VI. Rectotomie exteime. — (l'est une opération qui

wlste H diviser en même temps et le rétrécissement et le

^incter de l'anus dans toute son épaisseur, de façon à

Juire une vaste plaie triangulaire, dont on peut diriger

katrisation qui se fait à ciel ouvert. Il est difficile de

à quelle époque remonte cette méthode, car nombre

Wnirgiens l'ont sans doute employée sans la connaître

en opérant des fistules à l'anus, compliquant des rétrécissements. On attribue en général sa première application à Stafford, mais en réalité on ne peut rien affirmer de bien précis à ce sujet, et la rectotomie externe n'avait l)as encore de place définie dans la chirurgie opératoire, quand, vers 18G5, Nélaton la pratiqua en présence de M. Panas. Mais il n'y a pas lieu de revendiquer la priorité pour le célèbre professeur de clinique, car dans le Traité de pathologie externe qui a été publié sous ses auspices, il n'est pas question de rectotomie externe. C'est donc bien à M. Panas que revient l'honneur d'avoir fait renaître de nos jours la rectotomie à ciel ouvert. Il décrit ainsi qu'il suit cette opération :

ce La malade étant chloroformée et couchée sur le dos, on ramène le bassin sur le bord de la table d'opération et l'on confie les cuisses préalablement fléchies sur le bassin, à deux aides ; l'index de la main gauche est alors introduit dans le rectum jusqu'au rétrécissement et sert de guideà un- bistouri boutonné qu'on introduit à plat et qui est ensuite tourné avec le tranchant en arrière, à l'effet de diviser, aussi exactement que possible, sur la ligne médiane, toutes les parties molles. L'incision ainsi faite est d'autant plus profonde qu'on s'approche d'avantage de la peau, de façon à représenter un large canal infundibulifonne, dont le sommet correspond au rétrécissement désormais rendu visible, surtout en faisant tirer par les aides les lèvres de la plaie en bas et en dehors. Rien de plus facile alors que d'introduire le bistouri dans le rétrécissement qu'on incise également en arrière de la quantité exactement voulue pour y passer librement le doigt d'abonl» et une canule de 2 centimètres de diamètre ensuite, qu'on laisse en place le plus longtemps possible. »

( )n ne possède encore qu'un petit nombre d observation^

DES RÉTR£C1SSEMENT$ DU RECTUM 337

se rapportant à la rectotomie externe par Tinstrument tranchant. Je ne veux pas parler des deux faits de Stafiford, au sujet desquels il peut subsister quelques doutes. Quant aux observations deNélaton et de Panas, elles ne sont pas très-encourageantes. 11 est vrai que les cas n'étaient pas non plus très favorables ; et d'autre part je sais pertinemment que l'opération a été pratiquée avec succès et dans plusieurs circonstances en Angleterre, à l'hôpital Saint- Mark. Il y aurait donc lieu d'attendre de nouveaux faits avant de se prononcer, mais il est probable qu'il ne se produiront pas, car la plupart des chirurgiens semblent disposés à abandonner aujourd'hui dans cette opération l'usage du bistouri pour l'écrasement linéaire ou la ligature élastique.

VIL Rectotomie linéaire. — La rectotomie linéaire a été préconisée par Yerneuil. Chassaignac a bien mis en avant à la Société de chirurgie que la méthode lui appartenait. On comprend que M. Chassaignac soit disposé à considérer comme sien tout ce qui se rattache à l'écrasement linéaire, mais la rectotomie linéaire n'en est pas moins la méthode de M. Verneuil. Pour ce qui est de la pratique de cette opération, deux cas peuvent se présenter. Ou bien il existe des fistules mucoso-^cutanées s'ouvrant au-dessus de l'obstacle, ou il n'y en a pas. Dans le premier cas on se sert d'une des fistules pour conduire une sonde qui doit ressortir par l'anus et entraîner la chaîne de l'écraseur.

Dans le cas contraire il faut se servir d'un trocart pour circonscrire et diviser le rétrécissement. Mais comme on peut alors choisir le lieu où doit passer la section, on opère ^iûsi qu'il suit : « Le malade étant endormi, dans le dé- ^'Qbitus latéral, on introduit dans le rectum l'indicateur Î^Uche, dont la première phalange, fléchie a angle droit,

HOLUKRB, Raetan «t Anuk. 22

dépasse et accroche le rétrécissement. Alors on plonge un trocart à travers la peau à 2 centimètres environ de la pointe (lu coccyx, sur la ligne médiane, et Ton vient perforer le rectum sur la pulpe de l'index, à quelques centimètres au-dessus du rétrécissement, l^ premier retiré, on glisse dans la canule une bougie fine remontant assez haut dans le rectum, et que l'on fait ressortir par l'anus. La canule enlevée, cette bougie est remplacée par une chaîiîe d'écraseur, et Ton se comporte absolument comme s'il s*agissait d'une fistule à l'anus ordinaire. » (Verneuil.) Chassaignac décrit à propos de cette oi)ération son procédé de remboîtementdestrocarts. Peut-être sera-t-il dans certains cas de quelque utilité, maison s'en est bien exagéré l'importance. C'est ce me semble compliquer bien inutilement les manœuvres opératoii'es. Quand on pratique la rectotomie externe, on doit, suivant le conseil de Verneuil, faire une oi)ération aussi radicale que possible. Il est donc indiqué de débrider dans la même séance tous les trajets fistuleux qui se viennent ouvrir au-dessous du rétrécissement. Si ces incisions nécessitaient de trop grands délabrements, on pourrait remettre à un autre jour pour rincisioii du rétrécissement lui-même. Ce premier temps aurait l'avantage d'amener le dégorgement des tissus et de faciliter l'accès de la lésion principale. Au reste, il ne faut pas s'imaginer que la rectotomie linéaire quoique étant une opération réglée soit toujours une opération facile. On peut au contraire se trouver en présence d'obstacles presque insurmontables, et dans tous les cas ce n'est qu'avec une extrême difficulté que Ton arrive k traverser avec un trocart ces tissus à la fois durs et mobiles qui constituent le rétrécissement.

Néanmoins, la i-ectotomie linéaire compte déjà un certain, nombre de succès ; mais c'est une méthode encore trop ré—

IIRS RETRECISSEMENTS DU RKCTUM 339

c#*nte pour que Ion puisse porter sur elle uu jugement dêtiiiitif. C'est du moins ce qui semble ressortir de Texanien des faits qui ont été publiés jusqu'ici. Ainsi, sur les sept ob$ei*vations consignées dans la thèse de M. Pinguet, il n'y en a que deux se rapportant k des malades suivis pendant plusieurs années : chez Tune, il y eut récidive au bout de six ans, chez l'autre, le rectum, au bout de quatre ans, admettait encore sans difficulté deux doigts réunis.

Malgré ces quelques objections, la méthode de M. Ver

neuil est encore celle qui semble promettre les meilleurs

l'èsultats ; en tx)ut cas, cet habile chirurgien a rendu un

Irès^-grand service à la science, en montrant la bénignité

<le cette opération et de ses suites immédiates ; ajoutons que,

contrairement à ce que l'on aurait pu redouter, on n'a pas

observé d'incontinence durable des matières ; c'est un symp -

loin*» qui a toujours disparu très-rapidement. C'est donc

avec raison que, de nos jours, on considère la rectotomie

linéaire comme la meilleure méthode connue jusqu'ici

pour guérir les rétrécissements graves du rectum ou

<lu moins pallier les accidents auxquels ils ont donné

'•aissauce.

Si ces accidents ne nécessitent pas une intervention im- "iediate et rapide, on pourra rc^mplacer, dans certaines circouslances, la chaine de l'écraseur par une ligature élastique, (î'est un mode opératoire auquel Allingham a déjà eu •^ours deux fois et avec succès,

hoitH>n citer, même pour mémoire, l'extirpation? Elle ^ été proposée . Mais, je ne crois pas que cette opération ait **«mise en usage pour de simples rétrécissements fibreux. " ne peut en être question que lorsqu'il y a dégénérescence. *' nous resterait enfin a examiner quelle doit être la con- '•nile du chirurgien quand les rétrécissements, en raison ^^leur hauteur et de leur dureté, paraissent tout à fait au

dessus des ressources de l'art, c'est-à-dire lorsqu'il y a lieu d'ouvrir une nouvelle voie aux matières fécales. Mais c'est une question que nous aurons à envisager à propos des tumeurs malignes. Xous renverrons donc le lecteur au chapitre du cancer.