à fait pathognomonique: le malade est en proie à d'incessantes éructations. Les gaz qui sont ainsi rendus sont excessivement fétides. Ce sont en effet des gaz intestinaux, fécaux pourrait-on dire, qui s'échappent par regorgement ; c'est aussi k ce moment-là que, sous l'influence d'un dernier effort de la uature, il se développe des phénomènes inflammatoires dont le résultat est la formation de fistules par lesquelles les matières peuvent s'échapper pendant un certain temps, soit du côté des fesses, soit du côté des organes génitaux chez les femmes, soit même du côté do la vessie. Ces fistules ont déjà été décrites à propos de l'auatomie pathologi- (ue et au chapitre de la fistule à l'anus, je n'ai donc pas à y revenir.

Où a voulu donner une très -grande importance auxcaiitetères que peuvent présenter les matières fécales et en Particulier à leur forme. On est même allé jusqu'à dire que ^^torme était pathognomonique. Les matières répètel^n à Tenvi, sont passées à la filière ; elles présentent un <*libre excessivement mince, on a parlé de 2 ou 3 millimètres, un les a comparées au canon d'une plume. Je

301 DKS RKTRKCISSKMENTS DU RKCTUM

m'étonne que les faiseurs de descriptions a priori n'aient pas emprunté aux arts ou métiers un plus grand nombre de comparaisons, et cependant on peut Taffirmer après Curling, la forme des matières ne signifie absolument rien. Si le rétrécissement est élevé, les fèces s'accumulent d'abord au-dessous de lui avant de franchir l'orifice du sphincter, et alors elles ont leur aspect normal. Si au contraire le rétrécissement est très-bas, les phénomènes qui viennent compliquer la lésion amènent des modifications considérables dans la consistance et la forme des excréments qui arrivent à l'extérieur soit a l'état liquide, soit mélangés à du sang et du pus. Ertfin, ajoutons que, dans les hypertrophies prostatiques, ou lorsqu'il y a des spasmes violents déterminés par des lésions qui n'ont rien de commun avec les rétrécissements, on peut voir les matières présenter la forme et le calibre que Ton a donnés comme pathognomoniques. Ainsi donc, il est très-rare que le i-étrécissement rectal influe sur le calibre des matières, et les caractère!? que celles-ci peuvent avoir dans certains cas se rencontrent aussi dans d'autres maladies.

Tels sont d'une manière générale les symptômes que présentent les malades atteints de rétrécissements du rectum. Leur évolution est plus ou moins rapide ; elle peut durer très-longtemps, et pendant des années la maladie est tolérée comme une infirmité, mais, abandonné à lui-même, k rétrécissement rectal mène fatalement les malades au tombeau. La plupart des malades succombent à laphthisie,à une péritonite, souvent aussi aux suites immédiates des opérations tentées pour les guérir. On comprend facilemerf comment l'insuffisance de l'alimentation et le trouble perpétuel des digestions peut amener la phthisie ; quant à la p?' ritcmite, elle se développe tantôt à la suite d'une perforatioû intestinale spontanée, ce qui est excessivement rare, tantôt

DES RETRECISSEMENTS DU RECTUM 3(Ki

par propagation à la séreuse abdominale de TiniBammation dontrintestin est le siège. Elle peut être aussi déterminée par des manœuvres chirurgicales intempestives, enfin, par Tarrêt d'un corps étranger venant des régions supérieures ilu tube digestif (arête de poisson, os, noyaux, etc.).

Abandonné à lui-même, le rétrécissemeift rectal est donc une maladie mortelle et peut-être plus proraptement mortelle encore que le cancer du rectum, car, dans ce dernier cas, les phénomènes d'ulcération et de gangrène du néoplasme font en quelque sorte le champ libre à l'écoulement des matières, tandis que, avec le rétrécissement simple, la rétention est absolue, la terminaison fatale.

Lorsqu'à l'aide des commémoratifs on est arrivé à soupçonner un rétrécissement rectal, le diagnostic présente encore certaines difficultés, car il faut préciser le siège, l'étendue, la nature de la lésion. La nature spécifique est en général facile h reconnaître, grâce aux antécédents, ou bien Ton arrive à la vérité en faisant un diagnostic par élimination; mais en général ce point importe peu. Si l'on n'est pas en présence de condylomes, de tumeurs syphilitiques, en un mot, quand le rétrécissement est fibreux, il ne peut plus guère être influencé par les spécifiques. Toute la préoccupation du chirurgien doit être de faire le diagnostic anatomique d'une manière aussi complète que possible. Si je fais aussi bon marché du diagnostic de nature, c'est qu'en général on se trouve en présence de rétrécissements fibreux, luais on ne saurait à la légère considérer comme cancéreux un rétrécissement, parce seul fait qu'il présente des bos- «dures, qu'il saigne facilement; les rétrécissements syphilitiques du rectum, à une période ou les spécifiques peuvent ^ire disparaître tous les accidents et amener une guérison empiète, peuvent présenter tous les signes du cancer du ^tum. On ne saurait trop répéter cette affirmation, puis-

MOLLIKRB, Rwtttm «t Aniu. 20

qu'elle conduit le chirurgien à tenter un dernier effort thérapeutique dans les cas dont on désespère d'emblée et que l'on abandonne, et que cet effort thérapeutique, s'il trompe des espérances, ne peut avoir aucun danger. Le docteur Yito Zappula a publié à ce sujet une observation si concluante que j'ai* cru devoir la reproduire ici in extenso ' : (c Le malade qui est le sujet de cette observation est un de mes collègues et un ami intime. C'est un homme de trente-six ans et d'un tempérament nerveux. Il appartient à une famille dans laquelle il n'y a aucune maladie diathésique. 11 a toujours joui d'une très-bonne santé, et il ne se souvient d'avoir eu que quelques atteintes de malaria et une blennorrhagie qu'il contracta en 1851 , et quelques mois après un ulcère dans le sillon balano-préputial, ulcère qui fut suivi d'une adénite inguinale droite douloureuse, mais qui ne passa pas à la suppuration. Cette ulcération était assez étendue, elle dura quarante jours environ et finitpar se cicatriser sous l'influence de cautérisations répétées. On ne sait rien de plus sur les caractères que présenta cette ulcération... de sorte qu'il est impossible d'admettre on d'exclure un rapport pathogénique entre cet accident et ta maladie qui nous occupe. Mais ce qu'il y a de certain c'est que le patient consomma alors en frictions plus de 100 grammes de ponmiade mercurielle et qu'en examinant le siège de l'ulcération on peut constater qu'elle n'a laissé absolument aucune trace. Nous arrivons à l'histoire de la maladie. Le premier symptôme éprouvé par le malade fut une douleur qui, partant du côté droit de l'anus, s'étendait jusqu'à la tubérosité ischiatique du côté correspondant, ou suivait un trajet inverse, mais en restant toujours limitêeà la région fessière. Cette douleur avait une forme névral-

< Annali universiUi di médicinal voh GGXVH, p. iS7.

giqae franchement intermittente, revenant par accès plui» ou moins rapprochés, plus ou moins longs> mais toujours très-aigus et accompagnés de phénomènes spasmodiques. La défécation, un peu moins fréquente, s'accomplissait sans douleur(si l'on en excepte une seule fois où elle s'accompagna d'une très-vive souffrance vers Tanus). On soupçonna une fissure et quoiqu'il fût impossible de la découvrir, on administra un lavement avec une solution d'extrait de ratanhia et de laudanum de Sydenham. La douleur de la fosse ischio-rectale disparut^ mais il survint des symptômes de coprostase que des pui^atifs donnés à haute dose ne parvinrent pas à fedre céder et qui déterminèrent, au contraire, des accidents encore plus alarmants. Ce fut dans ces conditions que je vis pour la première fois le malade, le 24 septembre. U 7 avait un mois qu'il souffrait et son existence paraissait singulièrement compromise. Trois volumineuses tumeurs stercorales occupaient la fosse iliaque gauche, l'épigastre et le flanc droit. D'atroces coliques partant de la fosse iliaque gauche s'étendaient a toutl'abdomen, se propageant jusqu'à l'anus. Le ventre était ballonné et douloureux k la palpation, et l'on déterminait également de la douleur en exerçant des pressions sur la région ano-ischiatique (A pourtant on ne pouvait rencontrer aucune trace de lé- ^n organique. L'examen de l'anus permit de constater Veiistence d'une contracture tellement serrée que l'on n'y pouvait faire pénétrer la pointe du petit doigt sans infliger u patient de cruelles souffrances. Tel est l'ensemble des symptômes que présentait le malade lorsqu'il se soumit à iBtt investigations : rétrécissement de l'anus et probableiBmt du rectum, nécessité absolue de faire disparaître au Phi» tôt l'obstacle qui s'opposait à la sortie des matières fé- ^et d'exciter la contractilité intestinale. Mais il m'était nipoMible de savoir si cette contracture reconnaissait pour

cause des ragades situées immédiatement au-dessus de Tamis, les accidents névralgiques dont il a été question plus liaut, ou bien encore quelque néoplasme de la région inférieure du rectum. Je dus renvoyer la solution de ces diverses questions à un examen ultérieur. Néanmoins, j*attaquai le symptôme contracture en dilatant l'anus par la méthode de Récamier, et l'on peut s'imaginer combien cette opération dut être douloureuse, puisque l'état du malade ue me permit pas d'avoir recours à l'anesthésie. Et cependant durant l'opération je pus constater une dilatation énorme de l'extrémité inférieure du rectum, d'où s'échappa une quantité considérable de matières glaireuses. J'administrai ensuite, en deux fois, de hautes doses de purgatifs. Mais le malade dut presque aussitôt les rendre par vomissement; le météorisme abdominal augmenta. Puis les vomissements «levinrent spontanés, la fièvre s'alluma et les symptômes d'étranglement devinrent tellement intenses que la vie du patient me parut tout à fait compromise, lorsque enfin, sous l'influence de deux frictions d'huile de ci*oton sur 1* ventre, survint une déjection de matières fécales tumultueusement expulsées. Il sortit plus de vingt globes fécau: arrondis, durs, et tout rentra dans l'ordre après cette débâcle. Mais la tranquillité du patient ne dura que peu d<

jours ; bientôt les matières fécales s'accumulèrent de non

veau dans l'intestin, sans cependant arriver à former de^ tumeurs, les déjections se faisant tant bien que mal, et les=^ purgatifs administrés de loin en loin déterminant TexpulsiorB. de matières durcies mélangées à des mucosités blanchâtre^ et quelquefois à du sang. Cependant les épreintes et le^ coliques continuaient, violentes surtout lorsqu'on avait ad -^ ministre les purgatifs même à faible dose ; les douleurs abdc^ -^ minales de plus en plus vives, la pneumatose intestinale? « la douleur ischio-rectale, avec la forme névralgique qu'elle

avait au début recommencèrent, résistant aux stupéfiants locaux les plus énergiques, mais le spasme anal ne se reproduisit pas. Malgré ces symptômes effrayants, il n'y avait pas encore beaucoup d'amaigrissement. Mais l'organisme ne put longtemps résister à de pareilles souffrances, et survinrent alors rémaciation, la fièvre à des intervalles irréguliers et toujours précédée de frissons, le teint jaune paille delà peau. L'examen du rectum qui, en raison de la répugnance du patient et de l'éloignement considérable de sa demeure, ne put être fait que très -tard, fut extrêmement douloureux. Mais alors, au lieu de trouver, comme la première fois, une dilatation considérable de l'extrémité inférieure du rectum, je trouvai des tissus lisses, inégaux, donnant au doigt la sensation de replis et d'anfractuosités, de sorte que, sans Texamen au spéculum on aurait pu croire h Texistence de condylomes et de destructions très-étendues; mais à l'aide de cet instrument je pus constater qu*il ne s'agissait que d'une hypertrophie de la muqueuse, qui était tomenteuse^ mamelonnée.

« Or, cet état se retrouvait sur tout le pourtour de l'organe et remontait aussi haut que pouvait atteindre la vue. La sensation que j'avais perçue avec le doigt ne pouvait donc être due qu'à la duplicature de la muqueuse hypertrophiée. Une sonde introduite dans le rectum pénétra librement jusqu'à une distance de 11 centimètres, mais, arrivée à ce point, elle fut arrêtée par un obstacle absolument insurmontable et provoqua chez le patient une douleur plus vive. Un deuxième examen, pratiqué environ quinze jours après, me permit de constater une petite tumeur sur le côté droit de Kntestin situé à 4 centimètres au-dessus de l'anus. Cette tumeur avait le volume d'une noisette, déforme sphé- ^V^e, lisse, légèrement élastique, indolentemêmeàlapres- ^<^. Elle était absolument immobile et paraissait ne point

adhérer à la muqueuse sous laquelle elle était située. Mais tous ces détails étaient très-difficiles à bien apprécier en raison de l'hypertrophie de cette muqueuse et des irrégularités de sa surface. Le rétrécissement du rectum était donc un fait évident, révélé non-seulement par les symptômes rationnels, mais encore par l'examen physique et Tépaississement hypertrophique de la muqueuse. Mais le diagnostic de la nature même de cette altération restait encore douteux, car les données fournies par l'examen direct semblaient insuffisantes. Nous en étions donc réduits à faire un diag- . nostic par élimination , et en rejetant successivement les valvules intestinales, les rétrécissements ulcéreux ou simplement inflammatoires, en excluant encore l'idée d'un rétrécissement spasmodique ou vénérien, la tuberculose, les polypes, les hémorroïdes, nous étions naturellement amenés à conclure qu'il s'agissait d'un cancer. Cependant, pour

admettre ce diagnostic nous n'avions aucun signe pathogno

monique, pas d'écoulement de pus... Enfin, l'origine de maladie, son évolution n'étaient pas celle du cancer, dont la marche est lente et ne prend que rarement cette allure=3 exceptionnellement rapide. Aussi, hésitant à admettre h cancer, je songeai à la syphilis. Mais il fallait réellemenl savoir si notre malade était en puissance de syphilis...

« 11 fallait encore pouvoir établir sur des faits bien ob serves qu'une syphilis ait pu rester latente pendant près d< dix-neuf ans sans donner lieu à aucune espèce de manifes — ' tation... : l'amaigrissement, la coloration de la peau, fièvre quotidienne, tout semblait indiquer l'existence du cancer et devoir faire exclure l'idée de syphilis. Et cependan l'impuissance de l'arten présenced'unelésionhétéroplastiqui me détermina à tenter un traitement antisyphilitique que j^^ commençai en administrant à hautes doses l'iodure de potas- — 8ium..t Au bout de douze jours de ce traitement le malad'

sentit tous ces symptômes s*ameDder graduellement. Celui qui céda le premier fut la douleur ischio- anale qui depuis quelque temps était devenue excessivement vive. La tumeur anale diminua petit à petit, la muqueuse se dégorgea, il y eut plusieurs selles normales, les coliques devinrent moins fréquentes et moins vives et disparurent enfin à la suite de violentes douleurs que provoqua Tévacuation d'une quantité considérable déboules de matières fécales durcies. A partir de ce moment-là, les évacuations furent quotidiennes et faciles, les symptômes locaux s'amendèrent définitivement. L'embonpoint revint, la fièvre s'éteignit, avec elle disparut la teinte jaune des téguments et, au bout de trois inoiSy le malade était complètement guéri. »

Une pareille observation se passe de commentaires, ce me semble ; elle prouve quelle prudence on doit apporter dans le diagnostic des lésions organiques ; rien, en efiet, n'était a priori plus invraisemblable que la nature syphilitique des lésions dont était porteur le malade de M. Zappula, et cependant les spécifiques l'ont sauvé d'une mort certaine. N'est- on pas autorisé, en présence d'un fait aussi extraordinaire, de donner comme règle absolue l'emploi de l'iodure de potassium dans ^ou^^^ les lésions néoplasiques du rectum ? Mais c'est un point sur lequel nous aurons à revenir à propos de ces maladies. Revenons maintenant à la description des manœuvres que nécessite l'exploration directe de la lésion.

La première de toutes ces manœuvres, c'est le toucher rectal. Nous n'avons pas à rappeler les règles qui ont été fomulées à ce sujet au commencement de cet ouvrage, Mis qu'on n'oublie pas que c'est peut-être dans les cas de rétrécissements que cette manœuvre présente, en même tanpg que les plus grandes difficultés, les plus grands dangers. M. Lannelongue a vu un de ses patients succomber à

la suite de cette simple exploration, et Ton ne saurait trop féliciter ce chirurgien d'avoir su publier ce cas malheureux. Quand on pratique le toucher rectal en pareil cas, iliaui introduire le doigt avec une excessive lenteur, de manière à sentir si l'on se trouve en présence de tissus fongueux et friables, avant d'avancer plus profondément. C'est surtout lorsqu'il y aura rétention des matières fécales que les précautions doivent être exagérées, car on pourrait alors amener un épanchement stercoral dans le péritoine.

Esmarch est d'avis de pratiquer le toucher rectal en faisant tenir le malade debout, surtout quand la coarctation est très-élevée. On obtient ainsi, nous dit-il, un abaissement de la masse intestinale qui pèse sur les viscères pelviens. La lésion vient pour ainsi dire au devant du doigt qui cherche à l'explorer. Quand on place le malade en pareille position, on doit redoubler de précautions, et il serait imprudent de suivre le conseil d'Esmarch, lorsqu'il engage le chirurgien à appuyer son coude sur son genou afin de pousser son doigt avec plus de force.

Même en faisant abstraction de c«s dangers et des précautions qu'il faut prendre lorsqu'on doit le pratiquer, le toucher rectal présente encore de grandes difficultés. Ce n'est pas sans peine qu'on arrive k se bien rendre compte de la nature, de la profondeur des lésions. Le doigt est parfois dévié par les replis hypertrophiés de la muqueuse, d'autres fois par des amas de matières fécales. Enfin, l'orifice n'est pas toujours au centre du calibre rétréci de l'intestin, il peut se trouver sur les côtés, être masqué par un replis de la muqueuse que Ton pousse au-devant de lui en introduisant le doigt ; il peut encore être sinueux, fongueux, etc. Le cercle coarcté peut aussi se mouvoir sur les couches sous-jacentes dtî la paroi rectale. Et s'il y a du s]>asiiie l'exploration est impraticable.

C'est dans ces circonstances que le toucher vaginal peut avoir de grands avantages. On peut à travers la paroi recto vaginale sentir le rétrécissement, voire même dépasser ses limites. D'autres fois on constate dans le cul- de -sac postérieur la présence d'une tumeur molle, pâteuse ou fluctuante, qui semble fuir au-devant du doigt et qui est formée par l'accumulation des matières au-dessus du rétrécissement. Quelquefois sur cette tumeur on en constate d'autres plus petites, plu* franchement fluctuantes, mais douloureuses. Ce sont des abcès qui, développés au voisinage du point rétréci, donnent cette sensation. 11 faut les explorer avec beaucoup de ménagement, car on pourrait déterminer leur rupture du côté du vagin, accident qui serait fatalement suivi l'une fistule recto-vaginale.

L'exploration à l'aide du spéculum exige les mêmes précautions. On aura tout avantage à faire placer le patient sur un lit, le siège élevé, les cuisses fortement fléchies sur 1© bassin, la colonne vertébrale fléchie en avant dans sa région dorso-lombaire. De cette manière, on obtient une di- ^^inution de la pression intra-abdominale et le rectum s'étend ^mroe si Ton exerçait une traction à sa partie supérieure ^t les replis de la muqueuse ne viennent pas tomber dans ^'orifice du spéculum et en encombrer la lumière. L'endoscope peut sans doute trouver ici son application, mais c'est ^u instrument coûteux et peu pratique, qui n'a pas de bien pands avantages. Quand, à l'aide du toucher et du spéculum, on a pu constater l'étendue du rétrécissement et les particularités qu'il faut absolument connaître avant de songer k l'intervention, on peut avoir recours aux sondes.

C'est là un moyen bien plus dangereux encore, car les mondes perforent avec une extrême facilité les parois du Wum, et l'on détermine alors des péritonites ou des épantlieiuents stercoraux dans Je tissu cellulaire du bassin.

D'un autre côte les renseignements qui sont fournis par l'emploi des bougies sont loin d'être certains. Il n*est pas d'acte opératoire en chirurgie qui expose à des méprises plus grossières que l'exploration du rectum à l'aide du cathetérisme. Les difficultés sont telles et les causes d'erreurs si nombreuses, que Syme a pu écrire qu'il y aurait lieu de suspecter la bonne foi de tous ceux qui prétendent reconnaître les rétrécissements situés à une grande hauteur, s'il n'était pas si facile de trouver tous les signes de cette lésion chez des individus qui n'en ont pas la moindre trace. Syme cite à ce propos un fait des plus concluants que Ton retrouve du reste signalé par presque tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies du rectum. Il s'agit d'une dame qui pendant plusieurs années s'était soumise au cathétérisme rectal, pratiqué par un chirurgien anglais d'une grande valeur; quand la malade succomba, on fit son autopsie. Il n'y avait pas trace de rétrécissement. Les bougies étaient déviées par le sacrum ^

C'est pour éviter ces erreurs que l'on a eu l'idée de se servir de bougies à boule. Ce sont des instruments analogues à ceux que l'on emploie pour le diagnostic des rétrécissements du canal de l'urèthre, mais leur introduction présente de sérieuses difficultés, et l'on peut en les retirant, déterminer de graves désordres, aussi est-il préférable de se servir de l'instrument imaginé par Laugier. Grâce à cet appareil, on peut presque sans danger reconnaître non-sdulement la présence d'un rétrécissement, mais encore son étendue. Laugier se servait d'une sonde creuse recouverte à son extrémité d'une ampoule de baudruche susceptible d'être insufflée par la sonde. Cette ampoule était introduite vide au-dessus du rétrécissement ; on l'insufflait alors et

* Syme, loc. cit., j). 110.

en la retirant on la sentait arrêtée par la région coarctée. On peut exercer de légèras tractions sur cette ampoule molle, peu résistante, élastique, sans s'exposer aux dangers de déchirure qui viennent d'être signalés. On mesure de la sorte la hauteur à laquelle se termine le rétrécissement, et il suffit de dégonfler l'instrument pour pouvoir le retirer sans aucune difficulté. Â défaut de cet appareil, on peut se servir de l'ampoule que Tarnier a imaginée pour décoller le placenta ou provoquer l'accouchement prématuré artificiel.

Quant aux bougies de cire, aux bougies de suif, aux bougies molles, destinées à rapporter une empreinte, elles ne peuvent donner que des indications incertaines, erronées, ayant aussi peu de valeur que celles que l'on a recherchées dans la forme des matières fécales.

Traitement. — Avant les observations publiées par Desault, les chirurgiens étaient absolument désarmés en présence d'un rétrécissement du rectum. On connaissait bien une observation i^apportée par Morgagni, dans laquelle il est question d'une extirpation du rectum ; on pouvait encore suivre l'exemple de Wisemann qui incisa à plusieurs reprises un rétrécissement qui s'était formé après une opération de fistule anale, mais il n'existait pas de règle nettement formulée, pas de thérapeutique rationnelle. Aujourjourd'hui nous possédons un certani nombre de méthodes auxquelles se rattachent de nombreux procédés dont nous «Hong chercher à apprécier la valeur comparative. Ces méttûdes sont : l^la dilatation graduelle ; 2^ la dilatation brus- Tieou divulsion ; 3® la rectotomie interne ; 4»larectotomie f| «xteme ; 5* l'électrolyse ; 6» la cautérisation.

!• Dilatation. — Inspiré par le précepte de Morga- P*i et les remarques de Petit, qui tous deux avaient con- ^^vi les rétrécissements comme toujours syphilitiques,

Desault entreprit de les guérir en appliquant les spécifiques directement sur la lésion, au lieu d'avoir recours à un traitement général, et pour remplir cette indication, il oignit avec de Tonguent mercuriel des mèches qui furent introduites dans la lumière du rétrécissement. Il obtint ainsi de remarquables succès ; ceux qui vinrent après lui constatèrent que les spécifiques n'étaient pour rien dans ces heureux résultats et que les mèches suffisaient à elles seules pour amener la guérison. C'est ainsi que naquit la méthode delà dilatation. Pendant de longues années on se servit exclusivfjment des mèches ; le moyen était en effet des plus simples, il suffisait de les introduire en augmentant chaque jour leur volume pour voir le calibre intestinal reprendre en partie ses dimensions premières.

On avait dès cette époque des notions assez précises sur la manière dont la guérison se produit en pareil cas. Les mèches, disait-on, déterminent des phénomènes d'irrilatioo à la suite desquels le tissu cicatriciel se ramollit et peut être résorbé. C'était dans le but de provoquer ce travail de résorption que Dupuytren, fidèle en cela aux préceptes qu'il avait donnés pour le rétrécissement du canal de l'urèthre, conseillait d'engager l'extrémité d'une mèche dans le calibre du rétrécissement alors même qu'on ne le pouvait pas franchir. Cette mèche devait par sa seule présence amènera phénomènes de résorption.

C'est encore ce même procédé des mèches qu'employait naguère encore Demarquay , plus particulièrementcependanl quand il se trouvait en présence de rétrécissements syphilitiques, mais il ne l'employait que comme méthodeadjuvaute

et ne recherchait pas dans la mèche sa force dilatatrice, mais bien V action de présence que tout corps étranger eierce sur les muqueuses ; aussi introduisait-il des mèches petites et qu'il laissait en place pendant un temps considérable*

En Angleterre, dès le commencement du siècle, les bougies furent substituées aux mèches, et Ton trouve les règles de la dilatation à l'aide de ces instruments très -nettement formulées dans le Traité des maladies du rectum de Copeland. Les bougies doivent être, dit-il, plutôt trop petites que trop grosses ; c'est la fréquence de leur introduction, bien plus que leur force dilatatrice qui amène la dilatation; elles ne doivent être laissées qu'une demi-heure et il faut ne faire qu'un seul cathétérisme par jour. Pour pratiquer le cathétérisme, Copeland se servait de sondes uréthrales au début et plus tard de sondes œsophagiennes. Aujourd'hui l'on fait usage surtout de sondes en gomme élastique analogues a celles qui servent à dilater l'urèthre, ou bien on a recours à des bougies en caoutchouc vulcanisé (elles ont l'inconvénient d'être rapidement altérées par l'huile dont on se sert pour les graisser, lors de leur introduction). Charrière a encore fabriqué des sondes en ivoire fleiible. Les bougies à tète, de Busch, sont tout à fait analogues aux boules que l'on emploie pour le cathétérisme de l'œsophage, elles avaient déjà été proposées par Calvert ; leur avantage est de ne pas dilater l'anus en même temps que le point coarcté, ce qui permet de les laisser à demeure sans fatiguer le malade. Citons pour mémoire U bougie de cire et enfin les bougies de suif, c'est-à-dire les chandelles. Ces dernières, qui se recommanderaient parla modicité de leur prix et la facilité de se les procuw partout et de les façonner à sa guise, ont, dit Esmarch, ttû iDconvénient des plus désagréables, c'est que le suif wt absorbé très -rapidement par le rectum, et alors les •^des ont la bouche empestée par la saveur détestable

Fio. 12.

(le ce corps. (Je laisse à M. Ësmarch la responsabilité de cette remarque dont je n'ai pu constater l'exactitude, mais dont la présence de sels de cuivre dans certaines chandelles fait pressentir la justesse.)

Quels que soient les agents dilatateurs mis en Tusage, il faut avoir présent à l'esprit les dangers inhérents à ce. te méthode. Je ne veux pas parler des mèches. On a presque complètement abandonné leur usage aujourd'hui, parce que leur introduction n'est pas sans difficulté, même lorsqu'on a recours à un des nombreux porte-mèches qui ont été imaginés depuis Desault. Leur efficacité et du reste incontestablement'inférieure à celle des bougies. Lorsque l'on veut avoir recours k la dilatation lente à l'aide de ces instruments il faut : l"* n'employer que des bougies lisses 1^*i*ement flexibles, les instruments durs ne sont que trèsrarement tolérés; 2» ne jamais employer /a /brc^ pour les faire pénétrer. On connaît nombre d'accidents mortels survenus dans ces conditions. Sur ces deux points il n'y a pas de discussion possible et tous les auteurs sont du même avis. Mais l'accord est loin d'être aussi parfait sur la dui^ du temps pendant lequel les bougies doivent être laissées en place et de la fréquence des cathétérismes. Pour les uns, k corps dilatant doit être laissé en place aussi longtemps qu6 possible, toute la nuit par exemple, ou une partiede la journée, on est allé jusqu'à inti*oduire des canules destinées i laisser passer les matières et les gaz, tout en maintenant une dilatation permanente. Mais il est démontré que ces appareils ne remplissent jamais leur but, parce que la moqueuse intestinale s'invagine dans leur orifice supérieur <* l'oblitère. Pour les autres, et c'est l'opinion la plus accréditée, il ne faut pas sonder trop souvent, et ne jamais laisser les bougies que pendant un temps peu considérable* Ainsi Gross parle du cathétérisme fait tous les deux joursi

et pendaat cinq minutes seulement. Esmarch, suivant en cela la pratique le plus généralement usitée en Angleterre, veut que Ton sonde le malade tous les deux ou quatre jours et proscrit absolument le séjour prolongé des corps dilatants, car, sous leur influence, dit-il, on peut voir se développer des accidents inflammatoires redoutables. On a observé des péritonites mortelles, n'ayant pas d'autres causes qu'une dilatation trop prolongée. Il y a donc lieu de s'en tenir à ces préceptes de prudence car en s'y conformant on ne s'expose qu'à perdre un peu de temps.

Pour pratiquer le cathétérisme du rectum, on suit les règles que nous avons formulées au sujet de son exploration. Le patient est couché sur le côté et le doigt préalablement introduit dans le rectum doit servir de guide à la bougie que Ton introduit de l'autre main. Celle-ci doit être huilée avec soin et surtout trempée dans de l'eau chaude. En appliquant un instruraentfroidsur le rectum on pourrait provoquer des spasmes qui rendraient l'opération pénible ou même absolument impossible. 11 n'est pas indispensable d'enfoncer la bougie à une grande hauteur, et l'on ne doit pas s'acharner à lui faire franchir le rétrécissement, il suffit de l'engager dans son calibre. Quand on prévoit de sérieuses difficultés, on fait précéder l'opération d'une injection d'huile, et alors on fait placer le patient dans une position Wle que l'anus soit l'orifice supérieur du rectum.

On est surpris, nous dit Esmarch, de la rapidité avec la- «pelle on voit au début céder ces rétrécissements. Aussi la dilatation lente est-elle de tous les moyens le plus universellement employé. Mais peut-on par cette seule dilatation arriver à une guérison complète? Cette question fut ^\ pendant très-longtemps résolue par l'affirmative, mais de p\ nos jours on est plus sceptique, et la discussion qui a eu •vl lieu à la Société de chirurgie en 1873 semble démontrer que

la dilatation graduelle n*est qu'une méthode palliative. Au reste on connaît, grâce k nos confrères d'outre-Mancbe, Torigine de Timmense crédit dont elle a joui pendant longtemps. En parcourant leurs traités spéciaux, on Toit qu*à une époque qui n'est pas bien éloignée de la nôtre, à côté des Ashton, des Curling, des chirurgiens de l'hôpital Saint- Mark florissaient des spécialistes aussi habiles à trouver dans le rectum dtîs rétrécissements que nos laryngoscopistes a découvrir des polypes du larynx. Ces estimables praticiens se livraient à l'exercice quotidien delà dilatation par les bougies, et pour eu faciliter la pratique, l'un d eux avait imaginé de faire porter à ses patients des pantalons d'une forme spéciale, et, vêtus de cette livrée nouvelle, ils venaient chaque jour pour se faire introduire dans l'anus une sonde. Il est encore une anecdote répétée par nombre d'auteurs, mais qui doit néanmoins trouver sa place ici, car elle montre bien jusqu'où peut aller l'art de la persuasioD.

Une dame va consulter un rectologue pour j'ignore quelle raison, l'histoire ne le dit pas; mais une sonde fat introduite dans son anus. Le mari, apprenant que; sans son autorisation, on était de la sorte entré dans son domaine, entra, lui, dans une violente colère, et, s'armant d'un fouet, se précipita vers la demeure de l'audacieux. Une demiheure après il en ressortait désolé! C'est qu'il avait appri* que, comme son épouse, il avait 1^ rectum rétréci etcomiûe elle il avait subi le cathétérisme !

11 est certain que de très-belles statistiques sont sortie de ces boutiques chirurgicales et sont venues enrichir k bilan des succès dus à la dilatation.

Mais à côté de ces succès déshonnêtes, il faut encore noter ceux auxquels on a sincèrement cru. Ainsi, je pui^ à la même source que les faits précédents des histoires de malades atteints d atonie intestinale ou de gastralgie ^

traités par la dilatation jusqu'à la mort. Colles rapporte riiistoire d'un individu qui eut le rectum perforé par une sonde introduite dans le but de dilater un rétrécissement dont on ne trouva pas la moindre trace à l'autopsie.

Il faut donc considérer comme douteuses toutes les observations dans lesquelles il est question de rétrécissement très-élevé guéri par la dilatation.

Il s'agit presque toujours de cas dans lesquels c'est le promontoire qui a arrêté les agents dilatateurs et qui plus tard a été évité {c'est comme le collet du bulbe pour Vurèthre). Lorsque, au contraire, on consulte les observations dignes de foi, on ne trouve pas un seul fait de guérison incontestable. Ainsi Bushe nous dit : « Quoique j'aie pu améliorer le sort d'un grand nombre d'individus, je n'ai jamais eu le bonheur d'en voir guérir un seul. »

Et Ck)lles, <lans un article publié dans le Dublin hospiiol Repo7*ts, a écrit les lignes suivantes : « J'ai particulièrement dirigé mon attention sur l'usage des bougies et je dois avouer franchement que je n'ai pas été assez heu- ^ux jusqu'ici pour obtenir une seule guérison durable ; je û ai pas eu non plus la bonne fortune de rencontrer un seul ^ de succès obtenu avec cette méthode par d'autres chirurgiens sur des malades que je susse de source certaine atteints de rétrécissement. ».

En résumé, la dilatation appliquée aux rétrécissements ^u rectum est une méthode palliative excellente, mais les faits que nous possédons ne permettent pas encore de dire Nielle peut donner des succès définitifs et permanents.

Avant de terminer ce que nous avions k dire sur la dila- «tiou il nous reste encore à c(m<lamner une pratique qui se rattache k cette méthode et qui malheureusement est ex- "^Dïemeiit répandue Cette pratique consiste k confier aux înalades eux -mêmes le soin de se cathétériser. Rien n'est

MtJLLlERE. Uucluut «l Auu». ^i

322 DKS RETRKCISSExMKNTS DU RKCTUM

plus dangereux ; nous pourrions citer un grand nombre de , cas (le mort survenus dans ces circonstances, les malades ayant perforé leur rectum. On a aussi à redouter la formation de fausses routes, enfin la perte de la sonde dans l'intestin. Ce dernier accident a été plusieurs fois observé et Ton comprend d'avance son excessive gravité.

A côté de cette méthode, que Ton devra toujours employer en premier lieu, ne serait-ce que pour tenter la susceptibilité des malades, nous aurons à inscrire la dilatation lente pratiquée à l'aide de corps susceptibles d'augmenter de volume pendant leur séjour dans le point rétréci. Les substances les plus généralement employées sont réponge préparée et les tiges de laminaria. On comprend, facilement leur action, mais l'on ne saurait en préconiseï* l'usage, car l'éponge peut se dilater outre mesure et alorss en la retirant on produit des déchirures. L'emploi des tige as de laminaria est passible des mêmes objections ; avouonfc?^ , toutefois, que l'expérience n'a pas encore parlé. Dans "^o but d'obtenir une dilatation douce et permanente, on s'^s=tt aussi servi d'ampoules susceptibles d'être insufflées, m«. îs^ il vaudrait mieux donner la préférence à l'appareil q-mjie décrivent Trélat et Delens dans leur article du Diclionnai ^'^ encyclopédique^ : « Nous avons vu employer, disent-lXs«. un petit appareil assez simple dont nous ignorons Tautes'iiï' et qui remplit bien le but que Ton se propose d'obtenir 9 ^ savoir une pression excentrique agissant incessamment»^*^ le réti'écissement. Une poche de baudruche ou de caoutchoi**" mince est solidement fixée à l'extrémité d'une sonde ui**^ thrale en gomme d'un diamètre moyen. L'extrémité de 1^ sonde doit pénétrer assez avant dans l'intérieur de la pcX^b^ qu'elle sert a conduire jusque dans le l'étrécissement.

DES RKTUÊCISSKMKNTS dC KKCÏUM 323

.son autre extrémité, la sonde est adaptée à uu tube de caoutchouc d*une longueur de 1°» 50 à 2 mètres, et ce deruier, par son extrémité libre, plonge, faisant syphon^ au fond d'un vase rempli d'eau. Une bouteille ordinaire suffit pour cela.

ce LfOrsque le tube de caoutchouc, la sonde et la poche sont remplis d*eau, on comprend qu'il suffit de faire varier la hauteur à laquelle on place le réservoir pour faire varier la pression intérieure qui s'exerce sur les parois de la poche. Pour appliquer ce petit appareil à la dilatation d'un rétrécissement du rectum, on introduit par l'anus la sonde coiflTée de la poche dégonflée, jusqu'à ce que l'extrémité terminale de cette dernière ait dépassé le rétrécissement. Puis on élève le réservoir d'eau à une certaine hauteur. Il est à remarquer qu'il suffit d'une faible colonne d'eau pour pro- 4iaire un effet relativement considérable sur le rétrécissejnent. »

Ck>mme on peut le voir, c'est quelque chose d'analogue

^m dilateur d'Arnolt. L'efficacité de ces méthodes est plus

^ louteuse encore que celle de la dilatation lente et graduelle.