II. Dirulsion, — Les méthodes qui se rattachent à la

clilatation brusque ou divulsion ont été inspirées par des

imncipes chirurgicaux très-différents. Pour les uns, leca-

^liétérisme forcé est une des applications de la grande mé-

t.liode chirurgicale de la compression. Pour les autres, ce

n'est qu'un moyen de détruire en une séance une stricture

^ l'aide d'un procédé moins dangereux que l'incision.

L'arsenal des premiers consiste en sondes dures et rigides d'un volume considérable. Ainsi, Ton cite un cas dans Ic^iuel Baudens aurait obtenu la guérison à l'aide d'une ^nded'étain, analogue aux grosses sondes uréth raies de ^Wor. On a fait aussi des sondes en ivoire, en bois, en acier. Ces divers instruments ont été introduits avec une

32\ ])KS RKTUK'CISSKMKNTS DIT RECTUM

certaine violence dans les rétrécissements, laisse» en permanence pendant plusieurs heures, de façon à écraser les tissus.

Rien n'est plus dangereux que cette méthode, car 1* die inflige aux patients des douleurs atroces, qui peuvent être suivies de phénomènes spasmodiques locaux et généralisés; 2» elle expose aux inflammations difiuses, aux fusées purulentes, à la péritonite ; 3» enfin, on a obsen^é dans ces circonstances de très-sérieuses hémorrhagies se faisant jour à l'extérieur immédiatement après Tablation du corps dilatant, hémorrhagies d'autant plus redoutables qu'elles ont ordinairement leur source au-dessus du point coarcté. Et ces dangers ne sont pas compensés par des chances sufdsantes de guérison radicale pour qu'il soit licite d'y exposer les malades. Nous verrons plus loin que la dilatation compressive n'a pas été employée seulement dans les cas de rétrécissements fibreux, mais qu'elle a encore été mise en usage pour guérir le cancer du rectum. Or, cette application est née d'une double méprise. En effet, de succès relatifs obtenus dans les cas de rétrécissements simples considérés par erreur conmie des cancers, on a conclu à Tefficacité de la méthode contre le cancer. Rien de plus natui*el alors que (le l'appliquer au cancer des autres régions, c'est ce que firent Récamier, Tanchou, etc., et c'est après s être ainsi généralisée que la compression fut de nouveau pn)* posée pour les affections du rectum.

La divulsion, qui en réalité ne diffère pas beaucoup delà dilatation forcée, se pratique à l'aide d'un appareil instrumental beaucoup plus compliqué. Je n'ai pas l'intention de décrire ici tous les instruments qui ont été proposés. On s'estservide tenettes àlithotomie(Astlej Cooper), d'un simple spéculum bivalve (Verneuil). Weiss a construit un dilatateur qui ressemble beaucoup au spéculum de Paré. Citons (»ncore le dilatateur de Demarquay, qui est un des meil-

leurs, et celui de Nélaton qui aurait l'avantage d*être applicable aux rétrécissements très- élevés, en raison de sa courbure, et de pouvoir écarter très -fortement ses branches au niveau du point malade, sans que la partie qui répond au sphincter subisse d'ampliation. On a encore pratiqué la divulsion àTaide des doigts introduits dans le rectum.

n suffit d'avoir lu ce qui précède pour prévoir d'avance la condamnation de cette méthode. Sans doute elle a donné des succès dans de certaines mains habiles, et quand le rétrécissement est peu serré, quand il siège très-bas, on peut y avoir recours ; mais en thèse générale la divulsion doit être rejetée. Elle expose aux mêmes accidents que le cathétérisme forcé, et les exemples dans lesquels son emploi a été suivi de mort ne sont pas rares. Ainsi M. Verneuil a rapporté à la Société de chirurgie l'histoire d'une malade q\M.i mourut à Lariboissière après une sixième séance de divulsion. Elle avait très-bien supporté les cinq premières, ï^ sixième fut suivie d'une péritonite mortelle. M. Trélat, *pr^8 des manœuvres analogues, a vu survenir les compli- ^^^tions les plus fâcheuses (abcès immenses à la racine des ^^isses). Il est, paraît-il, décidé à ne plus jamais employer ^^ dilatation brusque.

Enfin, on peut encore citer une observation de divulsion ^^ÎTie de mort, recueillie dans le service de M. Ledentu par ^^ïî interne M. Thaon. Dans ce cas-là on avait employé le dilatateur de Mathieu.

Si les instruments dilatateurs sont dangereux, les ma- ^^^uvres digitales ne doivent pas inspirer plus de sécurité ^ '^Osi, Chassaignac a déterminé des accidents phlegmoneux

l, ^ A la toiie d'une dilatation forcée instantanément faite dans le rectum, sur .^**^ de nos plus hautes et plus pures célébrités littéraii es contemporaines,

^^^lérent des spasmes assez prolongés pour causer des demi-syncopes; ^^ effhiyant cpii se prolongea pendant plus d*une deini-journée.

326 DKS RETRECISSEMENTS DU RECTUM

graves et Verneuil a perdu deux malades chez lesquels la dilatation avait été tentée seulement à Taide des doigts. Un accident analogue serait arrivé à M. Lannelongue^.

Mais en faisant courir à son malade tant de chances de mort, le chirurgien est-il au moins certain de réussir s'il échappe à tous ces dangers? Peut -on espérer obtenir par la divulsion une guérison radicale? En décembre 1872, M. Lannelongue communiqua à la Société de chirurgie deux observations d*insuccès. On avait employé dans ces deai cas le dilatateur de Nélaton. Je trouve en outre dans h thèse de M. Pinguet l'histoire d'une nommée Joséphine N... qui fut soumise à des manœuvres de divulsion par M. Verneuil. On obtint avec la divulsion et des incisions complé* mentaires la guérison d'une fistule recto-vaginale, mais le rétrécissement se reproduisit assez rapidement. Sans doute, si dans ce cas la guérison de la fistule pouvait se rapporter k la divulsion, ce serait une méthode à conserver, mais, il l'aide de la simple dilatation par les mèches, Desault avait jadis obtenu des résultats analogues, et si Ton compan» l'observation de Joséphine N... à celle de Louise Grandnei, qui est rapportée à la page 436 des Œuvres chirurgicalei de Desault, on peut se demander si cette dernière n'a pa» été la plus heureuse.

III. Cautérisation, — Si pendant de longues années on n'avait pas confondu sous la dénomination de squirrhosités (lu rectum toutes les lésions cancéreuses ou inflammatoire» qui peuvent apporter un obstacle au cours des matières fécales, on comprendrait difficilement que la cautérisatioBait pu être proposée pour la cure des rétrécissements rectaux, et pourtant c'est une méthode qui naguère encore comptait de nombreux partisans. Evrard Home, parait-ili

* Voy. thèse de Pinguet, u^ 17, p. 27. Pari», 1873,

l'aurait mise eu usage dans un cas et aurait obtenu la guérisoQ après une seule application de nitrate d'argent. Il s'agissaitprobablement dans ce cas d'une altération spéciâque, d'une plaque muqueuse hypertropliique qui a spontanément disparu sans laisser de trace comme cela s'obsene si souvent. Si l'on en croit Costallat, Janson aurait aussi obtenu des succès de la cautérisation. Amussat, qui portait la potasse caustique dans les rétrécissements à l'aide d'un appareil de son invention, a aussi prôné la méthode. Robert en était grand partisan. 11 se servait du caustique de Vienne solidifié, qu'il appliquait tous les quinze jours, et dans Tintervalle, après la chutedes eschares, il faisait la dilatation. EInfln nous lisons dans la thèse de M. Pinguet que M. Riclieta vu diminuer des rétrécissements sous l'influence des caustiques .

Qu'en présence d'un rétrécissement fongueux, d'une ulcération bourgeonnante couverte de granulati(ms atoniques et saignant au moindre contact, ou songe à des applications astringentes ou caustiques, cela se comprend à la rigueur, mais ce que l'on ne pourrait jamais s'imaginer, c'est que, pour guérir une cicatrice, on emploie précisément les méthodes qui sont connues comme le plus sûr moyen de les produire. Nous avons vu au chapitre de la chute du rectum que, pour guérir cette infirmité, il faut faire naître un rétrécissement et qu'un des meilleurs moyens c'est l'emploi de la cautérisation. Nous avons vu en outre que la cautérisation au fer rouge était la plus efficace de toutes : et bien ! c'est précisément cette cautérisation qu'ont préconisée certains chirurgiens et par les mêmes procédés, puisque l'on a parlé de l'introduction d'un spéculum de bois et de la cautérisation linéaire.

Au reste l'expérience a malheureusement prouvé ce que la théorie permettait de prévoir ; au début, les matières se

sont librement écoulées chez plusieurs malades, au moment où la chute des eschares laissait ouvert un immense clapier. Mais, chez tous ceux que Ton a pu suivre, on a constaté la récidive consécutive avec aggravation progressive. Nous renverrons le lecteur aux faits rapportés par Costallat et dans les thèses de MM. Perret et Lauri.

Enfin, alors même que la cautérisation présenterait quelque avantage, il y aurait encore une raison qui s'opposerait absolument à son usage, ce sont les épouvantables douleurs qu'elle fait éprouver au malade.

La cautérisation est donc une méthode qu'il faut rejeter. Comme l'a dit M. Verneuil, elle a fait son temps, et c'est avec raison que Chassaignac Ta passée sous silence dans . son traité de médecine opératoire, comme plus propre k produire ou à aggraver la maladie qu*à amener la guérison.

IV. Èlectrolyse, — L'électrolyse a été tentée pa.^ M. Léon Lefort en 1873. Voici en quels termes ce chirut* — gien annonça son succès a la Société de chirurgie :

« Le 14 octobre 1872 est entrée dans mon service à riboissière une femme de trente ans qui, d'après son dii aurait été opérée, il y a cinq ans, d'un rétrécissement rectum, mais elle ne peut m'indiquer la nature de l'opér tion. Elle n'a pas cessé depuis d'être sujette à une foi constipation et ne rend que des matières applaties et

minces. Les garde-robes n'ont lieu qu'à Taide delav ments. Les matières rendues sont couvertes d'un peu <te sang. Je constate un rétrécissement du rectum constitué \^^^^^ un anneau dur mamelonné situé assez haut pour qu'on a^ l'attaque qu'avec l'extrémité de l'index, et assez étr***'^ pour qu'on ne puisse qu'y engager l'extrémité du doL Jgr^ Je me décidai à employer Télectroly se. Je fis avec lagut'^^*percha un long cône plein, au centre duquel cheminai ^"f deux fils de cuivre qui, vers l'extrémité amincie, venait"'

nES BÉTBKCrSSKMENTS DU RECTUM SS

faire saillie à la surface dans une étendu? de 4 ceatimètres et au niveau du rétrécissement. Les dis saillants, à la bas6 où ils se réunissaient, furent mis en rapport avec un des pôles d'une pile de quatre petits éléments au sulfate de cuivre (Moriu), l'autre réophore, constitué par une plaque, étant appliqué sur l'abdomen.

« L'appareil resta en place quatre heures le premier jour, après quoi la femme rintrodui»ait elle-même chaque soir et le gardait pendant toute la nuit. Après huit jours, il y avait déjà amélioration. Lorsque, le 21 décembre, la malade sortitde l'hôpital, le doigt -s'engageait librement et facilement dans le rectum. 11 n'y avait plus de constipation ; les matières avaient leur volume normal. L'appareil avait été appliqué une vingtaine de fois. Il n'y eut jamais ni douleurs, ni perte de sang. »

Que conclure d'une pareille communication? Avec toutfis les méthodes on est arrivé h guérir temporairement les patients et en particulier avec la dilatation. Rien dans le fait (ie M. Lefort ne démontre l'action de l'électricité, il a réussi par la dilatation, par une vingtaine de cathéter ismes, à faire cesser momentanément l'obstacle ijui s'opposait au cours des matières fécales ; mais comme la malade n'a pas •■lé suivie aprè:^ sa sortie de l'hôpital, rien ne démontre qu'il "y ait pas eu récidive. Le peu que nous .'savons sur l'électrulyse n'est donc guère de nature à nous faire tenter cette Uiéthode.

V. Reclotomie inteitte. — L'idée de sectionner les rétrécissements du rectum n'est pas nouvelle, et pendant de longues années la rectotomie interne suivie de manœuvres 'U dilatation fut la seule opération mise en usage par nombre de praticiens. O n'est pas là ce qui semble ressortir des vingt lignes que les auteurs de l'article du Diction- *iaire encyclopédique consacrent à sa condamnation. Elle

a été mise en usage en Angleterre pendant de très-longues années, et dès le commencement de ce siècle. Il en est parlé comme d'une opération usuelle dans le livre de Copeland ' et Ton peut lire dans les Institutions chirurgicales éUf Monteggia^ les lignes suivantes, qui prouvent bien qu'au siècle dernier déjà Ton savait diviser les rétrécissements : Palletta ha trovato talvolta vantaggiaso il taglio délia parte pià ristretta delV intestine cKegli dovetle fare in occasions di congiunta fistola , ed il propone Ofiche per le sole binglie piu stretfe senza concomitanza di fistola.

Au reste, Desault avait déjà recours à la rectotomie interne, puisqu'il inventa pour la pratiquer un coupe-bride particulier. Enfin, lorsqu*en 1838 Strafiford publia de nouvelles observations, Hawkins déclara que la rectotomie interne était la méthode traditionnelle de l'hôpital Saint- Georges à Londres. Â partir de ce moment, nous voyons apparaître un nombre considérable d'instruments destinés il sectionner les rétrécissements rectaux. Les uns se 8e^ vent du lithotome caché, les autres du bistouri herniaire de Cooper. Signalons encore le rectotome d'Amussat et son scarificateur qui sont figurés dans ï Arsenal de Gaujot et Spillmann. Son rectotome consiste en une lame cachée que l'on porte dans le rétrécissement à l'aide d'un dilatateur à trois branches analogue au spéculum uteri de Paré. U section se fait en retirant la lame après l'avoir fait saillir- M. Tillaux se sert encore d'un rectotome de son invention, consistant en une olive qui recèle deux petites lames qne Ton fait saillir après leur avoir fait traverser le point rétréci. La section se fait en retirant l'instrument. M. Tilbi^^

4 2« édit. 1814

« Milan, p. 549. 1805,

£Edt en général une incision cruciale. Mais les chirurgiens qui ont adopté comme méthode générale la rectotomie interne ont abandonné tous ces appareils compliqués pour le simple bistouri boutonné que Ton guide avec Tindex sur lequel on le fait glisser et avec lequel on est sûr de la profondeur et de rétendue des incisions que Ton pratique.

Rigaud, pour pratiquer plus facilement encore (.es incisions, a imaginé un ingénieux instrument dont nous allons donner une description sommaire. C'est un spéculum conique a quatre Valves dont l'écartement se fait par le même mécanisme que dans les spéculums analogues du vagin. Le sommet du cône est dirigé en avant et formé jpar les petites extrémités des valves qui se recourbent en formant un léger onglet extérieur. Cette partie, malgré la présence des onglets, présente un volume très-restreint, comparable à celui tfun dé à coudre. 11 y a de plus un petit embout qui est formé d'un bouton demi-sphérique en bois et d'une tige métallique.

Voici comment Rigaud se sert de cet instrument : les valves étant fermées, il introduit le spéculum à travers le rétrécissement, et cela est possible toutes les fois que celui-ci permet le passage de l'index ; puis, lorsque le sommet du cône a dépassé l'obstacle, il écarte légèrement les valves, et grâce aux onglets, accroche ainsi Tanneau fibreux, flpeut alors l'attirer tout près de l'anus, et, après avoir retiré l'embout, il pratique quatre incisions dans les espaces iutervalvaires.

Avec un instrument aussi parfait que celui de l'ancien professeur de Strasbourg on peut pratiquer la rectotomie •vec une grande sûreté et conjurer immédiatement l'hé niorrhagie si elle vient à se produire.

La rectotomie interne peut se faire de plusieurs façons : 1" en sectionnant le rétrécissement dans \o\xie son épais-

seur, en dépassant les limites de rintestln; 2* en se bornant à inciser seulement les tissus cicatriciels sans diviser complètement les parois de l'intestin ; 3* en faisant Texcision d'une partie du rétrécissement ; 4» en pratiquant le débridément multiple à Taide de petites incisions superficielles plus ou moins nombreuses suivant les circonstances. Daiis tous les cas, l'opération doit être suivie de la dilatation à l'aide des bougies ou des mèches.

L'incision des rétrécissements, en divisant l'intestin, esf une méthode très-dangereuse, elle n'est applicable qu'aux cas dans lesquels la coarctation est très-voisine de l'anus, et encore faut-il toujours avoir soin de ne jamais diriger sa section que vers la partie postérieure, autrement on pourrait chez la femme déterminer des lésions du côté des organes génitaux , chez l'homme, compromettre les vésicules séminales ou même la vessie. On a aussi à redouter la lésion du péritoine ; au dire de M. Richet, cet accident serait arrivé à Breschet à THôtel-Dieu de Paris, et Breschet aurait vu succomber son malade en quelques heures à une violente péritonite. Les incisions pratiquées sur les parties latérales ne sont point périlleuses, mais elles exposent beaucoup plus à rhémorrhagie. Est-ce à dire que l'on soit à l'abri de tout danger quand on pratique en arrière uœ profonde incision. Non, sans doute, et les accidents que l'on peut provoquer ont été très-bien indiqués à la Société de chirurgie de Paris, en 1873. On peut voir, en effet, 8« développer des inflammations diffuses qui se propagent arec une extrême rapidité au tissu cellulaire pelvien et qui ont pour origine* des inflammations compliquées d'épanchement stercoral. On en comprend facilement la pathogénie. Apre* la section, le rectum se contracte sous l'influence de la douleur, le sphincter se resserre spasmodiquement, et pour p^^ qu'il reste des matières dans l'ampoule rectale, elles sov\

chassées par la plaie dans le tissu cellulaire ambiant. L*infiUration gazeuse s'observe aussi en pareil cas.

Enfin^ s'il vient à se produire une hémorrhagie, ce sera

une perte rectale interne, à moins que Tépancbement ne se

fasse du côté du tissu cellulaire ; alors on se trouvera en

présence de ces vastes ecchymoses rectales qui suppurent

avec tant de facilité et donnent lieu à de si redoutables acci*

dents. Si Ton était obligé d'en venir à la rectotomie interne

t«»tale, il serait prudent, je crois, de faire immédiatement

après des manœuvres de dilatation et de laisser, pendant

quelque temps, une sonde ou une mèche.

L'opération qui consisté à inciser seulement les tissus qui constituent le rétrécissement est peut-être celle qui a ^té le plus souvent pratiquée ; mais elle demande une grande adresse, car rien n'est plus facile que de dépasser des limites que l'on n'a pas pu bien exactement préciser à l'avance. Aussi a-t~on enregistré nombre d'accidents graves, héuiorrhagie, fusées purulentes, péritonites, etc., surtout dans les cas où l'on a k s'attaquer à des rétrécissements très élevés. Pour échapper k ces dangers, Benoît, de Montpellier, ^ eu l'idée de faire la rectotomie interne k l'aide d'un ins Crûment particulier qui agit en comprimant les tissus, k la 'manière de Tentérotome de Dupuytren. Cet instrument, qui Joitêtre laissé en place plusieurs jours, a la forme d'un li- 'hotriteur. Une branche est introduite au-dessus du rétrécissement, l'autre branche au-dessous, puis elles sont rapprochées à l'aide d'une vis, de manière k étreindre forte- ^ut les tissus morbides. Ce serait un excellent procédé ^ il n'était pas absolument inapplicable dans la plupart des ^*; mieux vaudrait se servir du rectotome emporte-pièce ^ Richet, dont on trouve la description dans la thèse de ^1- Lauri.

Cet iustrument se compose de deux tiges dont l'une se

terinine par un anneau qui lui est perpendiculaire, la deuxième tige se termine par une plaque également perpeu- (liculaire et garnie de dents. Un pas de vis faisant jouer ]e$ deux tiges Tune sur Tautre détermine leur rapprochement, et la plaque et Tanneau enlèvent en se rejoignant une portion circulaire du rétrécissement. C'est surtout dans les c» de rétrécissement valvulaire que les instiniments de Ridhet et de Benoît trouvent leur application, et ce ne sont malheureusement pas les plus fréquents.

Il ne nous reste donc plus à examiner que le procédé des incisions multiples pour avoir terminé Thistoire de la rectotomie interne. Pour pratiquer ce débridement multiple, il suffit d'introduire un petit bistouri boutonné dans la lumière du rétrécissement en ayant soin de le guider sur Tindex, et de retourner sa lame de façon à inciser dans une trè»petite étendue, en avant, en arrière et sur les parties latérales. Rien n*est plus facile lorsque, le rétrécissement étant peu étendu, on peut se servir du spéculiun de Rigaud. La méthode des incisions multiples est sans conti*edit celle qoi est le plus souvent indiquée, et en général elle donne hs résultats les plus satisfaisants ; elle donne même des résultats durables quand on prolonge pendant un temps suffisant les manœuvres de dilatation. Pour le prouver, je dierai une observation très-intéressante que Ton trouve k la page 135 du livre de Curling.

Il s*agit d'une femme de vingt-quatre ans, qui fut ofim en mai 1860. Lorsque Curling eut Toccasion de la revoir, on était en avril 1802. Depuis un an et demi on n'avaitpas passé de bougie et la guérison ne s*était pas démentie. Et cette observation n'est pas unique dans la science. M. D«granges, à Lyon, a eu très-souvent l'ecours k la méthode des incisions multiples, et avec des résultats excellent!^. Esniaixib lui parait aussi très favorable. Les rectotoDH*^

DKS RKTIIKCISSKMKNTS 1)1 IIKCTUM 335

pratiquées par Tillaux peuvent, je crois, être également rapportées à ce procédé. On peut y rattacher aussi la description donnée par M. Malgaigne à la page 640 de son Traité de médecine opératoire. Quant aux observations dont on a voulu tirer des conclusions défavorables à la méthode, elles ne démontrent rien, si ce n*est Texcessive gravité des rétrécissements du rectum arrivés à leur période ultime et les dangers inhérents à leur traitement. C*est ainsi que M. Pinguet, dans sa thèse inaugurale, rapporte Thistoire d'un malade de M. Gosselin qui succomba à la suite d*une incision pratiquée par ce chirurgien ; mais dans ce cas, on eut le tort de pratiquer immédiatement après l'opération une exploration complète du rectum au--dessus du rétrécissement, alors que Ton avait affaire à un sujet cachectique, syphililique, ayant déjà subi une opération Ytngt années auparavant, présentant cinq fistules donnant ÎMue aux matières fécales et souffrant déjà de ces phéno mènes diarrhéiques précurseurs ordinaires de la moi*t.

On n'a donc pas d'objections sérieuses à opposer à la

méthode des incisions multiples suivies de la dilatation et

comme, tout en donnant autant de chances de guérison ra

dioile que les autres, elle est plus expéditive et moins dan -

gwtuse, c'est à elle que l'on doit avoir recours dans la

^nnde majorité des cas, à moins qu'il n'y ait lieu de pra-

îqaer une opération plus radicale dont nous allons main-

mmt nous occuper : la rectotomie externe.